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Cómo se puede prevenir y tratar la osteoporosis inducida por glucocorticoides
Cómo se puede prevenir y tratar la osteoporosis inducida por glucocorticoides
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Imma Danés y Montserrat Bosch Fundació Institut Català de Farmacologia. Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Vall d‘Hebron. Barcelona. España.
Pregunta ¿Qué tratamientos son eficaces para prevenir la osteoporosis inducida por glucocorticoides y sus complicaciones? ¿En qué pacientes tratados con glucocorticoides es conveniente instaurar medidas farmacológicas para evitar este efecto? Respuesta El tratamiento prolongado con glucocorticoides por vía oral da lugar a una disminución de la densidad mineral ósea que es reversible, por lo menos en parte, al retirarlos1. Algunos datos epidemiológicos indican que también aumenta el riesgo de fracturas. El mecanismo por el que se produce este efecto es complejo y poco conocido. Se ha relacionado con una disminución de la formación ósea (en parte por inhibición en la proliferación y la diferenciación de los osteoblastos) y con un aumento de la resorción ósea, como respuesta a un hiperparatiroidismo secundario a la disminución de la absorción intestinal de calcio y a un hipogonadismo debido a los efectos sobre el eje hipotálamo-hipofisario y las gónadas, entre otros2. Por vía inhalatoria, aunque en algún estudio se ha observado una ligera disminución de la densidad ósea tras la administración de dosis altas durante varios años, no se conoce su relevancia clínica y no hay datos que indiquen un mayor riesgo de fracturas3. La magnitud del riesgo depende de la duración del tratamiento y de la dosis de glucocorticoides. La mayor pérdida de masa ósea se produce durante los primeros 6 a 12 meses de tratamiento. Aunque no se ha definido una dosis por debajo de la cual no disminuye la densidad ósea, la mayoría de los autores coinciden en que más de 7,5 mg al día de prednisona o prednisolona (u otro glucocorticoide a dosis equipotentes) producirían una pérdida de masa ósea considerable en la mayoría de los pacientes. En un ensayo clínico en pacientes con artritis reumatoide, se observó una disminución del 8,2% de la densidad ósea vertebral en los tratados con prednisona durante 20 semanas (dosis media de 7,5 mg al día) en comparación con un aumento del 1,3% en los tratados con placebo1. Algunos estudios indican que duplica el riesgo de fractura de cadera y de radio, y cuadruplica el de fractura vertebral4. Sin embargo, es difícil cuantificar el riesgo porque la mayoría de los estudios son observacionales y están sujetos a sesgos5. En un estudio retrospectivo realizado a partir de una base de datos inglesa, el uso de glucocorticoides por vía oral se asoció a un riesgo de fracturas vertebrales de 2,6 (intervalo de confian-
Correspondencia: Dra. I. Danés. Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Recibido el 24-7-2002; aceptado para su publicación el 3-1-2003.
za [IC] del 95%, 2,31-2,92) y de cadera de 1,6 (IC del 95%, 1,47-1,76). Estos riesgos aumentaron de manera proporcional con la dosis; el riesgo de fractura vertebral aumentó de 2,59 (IC del 95%, 2,16-3,10), con dosis de 2,5 a 7,5 mg al día de prednisolona, a 5,18 (IC del 95%, 4,25-6,31) con dosis superiores, y el de fractura de cadera de 1,77 (IC del 95%, 1,55-2,02) a 2,27 (IC del 95%, 1,94-2,66), respectivamente6. Aunque las fracturas relacionadas con el uso de glucocorticoides pueden aparecer con densidades óseas menos alteradas que en la osteoporosis posmenopáusica7, la densidad ósea no es el único factor predictivo del futuro riesgo de fractura8. Asimismo, el tratamiento con glucocorticoides se considera un factor de riesgo, junto con la edad, la enfermedad que motiva el tratamiento corticoide o la movilidad reducida, entre otros. Al igual que en la osteoporosis posmenopáusica, el papel de la densitometría ósea no está bien establecido, si bien varias guías de práctica clínica la recomiendan según la valoración individual del riesgo de fractura4,8,9. Se han evaluado varios fármacos en la prevención de la osteoporosis en pacientes tratados con glucocorticoides; no se ha demostrado que ninguno reduzca el riesgo de fracturas, aunque sí se han observado efectos incrementadores de la densidad ósea. Una revisión sistemática que incluyó 5 ensayos clínicos realizados con derivados de la vitamina D, administrados durante dos años junto con suplementos de calcio, demostró que limitan la pérdida de masa ósea en la columna lumbar y el radio distal, en comparación con el calcio solo o placebo. Se observó una tendencia estadísticamente no significativa a un efecto reductor del riesgo de fracturas en los pacientes tratados con colecalciferol (vitamina D3) (500 UI al día) o bien calcitriol (0,5-1 µg al día) y 1 g al día de calcio10. No se han publicado ensayos clínicos a doble ciego en los que se haya evaluado la eficacia del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en la prevención de la osteoporosis por glucocorticoides. En un ensayo clínico abierto de dos años de duración sobre la eficacia de los parches de estradiol (asociados a noretisterona durante 12 días al mes) en mujeres posmenopáusicas, se observó que en el subgrupo de usuarias de prednisona (dosis media de 7 mg al día) la densidad ósea en la columna lumbar aumentó en las que recibieron tratamiento hormonal, mientras que disminuyó en las tratadas con sólo 400 mg de calcio al día11. Una revisión sistemática de 13 ensayos clínicos con bifosfonatos, la mayoría de ellos con etidronato administrado de manera cíclica (400 mg al día durante 14 días, seguidos de 500 mg al día de calcio con o sin vitamina D durante 76 días), ha demostrado que estos fármacos previenen la pérdida de masa ósea inducida por glucocorticoides en la columna lumbar y el cuello del fémur durante dos años, pero no que reduzcan la incidencia de fracturas12. Este efecto sobre la masa ósea se mantiene al cabo de tres años13. Med Clin (Barc) 2003;120(12):473-5
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Un análisis conjunto de dos ensayos clínicos, con un total de 477 pacientes tratados con un mínimo de 7,5 mg al día de prednisona, ha puesto de manifiesto que a las 48 semanas de tratamiento el alendronato (5 o 10 mg al día) aumenta la masa ósea en la columna lumbar, en comparación con los tratados sólo con 800-1.000 mg de calcio y 250500 UI de vitamina D al día14. La incidencia de nuevas fracturas vertebrales, variable secundaria del estudio, fue ligeramente inferior en el total de pacientes tratados con alendronato (2,3 frente a un 3,7% con placebo), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa; en cambio, presentaban más efectos adversos gastrointestinales. Parte de los pacientes de este ensayo fue incluida en un estudio de extensión en el que se observó que, a los dos años, se mantenían los efectos sobre la densidad ósea15. De forma similar, dos ensayos clínicos de un año de duración que han incluido en total a 514 pacientes han demostrado que el risedronato (2,5 o 5 mg al día) es más eficaz que el placebo para prevenir la pérdida de masa ósea vertebral inducida por un tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis altas16,17. En uno de estos ensayos, el análisis conjunto de los dos grupos tratados con ambas dosis de risedronato evidenció una pequeña disminución de la incidencia de fracturas respecto a los tratados con placebo. Sin embargo, como en los ensayos con alendronato, se trataba de una variable secundaria y los resultados no permiten extraer conclusiones sobre tal efecto. Un estudio de dos años de duración, en 120 mujeres posmenopáusicas con artritis reumatoide tratadas con glucocorticoides, confirma la capacidad del risedronato para preservar la densidad ósea18. Los efectos indeseados más frecuentes del risedronato son trastornos gastrointestinales y artralgias. Una revisión de los estudios realizados con calcitonina (administrada por vía nasal o subcutánea) en la prevención de la osteoporosis por glucocorticoides puso de manifiesto que, al año de tratamiento, se preservaba la densidad ósea en la columna lumbar, pero a los dos años no había diferencias respecto a placebo en esta variable ni en la incidencia de fracturas19. Por otro lado, en un ensayo clínico en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis tratadas con THS y glucocorticoides, la adición de parathormona se asoció a un aumento de la densidad ósea de columna lumbar, pero no se demostró que redujera el riesgo de fracturas. Además, en la osteoporosis posmenopáusica existen dudas sobre su relación beneficio/riesgo, ya que se ha observado que puede reducir la densidad ósea del radio y, hasta el momento, no ha sido aprobada en esta indicación20. Con toda esta información es difícil hacer recomendaciones en la prevención de la osteoporosis por glucocorticoides, porque la población que los recibe es heterogénea (en cuanto a la pauta y a la presencia o no de otros factores de riesgo), el papel de la densitometría no está bien establecido, no hay estudios comparativos entre los distintos fármacos evaluados y los resultados de los ensayos clínicos indican que su eficacia es modesta. A pesar de ello, la promoción ha ido muy orientada al tratamiento farmacológico. Las recomendaciones británicas y americanas difieren en varios aspectos y, aunque ambas incluyen algunas propuestas que no están basadas en pruebas, las primeras se ajustan más a las características de la población estudiada en los ensayos y a sus resultados4,9. En éstas, se consideran de riesgo los adultos tratados con más de 7,5 mg al día de prednisona o equivalente durante más de 6 meses, y el abordaje de elección consiste en incidir en medidas generales, como administrar la dosis mínima necesaria de glucocorticoides, dejar de fumar, hacer ejercicio físico y asegurar un aporte suficiente de calcio y vita-
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mina D. Se propone reservar medidas adicionales para los pacientes de riesgo más alto, es decir, aquellos con antecedente de fractura por osteoporosis, los tratados con dosis diarias de prednisona o equivalente de 15 mg al día o superiores durante más de 6 meses y los pacientes con varios factores de riesgo de osteoporosis (mayores de 65 años, menopausia temprana, fumadores, etc.), así como los tratados con dosis de más de 7,5 mg al día con densitometría alterada (T < 1,5). Aunque en ensayos clínicos los bifosfonatos previenen la pérdida de masa ósea, no han demostrado reducir el riesgo de fracturas y no están desprovistos de toxicidad, de modo que se propone reservarlos para este subgrupo de mayor riesgo y tras haberse descartado un hipogonadismo tributario de tratamiento hormonal con testosterona o estrógenos. En el caso de las mujeres posmenopáusicas, dados los riesgos asociados al uso a largo plazo del THS con estrógenos, sólo debería plantearse a corto plazo y en casos seleccionados de mujeres con síntomas de la menopausia en las que no supusiera un riesgo relevante21. Conclusión La pérdida de masa ósea causada por el tratamiento prolongado con glucocorticoides por vía oral es proporcional a la duración y a la dosis. Los derivados de la vitamina D, junto con suplementos de calcio, algunos bifosfonatos (etidronato, alendronato y risedronato) y el THS limitan la pérdida de masa ósea de manera modesta, pero no se ha demostrado que reduzcan el riesgo de fracturas. En general, se recomienda que en todos los pacientes tratados con más de 7,5 mg al día de prednisolona durante más de 6 meses se asegure un aporte suficiente de calcio y vitamina D, además de medidas generales como dar la dosis mínima necesaria de glucocorticoides, dejar de fumar o hacer ejercicio físico; la adición de bifosfonatos se podría reservar para los pacientes de mayor riesgo, tras haber descartado la posibilidad de hipogonadismo y la idoneidad de un THS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Laan RFJM, Van Riel PLCM, Van de Putte LBA, Van Erning LJTO, Van’t Hof MA, Lemmens JAM. Low-dose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid arthritis –a randomized, controlled study. Ann Intern Med 1993;119:963-8. 2. Compston JE. Management of bone disease in patients on long term glucocorticoid therapy. Gut 1999;44:770-2. 3. Anónimo. The use of inhaled corticosteroids in adults with asthma. Drug Ther Bull 2000;38:5-8. 4. Eastell R, Reid DM, Compston J, Cooper C, Fogelman I, Francis RM, et al. A UK consensus group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. J Intern Med 1998;244:271-92. 5. Adinoff AD, Hollister JR. Steroid-induced fractures and bone loss in patients with asthma. N Engl J Med 1983;309:265-8. 6. Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, Zhang B, Cooper C. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000;15: 993-1000. 7. Luengo M, Picado C, Río LD, Guanabens N, Montserrat JM, Setoain J. Vertebral fractures in steroid dependent asthma and involutional osteoporosis: a comparative study. Thorax 1991;46:803-6. 8. Espallargues M, Sampietro-Colom L, Estrada MD. Osteoporosis: factores de riesgo y densitometría. Med Clin (Barc) 2002;118:319. 9. American College of Rhematology Ad Hoc Committee on GlucocorticoidInduced Osteoporosis. Recommendations for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44: 1496-503. 10. Homik J, Suárez-Almazor ME, Shea B, Cranney A, Wells G, Tugwell P. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. 11. Hall GM, Daniels M, Doyle DV, Spector TD. Effect of hormone replacement therapy on bone mass in rheumatoid arthritis patients treated with and without steroids. Arthritis Rheum 1994;37:1499-505.
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12. Homik J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R, et al. Bisphosphonates for seroid induced osteoporosis (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford. Update Software. 13. Sebaldt RJ, Ioannidis G, Adachi JD, Bensen WG, Bianchi F, Cividino A, et al. 36 month intermittent cyclical etidronate treatment in patients with established corticosteroid induced osteoporosis. J Rheumatol 1999;26:1545-9. 14. Saag KG, Emkey R, Schnitzer TJ, Brown JP, Hawkins F, Goemaere S, et al. Alendronate for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. N Engl J Med 1998;339:292-9. 15. Adachi JD, Saag K, Delmas PD, Liberman UA, Emkey RD, Seeman E, et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids. A randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial. Arthritis Rheum 2001;44:202-11. 16. Cohen S, Levy RM, Keller M, Boling E, Emkey RD, Greenwald M, et al. Risedronate therapy prevents corticosteroid-induced bone loss. Arthritis Rheum 1999;42:2309-18.
17. Reid DM, Hughes RA, Laan RF, Sacco-Gibson NA, Wenderoth DH, Adami S, et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European corticosteroid-induced osteoporosis treatment study. J Bone Miner Res 2000;15:1006-13. 18. Eastell R, Devogelaer JP, Peel NF, Chines AA, Bax DE, Sacco-Gibson N, et al. Prevention of bone loss with risedronate in glucocorticoid-treated rheumatoid arthritis patients. Osteoporos Int 2000;11:331-7. 19. Cranney A, Welch V, Adachi JD, Homik J, Shea B, Suárez-Almazor ME, et al. Calcitonin for preventing and treating corticosteroid-induced osteoporosis (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. 20. Crandall C. Parathyroid hormone for treatment of osteoporosis. Arch Intern Med 2002;62:2297-309. 21. Voelker R. Questions about hormone therapy remain puzzling. JAMA 2002;288:2395-6.
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Pregunta ¿Qué tratamientos son eficaces para prevenir la osteoporosis inducida por glucocorticoides y sus complicaciones? ¿En qué pacientes tratados con glucocorticoides es conveniente instaurar medidas farmacológicas para evitar este efecto? Respuesta El tratamiento prolongado con glucocorticoides por vía oral da lugar a una disminución de la densidad mineral ósea que es reversible, por lo menos en parte, al retirarlos1. Algunos datos epidemiológicos indican que también aumenta el riesgo de fracturas. El mecanismo por el que se produce este efecto es complejo y poco conocido. Se ha relacionado con una disminución de la formación ósea (en parte por inhibición en la proliferación y la diferenciación de los osteoblastos) y con un aumento de la resorción ósea, como respuesta a un hiperparatiroidismo secundario a la disminución de la absorción intestinal de calcio y a un hipogonadismo debido a los efectos sobre el eje hipotálamo-hipofisario y las gónadas, entre otros2. Por vía inhalatoria, aunque en algún estudio se ha observado una ligera disminución de la densidad ósea tras la administración de dosis altas durante varios años, no se conoce su relevancia clínica y no hay datos que indiquen un mayor riesgo de fracturas3. La magnitud del riesgo depende de la duración del tratamiento y de la dosis de glucocorticoides. La mayor pérdida de masa ósea se produce durante los primeros 6 a 12 meses de tratamiento. Aunque no se ha definido una dosis por debajo de la cual no disminuye la densidad ósea, la mayoría de los autores coinciden en que más de 7,5 mg al día de prednisona o prednisolona (u otro glucocorticoide a dosis equipotentes) producirían una pérdida de masa ósea considerable en la mayoría de los pacientes. En un ensayo clínico en pacientes con artritis reumatoide, se observó una disminución del 8,2% de la densidad ósea vertebral en los tratados con prednisona durante 20 semanas (dosis media de 7,5 mg al día) en comparación con un aumento del 1,3% en los tratados con placebo1. Algunos estudios indican que duplica el riesgo de fractura de cadera y de radio, y cuadruplica el de fractura vertebral4. Sin embargo, es difícil cuantificar el riesgo porque la mayoría de los estudios son observacionales y están sujetos a sesgos5. En un estudio retrospectivo realizado a partir de una base de datos inglesa, el uso de glucocorticoides por vía oral se asoció a un riesgo de fracturas vertebrales de 2,6 (intervalo de confian-
Correspondencia: Dra. I. Danés. Fundació Institut Català de Farmacologia. Hospital Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Recibido el 24-7-2002; aceptado para su publicación el 3-1-2003.
za [IC] del 95%, 2,31-2,92) y de cadera de 1,6 (IC del 95%, 1,47-1,76). Estos riesgos aumentaron de manera proporcional con la dosis; el riesgo de fractura vertebral aumentó de 2,59 (IC del 95%, 2,16-3,10), con dosis de 2,5 a 7,5 mg al día de prednisolona, a 5,18 (IC del 95%, 4,25-6,31) con dosis superiores, y el de fractura de cadera de 1,77 (IC del 95%, 1,55-2,02) a 2,27 (IC del 95%, 1,94-2,66), respectivamente6. Aunque las fracturas relacionadas con el uso de glucocorticoides pueden aparecer con densidades óseas menos alteradas que en la osteoporosis posmenopáusica7, la densidad ósea no es el único factor predictivo del futuro riesgo de fractura8. Asimismo, el tratamiento con glucocorticoides se considera un factor de riesgo, junto con la edad, la enfermedad que motiva el tratamiento corticoide o la movilidad reducida, entre otros. Al igual que en la osteoporosis posmenopáusica, el papel de la densitometría ósea no está bien establecido, si bien varias guías de práctica clínica la recomiendan según la valoración individual del riesgo de fractura4,8,9. Se han evaluado varios fármacos en la prevención de la osteoporosis en pacientes tratados con glucocorticoides; no se ha demostrado que ninguno reduzca el riesgo de fracturas, aunque sí se han observado efectos incrementadores de la densidad ósea. Una revisión sistemática que incluyó 5 ensayos clínicos realizados con derivados de la vitamina D, administrados durante dos años junto con suplementos de calcio, demostró que limitan la pérdida de masa ósea en la columna lumbar y el radio distal, en comparación con el calcio solo o placebo. Se observó una tendencia estadísticamente no significativa a un efecto reductor del riesgo de fracturas en los pacientes tratados con colecalciferol (vitamina D3) (500 UI al día) o bien calcitriol (0,5-1 µg al día) y 1 g al día de calcio10. No se han publicado ensayos clínicos a doble ciego en los que se haya evaluado la eficacia del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) en la prevención de la osteoporosis por glucocorticoides. En un ensayo clínico abierto de dos años de duración sobre la eficacia de los parches de estradiol (asociados a noretisterona durante 12 días al mes) en mujeres posmenopáusicas, se observó que en el subgrupo de usuarias de prednisona (dosis media de 7 mg al día) la densidad ósea en la columna lumbar aumentó en las que recibieron tratamiento hormonal, mientras que disminuyó en las tratadas con sólo 400 mg de calcio al día11. Una revisión sistemática de 13 ensayos clínicos con bifosfonatos, la mayoría de ellos con etidronato administrado de manera cíclica (400 mg al día durante 14 días, seguidos de 500 mg al día de calcio con o sin vitamina D durante 76 días), ha demostrado que estos fármacos previenen la pérdida de masa ósea inducida por glucocorticoides en la columna lumbar y el cuello del fémur durante dos años, pero no que reduzcan la incidencia de fracturas12. Este efecto sobre la masa ósea se mantiene al cabo de tres años13. Med Clin (Barc) 2003;120(12):473-5
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Un análisis conjunto de dos ensayos clínicos, con un total de 477 pacientes tratados con un mínimo de 7,5 mg al día de prednisona, ha puesto de manifiesto que a las 48 semanas de tratamiento el alendronato (5 o 10 mg al día) aumenta la masa ósea en la columna lumbar, en comparación con los tratados sólo con 800-1.000 mg de calcio y 250500 UI de vitamina D al día14. La incidencia de nuevas fracturas vertebrales, variable secundaria del estudio, fue ligeramente inferior en el total de pacientes tratados con alendronato (2,3 frente a un 3,7% con placebo), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa; en cambio, presentaban más efectos adversos gastrointestinales. Parte de los pacientes de este ensayo fue incluida en un estudio de extensión en el que se observó que, a los dos años, se mantenían los efectos sobre la densidad ósea15. De forma similar, dos ensayos clínicos de un año de duración que han incluido en total a 514 pacientes han demostrado que el risedronato (2,5 o 5 mg al día) es más eficaz que el placebo para prevenir la pérdida de masa ósea vertebral inducida por un tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis altas16,17. En uno de estos ensayos, el análisis conjunto de los dos grupos tratados con ambas dosis de risedronato evidenció una pequeña disminución de la incidencia de fracturas respecto a los tratados con placebo. Sin embargo, como en los ensayos con alendronato, se trataba de una variable secundaria y los resultados no permiten extraer conclusiones sobre tal efecto. Un estudio de dos años de duración, en 120 mujeres posmenopáusicas con artritis reumatoide tratadas con glucocorticoides, confirma la capacidad del risedronato para preservar la densidad ósea18. Los efectos indeseados más frecuentes del risedronato son trastornos gastrointestinales y artralgias. Una revisión de los estudios realizados con calcitonina (administrada por vía nasal o subcutánea) en la prevención de la osteoporosis por glucocorticoides puso de manifiesto que, al año de tratamiento, se preservaba la densidad ósea en la columna lumbar, pero a los dos años no había diferencias respecto a placebo en esta variable ni en la incidencia de fracturas19. Por otro lado, en un ensayo clínico en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis tratadas con THS y glucocorticoides, la adición de parathormona se asoció a un aumento de la densidad ósea de columna lumbar, pero no se demostró que redujera el riesgo de fracturas. Además, en la osteoporosis posmenopáusica existen dudas sobre su relación beneficio/riesgo, ya que se ha observado que puede reducir la densidad ósea del radio y, hasta el momento, no ha sido aprobada en esta indicación20. Con toda esta información es difícil hacer recomendaciones en la prevención de la osteoporosis por glucocorticoides, porque la población que los recibe es heterogénea (en cuanto a la pauta y a la presencia o no de otros factores de riesgo), el papel de la densitometría no está bien establecido, no hay estudios comparativos entre los distintos fármacos evaluados y los resultados de los ensayos clínicos indican que su eficacia es modesta. A pesar de ello, la promoción ha ido muy orientada al tratamiento farmacológico. Las recomendaciones británicas y americanas difieren en varios aspectos y, aunque ambas incluyen algunas propuestas que no están basadas en pruebas, las primeras se ajustan más a las características de la población estudiada en los ensayos y a sus resultados4,9. En éstas, se consideran de riesgo los adultos tratados con más de 7,5 mg al día de prednisona o equivalente durante más de 6 meses, y el abordaje de elección consiste en incidir en medidas generales, como administrar la dosis mínima necesaria de glucocorticoides, dejar de fumar, hacer ejercicio físico y asegurar un aporte suficiente de calcio y vita-
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mina D. Se propone reservar medidas adicionales para los pacientes de riesgo más alto, es decir, aquellos con antecedente de fractura por osteoporosis, los tratados con dosis diarias de prednisona o equivalente de 15 mg al día o superiores durante más de 6 meses y los pacientes con varios factores de riesgo de osteoporosis (mayores de 65 años, menopausia temprana, fumadores, etc.), así como los tratados con dosis de más de 7,5 mg al día con densitometría alterada (T < 1,5). Aunque en ensayos clínicos los bifosfonatos previenen la pérdida de masa ósea, no han demostrado reducir el riesgo de fracturas y no están desprovistos de toxicidad, de modo que se propone reservarlos para este subgrupo de mayor riesgo y tras haberse descartado un hipogonadismo tributario de tratamiento hormonal con testosterona o estrógenos. En el caso de las mujeres posmenopáusicas, dados los riesgos asociados al uso a largo plazo del THS con estrógenos, sólo debería plantearse a corto plazo y en casos seleccionados de mujeres con síntomas de la menopausia en las que no supusiera un riesgo relevante21. Conclusión La pérdida de masa ósea causada por el tratamiento prolongado con glucocorticoides por vía oral es proporcional a la duración y a la dosis. Los derivados de la vitamina D, junto con suplementos de calcio, algunos bifosfonatos (etidronato, alendronato y risedronato) y el THS limitan la pérdida de masa ósea de manera modesta, pero no se ha demostrado que reduzcan el riesgo de fracturas. En general, se recomienda que en todos los pacientes tratados con más de 7,5 mg al día de prednisolona durante más de 6 meses se asegure un aporte suficiente de calcio y vitamina D, además de medidas generales como dar la dosis mínima necesaria de glucocorticoides, dejar de fumar o hacer ejercicio físico; la adición de bifosfonatos se podría reservar para los pacientes de mayor riesgo, tras haber descartado la posibilidad de hipogonadismo y la idoneidad de un THS.
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