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Comment je fais… une choriocentèse
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 263–266
ACTUALITÉS TECHNIQUES
Comment je fais... une choriocentèse How I perform... a chorionic villus sampling N. Léticée Centre de diagnostic prénatal et de médecine fœtale, institut de puériculture et de périnatalogie (IPP), 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France Reçu le 24 mai 2005 ; accepté le 20 décembre 2005 Disponible sur internet le 10 mars 2006
Mots clés : Biopsie de trophoblaste ; Prélèvement de villosités choriales ; Choriocentèse ; Placentocentèse ; Diagnostic anténatal Keywords: Trophoblast biopsy; Chorionic villus sampling; Choriocentesis; Placentocentesis; Prenatal diagnosis
La biopsie de trophoblaste (BT) est une des techniques permettant de porter des diagnostics en anténatal. Elle peut être réalisée dès 11 semaines d’aménorrhée (SA) soit, avant l’amniocentèse (PLA). Elle peut être réalisée jusqu’au terme mais, compte tenu du risque moindre induit par la PLA au-delà de 14 SA, c’est une PLA qui sera préférée en cas de besoin. Dans certains cas particuliers, comme lorsqu’il existe un doute sur une pathologie placentaire, une placentocentèse peut être conduite y compris à un terme tardif. Un centre en France réalise les BT en routine quel que soit le terme et l’indication. La BT consiste à prélever une petite quantité du placenta immature, dit trophoblaste. Sur ces fragments tissulaires des analyses de natures différentes pourront être entreprises : caryotype, études géniques (biologie moléculaire) voire études enzymatiques pour étayer une maladie métabolique. Il s’agit d’un geste technique très spécialisé qui doit être effectué par des praticiens entraînés. Actuellement environ 3600 BT sont pratiquées par an en France dans les centres de diagnostic prénatal et de médecine fœtale. Nous ne développons ici que la technique de réalisation. Ni les indications, ni le cadre législatif ne sont abordés. Nous ne revenons pas non plus sur les principes de l’asepsie qui doit être rigoureuse comme pour tous les actes invasifs. Les informations à donner aux patientes sont les mêmes que pour la PLA. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Le repos est requis le jour du prélèvement. Les motifs de consultation douleur, fièvre, pertes inhabituelles (sang, liquide, etc.), etc. leur sont rappelés. Adresse e-mail : [email protected] (N. Léticée). 1297-9589/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(06)00003-8
1. DÉROULEMENT DU PRÉLÈVEMENT Le prélèvement se fait en salle d’échographie sans préparation particulière ni de la patiente, ni de la salle. Nous le réalisons par voie abdominale exclusive, sous échoguidage continu. Après repérage et asepsie, une anesthésie locale est effectuée. Nous utilisons 5 ml de Xylocaine® 1 % sans conservateur. Le trajet de l’aiguille d’anesthésie permet de se repérer et de s’assurer que l’axe de l’aiguille correspond à celui qui est recherché pour le prélèvement, ou de le corriger. Au moment du prélèvement nous ajustons le trajet de l’aiguille en le décomposant selon les deux axes de façon séparée et successive. Le premier correspond à celui qui permet de placer l’aiguille dans le plan de l’image échographique. Il s’agit de celui de l’épaisseur de la sonde. L’aiguille est déplacée (sur une faible profondeur) jusqu’à ce que tout son trajet soit visible à l’écran. Le deuxième axe est celui déterminé par la cible choisie. En restant dans le même plan, l’aiguille est inclinée et dirigée (plus en profondeur) vers le point à atteindre. Nous nous efforçons de déplacer l’aiguille du centre de l’abdomen vers l’extérieur et non l’inverse pour limiter les risques de passage transintestinal. 1.1. Choix du site de ponction Fait préférentiellement à distance de l’insertion du cordon, il conjugue la nécessité d’aller au plus près de l’amnios (où se trouvent les cellules qui se divisent vite), sans le traverser, et de permettre un trajet de l’aiguille suffisamment grand pour que les allers et retours soient possibles (Fig. 1).
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Fig. 1. Choix du site de ponction. Celui-ci doit permettre de prélever le tissu le plus proche de l’amnios sans le traverser et ménager un trajet suffisamment long à l’aiguille.
Puis, lorsque l’aiguille est à l’endroit voulu, le stylet est ôté et une seringue est adaptée dessus (Fig. 2a,b). Celle-ci a été initialement remplie d’une quantité modérée de liquide de transport et placée sur une poignée pour faciliter la dépression continue. Une fois la dépression créée et maintenue, l’aiguille est déplacée selon de longs mouvements d’allers retours sur une zone large. Au terme d’environ dix allers et retours (maximum) l’aiguille est entièrement retirée avec la dépression maintenue et le contenu de la seringue et de l’aiguille est analysé immédiatement en salle de prélèvement. Si la quantité ou la qualité des arborisations de trophoblaste est jugée insuffisante, un nouveau prélèvement est conduit. Cette éventualité représente moins de 5 % des BT dans notre expérience. Quoi qu’il advienne, nous nous limitons à deux abords utérins au cours de la même séance. La quantité de trophoblaste est appréciée directement en salle de prélèvement au microscope. Les besoins varient en fonction des examens demandés. Pour un caryotype, trois belles villosités avec de grandes arborisations seront nécessaires, alors que pour une étude enzymatique une quantité moindre peut suffire. 1.2. Trucs et astuces
Fig. 2. Matériel utilisé. a : seringue nue ; b : seringue montée sur une poignée à dépression. La poignée facilite le maintien de la dépression pendant tout le prélèvement.
Certaines localisations du trophoblaste le rendent peu accessible. Nous essayons alors de remplir ou vider la vessie pour modifier la position de l’utérus dans le pelvis et faciliter ainsi l’accès au trophoblaste (Fig. 3a,b). Parfois, nous essayons d’antéverser l’utérus avec la sonde placée en arrière de celui-ci en passant au-dessus du fond utérin (Fig. 4a,b). Nous n’avons pas recours au toucher vaginal, comme certains, pour modifier l’angle d’attaque du trophoblaste dans ces situations difficiles. Quand le geste est trop difficile nous préférons surseoir et reconvoquer la patiente une semaine plus tard voire différer jusqu’à ce que la PLA soit possible si le trophoblaste est trop postérieur et sans espoir d’accès par voie abdominale.
Fig. 3. Variation de la position de l’utérus en fonction de la réplétion vésicale. a : utérus en position neutre vessie vide ; b : utérus rétroversé par la vessie pleine.
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Fig. 4. Antéversion de l’utérus avec la sonde d’échographie. a : utérus en position neutre vessie vide ; b : utérus antéversé par la sonde située sous le fond utérin.
Fig. 5. Types de guides pour l’aiguille. a : guide directement fixé à la sonde d’échographie ; b : trocart inséré dans le trophoblaste.
Fig. 6. Variation de l’étendue du prélèvement en fonction de l’usage d’un guide ou non.
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2. VARIATIONS DES DIFFÉRENTS TEMPS DU PRÉLÈVEMENT La voie d’abord préférée par la plupart des équipes est la voie abdominale. Certaines le réalisent toutefois par voie cervicale. Le prélèvement est le plus souvent réalisé au moyen d’une aiguille fine, néanmoins certains utilisent une pince à biopsie. Les aiguilles et la seringue sont héparinées par certains. Nous utilisons des aiguilles sèches. Les seringues contien-
nent une petite quantité de milieu de transport pour éviter que le prélèvement coagule et prenne en masse. Aucune des deux n’est héparinée. Des guides sont parfois utilisés pour orienter le trajet de l’aiguille. Ils peuvent être externes et placés directement sur la sonde d’échographie ou internes (trocart) (Fig. 5a,b). Leur usage conditionne l’étendue de la zone prélevée (Fig. 6).
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Comment je fais... une choriocentèse How I perform... a chorionic villus sampling N. Léticée Centre de diagnostic prénatal et de médecine fœtale, institut de puériculture et de périnatalogie (IPP), 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France Reçu le 24 mai 2005 ; accepté le 20 décembre 2005 Disponible sur internet le 10 mars 2006
Mots clés : Biopsie de trophoblaste ; Prélèvement de villosités choriales ; Choriocentèse ; Placentocentèse ; Diagnostic anténatal Keywords: Trophoblast biopsy; Chorionic villus sampling; Choriocentesis; Placentocentesis; Prenatal diagnosis
La biopsie de trophoblaste (BT) est une des techniques permettant de porter des diagnostics en anténatal. Elle peut être réalisée dès 11 semaines d’aménorrhée (SA) soit, avant l’amniocentèse (PLA). Elle peut être réalisée jusqu’au terme mais, compte tenu du risque moindre induit par la PLA au-delà de 14 SA, c’est une PLA qui sera préférée en cas de besoin. Dans certains cas particuliers, comme lorsqu’il existe un doute sur une pathologie placentaire, une placentocentèse peut être conduite y compris à un terme tardif. Un centre en France réalise les BT en routine quel que soit le terme et l’indication. La BT consiste à prélever une petite quantité du placenta immature, dit trophoblaste. Sur ces fragments tissulaires des analyses de natures différentes pourront être entreprises : caryotype, études géniques (biologie moléculaire) voire études enzymatiques pour étayer une maladie métabolique. Il s’agit d’un geste technique très spécialisé qui doit être effectué par des praticiens entraînés. Actuellement environ 3600 BT sont pratiquées par an en France dans les centres de diagnostic prénatal et de médecine fœtale. Nous ne développons ici que la technique de réalisation. Ni les indications, ni le cadre législatif ne sont abordés. Nous ne revenons pas non plus sur les principes de l’asepsie qui doit être rigoureuse comme pour tous les actes invasifs. Les informations à donner aux patientes sont les mêmes que pour la PLA. Il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Le repos est requis le jour du prélèvement. Les motifs de consultation douleur, fièvre, pertes inhabituelles (sang, liquide, etc.), etc. leur sont rappelés. Adresse e-mail : [email protected] (N. Léticée). 1297-9589/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(06)00003-8
1. DÉROULEMENT DU PRÉLÈVEMENT Le prélèvement se fait en salle d’échographie sans préparation particulière ni de la patiente, ni de la salle. Nous le réalisons par voie abdominale exclusive, sous échoguidage continu. Après repérage et asepsie, une anesthésie locale est effectuée. Nous utilisons 5 ml de Xylocaine® 1 % sans conservateur. Le trajet de l’aiguille d’anesthésie permet de se repérer et de s’assurer que l’axe de l’aiguille correspond à celui qui est recherché pour le prélèvement, ou de le corriger. Au moment du prélèvement nous ajustons le trajet de l’aiguille en le décomposant selon les deux axes de façon séparée et successive. Le premier correspond à celui qui permet de placer l’aiguille dans le plan de l’image échographique. Il s’agit de celui de l’épaisseur de la sonde. L’aiguille est déplacée (sur une faible profondeur) jusqu’à ce que tout son trajet soit visible à l’écran. Le deuxième axe est celui déterminé par la cible choisie. En restant dans le même plan, l’aiguille est inclinée et dirigée (plus en profondeur) vers le point à atteindre. Nous nous efforçons de déplacer l’aiguille du centre de l’abdomen vers l’extérieur et non l’inverse pour limiter les risques de passage transintestinal. 1.1. Choix du site de ponction Fait préférentiellement à distance de l’insertion du cordon, il conjugue la nécessité d’aller au plus près de l’amnios (où se trouvent les cellules qui se divisent vite), sans le traverser, et de permettre un trajet de l’aiguille suffisamment grand pour que les allers et retours soient possibles (Fig. 1).
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Fig. 1. Choix du site de ponction. Celui-ci doit permettre de prélever le tissu le plus proche de l’amnios sans le traverser et ménager un trajet suffisamment long à l’aiguille.
Puis, lorsque l’aiguille est à l’endroit voulu, le stylet est ôté et une seringue est adaptée dessus (Fig. 2a,b). Celle-ci a été initialement remplie d’une quantité modérée de liquide de transport et placée sur une poignée pour faciliter la dépression continue. Une fois la dépression créée et maintenue, l’aiguille est déplacée selon de longs mouvements d’allers retours sur une zone large. Au terme d’environ dix allers et retours (maximum) l’aiguille est entièrement retirée avec la dépression maintenue et le contenu de la seringue et de l’aiguille est analysé immédiatement en salle de prélèvement. Si la quantité ou la qualité des arborisations de trophoblaste est jugée insuffisante, un nouveau prélèvement est conduit. Cette éventualité représente moins de 5 % des BT dans notre expérience. Quoi qu’il advienne, nous nous limitons à deux abords utérins au cours de la même séance. La quantité de trophoblaste est appréciée directement en salle de prélèvement au microscope. Les besoins varient en fonction des examens demandés. Pour un caryotype, trois belles villosités avec de grandes arborisations seront nécessaires, alors que pour une étude enzymatique une quantité moindre peut suffire. 1.2. Trucs et astuces
Fig. 2. Matériel utilisé. a : seringue nue ; b : seringue montée sur une poignée à dépression. La poignée facilite le maintien de la dépression pendant tout le prélèvement.
Certaines localisations du trophoblaste le rendent peu accessible. Nous essayons alors de remplir ou vider la vessie pour modifier la position de l’utérus dans le pelvis et faciliter ainsi l’accès au trophoblaste (Fig. 3a,b). Parfois, nous essayons d’antéverser l’utérus avec la sonde placée en arrière de celui-ci en passant au-dessus du fond utérin (Fig. 4a,b). Nous n’avons pas recours au toucher vaginal, comme certains, pour modifier l’angle d’attaque du trophoblaste dans ces situations difficiles. Quand le geste est trop difficile nous préférons surseoir et reconvoquer la patiente une semaine plus tard voire différer jusqu’à ce que la PLA soit possible si le trophoblaste est trop postérieur et sans espoir d’accès par voie abdominale.
Fig. 3. Variation de la position de l’utérus en fonction de la réplétion vésicale. a : utérus en position neutre vessie vide ; b : utérus rétroversé par la vessie pleine.
N. Léticée / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 34 (2006) 263–266
Fig. 4. Antéversion de l’utérus avec la sonde d’échographie. a : utérus en position neutre vessie vide ; b : utérus antéversé par la sonde située sous le fond utérin.
Fig. 5. Types de guides pour l’aiguille. a : guide directement fixé à la sonde d’échographie ; b : trocart inséré dans le trophoblaste.
Fig. 6. Variation de l’étendue du prélèvement en fonction de l’usage d’un guide ou non.
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2. VARIATIONS DES DIFFÉRENTS TEMPS DU PRÉLÈVEMENT La voie d’abord préférée par la plupart des équipes est la voie abdominale. Certaines le réalisent toutefois par voie cervicale. Le prélèvement est le plus souvent réalisé au moyen d’une aiguille fine, néanmoins certains utilisent une pince à biopsie. Les aiguilles et la seringue sont héparinées par certains. Nous utilisons des aiguilles sèches. Les seringues contien-
nent une petite quantité de milieu de transport pour éviter que le prélèvement coagule et prenne en masse. Aucune des deux n’est héparinée. Des guides sont parfois utilisés pour orienter le trajet de l’aiguille. Ils peuvent être externes et placés directement sur la sonde d’échographie ou internes (trocart) (Fig. 5a,b). Leur usage conditionne l’étendue de la zone prélevée (Fig. 6).