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Conduite a tenir devant la decouverte du nodule
dans le plan axial (critère de RECIST). Cette mesure manuelle est peu fiable, avec d'importantes variations interobservateurs. La supériorité des méthodes de mensuration 3D a été démontrée, la problématique des logiciels utilisés étant leur reproductibilité et la nécessité de validation sur des fantômes. Pour des objectifs de préservation de forme, certaines portions de structures vasculaires peuvent être intégrées dans la segmentation. Les nodules périhilaires, juxta-pleuraux ou adjacents à des pathologies pulmonaires sont mal évaluables. Des logiciels permettant une quantification des composantes tissulaires et en verre dépoli des nodules mixtes sont en cours de développement. Les systèmes de détection automatique des nodules pulmonaires (CAD), en cours d'évaluation, s'imposent par le nombre de coupes générées en TDM multicoupes et les performances variables des observateurs pour la détection de nodules. Le concept de l'utilisation du CAD comme deuxième lecteur pourrait être proposé dans le cadre du dépistage du cancer broncho-pulmonaire. Couplées à une possible analyse texturale, ces aides au diagnostic s'imposeront dans un futur proche. *Mots clés : Poumons, nodule - Traitement d'images - Scanographie
Résumé : Le nombre de nodules découverts à la tomodensitométrie volumique matricielle (TDM-VM) au mieux aidée de logiciels de reconnaissance automatique (CAD) ne cesse de croître. Les micronodules de moins de 5 mm sont surveillés ou négligés selon le contexte. Ceux de 6 à 9 mm sont revus à 3 mois. Les nodules centimétriques ou augmentant de taille sont explorés. La TEP-FDG alors recommandée peut être négative, en cas de cancer bronchiolo-alvéolaire ou de carcinoïde. La preuve histologique apportée par PTï conduit à une chirurgie curatrice. Une fixation, peut être en rapport avec un cancer à petites cellules et n'élimine pas une tuberculose dont les traitements sont médicaux. Enfin, si la preuve d'un cancer non à petites cellules est faite, l'indication d'une chimiothérapie ayant fait la preuve de son efficacité dans ce contexte, doit être évaluée ; sa réalisation en néoadjuvant ayant l'intérêt d'apprécier la réponse. Dans l'avenir, la PTT permettra d'établir des critères histopronostiques mais aussi de prédiction de la réponse au traitement. Conclusion :Ainsi, l'indication de la PTT doit augmenter en fréquence dans notre pratique. Mots clés : Poumons, nodule - Scanographie, ponction
16 h 2 0
Durée : 15 minutes
Durée : 15 minutes
15 h 2 5
LE ROLE DU CHIRURGIEN APPORT DE LA TEP AU FDG DANS LE DIAGNOSTIC ET LE BILAN DU NODULE PULMONAIRE B PADOVANI(l), P RIGO (2) (1) NICE- FRANCE,(2) MONACO - MONACO Résumé : La TEP au FDG a pris une place importante dans le bilan d'extension du cancer bronchique. Son application au diagnostic et au bilan du nodule pulmonaire est intéressante : en effet, les résultats de la méta analyse de Gould montre une sensibilité de 94 % et une spécificité de 86 % pour détecter la malignité. Sa valeur prédictive négative est très élevée. Les faux négatifs tiennent à la taille de la lésion (chute de sensibilité pour les nodules de moins de 10 mm) et à la nature et au métabolisme de certaines tumeurs (tumeurs carcinoïde et bronchioloaivéolaires). Les faux positifs sont essentiellement des lésions inflammatoires et infectieuses (tuberculose, sarcoïdose, anthracosilicose). La prise en compte de la probabilité a priori de malignité sur la base des informations cliniques et radiologiques affine encore sa valeur. La TEP effectue dans le même temps le bilan d'extension ganglionnaire médiastinale et métastasique permettant de détecter des métastases occultes. En raison de son coût élevé, elle doit être indiquée en présence d'un nodule pulmonaire, lorsqu'on estime que ses résultats peuvent modifier la prise en charge et la décision thérapeutique. "' Mots clés : Poumons, nodule - TEP
F LE PIMPEC-BARTHES, P BERNA,P BAGAN, J-P HUBSCH,M RIQUET PARIS- FRANCE Résumé :Le dépistage des nodules pulmonaires impose une prise en charge multidisciplinaire afin d'optimiser les possibilités diagnostiques et thérapeutiques pour proposer une technique qui soit rentable et la moins invasive possible. La Vidéothoracoscopie (VT), réalisée sous anesthésie générale avec exclusion ventilatoire, est d'un apport fondamental dans cette indication. Elle est faite d'emblée en cas de suspicion de néoplasie pulmonaire primitive localisée chez un patient opérable et constitue alors le premier temps du traitement curateur. Elle est également indiquée en cas d'impossibilité ou d'échec de la ponction sous scanner (micro-nodules multiples ou lésion bénigne). Les caractéristiques du nodule déterminent la faisabilité de la VT : sa taille (supérieure à 5 mm), sa topographie (près d'une scissure ou des faces médiastinale et diaphragmatique) et sa distance par rapport à plèvre viscérale (classiquement inférieure à 1 cm ou 2 cm) pondérée par la capacité de rétraction élastique du poumon. Le repérage peropératoire du nodule repose sur les données tomodensitométriques, la palpation pulmonaire instrumentale et l'expérience de l'opérateur. En cas de difficultés prévisibles, un repérage peut être proposé. Les limites de la VT (topographie du nodule ou symphyse pleurale complète) imposent parfois de faire un abord thoracique direct ou une mini-thoracotomie. Mots clés : Poumons, nodule - Biopsie, chirurgie
15 h 45 : Pause
16 h 4 0 Pi4+I*==-_-,,
-
-**----m---
Durée : 15 minutes
T P x : ~ x p l o r a f i o ~Conduite s à tenir
CONDUITE A TENIR DEVANT LA DECOUVERTE DU NODULE
Modérateur : Jean-François Bernaudin
P GRENIER PARIS- FRANCE
16 h o 0
Durée : 15 minutes
LE NODULE : QUE RESTE-T-IL DE LA PONCTION TRANSTHORACIQUE (PTT) M-F CARETTE, A KHALIL F DESCHAMPS,M ANTOINE,J-F BERNAUDIN, J CADRANEL PARIS- FRANCE Objectifs : Faire comprendre l'utilité de la PTT pour le diagnostic et le traitement du nodule pulmonaire malgré les progrès apportés par l'imagerie fonctionnelle (TEP au 18-FDG).
Résumé : Quand le nodule apparaît bénin (graisse, imprégnation calcique diffuse ou calcifications bénignes), aucune investigation supplémentaire n'est requise. Inversement, des limites spiculées, une taille > à 20 mm, des calcifications de type malin, un bronchogramme aérique ou des pseudocavitations sont des signes de haute suspicion de malignité, et la biopsie ou la résection chirurgicale du nodule s'impose. Quand le nodule reste de nature indéterminée après le scanner, le choix entre différentes stratégies dépend de la probabilité clinique de malignité (tabagisme, âge). Chez un fumeur de 50 ans, un nodule indéterminé < 5 mm (probabilité de malignité < 1 %) peut être surveillé sur des examens scanographiques faits à 12 et 24 mois. Les nodules de 5 à 10 mm de diamètre doivent être surveillés
à un rythme plus rapproché (3,6, 12 et 24 mois). Toute augmentation de volume rend le nodule hautement suspect et impose la résection. Quand le nodule est supérieur à 10 mm, la meilleure stratégie est la biopsie du nodule ou la résection chirurgicale sous vidéothoracoscopie. Il existe une alternative basée sur l'étude de la prise de contraste iodé en scanographie ou l'étude de la fixation du glucose marqué au fluor 18 en tomographie par émission de positons. Mots clés : Poumons, nodule - Bonnes pratiques, technique d'exploration
Résumé : Le nombre de nodules découverts à la tomodensitométrie volumique matricielle (TDM-VM) au mieux aidée de logiciels de reconnaissance automatique (CAD) ne cesse de croître. Les micronodules de moins de 5 mm sont surveillés ou négligés selon le contexte. Ceux de 6 à 9 mm sont revus à 3 mois. Les nodules centimétriques ou augmentant de taille sont explorés. La TEP-FDG alors recommandée peut être négative, en cas de cancer bronchiolo-alvéolaire ou de carcinoïde. La preuve histologique apportée par PTï conduit à une chirurgie curatrice. Une fixation, peut être en rapport avec un cancer à petites cellules et n'élimine pas une tuberculose dont les traitements sont médicaux. Enfin, si la preuve d'un cancer non à petites cellules est faite, l'indication d'une chimiothérapie ayant fait la preuve de son efficacité dans ce contexte, doit être évaluée ; sa réalisation en néoadjuvant ayant l'intérêt d'apprécier la réponse. Dans l'avenir, la PTT permettra d'établir des critères histopronostiques mais aussi de prédiction de la réponse au traitement. Conclusion :Ainsi, l'indication de la PTT doit augmenter en fréquence dans notre pratique. Mots clés : Poumons, nodule - Scanographie, ponction
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Durée : 15 minutes
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LE ROLE DU CHIRURGIEN APPORT DE LA TEP AU FDG DANS LE DIAGNOSTIC ET LE BILAN DU NODULE PULMONAIRE B PADOVANI(l), P RIGO (2) (1) NICE- FRANCE,(2) MONACO - MONACO Résumé : La TEP au FDG a pris une place importante dans le bilan d'extension du cancer bronchique. Son application au diagnostic et au bilan du nodule pulmonaire est intéressante : en effet, les résultats de la méta analyse de Gould montre une sensibilité de 94 % et une spécificité de 86 % pour détecter la malignité. Sa valeur prédictive négative est très élevée. Les faux négatifs tiennent à la taille de la lésion (chute de sensibilité pour les nodules de moins de 10 mm) et à la nature et au métabolisme de certaines tumeurs (tumeurs carcinoïde et bronchioloaivéolaires). Les faux positifs sont essentiellement des lésions inflammatoires et infectieuses (tuberculose, sarcoïdose, anthracosilicose). La prise en compte de la probabilité a priori de malignité sur la base des informations cliniques et radiologiques affine encore sa valeur. La TEP effectue dans le même temps le bilan d'extension ganglionnaire médiastinale et métastasique permettant de détecter des métastases occultes. En raison de son coût élevé, elle doit être indiquée en présence d'un nodule pulmonaire, lorsqu'on estime que ses résultats peuvent modifier la prise en charge et la décision thérapeutique. "' Mots clés : Poumons, nodule - TEP
F LE PIMPEC-BARTHES, P BERNA,P BAGAN, J-P HUBSCH,M RIQUET PARIS- FRANCE Résumé :Le dépistage des nodules pulmonaires impose une prise en charge multidisciplinaire afin d'optimiser les possibilités diagnostiques et thérapeutiques pour proposer une technique qui soit rentable et la moins invasive possible. La Vidéothoracoscopie (VT), réalisée sous anesthésie générale avec exclusion ventilatoire, est d'un apport fondamental dans cette indication. Elle est faite d'emblée en cas de suspicion de néoplasie pulmonaire primitive localisée chez un patient opérable et constitue alors le premier temps du traitement curateur. Elle est également indiquée en cas d'impossibilité ou d'échec de la ponction sous scanner (micro-nodules multiples ou lésion bénigne). Les caractéristiques du nodule déterminent la faisabilité de la VT : sa taille (supérieure à 5 mm), sa topographie (près d'une scissure ou des faces médiastinale et diaphragmatique) et sa distance par rapport à plèvre viscérale (classiquement inférieure à 1 cm ou 2 cm) pondérée par la capacité de rétraction élastique du poumon. Le repérage peropératoire du nodule repose sur les données tomodensitométriques, la palpation pulmonaire instrumentale et l'expérience de l'opérateur. En cas de difficultés prévisibles, un repérage peut être proposé. Les limites de la VT (topographie du nodule ou symphyse pleurale complète) imposent parfois de faire un abord thoracique direct ou une mini-thoracotomie. Mots clés : Poumons, nodule - Biopsie, chirurgie
15 h 45 : Pause
16 h 4 0 Pi4+I*==-_-,,
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CONDUITE A TENIR DEVANT LA DECOUVERTE DU NODULE
Modérateur : Jean-François Bernaudin
P GRENIER PARIS- FRANCE
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LE NODULE : QUE RESTE-T-IL DE LA PONCTION TRANSTHORACIQUE (PTT) M-F CARETTE, A KHALIL F DESCHAMPS,M ANTOINE,J-F BERNAUDIN, J CADRANEL PARIS- FRANCE Objectifs : Faire comprendre l'utilité de la PTT pour le diagnostic et le traitement du nodule pulmonaire malgré les progrès apportés par l'imagerie fonctionnelle (TEP au 18-FDG).
Résumé : Quand le nodule apparaît bénin (graisse, imprégnation calcique diffuse ou calcifications bénignes), aucune investigation supplémentaire n'est requise. Inversement, des limites spiculées, une taille > à 20 mm, des calcifications de type malin, un bronchogramme aérique ou des pseudocavitations sont des signes de haute suspicion de malignité, et la biopsie ou la résection chirurgicale du nodule s'impose. Quand le nodule reste de nature indéterminée après le scanner, le choix entre différentes stratégies dépend de la probabilité clinique de malignité (tabagisme, âge). Chez un fumeur de 50 ans, un nodule indéterminé < 5 mm (probabilité de malignité < 1 %) peut être surveillé sur des examens scanographiques faits à 12 et 24 mois. Les nodules de 5 à 10 mm de diamètre doivent être surveillés
à un rythme plus rapproché (3,6, 12 et 24 mois). Toute augmentation de volume rend le nodule hautement suspect et impose la résection. Quand le nodule est supérieur à 10 mm, la meilleure stratégie est la biopsie du nodule ou la résection chirurgicale sous vidéothoracoscopie. Il existe une alternative basée sur l'étude de la prise de contraste iodé en scanographie ou l'étude de la fixation du glucose marqué au fluor 18 en tomographie par émission de positons. Mots clés : Poumons, nodule - Bonnes pratiques, technique d'exploration