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Comment je fais… une omentectomie laparoscopique infracolique
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 688–689
ACTUALITÉS TECHNIQUES
Comment je fais... une omentectomie laparoscopique infracolique How I do... laparoscopic infracolic omentectomy E. Leblanc Département de cancérologie gynécologique, centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France Disponible sur internet le 29 juin 2007
Mots clés : Cancer de l’ovaire ; Omentectomie laparoscopique infracolique Keywords: Ovarian carcinoma; Laparoscopic infragastric omentectomy
La chirurgie de restadification est un acte courant en cancérologie annexielle en particulier. Sa réalisation par laparoscopie est une approche acceptée, pourvu que les règles de la chirurgie ouverte soient respectées. Si les lymphadénectomies et l’appendicectomie par laparoscopie sont déjà bien codifiées, l’omentectomie a fait l’objet de peu de descriptions. Bien que de réalisation assez facile, elle expose néanmoins à un risque réel de plaie–brûlure colique ou d’hémorragie par plaie vasculaire ou décapsulation splénique. Cette fiche concerne l’omentectomie infracolique, indiquée lorsque l’épiploon paraît macroscopique normal. Au niveau infracolique, le tablier épiploïque résulte de l’accolement de ses deux feuillets. Le feuillet antérieur issu de la grande courbure gastrique forme le ligament gastrocolique, qui constitue la face antérieure de l’arrière cavité des épiploons (ACE). Le feuillet postérieur s’insère sur la bandelette colique transverse (Fig. 1). Les vaisseaux importants sont plutôt latéraux, issus de chaque pédicule gastroépiploïque. La patiente est placée en déclive. L’opérateur opère entre les jambes de la malade, l’aide à sa droite tient le laparoscope ombilical. Le moniteur vidéo est placé derrière l’épaule droite de la malade. Deux trocarts de 5 mm sont installés latéralement audessus et en dedans des épines iliaques antérieures. Un trocart de 10–12 mm suspubien n’est utile que si l’extraction Adresse e-mail : [email protected] (E. Leblanc). 1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(07)00291-3
Fig. 1. Flèche : zone de section de l’épiploon.
E. Leblanc / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 688–689
est réalisée par l’abdomen. Parfois, on peut s’adjoindre l’aide d’un troisième trocart de 5 mm sous-costal gauche afin d’écarter le côlon si nécessaire. Une pince fenêtrée et une paire de ciseaux monopolaires suffisent pour réaliser le geste. Une pince bipolaire est utile pour toute hémostase précise. Le tablier épiploïque est complètement étalé devant les anses grêles, pour apprécier son volume et ses adhérences. Les adhérences latérales avec le côlon, la paroi abdominale ou le grêle ainsi que ses insertions angulaires sont libérées afin de pouvoir le mobiliser totalement. Le côlon transverse est entièrement repéré. Le tablier épiploïque est alors saisi par une pince atraumatique au niveau de son insertion gauche (pour un opérateur droitier) et est tiré vers le haut, ce qui expose le côlon transverse sous-jacent. Il en est alors séparé aux ciseaux monopolaires (ou au crochet coagulant) sur toute son épaisseur, en restant à 10–15 mm en aval de l’insertion colique (Fig. 2). L’intensité du courant de coagulation (section à 0) aura été réglée au juste nécessaire pour permettre, sous l’effet de la tension exercée, la division des tissus coagulés. Ce centimètre de sécurité évite à la fois le risque de brûlure colique et celui d’entrer dans l’arrière cavité des épiploons. Il n’a aucune conséquence cancérologique. Une fois le plan de coupe amorcé, on poursuit la section de gauche à droite, en gardant constante à la fois la tension et la distance de sécurité. Habituellement, le poids du côlon suffit à l’écarter. Dans le cas contraire, l’aide saisit la bordure épiploïque encore attachée au côlon avec une pince atrau-
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Fig. 2. Séparation épiploon–côlon.
matique passée par le trocart sous-costal gauche et exerce une contre-traction du côlon vers le bas. Si les moyens le permettent, ce geste peut être réalisé à la pince à ultrasons (Ultracision®) ou bipolaire (LigaSure®), mais le risque de lésion colique est le même si l’on sectionne trop près du côlon. L’organe complètement libéré est alors stocké dans un ou plusieurs sacs endoscopiques qui seront extraits au travers d’un trocart de 10–12 mm dont l’orifice aura été élargi ou par le vagin si une hystérectomie est prévue.
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Comment je fais... une omentectomie laparoscopique infracolique How I do... laparoscopic infracolic omentectomy E. Leblanc Département de cancérologie gynécologique, centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France Disponible sur internet le 29 juin 2007
Mots clés : Cancer de l’ovaire ; Omentectomie laparoscopique infracolique Keywords: Ovarian carcinoma; Laparoscopic infragastric omentectomy
La chirurgie de restadification est un acte courant en cancérologie annexielle en particulier. Sa réalisation par laparoscopie est une approche acceptée, pourvu que les règles de la chirurgie ouverte soient respectées. Si les lymphadénectomies et l’appendicectomie par laparoscopie sont déjà bien codifiées, l’omentectomie a fait l’objet de peu de descriptions. Bien que de réalisation assez facile, elle expose néanmoins à un risque réel de plaie–brûlure colique ou d’hémorragie par plaie vasculaire ou décapsulation splénique. Cette fiche concerne l’omentectomie infracolique, indiquée lorsque l’épiploon paraît macroscopique normal. Au niveau infracolique, le tablier épiploïque résulte de l’accolement de ses deux feuillets. Le feuillet antérieur issu de la grande courbure gastrique forme le ligament gastrocolique, qui constitue la face antérieure de l’arrière cavité des épiploons (ACE). Le feuillet postérieur s’insère sur la bandelette colique transverse (Fig. 1). Les vaisseaux importants sont plutôt latéraux, issus de chaque pédicule gastroépiploïque. La patiente est placée en déclive. L’opérateur opère entre les jambes de la malade, l’aide à sa droite tient le laparoscope ombilical. Le moniteur vidéo est placé derrière l’épaule droite de la malade. Deux trocarts de 5 mm sont installés latéralement audessus et en dedans des épines iliaques antérieures. Un trocart de 10–12 mm suspubien n’est utile que si l’extraction Adresse e-mail : [email protected] (E. Leblanc). 1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(07)00291-3
Fig. 1. Flèche : zone de section de l’épiploon.
E. Leblanc / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 688–689
est réalisée par l’abdomen. Parfois, on peut s’adjoindre l’aide d’un troisième trocart de 5 mm sous-costal gauche afin d’écarter le côlon si nécessaire. Une pince fenêtrée et une paire de ciseaux monopolaires suffisent pour réaliser le geste. Une pince bipolaire est utile pour toute hémostase précise. Le tablier épiploïque est complètement étalé devant les anses grêles, pour apprécier son volume et ses adhérences. Les adhérences latérales avec le côlon, la paroi abdominale ou le grêle ainsi que ses insertions angulaires sont libérées afin de pouvoir le mobiliser totalement. Le côlon transverse est entièrement repéré. Le tablier épiploïque est alors saisi par une pince atraumatique au niveau de son insertion gauche (pour un opérateur droitier) et est tiré vers le haut, ce qui expose le côlon transverse sous-jacent. Il en est alors séparé aux ciseaux monopolaires (ou au crochet coagulant) sur toute son épaisseur, en restant à 10–15 mm en aval de l’insertion colique (Fig. 2). L’intensité du courant de coagulation (section à 0) aura été réglée au juste nécessaire pour permettre, sous l’effet de la tension exercée, la division des tissus coagulés. Ce centimètre de sécurité évite à la fois le risque de brûlure colique et celui d’entrer dans l’arrière cavité des épiploons. Il n’a aucune conséquence cancérologique. Une fois le plan de coupe amorcé, on poursuit la section de gauche à droite, en gardant constante à la fois la tension et la distance de sécurité. Habituellement, le poids du côlon suffit à l’écarter. Dans le cas contraire, l’aide saisit la bordure épiploïque encore attachée au côlon avec une pince atrau-
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Fig. 2. Séparation épiploon–côlon.
matique passée par le trocart sous-costal gauche et exerce une contre-traction du côlon vers le bas. Si les moyens le permettent, ce geste peut être réalisé à la pince à ultrasons (Ultracision®) ou bipolaire (LigaSure®), mais le risque de lésion colique est le même si l’on sectionne trop près du côlon. L’organe complètement libéré est alors stocké dans un ou plusieurs sacs endoscopiques qui seront extraits au travers d’un trocart de 10–12 mm dont l’orifice aura été élargi ou par le vagin si une hystérectomie est prévue.