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Conceptos e historia de la terapia manual ortopédica
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Conceptos e historia de la terapia manual ortopédica E. Maheu, E. Chaput, D. Goldman Los escritos del pasado sitúan el origen de los gestos parecidos a la terapia manual (TM) en la Antigüedad, en los pueblos chinos y egipcios. Su utilización terapéutica no se identificó hasta más adelante, con Hipócrates, antes de caer en el olvido en Occidente durante el oscurantismo religioso de la Edad Media. Más tarde, varios gestos de tratamiento manual se transmitieron a través de la historia médica y del curanderismo, pero fue la época moderna donde se vivió el auge de la TM, con la aparición de distintas profesiones como la fisioterapia, la osteopatía y la quiropráctica. La efervescencia médica del siglo XX se reflejó en la eclosión de varios conceptos de terapia manual ortopédica (TMO), como los de Cyriax, Kaltenborn-Evjenth, Maitland, Mulligan, Elvey, Butler y Shacklock. Cada uno de ellos elaboró conceptos, términos y enfoques de evaluación y de tratamiento que se han utilizado ampliamente hasta la actualidad. A partir de la década de 1960, surgió la necesidad de agrupación, de organización y de cohesión, que dio lugar a la International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists (IFOMT) en 1974, que reagrupa a los principales actores en el ámbito de la TMO. Hoy día denominada IFOMPT (International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists), tiene como objetivo promover la excelencia clínica y académica de los fisioterapeutas que actúan en el ámbito neuromusculoesquelético. En la actualidad, los paradigmas de la TMO se transforman y se orientan hacia enfoques que se apoyan más en las prácticas basadas en la evidencia que en opiniones de expertos. Sin embargo, la contribución de los profesionales del pasado es esencial para comprender la práctica actual. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Terapia manual; Historia de la terapia manual; Concepto de la terapia manual, Fisioterapia; IFOMPT
Plan ■
Introducción
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Historia de la terapia manual Antigüedad Edad Media Renacimiento Época moderna
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Terapia manual ortopédica en el siglo XX: conceptos Método Cyriax Concepto Kaltenborn-Evjenth Concepto Maitland Método McKenzie Concepto Mulligan Concepto neurodinámico
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EMC - Kinesiterapia - Medicina física Volume 35 > n◦ 3 > agosto 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)68175-5
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Historia de la International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists
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Conclusión
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Introducción La International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) define la terapia manual ortopédica (TMO) como el «ámbito de especialización de la fisioterapia destinado al tratamiento de las afecciones neuromusculoesqueléticas. La TMO está sometida al razonamiento clínico y aplica enfoques terapéuticos muy específicos, sobre todo técnicas manuales y ejercicios terapéuticos. La TMO integra y se apoya en la
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Figura 1. Banco de Hipócrates.
evidencia científica y clínica disponible, así como en el contexto biopsicosocial propio de cada paciente» [1] . Para comprender la práctica actual de la TMO, es útil interesarse por los orígenes y los conceptos que han jalonado su evolución. Por consiguiente, este artículo tiene como objetivo informar al lector sobre la historia y los conceptos de la TMO. Se abordarán varias corrientes, como el método Cyriax, el concepto Kaltenborn-Evjenth, el concepto Maitland, el método McKenzie, el concepto Mulligan y el concepto neurodinámico.
Historia de la terapia manual Antigüedad Se ha sugerido que la práctica de la terapia manual (TM) ya se realizaba en la Antigüedad, según ciertos escritos, como los papiros egipcios de Edwin Smith y de Ebers (3500-1600 a. C.) y algunos dibujos chinos (3300-3200 a. C.). Sin embargo, no se ha confirmado su uso puramente terapéutico [2] . No fue hasta finales de la Antigüedad cuando los comienzos de la TM dieron sus primeros pasos, al mismo tiempo que la medicina occidental. En esta época, hay tres autores que grabaron su nombre en la historia médica: Hipócrates, Galeno y Avicena. Las primeras pruebas de utilización de la manipulación vertebral parecen corresponder a la Grecia antigua. El padre de la medicina, Hipócrates de Cos (460-375 a. C.), describió con detalle en su Tratado de las articulaciones y su Tratado sobre la palanca las técnicas de reducción articular, vertebral y periférica, así como de manipulación vertebral utilizando la tracción, instrumentos (una escalera y una plancha) y/o técnicas adicionales puramente manuales. El tratamiento de la cifosis podía realizarse sentándose o colocándose de pie encima del paciente para aplicarle una manipulación en decúbito prono sobre una plancha [3] (Fig. 1). Hipócrates también utilizaba la gravedad para el tratamiento de la escoliosis, que debía seguirse de diversos ejercicios [4] . Con posterioridad, Claudio Galeno, médico y fisiólogo griego que ejerció en la corte imperial romana (131-202 d. C.), describió técnicas de manipulación consistentes en situarse de pie o caminar sobre la región raquídea disfuncional. Galeno también comentó el trabajo de Hipócrates con numerosas ilustraciones de las técnicas de manipulaciones. Estas ilustraciones todavía se describen en los libros de historia de la medicina [3–5] . Después del declive del Imperio Romano en 476, el saber griego se trasladó a Persia por los cristianos exiliados [3] . Esto permitió que el persa Avicena (980-1037 d. C.), un eminente teórico de la
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medicina, escribiese la enciclopedia Canon de la medicina, que recopiló los conocimientos médicos griegos, indios y árabes de la época [6, 7] . Este autor describió ciertas técnicas de Hipócrates de manipulación vertebral, como la extensión (o tracción) de la columna para el tratamiento de las «vértebras desplazadas». Sin embargo, el propio Avicena creó un aparato que permitía «recolocar una vértebra». Una traducción latina posterior de esta obra influyó en sabios como Leonardo da Vinci y contribuyó a la aparición de la medicina occidental al final de la Edad Media [4] .
Edad Media Al contrario que el mundo árabe, donde los conocimientos médicos se conservaron y desarrollaron durante diez siglos después de la caída del Imperio Romano [3] , la civilización occidental medieval estuvo marcada por un oscurantismo religioso donde la Iglesia era la fuente de toda curación. La salud era un don divino, al igual que la enfermedad, que se percibía como una «prueba purificadora» [8] . Se dejó de aprender mediante la observación y el conocimiento se asentó sobre la fe y los fenómenos sobrenaturales. La cirugía se prohibió a los médicos. Esta disciplina, al igual que la TM, cayó en desgracia.
Renacimiento En el Renacimiento, la cirugía y el interés por los procedimientos terapéuticos resurgieron. Ambroise Paré (1510-1590), cirujano célebre de la realeza francesa, contribuyó en gran medida al desarrollo de la cirugía ortopédica y recomendaba el uso de la tracción y de la manipulación en el tratamiento de las desviaciones vertebrales [4, 8, 9] . Este autor escribió además que sería aconsejable colocar al paciente en decúbito prono sobre una mesa en caso de luxación posterior y de protrusión vertebral [3, 5] . En Inglaterra, Friar Thomas publicó en 1656 la obra The complete bone-setter, donde describió técnicas de manipulaciones periféricas [4] . Por su parte, John Hunnó el valor del movimiento después ter (1728-1793) ense˜ de una lesión con el fin de evitar las rigideces y las adherencias [4, 5] .
Época moderna Curanderismo Los inicios de la época moderna fueron testigos de una amenaza para el desarrollo de la TM. En el siglo XVIII, la manipulación vertebral perdió de nuevo su interés para los médicos y cirujanos. Las circunstancias de este EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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Figura 2. Tratamiento manual de la región cervical realizado por un sobandero.
abandono no están claras. La ineficacia de la manipulación vertebral secundaria a su utilización desprovista de sentido crítico o incluso los riesgos asociados a la manipulación de una columna vertebral debilitada por la tuberculosis podrían explicar este abandono. En esta época, la manipulación encontró refugio en los sobanderos [3, 4] . Este aspecto del curanderismo se desarrolló en Inglaterra en los siglos XVII y XVIII como un «asunto de familia» que se transmitía de generación en generación como un secreto bien guardado. Los sobanderos consideraban que un hueso que presentaba una posición incorrecta o que estaba «desplazado» provocaba dolor musculoesquelético y que este dolor podía aliviarse mediante una manipulación vertebral que restablecía el alineamiento [3, 10] . En el siglo XIX, James Paget (1814-1899), cirujano británico, opinaba que los médicos podían beneficiarse de las observaciones realizadas por los sobanderos con el fin de aprender las lecciones de su éxito y de evitar sus errores (discurso publicado en el British Medical Journal en 1868) [4, 5, 10] . El médico Wharton Hood (1833-1916) describió a su vez que la práctica de la manipulación era segura y beneficiosa. Después, publicó en la célebre revista Lancet un manual técnico sobre las manipulaciono, publicó el libro nes periféricas en 1871 [4] . Ese mismo a˜ On bone-setting, donde describió su práctica elaborada a partir de la de su profesor inglés, el sobandero Richard Hutton. En esta obra, entre otras, se incluyen las manipulaciones periféricas y vertebrales (Fig. 2). Sin embargo, Hood no seguía el concepto del «hueso desplazado», sino que explicaba el sonido de cavitación emitido durante la manipulación por la liberación de adherencias y no por dicho concepto [3, 5, 10] . En 1882, la manipulación suscitó de nuevo interés y constituyó el tema principal de la corporación quirúrgica durante el congreso anual de la British Medical Association. La opinión del cuerpo médico sobre la manipulación parecía suavizarse y cada vez se reconocía más la constancia de su eficacia [4] . En el siglo XIX también surgieron varias profesiones con una influencia probable de los sobanderos y derivadas de la TM [3] : la osteopatía, la quiropráctica y la fisioterapia.
Osteopatía El estadounidense Andre Taylor Still (1828-1917) era hijo de un médico y pastor metodista. Siguiendo los pasos de su padre, estudió medicina, profesión que consideró cada vez más aburrida y potencialmente más nociva que beneficiosa. La muerte de sus tres hijos durante una EMC - Kinesiterapia - Medicina física
epidemia de peste le alejó más de la medicina tradicional y favoreció el desarrollo de sus nuevas ideas [4] . Still observó que una restricción articular «normalizada» aportaba un efecto beneficioso en algunas enfermedades [5] . La salud y, de forma simultánea, la erradicación de la enfermedad serían posibles según él por el mantenimiento de la función normal del sistema musculoesquelético. En 1874, mientras trabajaba en la elaboración de sus teorías anatómicas y biomecánicas, se definió como lightning bone-setter («sobandero relámpago») [3, 4] y desarrolló una práctica clíno, proclamó el nacimiento nica próspera. Ese mismo a˜ de la osteopatía. Aunque fue rechazado por la profesión nanza universitaria de su médica, que le impidió la ense˜ filosofía y de sus técnicas, Still alcanzó popularidad por su enfoque no quirúrgico y desprovisto de medicamentos [4] . Still creó el American Osteopathic College en Missouri en 1892 [3, 4] . Según él, el cuerpo tiene por sí mismo el poder de combatir cualquier enfermedad. Él explicaba el origen de las enfermedades y de las disfunciones por el trastorno arterial, es decir, por la obstrucción del flujo sanguíneo. Esta teoría recibió el nombre de «Ley de la arteria» [3–5] . La osteopatía integró a continuación los conocimientos científicos de la profesión médica en la formación de sus estudiantes. Con posterioridad, los osteópatas disfrutaron de los mismos derechos legales que los médicos y obtuvieron el título de médico-osteópata, al menos en Estados Unidos, desde 1928 [3–5] . J. Martin Littlejohn (1865-1947), médico escocés y alumno de Still, se convirtió en el primer decano del College of Osteopathy en Kirsville y fundó el Chicago College of Osteopathy. En 1917, Littlejohn creó en Londres el British College of Osteopathy. Tras enfrentarse a numerosos fracasos para lograr la misma equiparación médica que sus colegas estadounidenses, Littlejohn reorientó después sus esfuerzos hacia la educación de sus colegas médicos y fisioterapeutas en el arte y la ciencia de la manipulación vertebral. Aunque en un principio fue nanzas de Littlejohn rechazado por sus colegas, las ense˜ fueron adoptadas con entusiasmo por el médico James Beaver Mennell y el fisioterapeuta y médico Edgar Fernalado Pettman [4] , es dinand Cyriax [4] . Tal y como ha se˜ interesante observar que un osteópata influyó así en el sistema médico británico e indirectamente en el auge de na. Fue la TM en el seno de la fisioterapia en Gran Breta˜ nará también en este país donde otro osteópata desempe˜ un papel predominante en la formación de los médicos y de los fisioterapeutas, el médico-osteópata Allan Stoddard [11, 12] .
Quiropráctica Daniel David Palmer (1845-1913), canadiense de origen y estadounidense de adopción, trabajó primero como nos horticultor, maestro de escuela y granjero durante 20 a˜ antes de convertirse en sanador. En 1885, un conserje consultó con Palmer tras sufrir una lesión de espalda al nó de levantar un objeto pesado. Esta lesión se acompa˜ un chasquido y de una sordera súbita persistente después. En la exploración manual, Palmer observó un «defecto de alineación» de una apófisis espinosa y manipuló el segmento, tras lo que se observó una mejoría inmediata de la audición [3, 4] . Palmer concluyó que una vértebra «mal alineada» puede alterar el impulso nervioso al presionar sobre el nervio segmentario. En su opinión, esta perturbación podía alterar las funciones viscerales y, por tanto, causar una enfermedad. Más adelante describió lo que se pasó a denominarse la «Ley del nervio» [4] . Sin embargo Palmer no fue el primero en presentar esta interpretación. El médico británico Edward Harrison (1766-1838) ya había publicado en 1784 en el London Medical and Physical Journal una hipótesis que sugería una conexión fisiopatológica entre las subluxaciones vertebrales y las enfermedades viscerales [11, 13] . Además, Palmer afirmó ser el primero que recolocó una vértebra «subluxada o
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desalineada» mediante las apófisis espinosas y transversas. Sin embargo, este mérito se atribuyó a Edward Harrison en 1827 y al ortopeda W.-J. Little en 1868 [4, 9, 13] . En 1897, Palmer abrió el primer colegio de quiropráctica en Iowa. En 1910, escribió su primera obra, The chiropractor’s adjuster, en la que describía el arte de recolocar una vértebra «subluxada» para curar las enfermedades [3] . Ese no, su hijo introdujo la utilización de los rayos X mismo a˜ en la práctica quiropráctica [4] . Poco a poco, se instaló el desacuerdo en el seno de la profesión en cuanto a las técnicas utilizadas y surgió la «guerra de las técnicas». El mundo de los quiroprácticos quedó dividido entre los puristas, que sólo recurrían al método tradicional elaborado por Palmer, y los heterodoxos, que también recurrían a otros métodos físicos, como las técnicas de readaptación modernas de fisioterapia [4, 5] . En 1958, una publicación de la National Chiropractic Association, la National news, puso a sus miembros en guardia frente al incremento de la población de fisioterapeutas formados para realizar la manipulación vertebral. Según él, éstos suponían una auténtica amenaza para el desarrollo y la existencia misma de la quiropráctica [4] .
Fisioterapia Varios autores sitúan la aparición de la fisioterapia, profesión paramédica y predominantemente femenina, en Inglaterra en 1899. Según estos mismos autores, los fisioterapeutas se habrían formado inicialmente en TM por los médicos James Beaver Mennell (1880-1957) a principios del siglo XX y James Henry Cyriax (1904-1985) a mediados del siglo XX [5, 14, 15] . Sin embargo, según el doctor Anders Ottoson, historiador médico sueco, la fisioterapia, como profesión universitaria reconocida con un diploma de estado, se fundó en Suecia en 1813 por Pehr Henrik Ling (17761839) al crear el Royal Central Institute for Gymnastics (RCIG) [11, 15, 16] . Los estudiantes de esta institución eran principalmente varones de la alta sociedad, entre los que nanza englobaba la había varios oficiales militares. La ense˜ gimnasia pedagógica (educación física), la gimnasia militar (como la esgrima) y la gimnasia médica (fisioterapia) que incluía un componente importante de TM. En 1887, los diplomados del RCIG obtuvieron la posibilidad de acceder a una licencia de fisioterapia en Suecia. Al final de su doctorado, Ottoson demostró en 2011 que la fisioterapia fue la primera profesión en haber practicado la TM, mucho antes que la osteopatía y la quiropráctica [11, 15] . Además, a semejanza de la osteopatía y de la quiropráctica, la fisioterapia no se centraba principalmente en la rehabilitación, sino que pretendía tratar también muchas afecciones no musculoesqueléticas (tuberculosis, insuficiencia cardíaca, sífilis, reumatismo, etc.) [11, 15] . Ottoson reveló otro hecho interesante: Edgar Ferdinand Cyriax (1874-1955) y Henrik Kellgren (1837-1916), dos médicos que tuvieron una influencia marcada en el desarrollo de la TM, fueron estudiantes del RCIG. La influencia de Cyriax padre se observa sobre todo por su publicación en 1901 de uno de los primeros libros de referencia difundido en el ámbito de la TM titulado Elements of Kellgrens Manual Treatment [17] . Además, estos dos autores presentan una relación familiar (padre y abuelo, respectivamente), de James Henry Cyriax (1904-1985), uno de los principales fundadores de la medicina ortopédica [11, 15] . Por lo tanto, se puede observar el papel del RCIG en el desarrollo de la TMO. No fue hasta más adelante cuando la profesión experimentó un cambio. Según Ottoson, se estableció una competición entre los médicos y «fisioterapeutas» autónomos de la escuela de Ling en la segunda mitad del siglo XIX, en la que los médicos resultaron vencedores [15] . nanza de la fisioterapia en Suecia y, después, en La ense˜ el ámbito internacional se vio reestructurada para formar técnicos médicos. En los países anglófonos, la fisiotera-
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pia se practicó a partir de ese momento por profesionales de enfermería que habían recibido cursos adicionales de masaje y de terapia mediante ejercicios [11, 18] . A continuación, estos técnicos fundaron asociaciones. En 1889, se fundó la primera asociación profesional en Holanda, la Nedrlandsche Genootschap voor Heilgymastiek en Massage. En 1894, se fundó la Society of Trained Masseuses na y más tarde se convirtió en la Chartered en Gran Breta˜ Society of Physiotherapy en 1944. En 1906, se fundó la Australasian Massage Association en Australia y en 1920 la National Professional Association en Canadá, que en la actualidad es la Association Canadienne de Physiothérapie [19] . En Estados Unidos, se fundó la American Women’s Physical Therapeutic Association en 1921 [11] . En 1936, se creó la Société de Kinésithérapie en Francia. Los médicos europeos, como James Beaver Mennell (1880-1957), oficial médico del St-Thomas Hospital de naron la manipulación articular y de los Londres [3] , ense˜ tejidos blandos a los fisioterapeutas a partir de 1916 [3, 5] . Mennell publicó el libro Physical treatment by movement, manipulation and massage en 1917. A partir de entonces, el currículum de los fisioterapeutas incluyó las técnicas de manipulaciones en el St-Thomas Hospital [3] . Mennell pudo haber sido el primero en utilizar el término «terapia manual», que escogió como título de su libro publicado en 1951, en el que sólo hacía referencia al masaje, al movimiento pasivo, asistido y resistido, así como a la manipulación articular [5] . La importancia que concedía al diagnóstico diferencial influyó en las generaciones posteriores, sobre todo en la de su propio hijo [4] . Este último, el médico John McMillan Mennell (19161992), recorrió el mundo con el médico Janet Travell (1901-1997), junto a quien fundó la Academy of Manipulative Therapy [11] . También publicó en 1960 el libro Joint naló como principal causa de las afecciopain, en el que se˜ nes y dolores raquídeos a las articulaciones sinoviales y no al disco intervertebral. También fue el primero en utilizar el término «juego articular», otorgando así importancia a la calidad del movimiento [5] . El médico Edgar Ferdinand Cyriax (1874-1955), de origen sueco, que fue primero fisioterapeuta y después médico, también fue un férreo defensor de la colaboración entre médicos y fisioterapeutas. Escribió una literatura abundante sobre los métodos terapéuticos manuales. nó en Inglaterra, en Estados Unidos y en También ense˜ los países de la Commonwealth. En 1917, publicó el libro Manual treatment of the cervical sympathetics, en el que describió las técnicas de palpación de los ganglios cervicales y su tratamiento mediante fricciones transversas [5] . A continuación, su trabajo de formación de los fisioterapeutas fue continuado por su hijo, el médico James Henry Cyriax (1904-1985), sucesor de Mennell en StThomas [11, 15] . Lo esencial de la TMO, tal y como se conoce en la actualidad, adquirió su verdadero auge en la segunda mitad del siglo XX. Este período fue testigo de la aparición más o menos simultánea de varios conceptos desarrollados por fisioterapeutas que tenían el mismo grado de creatividad que de rigor. La investigación científica confirmó con posterioridad varias de sus hipótesis.
Terapia manual ortopédica en el siglo XX: conceptos Método Cyriax James Henry Cyriax (1904-1985), cirujano ortopédico y fundador de una metodología innovadora, tiene el mérito de haber legado su método de medicina ortopédica a los médicos de todo el mundo, pero sobre todo a los fisioterapeutas quienes, según él, eran los profesionales más adecuados para aprender las técnicas de manipulación [20] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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Este autor fue el primero en abordar el estudio de las lesiones de los tejidos blandos de forma detallada y sistemática. La medicina ortopédica, tal y como Cyriax nó, se centra en el diagnóstico clínico (localila ense˜ zar el tejido responsable del dolor) y el tratamiento conservador mediante técnicas de masaje transverso profundo, ejercicios, movilizaciones, tracción, manipulaciones, infiltraciones y educación [11, 20] . En el mundo de la fisioterapia, Cyriax es conocido por ser el «padre de la medicina ortopédica». Su contribución consistió en un enfoque lógico de exploración física, a menudo denominada «tensión selectiva de los tejidos blandos», que aplicaba a los problemas musculoesqueléticos. En una primera etapa, su exploración física incluía la anamnesis, la descripción de los síntomas y los aspectos médicos [21] . El objetivo de su exploración era la distinción entre estructuras inertes y contráctiles mediante pruebas clínicas que permitiesen identificar la estructura anatómica afectada por la lesión. El método de Cyriax se basa en tres principios: • cualquier dolor proviene de un origen anatómico lesional; • cualquier tratamiento debe alcanzar este origen anatómico; • si el diagnóstico es exacto, el tratamiento beneficiará al origen lesional [20] . Las ideas clave del método de Cyriax incluyen el concepto de dolor referido: el principio de convergencia de las fibras nociceptivas en el sistema nervioso central, que genera la percepción del dolor en un lugar diferente a su origen [22] . Cyriax describió también el concepto de esquema capsular (capsular pattern) que sirve para determinar si la limitación del movimiento es atribuible a la inflamación de una articulación (sinovitis, capsulitis o artritis) [21, 23] . Él identificó un esquema capsular propio de cada articulación. Además, introdujo el concepto de distintas percepciones de «final del recorrido» (end-feel) en la exploración del movimiento pasivo. nanza El método Cyriax sigue siendo la base de la ense˜ en fisioterapia ortopédica. Constituye un auténtico tronco común, a menudo combinado con otros métodos de TM. La exploración descrita por Cyriax permite emitir hipótesis sobre los tejidos afectados y asegurar que no haya contraindicaciones para realizar una exploración biomecánica detallada.
Concepto Kaltenborn-Evjenth El concepto OMT Kaltenborn-Evjenth fue fundado por Freddy Kaltenborn y Olaf Evjenth, fisioterapeutas noruegos. En la década de 1950, este concepto se conocía por el nombre «concepto Kaltenborn» o «sistema nórdico OMT» y, en 1973, en el seminario internacional sobre TM que tuvo lugar en las islas Canarias, se convirtió en el concepto OMT Kaltenborn-Evjenth [24] . Según, Huijbregts [11] , Kaltenborn fue la persona que tuvo la mayor influencia sobre la práctica de la TMO en fisioterapia. Se le reconoce como el «padre» de la TM. Kaltenborn obtuvo su diploma de fisioterapeuta en 1949 en Noruega. De 1952 a 1954, aprendió medicina ortopédica con el Dr. James Cyriax en Londres y obtuvo nar el método Cyriax en 1955. su cualificación para ense˜ Logró los diplomas de quiropráctico en Alemania en 1958 y de osteópata en la escuela de osteopatía de Londres con el Dr. Stoddard en 1962. Obtuvo su certificación en TMO en 1973 durante el seminario internacional de TM en las islas Canarias. Se asoció a Olaf Evjenth en 1968, con quien desarrolló el concepto OMT Kaltenborn-Evjenth. Fue uno de los miembros fundadores de la IFOMPT y recibió un premio honorífico de miembro vitalicio de esta federación mundial, que le fue concedido durante el congreso internacional de 2008 en Rotterdam. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Kaltenborn es reconocido como uno de los primeros autores que aplicó los principios de la artrocinemática a la TM [4] . Uno de los fundamentos de este método es la restauración del componente de deslizamiento necesario para el movimiento normal de rodamiento/deslizamiento articular. En la exploración analítica del juego articular, Kaltenborn utiliza la regla de las superficies convexa/cóncava. El deslizamiento de una superficie convexa se realiza en el sentido opuesto al movimiento del hueso, mientras que para una superficie cóncava, el deslizamiento se realiza en el mismo sentido [25] . Otro aspecto de este método es el concepto de plano articular de tratamiento, definido como el plano de la superficie cóncava de la articulación. Kaltenborn describió técnicas manuales translacionales (la tracción, la compresión y los deslizamientos) para evaluar y movilizar las articulaciones. Kaltenborn dividió los movimientos de deslizamientos accesorios según un sistema de tres grados. El grado I, denominado «relajación», se sitúa por completo antes del umbral de resistencia (R1). El grado II, denominado eliminación del «juego», se sitúa entre el umbral R1 y el límite de la resistencia (R2). El grado III, denominado «estiramiento», alcanza el límite R2 y su propósito es superarlo, desplazando R2 más lejos en la amplitud. Estos distintos grados se utilizan para disminuir los síntomas o para estirar las estructuras periarticulares. En este concepto se describen distintas disfunciones articulares, como la hipomovilidad y la hipermovilidad, así como los enfoques terapéuticos específicos de cada una. Las técnicas de tratamiento se utilizan con el fin de disminuir el dolor y de aumentar la movilidad articular. Las restricciones se describen como periarticulares, articulares e intraarticulares. Otros aspectos que Kaltenborn definió en su concepto son el posicionamiento y el movimiento en tres dimensiones, considerados en la evaluación y el tratamiento de las articulaciones de la columna. Los movimientos combinados se utilizan para maximizar (movimientos acoplados) o limitar (movimientos no acoplados) la amplitud articular. Las técnicas de bloqueo articular para proteger las articulaciones no tratadas (conceptos del osteópata inglés Stoddard) también se utilizan en este concepto [25] . El autotratamiento, mediante automovilizaciones, autoestiramientos, autotracciones, refuerzo muscular y ejercicios de coordinación, es una parte integrante de este concepto. El concepto OMT Kaltenborn-Evjenth, difundido y aceptado mundialmente, se basa en las ciencias fundamentales de la medicina, como la anatomía, la biomecánica, la fisiología del dolor y la neurofisiología [24] . Al igual que otros métodos en este ámbito, este método ha demostrado su eficacia clínicamente, pero aún son pocos los estudios que se han llevado a cabo para validarlo desde un punto de vista científico.
Concepto Maitland Geoffrey Douglas Maitland nació en 1924 en Adelaida (sur de Australia), donde obtuvo su diploma de fisioterapeuta en 1949. A partir de 1954, asumió la responsabilidad del departamento de docencia de la TM en el South Australian Institute of Technology, que en la actualidad es la Universidad de Adelaida. En 1961, fue a Londres, donde conoció a James Cyriax y participó en sus talleres clínicos. Entabló amistad con otro célebre alumno de Cyriax, Gregory P. Grieve, con quien continuó comunicándose de forma provechosa durante toda su carrera [26] . En 1964, Maitland publicó la primera edición de su obra Vertebral manipulation. La primera edición dedicada a los miembros (Peripheral manipulation) apareció en 1970. nos de ense˜ nanza y de redacción, Durante todos estos a˜
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continuó tratando a pacientes, al considerar que el trabajo clínico es la principal fuente de aprendizaje y de adaptación de sus ideas [26] . Impartió el primer curso de manipulación vertebral de tres meses en 1965, en Adelaida, lo que supuso su estreno mundial. Este curso se no de duraconvirtió en diploma avanzado en TM de un a˜ ción en 1974 [27] . En la actualidad, es un programa de máster en la Universidad de Adelaida. En 1974, durante el congreso mundial de la World Confederation of Physical Therapy (WCPT) en Montreal, Maitland se convirtió en cofundador de la International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists (IFOMT), junto con Gregory no 2000, Grieve, Freddy Kaltenborn y Stanley Paris. En el a˜ Maitland recibió un premio honorífico de la IFOMT en Perth (Australia). Según Maitland, la exploración subjetiva es un componente fundamental de la evaluación del paciente. El método se orienta hacia la escucha activa del paciente y la evaluación continua de sus signos y síntomas, sin apoyarse esencialmente en un modelo biomecánico o patológico. Maitland fue un precursor del razonamiento clínico estructurado. La escucha del paciente permite identificar el problema principal, definir los factores de agravación o de alivio y medir el impacto funcional. Este proceso permite establecer una relación con la anamnesis del paciente. Las hipótesis clínicas derivadas de esta exploración sirven para planificar la exploración física. Maitland siempre dedicaba mucho tiempo a definir el SIN (acrónimo formado por las tres iniciales de los criterios de prudencia: gravedad [severity], irritabilidad y naturaleza del problema) [28, 29] . El gradiente de irritabilidad es una noción propia de su concepto, debido a que él determina la reserva o la implicación en las pruebas de exploración física y en las maniobras de tratamiento. La exploración física recomendada por Maitland debe ser precisa, coherente y detallada. Se caracteriza por el rigor especial de sus evaluaciones y por la búsqueda específica de las disfunciones articulares susceptibles de reproducir los síntomas del paciente. Maitland busca de forma permanente las relaciones entre los signos y los síntomas indicados. Este procedimiento permite identificar los signos comparables con el síntoma principal del paciente y explicar los mecanismos implicados. Maitland ha elaborado un sistema de cinco grados de movimiento pasivo para precisar la amplitud de un movimiento pasivo utilizado y la parte del recorrido articular donde se genera este movimiento. Los grados de movilización van de I a IV y la manipulación es el grado V. los grados I y II se realizan antes de la resistencia, los grados III, IV y V son los grados que se efectúan después de la resistencia del final del recorrido disponible. La utilización de los grados es un reflejo de la precisión de las técnicas utilizadas y permite una organización precisa de la historia clínica [28, 29] . En lo que respecta al tratamiento, deriva directamente de las exploraciones subjetiva y física. Maitland utiliza movimientos pasivos suaves, repetidos, de grados I y II para modular el dolor, sobre todo en los casos irritables, así como movimientos firmes, de grados III, IV o V, para modificar la resistencia de los tejidos en los casos no irritables. Las técnicas de grados III y IV se utilizan en ocasiones para provocar el dolor con fines terapéuticos. Durante cada técnica de exploración y de tratamiento, así como en el seguimiento de las sesiones, Maitland presta una atención continua a los signos y síntomas con el fin de validar sus elecciones terapéuticas [28, 29] . Maitland considera importante poder explicar siempre por qué el estado del paciente mejora, empeora o no se naba el arte de la TM con una modifica. Maitland ense˜ adaptación específica para cada uno de sus pacientes. Lo esencial para él era saber cuándo, cómo y qué técnicas escoger [26] . Según Jull [30] , Maitland era un maestro clínico y un innovador. Los resultados de varias investigaciones recien-
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tes confirman la validez de su método clínico, así como de su modo de tratamiento para algunos problemas musculoesqueléticos. En la actualidad, se sabe que los efectos neurofisiológicos del movimiento pasivo predominan en los gestos de TM. Es probable que la aplicación oscilatoria del movimiento pasivo que Maitland recomendaba influya en los sistemas endógenos del control del dolor a varios niveles del sistema nervioso central. Estos aspectos se han corroborado mediante estudios que demuestran la existencia de fenómenos de hipoalgesia, de aferencias hacia el sistema nervioso simpático y de modificaciones en la función motora [9] . Por otra parte, se ha constatado una reducción de la hiperexcitación a nivel medular [31] . El concepto de irritabilidad, propio de Maitland, quien lo nos, podría estar relacionado describió hace más de 50 a˜ con lo que se denomina en la actualidad un aumento de las aferencias y el tratamiento de las informaciones a nivel del sistema nervioso central (procesamiento central del dolor). Maitland siempre concedía una importancia primordial al modo de abordar al paciente, más que a las técnicas que utilizaba. El concepto Maitland pertenece a las corrientes más importantes y más significativas de la TMO. Sigue siendo un concepto dinámico, concebido para integrar la evidencia científica de las investigaciones actuales. La filosofía inherente al concepto sigue siendo aún la base de nanza de la TM en Australia, Inglaterra y en otros la ense˜ países del mundo.
Método McKenzie El método de Robin McKenzie, fisioterapeuta neozelandés que obtuvo su diploma en 1953, se basa en observaciones esencialmente clínicas [32] . Este método, descrito desde comienzos de la década de 1960, se conoce con el nombre de diagnóstico y tratamiento mecánico [33] . Integra la exploración y el tratamiento mediante movimientos activos repetidos, así como posturas mantenidas [11] . Si es preciso, el método incorpora intervenciones manuales efectuadas por el terapeuta. McKenzie es una autoridad internacional en materia de diagnóstico y de tratamiento de las lumbalgias y es conocido sobre todo por su descripción del fenómeno de «centralización del dolor» y de los tres tipos de síndromes que caracterizan las lumbalgias mecánicas inespecíficas [11, 34] . Su clasificación en subgrupos se basa en la respuesta sintomática y mecánica observada en las posiciones estáticas y los movimientos repetidos. Esta observación tiene como objetivo la identificación de la dirección (preferencia direccional) [34] que reduce los síntomas y que aumenta la amplitud articular. Esta preferencia direccional se utiliza en el tratamiento. Los tres síndromes mecánicos descritos por McKenzie (síndromes postural, de disfunción y de desarreglo) se basan en un modelo anatomopatológico [34] . El síndrome postural se caracteriza por la aparición de dolor durante posiciones estáticas prolongadas al final de la amplitud (por ejemplo, posición sentada en posición encorvada o bipedestación con lordosis lumbar). Este dolor se asocia a una tensión excesiva aplicada sobre las estructuras anatómicas de la espalda, sin que exista una lesión subyacente demostrable. Los movimientos son indoloros en todas las direcciones y el dolor central a nivel de la espalda mejora con el cambio de posición. El síndrome de disfunción se distingue por la existencia de limitaciones y de dolor al final de la amplitud articular. McKenzie asocia este dolor a las tensiones y microtraumatismos repetidos que pueden haber lesionado el disco y los ligamentos, lo que tiene como consecuencias la aparición de fibrosis, retracción, pérdida de elasticidad y pérdida de amplitud articular. El dolor es central a nivel de la espalda, se produce al final de la amplitud articular y no se modifica por los movimientos repetidos. EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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El síndrome de desarreglo se produce cuando el paciente siente un dolor a mitad del recorrido de los movimientos, agravado por los movimientos repetidos, con o sin anomalía posicional lumbar. La posición antálgica que suele asociarse a este síndrome es una desviación mecánica en cifosis, lordosis o, con más frecuencia, en escoliosis. McKenzie suele atribuir los síntomas a una fisiopatología discal (desplazamiento del núcleo pulposo y/o fisuras del anillo fibroso). Durante los movimientos repetidos, el dolor se centraliza o se irradia hacia la periferia, a menudo con rapidez (sobre todo en los casos agudos) con la exploración de los movimientos y de las posiciones al final de la amplitud articular. El fenómeno de centralización del dolor se caracteriza por una reducción, en algunos movimientos, de la extensión de proyección central de los síntomas originados en la columna. Esta centralización siempre se busca y es un indicador favorable para un buen pronóstico. La clasificación de los pacientes en subgrupos homogéneos permite un método de tratamiento específico para cada uno de estos subgrupos [32] . Por lo tanto, el método terapéutico varía según la presentación clínica de cada paciente. Para el síndrome postural, el tratamiento consiste sobre todo en correcciones de postura y en una mejora de la ergonomía. McKenzie pone el acento en el mantenimiento de la lordosis, sobre todo en posición sentada, y sugiere a menudo la utilización de un apoyo lumbar. El paciente debe aprender a mantener su columna en posición neutra, evitar las posiciones al final de la amplitud y debe comprender el principio de fluencia (deformación de los tejidos conjuntivos bajo una tensión prolongada) [32, 35] . Para el síndrome de disfunción, se utilizan movimientos repetidos al final de la amplitud articular se realizan ejercicios en la dirección limitada y dolorosa con el fin de estirar y remodelar los tejidos fibrosados/retraídos. El dolor reproducido al final de cada movimiento no debe persistir al retornar a la posición neutra [32, 35] . Los pacientes que presentan un síndrome de desarreglo suelen mejorar con la corrección de la desviación mecánica lateral, con el paciente en bipedestación, y con movimientos repetidos o posturas prolongadas que centralizan o disminuyen el dolor. Los cambios pueden ser rápidos cuando se identifica una dirección de movimiento que mejora los síntomas. A nivel lumbar, la extensión suele ser el movimiento que centraliza el dolor. Además de las correcciones de desviaciones y de los movimientos repetidos, McKenzie pone el acento en la educación del paciente: este último debe aprender a mantener la corrección obtenida, a controlar sus posturas estáticas y dinámicas, a controlar sus síntomas y a prevenir las recidivas [32, 35] . La fase final de tratamiento consiste en la recuperación del movimiento en todas las direcciones, incluidas las que están temporalmente obstaculizadas (p. ej., la flexión cuando la extensión centraliza el dolor). La fama internacional de McKenzie se ha difundido sobre todo por su protocolo original de ejercicios lumbares en extensión, aunque su método recomienda tanto los ejercicios en flexión como en extensión, dependiendo de la presentación clínica [33] . La evaluación y el tratamiento de McKenzie no se limitan a los cuadros de dolor lumbar y se aplican también a la columna cervical y torácica [36] . Más recientemente, ha descrito técnicas para las articulaciones periféricas [37] . Con independencia del síndrome que se identifique, el método McKenzie pone el acento en la educación, el autotratamiento y la autonomía del paciente. En última instancia, se trata de hacer que el paciente sea independiente de su terapeuta [35] . El método McKenzie tiene la ventaja de haber sido objeto de muchos estudios científicos de calidad que validan la reproducibilidad de su modo de exploración, así como su eficacia [32, 35, 38–41] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física
Concepto Mulligan Brian Mulligan, fundador de este concepto, es un fisioterapeuta originario de Wellington, Nueva Zelanda, que finalizó sus estudios en 1954. A comienzos de la década de 1960, Mulligan descubrió la TM a través de Stanley Paris, otro fisioterapeuta neozelandés que hizo carrera en Estados Unidos. Mulligan se apasionó por la TM y tuvo entre sus mentores a grandes clínicos como Freddy Kaltenborn, James Cyriax, Geoffrey Maitland, Robin McKenzie y Robert Elvey. En la década de 1970, elaboró su propio método. Describió el concepto de movilización con movimiento en 1984 y publicó la primera edición de su libro Manual therapy: NAGS, SNAGS, MWMS en 1989. Mulligan es miembro honorario de la New Zealand Society of Physiotherapists [42] y obtuvo una distinción de excelencia de la WCPT en 2007. El concepto Mulligan es un método centrado sobre todo en la presentación clínica y en los síntomas del paciente [42] , que se sitúa en el centro del razonamiento clínico. Después de identificar un signo comparable (principio de Maitland) al síntoma principal del paciente, el terapeuta intenta encontrar cualquier deslizamiento (principio de Kaltenborn) o cualquier rotación axial susceptible de eliminar el dolor durante un movimiento activo o resistido. Esto constituye la base de su concepto donde los principios de biomecánica no tienen una prevalencia especial [42] . El método de Mulligan se distingue sobre todo por tres técnicas de tratamiento: la movilización con movimiento (MCM), los deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS) y los deslizamientos apofisarios naturales (DAN). Las constataciones iniciales de todas estas técnicas son las alteraciones posicionales leves como causa de disfunción articular y de dolor [11, 43–45] . Varios estudios [46–48] han demostrado el efecto terapéutico de estas maniobras a nivel de las articulaciones periféricas o de las articulaciones apofisarias [44] . Estas técnicas de tratamiento son muy funcionales y exigen, para ser eficaces, la ausencia de dolor durante la maniobra, así como la mejora de la amplitud articular y de la función. Se aplican sobre todo a los movimientos limitados por el dolor. El método Mulligan de la MCM, al igual que el método Kaltenborn, pone el acento en la restauración del deslizamiento articular y en el concepto de plano articular de tratamiento [11] . Sin embargo, el método Mulligan se caracteriza más por el deslizamiento pasivo (movimiento accesorio) prolongado, perpendicular al plano de movimiento fisiológico. Este deslizamiento lo induce el terapeuta mientras el paciente realiza el movimiento activo en la dirección problemática [43, 44] . Según Mulligan, esta maniobra permite modificar la alteración posicional implicada y, de este modo, permite a la articulación recuperar su movilidad completa e indolora. El efecto del tratamiento debe ser inmediato y duradero. Mulligan ha extendido esta hipótesis al tratamiento de todas las articulaciones. El movimiento accesorio inducido por el terapeuta, así como el movimiento fisiológico activo realizado de forma concomitante por el paciente deben ser indoloros [43, 44] . El autor utiliza el término MCM para el tratamiento de las articulaciones periféricas, mientras que sus equivalentes que se aplican a las articulaciones raquídeas se denominan DANS y DAN. Los DAN son deslizamientos apofisarios naturales pasivos (técnicas de movilización pasiva) que se realizan entre la parte media del recorrido y el final del recorrido de la amplitud articular apofisaria. Estas técnicas de oscilación se utilizan sobre todo en las regiones cervical inferior y torácica superior [11, 43] . Los DANS asocian la inducción de deslizamientos apofisarios por el terapeuta y el movimiento activo fisiológico al final de la amplitud efectuado por el paciente [11, 43] . Se mantiene una sobrepresión al final del movimiento cuando éste es indoloro.
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Para completar el tratamiento, se ense˜ na al paciente un programa de ejercicios de automovilización y se utilizan técnicas de vendaje funcional (taping) con el fin de mantener la corrección de las alteraciones posicionales y una amplitud de movimiento indolora [11, 45] . Más recientemente, Bill Vicenzino y otros tres fisioterapeutas (investigadores y expertos en este campo) han escrito una nueva obra sobre los MCM [48] . En dicho libro, estos autores presentan un nuevo modelo de mecanismo de acción de los MCM. Este nuevo paradigma no es puramente biomecánico como el descrito en un principio por Mulligan, sino que incorpora también la neurociencia al describir las aferencias sobre los sistemas sensorial y motor. Los autores han realizado una revisión de la evidencia científica sobre este método y, con ayuda de historias de casos, establecen la relación entre la ciencia y el arte de la TM.
Concepto neurodinámico El método se basa en la hipótesis verificada clínicamente de que, aparte de su función conductora, el tejido nervioso y sus envolturas conjuntivas pueden ser a su vez emisores de síntomas denominados «neurógenos y asiento de disfunciones mecánicas [49] . Este concepto, basado en el trabajo pionero del Dr. Alf Breig [50] , neurocirujano sueco, y el trabajo de los fisioterapeutas australianos Geoffrey Maitland, Robert Elvey, David Butler y Michael Shacklock, es relativamente reciente en el ámbito de la TM ortopédica [51] . Estos autores han contribuido ampliamente a nuestra comprensión del posible papel de una pérdida de movilidad neural y de la mecanosensibilidad del sistema neural en la etiología de las disfunciones neuromusculoesqueléticas. Más recientemente, Butler [11] ha integrado los nuevos conocimientos de la fisiología del dolor en el método terapéutico de la neurodinámica. En 1960 y 1978, Breig escribió dos obras de referencia sobre la dinámica del sistema nervioso y sus alteraciones tensionales: Biomechanics of the nervous system (1960) y Adverse mechanical tension in the central nervous system (1978). A partir de la década de 1970, Maitland se interesó por las pruebas de «tensado» y en 1979 describió el slump test que, según él, es una prueba de la movilidad de las estructuras neuromeníngeas en el conducto raquídeo [52] . no, Robert Elvey describió la prueba de tenEse mismo a˜ sión del plexo braquial, considerada la equivalente en el miembro superior de la elevación de la pierna recta [53] . Fue la primera vez que alguien se interesaba por la movilidad del tejido neural del miembro superior. En 1989, Butler y Louis Gifford, fisioterapeuta inglés, se interesaron por las alteraciones mecánicas tensionales del sistema nervioso periférico. En 1991, Butler publicó su primer libro, Mobilisation of the nervous system, que trata sobre todo de las disfunciones mecánicas del tejido neural y del mecanismo de dolor neurógeno periférico [49, 54] . Este libro fue revelador para varios fisioterapeutas y suscitó un entusiasmo por la evaluación y el tratamiento de las estructuras neuromeníngeas. En 1995, Shacklock describió el concepto de neurodinámica y propuso rebautizar las pruebas bajo esta denominación para evitar utilizar el término de prueba de tensión muy en boga en esa época [55] . Este nuevo concepto tiene en cuenta no sólo los aspectos mecánicos de los nervios y de sus relaciones de deslizamiento, compresión y tensión con su entorno anatómico (interfases), sino también sus propiedades fisiológicas y fisiopatológicas (flujo axoplásmico, flujo sanguíneo, mecanosensibilidad, inflamación). En 2000, Butler publicó su libro The sensitive nervous system, donde integró aún más las neurociencias, los principios de la fisiología del dolor, así como la descripción de los distintos mecanismos del dolor, a la vez que
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desarrolló la exploración detallada del sistema neuromeníngeo [11, 49] . Este libro se convirtió en una referencia para los clínicos. En 2005, Shacklock publicó la obra Clinical neurodynamics, en la que predomina el aspecto clínico y que se convirtió en una herramienta de referencia muy difundida. En ella, Shacklock describe un gradiente de evolución entre la fisiopatología y la patomecánica, abriendo así nuevas vías de razonamiento y de tratamiento, incluso para las situaciones consideradas hasta entonces irritables o demasiado complicadas [56] . En 2007, retomó el trabajo de Breig y se convirtió en editor del libro Biomechanics of the nervous system: Breig revisited, donde establecía una relación entre la patodinámica del sistema nervioso y los casos clínicos [57] . En el Cuadro 1 se presenta un resumen de los distintos conceptos de TMO.
Historia de la International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists Desde la década de 1950, varios fisioterapeutas han connanza de sus técnicas o tribuido a la TM mediante la ense˜ de sus conceptos. Desde finales de la década de 1960, los más influyentes de ellos han coincidido en la necesidad de formar un grupo internacional para favorecer el desarrollo de la TM a escala internacional. En 1970, durante el congreso de la WCPT en Ámsterdam, Stanley Paris fue el iniciador de un encuentro internacional de los distintos fisioterapeutas influyentes en el ámbito de la TM. Se constituyó un primer comité, que reunió a Stanley Paris (Estados Unidos), Hanne Thorsen (Dinamarca), Robin McKenzie (Nueva Zelanda), Freddy Kaltenborn (Noruega) y Geoff Maitland (Australia). El objetivo de este comité era constituir un subgrupo en el seno de la WCPT especializado en TM ortopédica, destinado a favorecer el intercambio y la colaboración internacional [58] . Durante el congreso de la WCPT de 1974 en Montreal, surgió la IFOMT. Los miembros fundadores fueron Freddy Kaltenborn, Gregory Grieve (Reino Unido), Geoffrey Maitland, Stanley Paris, Robin McKenzie y Hanne Thorsen. Se concedió derecho de voto a seis países: Australia, Países Bajos, Noruega, Nueva Zelanda, Suecia y Reino Unido. En 1975, los miembros del Standard Committee (comité de normas) de la IFOMT (Kaltenborn, Grieve, David Lamb [Canadá] y Brian Edwards [Australia]) se reunieron en las islas Canarias para definir su primer nanza y de exploración en referencial de normas de ense˜ TM. Este documento normativo se presentó a la asamblea general del primer congreso de la IFOMT en 1977 en Vail (Estados Unidos) y se ratificó por la WCPT durante su congreso en Tel Aviv (Israel) en 1978. La IFOMT se convirtió en el primer subgrupo de la WCPT [1] . En 1988, Gwedolen Jull (Australia) se convirtió en el presidente del Standard Committee, que cambió su nombre para convertirse en el Membership Committee (comité de afiliación) [58] . Se presentó una actualización del documento de normas en las asambleas generales del congreso de la IFOMT en 1992 en Vail (Estados Unidos) y en 2000 en Perth (Australia) [1] . El documento es una recopilación de las exigencias educativas de la IFOMT a las que deben adaptarse los grupos asociativos nacionales de TM que aspiren a convertirse en miembros. En 2001, los delegados de los países miembros se reunieron en Amberes (Bélgica) para determinar el EMC - Kinesiterapia - Medicina física
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Cuadro 1. Resumen de los conceptos en TMO. Método Cyriax (Reino Unido)
Concepto Kaltenborn-Evjenth (Noruega)
Concepto Maitland (Australia)
Diagnóstico por la localización del tejido responsable del dolor y concepto de tensión selectiva de los tejidos blandos Tratamiento conservador (fricciones transversas, ejercicios, movilizaciones, tracción, manipulaciones, infiltraciones, fisioterapia y educación) Concepto de dolor referido Esquema capsular y diferentes sensaciones de final de recorrido articular
Aplicación de los principios de artrocinemática a la terapia manual (deslizamiento/rodamiento, reglas cóncavo-convexo de las superficies articulares Grados de movimientos (I-III) Hipomovilidad-hipermovilidad y sus tratamientos Restricciones periarticulares, articulares e intraarticulares Movimientos vertebrales combinados y técnicas de bloqueo Autotratamiento
Evaluación que da prioridad a la escucha activa del paciente, sus signos y síntomas más que a un modelo biomecánico o patológico Evaluación de los movimientos fisiológicos y accesorios Identificación de los criterios de gravedad, de irritabilidad y de naturaleza del problema Grados de movimiento (I-V) Evaluación y reevaluación continua del paciente y de los signos comparables
Método McKenzie (Nueva Zelanda)
Concepto Mulligan (Nueva Zelanda)
Concepto neurodinámico (Australia)
Sistema de clasificación basado en la respuesta sintomática y mecánica en las posiciones estáticas y movimientos repetidos (síndromes postural, de disfunción y de desarreglo) Concepto de «centralización» y «periferización» del dolor Desplazamiento del núcleo discal durante los movimientos vertebrales Ejercicios lumbares en extensión, pero también en flexión Acento sobre la educación, el autotratamiento y la autonomía del paciente
Método basado en los síntomas del paciente y en las alteraciones posicionales leves de las articulaciones Acento puesto sobre la restauración de un deslizamiento articular indoloro y respeto del plano articular de tratamiento na de La técnica de tratamiento se acompa˜ un movimiento activo indoloro Movilizaciones con movimientos, deslizamientos apofisarios naturales sostenidos y deslizamientos apofisarios naturales
Disfunción de la fisiología y de la mecánica del tejido neural Mecanismo de dolor neurógeno periférico Principio de mecanosensibilidad del tejido neural Evaluación y tratamiento de las estructuras neuromeníngeas Movilidad del tejido neural y pruebas específicas de cada nervio Adaptación de las intervenciones a los problemas fisiopatológicos y/o patomecánicos
TMO: terapia manual ortopédica.
desarrollo y las orientaciones que debían adoptarse durante la década siguiente. La visión de la IFOMT se definió por «el objetivo de promover la excelencia clínica y académica de los fisioterapeutas que actúan en el ámbito neuromusculoesquelético» [1] . En 2000, durante el congreso de Perth (Australia), se instauró un protocolo de control internacional para garantizar la calidad continua de los programas de educación de los países miembros. Este documento fue desarrollado por Agneta Lando (Reino Unido) y por Alison Rushton (Reino Unido) y constituye un anexo al documento normativo. Este documento fue aceptado en la asamblea general en Ciudad del Cabo (Sudáno en el que Alison Rushton asumió frica) en 2004, a˜ la presidencia del Membership Committee. En 2008, una revisión del documento normativo de educación se presentó y aceptó en el congreso de Rotterdam (Países Bajos) [1] . La IFOMT cambió de nombre en 2009 para convertirse en la IFOMPT (incluyendo la palabra inglesa Physiotherapists, de fisioterapeutas). Según su constitución, la IFOMPT organiza un congreso nos para favorecer el intercaminternacional cada 4 a˜ bio de conocimientos a nivel de la investigación y de la práctica de la TMO. Hasta el momento, se han organizado 10 congresos en distintos continentes; el próximo tendrá lugar en julio de 2016 en Glasgow (Escocia). En la actualidad, la IFOMPT es el subgrupo de la WCPT con el mayor número de miembros. La IFOMPT es una federación activa que no cesa de crecer: 22 países miembros y 12 grupos de interés, que cuentan entre sus miembros con países muy implicados en el ámbito de la excelencia y del desarrollo continuo de la TMO a escala mundial [1] .
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Conclusión La práctica de la TMO ha evolucionado considerablemente en el último medio siglo. Esta disciplina continúa su auge gracias a la integración continua de nuevos conceptos. La mayoría de los fisioterapeutas más influyentes de esta disciplina se han formado en su mayoría por profesionales ingleses: James y John Mennell, Edgar y Majes Cyriax (médicos) y Allan Stoddard (médico-osteópata), que han aceptado compartir sus conocimientos y sus prácticas manuales con los fisioterapeutas. La mayoría de estos últimos, pioneros en el ámbito de la TMO, han desarrollado sus conceptos de forma paralela y, de este modo, han contribuido a la evolución de los distintos ámbitos de intervención fisioterapéuticos. En última instancia, los diferentes conceptos se han actualizado para integrar una práctica ampliada, adaptada al modelo biopsicosocial de intervención en fisioterapia. La TMO moderna se caracteriza por la incorporación creciente de la investigación en la práctica clínica y por el cambio de paradigma: paso de un enfoque basado sobre todo en las opiniones de expertos a un enfoque documentado por datos basados en la evidencia. Durante su toma de decisiones, el fisioterapeuta, consciente de su experiencia clínica y de los valores del paciente, tiene en cuenta los datos basados en la evidencia procedentes de la investigación aplicada. Este proceso favorece la integración de nuevos conocimientos como la fisiología del dolor, la neurofisiología, la neurodinámica y los distintos modelos de clasificación de presentaciones clínicas. En la actualidad, muchos clínicos e investigadores de renombre contribuyen a enmarcar la práctica de la TMO dentro de los métodos basados en la evidencia. Nos dirigimos hacia un período que da prioridad a la ciencia y la investigación; sin embargo, no se debe olvidar la
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aportación clínica de los autores antiguos, provenientes de distintas profesiones y doctrinas, que han contribuido a lo largo de los siglos al patrimonio de la TMO [4] .
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E. Maheu, Physiothérapeute, Fellows of the Canadian Academy of Manipulative Physiotherapy [FCAMPT], Grad Dip Manip Ther [Australie], International Maitland Teachers Association [IMTA], Master of Clinical Science (MClSc) (candidate), enseignante et examinatrice en chef pour la division d’orthopédie de l’Association canadienne de physiothérapie ([email protected]). Physiothérapie Maheu Killens, 1325 Côte Vertu, suite 100, Montréal, Québec, H4L 1Z1, Canada. E. Chaput, Physiothérapeute, MClSc, FCAMPT, chargée de cours, École de réadaptation, Université de Montréal. École de réadaptation, Université de Montréal, C.P. 6128, succursale Centre-Ville, Montréal, Québec H3C 3J7, Canada. Clinique de physiothérapie du plateau Mont-Royal, 5184 St-Denis, Montréal, Québec H2J 2M2, Canada. D. Goldman, Physiothérapeute, Association suisse des physiothérapeutes indépendants [ASPI], Schweizerische Verband für Orthopädische Manipulative Therapie [SVOMP], chargé de cours en thérapie manuelle, HES-Suisse Occidentale. Physiothérapie de Grand-Vennes, chemin I-de-Montolieu 107, 1010 Lausanne, Suisse. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Maheu E, Chaput E, Goldman D. Conceptos e historia de la terapia manual ortopédica. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2014;35(3):1-11 [Artículo E – 26-005-A-60].
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