Consideraciones anestésicas en el síndrome de tourette

249-260-CARTAS MONTADAS 4

11/4/08

09:23

Página 257

CARTAS AL DIRECTOR 8. Start R, Greenberg D, Hernan N. Use of a Wilson Convex Frame in removing “irretrievable” epidural catheters. Anesth Analg. 1992;75:305-6. 9. Riegler R, Pernetzky A. Unremovable epidural catheter due to a swing and a knot. A rare complication of epidural anesthesia in obstetrics. Reg Anaesth. 1983;6(11):19-21. 10. Blackshear RH. Yravenstein N, Wissler RN, Bjoraker DY. Comparison of tensile strengths of seven types of epidural catheters. Anesthesiology. 1990;73:A961.

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN EL SÍNDROME DE TOURETTE

Fig. 1. Imagen del extremo distal del catéter epidural donde se aprecia el nudo formado.

estas complicaciones. La más recomendada es no introducir más de 5-6 cm de catéter dentro del espacio epidural4,6. Otras son la comprobación tanto de la aguja de Tuhoy como de los catéteres en busca de resaltes en el bisel o defectos de manufactura en éstos, o jamás retirar el catéter a través de la aguja, sino en bloque en caso de resistencia a su introducción. El catéter ideal, debería contar con un diámetro externo que permita su paso dentro de una aguja tipo Tuhoy, tener paredes suficientemente gruesas como para que no se doble durante la colocación del apósito o con los movimientos del paciente, ser biológicamente inerte y con marcas que indiquen la longitud introducida a través de la aguja 2,9. Su calibre mínimo deberá ser 20G ya que esto disminuye la fragilidad para su rotura, siendo el material más elástico y resistente el teflón10. Por supuesto, ante una complicación de este tipo, se debe informar al paciente e iniciar una vigilancia estrecha para el diagnóstico precoz de posibles complicaciones. P. L. García-Saura, G. Castilla-Peinado, M. T. Parras-Maldonado Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Complejo Hospitalario de Jaén (Hospital Materno Infantil). Jaén. BIBLIOGRAFÍA 1. Mc Gregor P. Knotting a epidural catheter. A reply. Anesthesiology. 1990;73:1293. 2. Castro Rodríguez CA. Retención de fragmento de catéter en el espacio epidural. Rev Med Hosp Gen Mex. 2002;65(3):159-63. 3. Blackshear R, Gravenstein N, Rodson E. Tension aplied to lumbar epidural catheters during renoval is much greater with patien sitting versus lying. Anesthesiology. 1991;75:A833. 4. Brichant JF, Bonhome V, Hans P. On knots in epidural catheters: a case report and a review of the literature. Int J Obstet Anesth. 2006;15(2):159-62. 5. Mazen A. Knottnig of an epidural catheter like a tie. Anesth Analg. 2002;94:257. 6. Gozal D, Gozal Y, Beilin B. Renoval of knotted epidural catheters. Reg Anesth. 1996;21(1):71-3. 7. Gadalla, F. Removal of a tenacious epidural catheter. Anest Analg. 1992;75(6):1071-2. 67

Sr. Director: Descrito en 1885 por este autor, el conocido como Síndrome de Tourette (ST), es una enfermedad neurológica que cursa con tics motores y fónicos crónicos. Los tics son movimientos o sonidos involuntarios, breves y bruscos. Unos son simples (guiños, sonidos guturales), otros graves y complejos (copropraxia, coprolalia, ecolalia, autolesiones), acompañándose en ocasiones de patología comórbida severa: trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TADH), obsesivo compulsivo (TOC) y alteraciones de la personalidad (depresión, impulsividad y agresividad). Se considera una enfermedad rara con una frecuencia de 4 casos por 10.000 habitantes, pero cada vez más diagnosticada. Aunque crónica, no es degenerativa, cursa con exacerbaciones y remisiones, se inicia en la infancia, empeora en la pubertad y frecuentemente mejora al llegar a la edad adulta. Presenta una fuerte agregación familiar, sin una herencia claramente definida, posiblemente poligénica. Empeora con el estrés. Se relaciona con un aumento de la actividad dopaminérgica en los ganglios de la base (receptores D2 postsinápticos), sin descartar factores ambientales o autoinmunes (pediatric autoinmune neuropsychiatric disorder associated streptococcal - PANDAS). El diagnóstico es clínico (DSM-IV) siendo los estudios complementarios inespecíficos. Precisa tratamiento permanente para controlar los tics y la patología comórbida. Los tics se tratan con neurolépticos antagonistas dopaminérgicos, fundamentalmente haloperidol, pimozide, risperidona o ziprasidona. Otros fármacos diversos han mostrado su eficacia como clonazepam, levetirazetam, antagonistas del calcio e inesperadamente agonistas dopaminérgicos (pergolida). El TADH se trata con anfetamínicos como methilfenidato y el TOC con antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina. Es importante el apoyo psicológico. En casos severos se ha recurrido a técnicas agresivas (toxina botulínica, neurocirugía, plasmaféresis). La efectividad de estos tratamientos es escasa, con fenómenos de habituación y efectos secundarios1-3. Realizamos una búsqueda sistemática en Pubmed, sin límite temporal, con las palabras clave síndrome Tourette, tics, anestesia y anestésicos; revisando el estado actual del conocimiento de la enfermedad, su terapéutica y las implicaciones con las diversas técnicas anestésicas. Se encontraron 2.861 artículos referentes al ST desde los años sesenta hasta la actualidad. La bibliografía existente sobre las implicaciones anestésicas del ST es muy escasa siendo un cuadro 257

249-260-CARTAS MONTADAS 4

11/4/08

09:23

Página 258

CARTAS AL DIRECTOR poco conocido por los anestesiólogos, tanto desde el punto de vista clínico como farmacológico. Tan sólo tres artículos de la búsqueda hacían referencia al abordaje anestésico del ST, todos ellos casos clínicos4-6. La entrevista preanestésica permite conocer la sintomatología neurológica del paciente, alteraciones psicopatológicas, medicación que toma, presencia de otras patologías asociadas y disminuir el estrés ante la intervención. Una adecuada premedicación ansiolítica está más indicada que nunca. Las benzodiacepinas como el clonazepam son utilizadas frecuentemente en el ST y esta habituación deberá ser tenida en cuenta en la premedicación. Debemos mantener la medicación crónica para mejorar el control de la sintomatología y para evitar un severo efecto rebote. De considerarse necesaria su suspensión, debería ser gradual hasta quedar sin tratamiento las 48 horas previas. Los neurolépticos presentan como efecto secundario más frecuente la sedación que puede potenciarse con benzodiacepinas, hipnóticos y opiáceos. Producen bloqueo alfa-adrenérgico que puede conducir a hipotensión severa que requiera tratamiento inotrópico e hipotermia de origen talámico. Debemos prever los más graves efectos secundarios como la discinesia tardía, el síndrome neuroléptico maligno y el síndrome anticolinérgico central y periférico3. Pimozide, risperidona o ziprasidona se han relacionado con arritmias severas e incluso mortales por alargamiento del PR y QT, que obliga a monitorización adecuada. Los macrólidos están contraindicados en pacientes tratados con pimozide debido a la inhibición del citocromo P450, que aumenta la cardiotoxicidad del neuroléptico7,8. Los derivados anfetamínicos mejoran la concentración y no deben ser suspendidos de forma brusca, ya que pese a lo que pudiera esperarse no aumentan los tics ni producen agitación. Debemos mantener hasta la mañana de la intervención los ISRS, atentos a la aparición de un síndrome serotoninérgico (confusión, agitación, mioclonos, fiebre, temblor). Se han relacionado con una alteración de la agregación plaquetaria pudiendo aumentar el sangrado. También pueden desplazar de las proteínas plasmáticas a anticoagulantes orales y digoxina, potenciando su efecto. El antagonista serotoninérgico ondansetrón se ha usado sin problemas. La metoclopramida se puede utilizar con seguridad e incluso se ha utilizado como tratamiento de los tics en casos refractarios a tratamientos habituales. Consideramos que no hay ninguna técnica anestésica contraindicada. En todos los casos comunicados tanto la sedación como la anestesia general suprimen los tics. Se ha recurrido a midazolam para sedación en procedimientos dentales sin problemas5. Aunque la sedación con benzodiacepinas podría considerarse la más adecuada, es seguro usar propofol como inductor anestésico 6, habiéndose comunicado el uso de tiopental, opiáceos, gases halogenados, relajantes neuromusculares y protóxido de nitrógeno4. La administración de ketamina, por su estimulación central, o etomidato por su potencial distónico debería realizarse con precaución. Los anestésicos halogenados producen un aumento del metabolismo presináptico de la dopamina en los núcleos de la base, disminuyendo su actividad9,10. Los anestésicos locales se han empleado sin pro258

blemas en estos pacientes, aunque las técnicas regionales pueden tener la dificultad añadida del incesante movimiento del paciente, al realizar el bloqueo y en el mantenimiento de la posición quirúrgica5. Debemos situarlos de forma confortable en la mesa quirúrgica, proteger las zonas susceptibles de golpearse y prever la aparición de coprolalia que pudiera resultar desconcertante. La vigilancia postoperatoria debe prevenir la aparición de depresión respiratoria y situaciones de estrés que pudieran desencadenar crisis de tics. La tolerancia oral tras la intervención debe ser precoz para reiniciar el tratamiento habitual. Concluimos que cuando sea necesario anestesiar a un paciente con ST debemos realizar una cuidada anamnesis para delimitar la sintomatología neurológica y asociada, buscar factores desencadenantes de las crisis de tics, conocer y mantener la medicación que toman. En quirófano estar alerta ante la posible aparición de depresión nerviosa central, hipotensión, hipotermia, complicaciones neurológicas graves o posible sangrado excesivo, monitorizar el electrocardiograma y vigilar las interacciones medicamentosas. La anestesia regional puede realizarse aunque es previsible una mayor dificultad técnica, debemos facilitar una postura quirúrgica cómoda. Los medicamentos catecolaminérgicos deben ser titulados juiciosamente. Esta vigilancia debe extenderse al área postoperatoria. R. García-Lópeza, M. Llácer Péreza, M. de las Mulas Béjarb Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Costa del Sol. Marbella. b Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. a

BIBLIOGRAFÍA 1. Jankovic J. Tourette's syndrome. N Engl J Med. 2001;345(16):118492. 2. Leckman JF, Cohen DJ, Goetz CG, Jankovic J. Tourette syndrome: pieces of the puzzle. Adv Neurol. 2001;85:369-90. 3. Cheung MY, Shahed J, Jankovic J. Malignant Tourette Syndrome. Movement Disorders. 2007;22(12):1743-50. 4. Morrison JE, Jr., Lockhart CH. Tourette syndrome: anesthetic implications. Anesth Analg. 1986;65(2):200-2. 5. Yoshikawa F, Takagi T, Fukayama H, Miwa Z, Umino M. Intravenous sedation and general anesthesia for a patient with Gilles de la Tourette's syndrome undergoing dental treatment. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46(10):1279-80. 6. Sener EB, Kocamanoglu S, Ustun E, Tur A. Anesthetic management for cesarean delivery in a woman with Gilles de la Tourette's syndrome. Int J Obstet Anesth. 2006;15(2):163-5. 7. Drolet B, Rousseau G, Daleau P, Cardinal R, Simard C, Turgeon J. Pimozide (Orap) prolongs cardiac repolarization by blocking the rapid component of the delayed rectifier potassium current in native cardiac myocytes. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2001;6(3):255-60. 8. Scahill L, Blair J, Leckman JF, Martin A. Sudden death in a patient with Tourette syndrome during a clinical trial of ziprasidone. J Psychopharmacol. 2005;19(2):205-6. 9. Adachi YU, Yamada S, Satomoto M, Higuchi H, Watanabe K, Kazama T. Isoflurane anesthesia induces biphasic effect on dopamine release in the rat striatum. Brain Res Bull. 2005;67(3):176-81. 10. Diniz PH, Silva JH, Gomez MV, Guatimosim C, Gomez RS. Halothane increases non-vesicular [(3)H]dopamine release from brain cortical slices. Cell Mol Neurobiol. 2007;27(6):757-70. 68