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Complicaciones graves de tipo mecánico asociadas al catéter de arteria pulmonar en cirugía cardiovascular y torácica
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Complicaciones graves de tipo mecánico asociadas al catéter de arteria pulmonar en cirugía cardiovascular y torácica B. Tenaa, C. Gomarb, C. Rouxc, J. Fontanalsc, M. J. Jiménezd, I. Rovirad, G. Fitad, P. Matutec Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico y Provincial. Universidad de Barcelona.
Resumen OBJETIVOS: A pesar de la discusión sobre la utilidad del catéter de arteria pulmonar (CAP) en el manejo del paciente crítico, se sigue utilizando frecuentemente y es conveniente tener en cuenta también sus posibles complicaciones. El objetivo del estudio es revisar las complicaciones mecánicas graves o potencialmente graves asociadas a CAP ocurridos en nuestro centro en los últimos 15 años. PACIENTES Y MÉTODOS : Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo sobre los pacientes sometidos a cirugía vascular, cardiaca y torácica en los que se colocó un CAP, considerándose las complicaciones graves de origen mecánico. RESULTADOS: Se incluyeron 7.540 pacientes, detectándose nueve casos de complicaciones graves entre los que se incluyen cinco rupturas de arteria pulmonar, tres de ellas con resultado de muerte; una perforación de vena mamaria interna; un nudo; un acodamiento y un atrapamiento del catéter en la sutura quirúrgica. CONCLUSIONES: Esto supone una incidencia de 0,12%, menor a la publicada. Aunque la frecuencia de estas complicaciones es baja, su aparición inesperada obliga a estar alerta ante su posible aparición, con una cuidadosa selección de los pacientes en que se emplea el CAP y especial vigilancia de los signos clínicos y radiológicos característicos de complicaciones.
Serious mechanical complications associated with pulmonary artery catheters in cardiovascular and thoracic surgery Summary OBJECTIVE: Although the use of pulmonary artery catheters (PACs) in managing critical patients is a subject of debate, they continue to be inserted in many cases and possible complications should be taken into account. Our objective was to review the serious or potentially serious complications associated with PACs in our hospital in the past 15 years. PATIENTS AND METHODS: This was a retrospective study of seious mechanical complications of PAC use in patients who underwent vascular, cardiac, and thoracic surgery. RESULTS: The study included the records 7540 patients; 9 cases of serious complications were detected. These complications included 5 cases of pulmonary artery rupture (3 of which resulted in death), 1 perforated internal mammary vein, 1 knotted catheter, 1 bent one, and 1 case of a PAC becoming trapped in the surgical suture. CONCLUSIONS: The 0.12% incidence of complications is lower than rates found in the literature. Although these complications are rare, it is necessary to take precautions against their unexcepted appearance by carefully selecting the patients in whom PACs are placed and by paying special attention to the characteristic clinical and radiological signs of complications.
Palabras clave: Catéter de arteria pulmonar: Complicaciones: Catéter de Swan Ganz. Hemoptisis. Anudamiento. Acodamiento. Cirugía cardiaca. Cirugía pulmonar.
Key words: Pulmonary artery catheter. Complications: catheter knotting, bending. Swan-Ganz catheter. Hemoptysis. Cardiac surgery. Lung surgery.
Introducción
paciente crítico y sometido a cirugía cardiovascular, actualmente se cuestionan sus beneficios en cuanto a reducción de la morbimortalidad y seguridad1-3. Los nuevos métodos de monitorización hemodinámica menos invasivos y la ecocardiografía transesofágica y transtorácica pueden sustituir en muchas indicaciones al CAP4. Sin embargo, éste sigue proporcionado información hemodinámica que no se obtiene con esos métodos5, que por otra parte todavía no están generalizados en la práctica clínica, siendo necesario considerar la posibilidad de complicaciones graves de origen mecánico6. El objetivo del presente estudio fue realizar una
Tras una extensa utilización del catéter de arteria pulmonar (CAP) para la monitorización y manejo del Médico Residente. bConsultor Senior, Catedrática. cEspecialista Senior. Consultor.
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Corespondencia: Dra. Beatriz Tena Blanco Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico y Provincial. C/ Villarroel, 170. 08036 Barcelona. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en julio de 2008. 35
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revisión de las complicaciones mecánicas graves del CAP en nuestro centro en los últimos 15 años, en los que se ha colocado CAP en adultos sometidos a cirugía cardiaca, torácica y vascular mayor. El manejo posterior del CAP, como retiradas o introducciones del mismo no se han registrado, como tampoco las posibles arritmias, pero sí las complicaciones mecánicas graves y las circunstancias que las rodearon.
cial de sangrado arterial pulmonar y/o reintervención o cambio en la actitud terapéutica peroperatoria. Se introdujo el CAP (catéter Swan Ganz 7,5 french Baxter) por la vena yugular interna derecha preferentemente mediante la técnica de Seldinger y guiados por la onda de presión. Resultados
Pacientes y método Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo sobre los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, torácica y vascular mayor en nuestra institución durante los últimos 15 años, en los que se colocó un CAP para monitorización hemodinámica. La indicación de su colocación la hizo el anestesiólogo responsable de acuerdo a los protocolos acordados en el grupo: disfunción del ventrículo izquierdo o riesgo perioperatorio de presentarlo; hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca, y disfunción mitral grave. Se registraron todas las complicaciones mecánicas graves ocurridas durante dicho periodo, considerando como tales aquellas que supusieran un riesgo poten-
Se han revisado un total de 7.540 pacientes detectándose nueve complicaciones graves que se resumen en la Tabla 1. Excepto en 7 casos, se colocó el CAP tras la inducción anestésica y siempre previamente a la administración de heparina. En los casos de rotura arterial pulmonar, todos los pacientes fueron operados de cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea (CEC) y heparinización plena sin incidencias durante la colocación del CAP. El primer síntoma fue la hemoptisis. En tres casos se produjo sangrado intraoperatorio a través del tubo orotraqueal; en uno, a pesar del intercambio del tubo por uno de doble luz izquierdo e instauración de presión positiva al final de la espiración (PEEP) se produjo una hemoptisis masiva y deterioro hemodinámico impor-
TABLA 1
Características de los pacientes que presentaron la complicaciones del catéter de arteria pulmonar, maniobras y evolución Caso
Indicación
Complicación
Clínica
Factores
Medidas
Evolución
Mujer 75 años
Estenosis A o severa
Rotura arterial pulmonar
Hemoptisis, Radiografía
CEC, heparina
PEEP
Fallecimiento 16 h
Mujer 59 años
Estenosis aórtica severa
Rotura arterial pulmonar
Hemoptisis
Sintrom
TDL, FBS angiografía
Alta 18º día
Varón 69 años
Procedimiento quirúrgico combinado
Rotura arterial pulmonar
Hemoptisis
CEC, heparina
TDL, FBS
Fallo multiorgánico Fallecimiento 9º día
Mujer 63 años
HTP
Rotura arterial pulmonar
Hemoptisis, FBS
CEC, heparina
TDL, FBS
Fallecimiento intraoperatorio
Varón 67 años
Revascularización coronaria FE 30%
Rotura arterial pulmonar
Hemoptisis
CEC, heparina
FBS
Alta 9º día
Varón 69 años
Revascularización coronaria FE 35%
Perforación vena mamaria
Aparición en campo
CEC
Retirada CAP
Buena
Varón 54 años
Insuficiencia mitral HTP
Nudo CAP
Curva amortiguada, Radiografía
CEC, introducción Extracción quirúrgica laboriosa
Buena
Varón 81 años
Revascularización coronaria FE 40%
Acodadura
Resistencia retirada Radiografía
Extracción CAP con guía pediátrica y fluoroscopia
Buena
Varón 67 años
Lobectomía, FE 28%
Atrapamiento en sutura arteria lobar
Localización CAP
Re-sutura
Buena
Ausencia control radiológico
HTP: hipertensión pulmonar; FE: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; CEC: circulación extracorpórea; FBS: fibrobroncoscopia; TDL: tubo de doble luz; CAP: catéter arteria pulmonar; PEEP: presión positiva al final de la espiración.
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tante falleciendo en quirófano. En el segundo la hemoptisis fue escasa y autolimitada por lo que pudo ser extubado en las primeras horas; pero a las 10 horas presentó cuadro de hemoptisis masiva con rápida evolución a shock hipovolémico y parada cardiorrespiratoria no recuperada. En la necropsia se objetivó perforación de arteria lobar superior derecha coincidiendo con la situación del CAP en la radiografía. En el tercero, la hemorragia coincidió con el inflado del balón a la salida de CEC; el deterioro respiratorio y hemodinámico subsiguiente obligó a reentrada en CEC, se intubó con tubo de doble luz persistiendo una hora la hemorragia. La fibrobroncoscopia demostró sangrado de lóbulo superior derecho que no requirió lobectomía. Posteriormente presentó fallo multiorgánico a raíz de cuadro séptico, falleciendo al 9º día. En otro de los casos se produjeron dos episodios de hemoptisis masiva a las 72 horas de la intervención
habiéndose retirado el CAP a las 24 horas y reiniciado tratamiento con Sintrom a las 30 horas. Tras intubación con tubo doble luz izquierdo, se confirmó con fibrobroncoscopia salida de sangre por bronquio principal derecho. Se suspendió la anticoagulación, y la arteriografía pulmonar demostró perforación de la rama de la arteria lobar superior izquierda, donde se había localizado el CAP. Precisó politransfusión, con resolución progresiva del cuadro y del velamiento en la radiografía. Fue dada de alta el día 18º tras reiniciar Sintrom. En el quinto caso se produjo hemorragia por el tubo traqueal a las 3 horas de la intervención, autolimitada, confirmada con fibrobroncoscopia y sin deterioro gasométrico. El tiempo de coagulación activado era de 140 s (control 116 s), el tiempo de protrombina 70%, las plaquetas 120.000/mm3. Se administraron 50 mg de protamina. La radiografía mostró una opacidad en lóbulo inferior derecho, coincidiendo con la situación
Fig. 1. Perforaciones vasculares por el catéter de arteria pulmonar (CAP). Figura 1A: En la radiografía se observan signos de sangrado de lóbulo inferior derecho. Figuras 1B y 1C: Perforación vena mamaria izquierda por CAP. En la parte izquierda se observa la punta del CAP en el campo quirúrgico saliendo por la vena mamaria izquierda. En la parte derecha se muestra la curva obtenida (curva inferior) con el CAP previamente a la apertura del tórax. 37
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Fig. 2. Complicaciones encontradas con el catéter de arteria pulmonar. (CAP). Figura 2A: En la radiografía de tórax se observa el nudo en el CAP que impedía su extracción. En la figura 2B, se observa el nudo en el CAP una vez extraído este. En la figura 2C acodadura firme del CAP que impedía su extracción a través del introductor. En la figura 2D se observa el CAP de saturación venosa mixta seccionado por la sutura mecánica de la arteria lobar.
del CAP (Figura 1A). El paciente se extubó a las 24 horas con buena evolución, dándose de alta al 9º día. En el paciente en el que se produjo perforación de vena mamaria durante cirugía coronaria al abordar la disección de arteria mamaria izquierda se observó el CAP libre saliendo por una vena mamaria (Figura 1B). La introducción del CAP no había presentado incidencias y la curva de presión era correcta, con valores de 15/5 mmHg (Figura 1C), con presión capilar pulmonar (PCP) de 7 mmHg. Al extraer del campo la punta del CAP la onda de presión desaparecía, pero al introducirla en el espacio pleural reaparecía, y el inflado del balón apoyaba la punta sobre la pleura aplanando la onda. Se retiró el catéter sin complicaciones ulteriores. Los dos casos de alteración estructural del CAP 490
sucedieron en dos pacientes operados de cirugía cardiaca bajo CEC. En uno de ellos, con hipertensión pulmonar moderada, la introducción del CAP fue laboriosa. La curva de presión se mostraba algo amortiguada. En la radiografía postoperatoria se observó claramente un nudo del CAP (Figura 2A y 2B). Cuando se intentó extraerlo, el nudo quedaba en el extremo del introductor por lo que se realizó una incisión quirúrgica cervical para retirar ambos. En el otro caso, sin incidencias en la introducción del CAP, al intentar retirarlo a las 36 horas se apreció una franca resistencia. La radiografía de tórax mostró una angulación extraña del CAP a nivel del extremo del introductor. Bajo fluoroscopia se cortó el CAP y se introdujo por la luz distal una guía fina que corrigió la 38
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angulación y permitió retirarlo. Al extraer la guía se observó una acodadura firme del catéter (Figura 2C). En el caso de atrapamiento en la sutura arterial pulmonar se colocó un CAP de saturación venosa mixta sin comprobación radiológica en paciente sometido a lobectomía superior. La sección de la arteria lobar superior con sutura mecánica puso en evidencia que se había cortado el CAP, quedando 4 cm del catéter en el lóbulo extraído y el extremo proximal atrapado en la sutura (Figura 2D). Se rehizo la sutura arterial y la evolución fue satisfactoria. Discusión Además de la controversia actual sobre la utilidad terapéutica del CAP en el paciente crítico1-3, existen algunas complicaciones graves asociadas al mismo que han de ser consideradas. En la literatura, la incidencia de complicaciones potencialmente graves asociadas a la utilización del CAP es del 4,4%7, incluyendo arritmias, con una mortalidad de hasta el 70% en casos de ruptura arterial pulmonar8. Los factores de riesgo9 incluyen edad superior a 60 años, sexo femenino, hipertensión pulmonar, alteraciones de la coagulación o tratamiento anticoagulante, hipotermia y manipulación durante la cirugía. En la práctica clínica muchos de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca presentan uno o más de estos factores de riesgo. En nuestra serie la incidencia de complicaciones de tipo mecánico graves o potencialmente graves ha sido de 1 por cada 837,7 (0,12%) y considerando únicamente las cinco hemoptisis, del 0,07%. Este porcentaje es mucho más bajo que el descrito, aunque debe tenerse en cuenta que en la serie que presentamos sólo nos referimos a complicaciones mecánicas, siendo el registro retrospectivo incompleto respecto a otros tipos de complicaciones como las arritmias. Por otra parte, esta serie se limita a un ámbito donde los anestesiólogos son expertos en el manejo del CAP. Todos los pacientes presentaban factores de riesgo, tres de ellos eran mujeres y la mortalidad fue del 50% coincidiendo con lo publicado8. La ruptura de la arteria pulmonar puede provocar lesiones que abarcan desde un daño vascular poco detectable, hasta una hemorragia masiva8. Las causas pueden ser la migración espontánea de la punta del catéter, volumen insuflado inapropiado o manipulación excesiva. La angiografía pulmonar se considera el “gold standard" para el diagnóstico, lo cual se realizó en uno de los casos presentados. La conducta depende de la clínica y cuando ésta lo requiera se revertirá la anticoagulación, como en dos de nuestros casos. Si el paciente necesitara de asistencia respiratoria, la utilización de PEEP9,10 puede llegar a disminuir 39
TABLA 2
Recomendaciones en la utilización de catéter de arteria pulmonar5,9-12 1. Pacientes e indicaciones seleccionadas 2. Introducción y retirada cuidadosa 3. Inflado del balón controlado (si enclavamiento espontáneo, sobreenclavamiento o enclavamiento con <1,5 ml retirar catéter 1-2 cm) 4. Minimizar mediciones de PCP en pacientes ancianos, descoagulados y con HTP 5. Retirarlo con suavidad detectando resistencia (anudamiento, atrapamiento en suturas…) 6. Retirar unos 5 cm previamente a la CEC 7. Control fluoroscópico en cirugía de resección pulmonar 8. Movilizar antes del cierre quirúrgico cuando haya riesgo de que quede incluido en las suturas vasculares o cardiacas 9. En las radiografías de tórax de los pacientes con CAP descartar siempre signos de hemorragia pulmonar o malposiciones del catéter 10. Ante hemoptisis o salida de sangre por TOT sospechar rotura arterial pulmonar PCP: presión capilar pulmonar; CEC: circulación extracorpórea; TOT: tubo orotraqueal.
el sangrado como también comprobamos en uno de ellos, en caso contrario se deberá realizar una lobectomía de urgencia10 o algún procedimiento intravascular. El tubo de doble luz para diagnóstico y protección del pulmón contralateral debe ser siempre tenido en cuenta. Cualquier vaso puede ser perforado por un catéter, como demuestra el caso de perforación de la vena mamaria que de no ser por la disección de la arteria mamaria del mismo lado no se hubiera detectado. El anudamiento del catéter es una complicación infrecuente que debe sospecharse ante la aparición de resistencia a la movilización del catéter10,11. Generalmente ocurre durante su inserción y puede producirse en cualquier territorio vascular o intracardiaco. Se debe intentar la retirada del catéter bajo control radioscópico para tratar de deshacer el nudo o bien realizar la extracción del mismo por toracotomía o cardiotomía10. El acodamiento y el nudo descritos en dos casos de este trabajo requirieron maniobras de extracción complejas. La sutura del catéter pulmonar en estructuras cardiacas es un riesgo potencial en cirugía a corazón abierto para lo que se recomienda el diagnóstico mediante ecografía transesofágica12. En la serie que presentamos lo que se produjo fue la sección quirúrgica del CAP en una arteria lobar y su atrapamiento en la sutura. Afortunadamente se detectó en ese momento, en caso contrario, aumentaría el riesgo de tracción peligrosa en la retirada, obligando a nueva toracotomía para a su liberación. Por ello, en la cirugía de resección pulmonar es conveniente confirmar de la situación del CAP por radiología y movilizar el catéter previamente a la sutura. 491
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Por el tipo de revisión realizada puede haber complicaciones menores que hayan pasado desapercibidas, pero no las graves, y el número de CAP colocados por el mismo grupo de anestesiólogos otorga valor a nuestra descripción. La introducción de monitorización menos invasiva y de la ecografía transesofágica ha disminuido las indicaciones de CAP de nuestro grupo, pero siguen existiendo. La incidencia de complicaciones graves en los 7.540 CAP revisados fue baja, pero en todos los casos inesperadas. Por ello, creemos que la colocación y mantenimiento de un CAP debe hacerse con un nivel alto de alerta, en indicaciones que justifiquen sus posibles riesgos, manteniendo un protocolo de colocación y vigilancia del CAP (Tabla 2) en el que se consideren los factores de riesgo, las precauciones en la manipulación y la búsqueda intencionada de signos en las radiografías de tórax postoperatorias de posibles complicaciones como las descritas en este trabajo. BIBLIOGRAFÍA 1. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, et al. A randomised, controlled trial of the use of pulmonary-catheters in highrisk surgical patients. N Engl J Med. 2003;348(1):5-14.
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2. Harvey S, Harrison DA, Singer M, Ashcroft J, Jones CM, Elbourne D, et al. Assesment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care (PAC-Man): A randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9484):472-7. 3. Connors AFJr, Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FEJr, Wagner D, et al. The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients. JAMA. 1996;276(11):889-97. 4. Aguilar G, Belda FJ. Presente, pasado y futuro del catéter de arteria pulmonar. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54(9):521-2. 5. Squara P, Bennett D, Perret C. Pulmonary artery catheter. Does the problem lie in the users? Chest. 2002;121(6):2009-15. 6. Hadian M, Pinsky MR. Evidence-based review of the use of the pulmonary artery catheter: impact data and complications. Crit Care. 2006;10(S3):S8. 7. Boyd KD, Thomas SJ, Gold J, Boyd AD. A prospective study of complications of pulmonary artery catheterisations in 500 consecutive patients. Chest. 1983;84(3):245-9. 8. Bussières JS. Iatrogenic pulmonary artery rupture. Cur Opin Anesthesiol. 2007;20(1):48-52. 9. Bossert T, Gummert J, Bittner HB, Barten M, Walther T, Falk V, et al. Swan-Ganz Catheter-induced severe complications in cardiac surgery: Right ventricular perforation, knotting, and rupture of a pulmonary artery. J Card Surg. 2006;21(3):292-5. 10. Sirivella S, Gielchinsky I, Parsonnet V. Management of catheter-induced pulmonary artery perforation: A rare complication in cardiovascular operations. Ann Thorac Surg. 2001;72(6):2056-9. 11. Nuñez L, Pérez MC, De Luis JC, De la Matta M. Una complicación infrecuente en la cateterización de la arteria pulmonar: nudo en un catéter de Swan-Ganz. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49(8):4367. 12. Rupert E, Paul A, Mukherji J. Transesophageal echocardiographic: a useful tool to diagnose entrapment of pulmonary artery catheter entrapment. Anaesthesia. 2006;61(7):702-4.
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Resumen OBJETIVOS: A pesar de la discusión sobre la utilidad del catéter de arteria pulmonar (CAP) en el manejo del paciente crítico, se sigue utilizando frecuentemente y es conveniente tener en cuenta también sus posibles complicaciones. El objetivo del estudio es revisar las complicaciones mecánicas graves o potencialmente graves asociadas a CAP ocurridos en nuestro centro en los últimos 15 años. PACIENTES Y MÉTODOS : Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo sobre los pacientes sometidos a cirugía vascular, cardiaca y torácica en los que se colocó un CAP, considerándose las complicaciones graves de origen mecánico. RESULTADOS: Se incluyeron 7.540 pacientes, detectándose nueve casos de complicaciones graves entre los que se incluyen cinco rupturas de arteria pulmonar, tres de ellas con resultado de muerte; una perforación de vena mamaria interna; un nudo; un acodamiento y un atrapamiento del catéter en la sutura quirúrgica. CONCLUSIONES: Esto supone una incidencia de 0,12%, menor a la publicada. Aunque la frecuencia de estas complicaciones es baja, su aparición inesperada obliga a estar alerta ante su posible aparición, con una cuidadosa selección de los pacientes en que se emplea el CAP y especial vigilancia de los signos clínicos y radiológicos característicos de complicaciones.
Serious mechanical complications associated with pulmonary artery catheters in cardiovascular and thoracic surgery Summary OBJECTIVE: Although the use of pulmonary artery catheters (PACs) in managing critical patients is a subject of debate, they continue to be inserted in many cases and possible complications should be taken into account. Our objective was to review the serious or potentially serious complications associated with PACs in our hospital in the past 15 years. PATIENTS AND METHODS: This was a retrospective study of seious mechanical complications of PAC use in patients who underwent vascular, cardiac, and thoracic surgery. RESULTS: The study included the records 7540 patients; 9 cases of serious complications were detected. These complications included 5 cases of pulmonary artery rupture (3 of which resulted in death), 1 perforated internal mammary vein, 1 knotted catheter, 1 bent one, and 1 case of a PAC becoming trapped in the surgical suture. CONCLUSIONS: The 0.12% incidence of complications is lower than rates found in the literature. Although these complications are rare, it is necessary to take precautions against their unexcepted appearance by carefully selecting the patients in whom PACs are placed and by paying special attention to the characteristic clinical and radiological signs of complications.
Palabras clave: Catéter de arteria pulmonar: Complicaciones: Catéter de Swan Ganz. Hemoptisis. Anudamiento. Acodamiento. Cirugía cardiaca. Cirugía pulmonar.
Key words: Pulmonary artery catheter. Complications: catheter knotting, bending. Swan-Ganz catheter. Hemoptysis. Cardiac surgery. Lung surgery.
Introducción
paciente crítico y sometido a cirugía cardiovascular, actualmente se cuestionan sus beneficios en cuanto a reducción de la morbimortalidad y seguridad1-3. Los nuevos métodos de monitorización hemodinámica menos invasivos y la ecocardiografía transesofágica y transtorácica pueden sustituir en muchas indicaciones al CAP4. Sin embargo, éste sigue proporcionado información hemodinámica que no se obtiene con esos métodos5, que por otra parte todavía no están generalizados en la práctica clínica, siendo necesario considerar la posibilidad de complicaciones graves de origen mecánico6. El objetivo del presente estudio fue realizar una
Tras una extensa utilización del catéter de arteria pulmonar (CAP) para la monitorización y manejo del Médico Residente. bConsultor Senior, Catedrática. cEspecialista Senior. Consultor.
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Corespondencia: Dra. Beatriz Tena Blanco Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico y Provincial. C/ Villarroel, 170. 08036 Barcelona. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en julio de 2008. 35
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revisión de las complicaciones mecánicas graves del CAP en nuestro centro en los últimos 15 años, en los que se ha colocado CAP en adultos sometidos a cirugía cardiaca, torácica y vascular mayor. El manejo posterior del CAP, como retiradas o introducciones del mismo no se han registrado, como tampoco las posibles arritmias, pero sí las complicaciones mecánicas graves y las circunstancias que las rodearon.
cial de sangrado arterial pulmonar y/o reintervención o cambio en la actitud terapéutica peroperatoria. Se introdujo el CAP (catéter Swan Ganz 7,5 french Baxter) por la vena yugular interna derecha preferentemente mediante la técnica de Seldinger y guiados por la onda de presión. Resultados
Pacientes y método Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo sobre los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, torácica y vascular mayor en nuestra institución durante los últimos 15 años, en los que se colocó un CAP para monitorización hemodinámica. La indicación de su colocación la hizo el anestesiólogo responsable de acuerdo a los protocolos acordados en el grupo: disfunción del ventrículo izquierdo o riesgo perioperatorio de presentarlo; hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca, y disfunción mitral grave. Se registraron todas las complicaciones mecánicas graves ocurridas durante dicho periodo, considerando como tales aquellas que supusieran un riesgo poten-
Se han revisado un total de 7.540 pacientes detectándose nueve complicaciones graves que se resumen en la Tabla 1. Excepto en 7 casos, se colocó el CAP tras la inducción anestésica y siempre previamente a la administración de heparina. En los casos de rotura arterial pulmonar, todos los pacientes fueron operados de cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea (CEC) y heparinización plena sin incidencias durante la colocación del CAP. El primer síntoma fue la hemoptisis. En tres casos se produjo sangrado intraoperatorio a través del tubo orotraqueal; en uno, a pesar del intercambio del tubo por uno de doble luz izquierdo e instauración de presión positiva al final de la espiración (PEEP) se produjo una hemoptisis masiva y deterioro hemodinámico impor-
TABLA 1
Características de los pacientes que presentaron la complicaciones del catéter de arteria pulmonar, maniobras y evolución Caso
Indicación
Complicación
Clínica
Factores
Medidas
Evolución
Mujer 75 años
Estenosis A o severa
Rotura arterial pulmonar
Hemoptisis, Radiografía
CEC, heparina
PEEP
Fallecimiento 16 h
Mujer 59 años
Estenosis aórtica severa
Rotura arterial pulmonar
Hemoptisis
Sintrom
TDL, FBS angiografía
Alta 18º día
Varón 69 años
Procedimiento quirúrgico combinado
Rotura arterial pulmonar
Hemoptisis
CEC, heparina
TDL, FBS
Fallo multiorgánico Fallecimiento 9º día
Mujer 63 años
HTP
Rotura arterial pulmonar
Hemoptisis, FBS
CEC, heparina
TDL, FBS
Fallecimiento intraoperatorio
Varón 67 años
Revascularización coronaria FE 30%
Rotura arterial pulmonar
Hemoptisis
CEC, heparina
FBS
Alta 9º día
Varón 69 años
Revascularización coronaria FE 35%
Perforación vena mamaria
Aparición en campo
CEC
Retirada CAP
Buena
Varón 54 años
Insuficiencia mitral HTP
Nudo CAP
Curva amortiguada, Radiografía
CEC, introducción Extracción quirúrgica laboriosa
Buena
Varón 81 años
Revascularización coronaria FE 40%
Acodadura
Resistencia retirada Radiografía
Extracción CAP con guía pediátrica y fluoroscopia
Buena
Varón 67 años
Lobectomía, FE 28%
Atrapamiento en sutura arteria lobar
Localización CAP
Re-sutura
Buena
Ausencia control radiológico
HTP: hipertensión pulmonar; FE: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; CEC: circulación extracorpórea; FBS: fibrobroncoscopia; TDL: tubo de doble luz; CAP: catéter arteria pulmonar; PEEP: presión positiva al final de la espiración.
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tante falleciendo en quirófano. En el segundo la hemoptisis fue escasa y autolimitada por lo que pudo ser extubado en las primeras horas; pero a las 10 horas presentó cuadro de hemoptisis masiva con rápida evolución a shock hipovolémico y parada cardiorrespiratoria no recuperada. En la necropsia se objetivó perforación de arteria lobar superior derecha coincidiendo con la situación del CAP en la radiografía. En el tercero, la hemorragia coincidió con el inflado del balón a la salida de CEC; el deterioro respiratorio y hemodinámico subsiguiente obligó a reentrada en CEC, se intubó con tubo de doble luz persistiendo una hora la hemorragia. La fibrobroncoscopia demostró sangrado de lóbulo superior derecho que no requirió lobectomía. Posteriormente presentó fallo multiorgánico a raíz de cuadro séptico, falleciendo al 9º día. En otro de los casos se produjeron dos episodios de hemoptisis masiva a las 72 horas de la intervención
habiéndose retirado el CAP a las 24 horas y reiniciado tratamiento con Sintrom a las 30 horas. Tras intubación con tubo doble luz izquierdo, se confirmó con fibrobroncoscopia salida de sangre por bronquio principal derecho. Se suspendió la anticoagulación, y la arteriografía pulmonar demostró perforación de la rama de la arteria lobar superior izquierda, donde se había localizado el CAP. Precisó politransfusión, con resolución progresiva del cuadro y del velamiento en la radiografía. Fue dada de alta el día 18º tras reiniciar Sintrom. En el quinto caso se produjo hemorragia por el tubo traqueal a las 3 horas de la intervención, autolimitada, confirmada con fibrobroncoscopia y sin deterioro gasométrico. El tiempo de coagulación activado era de 140 s (control 116 s), el tiempo de protrombina 70%, las plaquetas 120.000/mm3. Se administraron 50 mg de protamina. La radiografía mostró una opacidad en lóbulo inferior derecho, coincidiendo con la situación
Fig. 1. Perforaciones vasculares por el catéter de arteria pulmonar (CAP). Figura 1A: En la radiografía se observan signos de sangrado de lóbulo inferior derecho. Figuras 1B y 1C: Perforación vena mamaria izquierda por CAP. En la parte izquierda se observa la punta del CAP en el campo quirúrgico saliendo por la vena mamaria izquierda. En la parte derecha se muestra la curva obtenida (curva inferior) con el CAP previamente a la apertura del tórax. 37
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Fig. 2. Complicaciones encontradas con el catéter de arteria pulmonar. (CAP). Figura 2A: En la radiografía de tórax se observa el nudo en el CAP que impedía su extracción. En la figura 2B, se observa el nudo en el CAP una vez extraído este. En la figura 2C acodadura firme del CAP que impedía su extracción a través del introductor. En la figura 2D se observa el CAP de saturación venosa mixta seccionado por la sutura mecánica de la arteria lobar.
del CAP (Figura 1A). El paciente se extubó a las 24 horas con buena evolución, dándose de alta al 9º día. En el paciente en el que se produjo perforación de vena mamaria durante cirugía coronaria al abordar la disección de arteria mamaria izquierda se observó el CAP libre saliendo por una vena mamaria (Figura 1B). La introducción del CAP no había presentado incidencias y la curva de presión era correcta, con valores de 15/5 mmHg (Figura 1C), con presión capilar pulmonar (PCP) de 7 mmHg. Al extraer del campo la punta del CAP la onda de presión desaparecía, pero al introducirla en el espacio pleural reaparecía, y el inflado del balón apoyaba la punta sobre la pleura aplanando la onda. Se retiró el catéter sin complicaciones ulteriores. Los dos casos de alteración estructural del CAP 490
sucedieron en dos pacientes operados de cirugía cardiaca bajo CEC. En uno de ellos, con hipertensión pulmonar moderada, la introducción del CAP fue laboriosa. La curva de presión se mostraba algo amortiguada. En la radiografía postoperatoria se observó claramente un nudo del CAP (Figura 2A y 2B). Cuando se intentó extraerlo, el nudo quedaba en el extremo del introductor por lo que se realizó una incisión quirúrgica cervical para retirar ambos. En el otro caso, sin incidencias en la introducción del CAP, al intentar retirarlo a las 36 horas se apreció una franca resistencia. La radiografía de tórax mostró una angulación extraña del CAP a nivel del extremo del introductor. Bajo fluoroscopia se cortó el CAP y se introdujo por la luz distal una guía fina que corrigió la 38
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angulación y permitió retirarlo. Al extraer la guía se observó una acodadura firme del catéter (Figura 2C). En el caso de atrapamiento en la sutura arterial pulmonar se colocó un CAP de saturación venosa mixta sin comprobación radiológica en paciente sometido a lobectomía superior. La sección de la arteria lobar superior con sutura mecánica puso en evidencia que se había cortado el CAP, quedando 4 cm del catéter en el lóbulo extraído y el extremo proximal atrapado en la sutura (Figura 2D). Se rehizo la sutura arterial y la evolución fue satisfactoria. Discusión Además de la controversia actual sobre la utilidad terapéutica del CAP en el paciente crítico1-3, existen algunas complicaciones graves asociadas al mismo que han de ser consideradas. En la literatura, la incidencia de complicaciones potencialmente graves asociadas a la utilización del CAP es del 4,4%7, incluyendo arritmias, con una mortalidad de hasta el 70% en casos de ruptura arterial pulmonar8. Los factores de riesgo9 incluyen edad superior a 60 años, sexo femenino, hipertensión pulmonar, alteraciones de la coagulación o tratamiento anticoagulante, hipotermia y manipulación durante la cirugía. En la práctica clínica muchos de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca presentan uno o más de estos factores de riesgo. En nuestra serie la incidencia de complicaciones de tipo mecánico graves o potencialmente graves ha sido de 1 por cada 837,7 (0,12%) y considerando únicamente las cinco hemoptisis, del 0,07%. Este porcentaje es mucho más bajo que el descrito, aunque debe tenerse en cuenta que en la serie que presentamos sólo nos referimos a complicaciones mecánicas, siendo el registro retrospectivo incompleto respecto a otros tipos de complicaciones como las arritmias. Por otra parte, esta serie se limita a un ámbito donde los anestesiólogos son expertos en el manejo del CAP. Todos los pacientes presentaban factores de riesgo, tres de ellos eran mujeres y la mortalidad fue del 50% coincidiendo con lo publicado8. La ruptura de la arteria pulmonar puede provocar lesiones que abarcan desde un daño vascular poco detectable, hasta una hemorragia masiva8. Las causas pueden ser la migración espontánea de la punta del catéter, volumen insuflado inapropiado o manipulación excesiva. La angiografía pulmonar se considera el “gold standard" para el diagnóstico, lo cual se realizó en uno de los casos presentados. La conducta depende de la clínica y cuando ésta lo requiera se revertirá la anticoagulación, como en dos de nuestros casos. Si el paciente necesitara de asistencia respiratoria, la utilización de PEEP9,10 puede llegar a disminuir 39
TABLA 2
Recomendaciones en la utilización de catéter de arteria pulmonar5,9-12 1. Pacientes e indicaciones seleccionadas 2. Introducción y retirada cuidadosa 3. Inflado del balón controlado (si enclavamiento espontáneo, sobreenclavamiento o enclavamiento con <1,5 ml retirar catéter 1-2 cm) 4. Minimizar mediciones de PCP en pacientes ancianos, descoagulados y con HTP 5. Retirarlo con suavidad detectando resistencia (anudamiento, atrapamiento en suturas…) 6. Retirar unos 5 cm previamente a la CEC 7. Control fluoroscópico en cirugía de resección pulmonar 8. Movilizar antes del cierre quirúrgico cuando haya riesgo de que quede incluido en las suturas vasculares o cardiacas 9. En las radiografías de tórax de los pacientes con CAP descartar siempre signos de hemorragia pulmonar o malposiciones del catéter 10. Ante hemoptisis o salida de sangre por TOT sospechar rotura arterial pulmonar PCP: presión capilar pulmonar; CEC: circulación extracorpórea; TOT: tubo orotraqueal.
el sangrado como también comprobamos en uno de ellos, en caso contrario se deberá realizar una lobectomía de urgencia10 o algún procedimiento intravascular. El tubo de doble luz para diagnóstico y protección del pulmón contralateral debe ser siempre tenido en cuenta. Cualquier vaso puede ser perforado por un catéter, como demuestra el caso de perforación de la vena mamaria que de no ser por la disección de la arteria mamaria del mismo lado no se hubiera detectado. El anudamiento del catéter es una complicación infrecuente que debe sospecharse ante la aparición de resistencia a la movilización del catéter10,11. Generalmente ocurre durante su inserción y puede producirse en cualquier territorio vascular o intracardiaco. Se debe intentar la retirada del catéter bajo control radioscópico para tratar de deshacer el nudo o bien realizar la extracción del mismo por toracotomía o cardiotomía10. El acodamiento y el nudo descritos en dos casos de este trabajo requirieron maniobras de extracción complejas. La sutura del catéter pulmonar en estructuras cardiacas es un riesgo potencial en cirugía a corazón abierto para lo que se recomienda el diagnóstico mediante ecografía transesofágica12. En la serie que presentamos lo que se produjo fue la sección quirúrgica del CAP en una arteria lobar y su atrapamiento en la sutura. Afortunadamente se detectó en ese momento, en caso contrario, aumentaría el riesgo de tracción peligrosa en la retirada, obligando a nueva toracotomía para a su liberación. Por ello, en la cirugía de resección pulmonar es conveniente confirmar de la situación del CAP por radiología y movilizar el catéter previamente a la sutura. 491
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Por el tipo de revisión realizada puede haber complicaciones menores que hayan pasado desapercibidas, pero no las graves, y el número de CAP colocados por el mismo grupo de anestesiólogos otorga valor a nuestra descripción. La introducción de monitorización menos invasiva y de la ecografía transesofágica ha disminuido las indicaciones de CAP de nuestro grupo, pero siguen existiendo. La incidencia de complicaciones graves en los 7.540 CAP revisados fue baja, pero en todos los casos inesperadas. Por ello, creemos que la colocación y mantenimiento de un CAP debe hacerse con un nivel alto de alerta, en indicaciones que justifiquen sus posibles riesgos, manteniendo un protocolo de colocación y vigilancia del CAP (Tabla 2) en el que se consideren los factores de riesgo, las precauciones en la manipulación y la búsqueda intencionada de signos en las radiografías de tórax postoperatorias de posibles complicaciones como las descritas en este trabajo. BIBLIOGRAFÍA 1. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, Knox L, Pineo GF, Doig CJ, et al. A randomised, controlled trial of the use of pulmonary-catheters in highrisk surgical patients. N Engl J Med. 2003;348(1):5-14.
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