Contribución del diagnóstico por imágenes en las infecciones del aparato urinario

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Contribución del diagnóstico por imágenes en las infecciones del aparato urinario L. Lemaitre, P. Puech, I. Fauquet, J. Delomez, C. Leroy, J.-C. Fantoni, J. Biserte Infecciones del tracto urinario: en este artículo se analiza la contribución de las técnicas por imagen al diagnóstico, control y tratamiento de las infecciones urinarias. Las infecciones urinarias son frecuentes y el estudio por imágenes participa sobre todo en la evaluación de las infecciones parenquimatosas. En las infecciones altas revela sobre todo dilatación y obstrucción de la vía excretora, mientras que en pacientes en los que las infecciones se acompañan de factores de riesgo, el diagnóstico por imagen cumple una función clave, al evaluar la extensión y la difusión del proceso infeccioso y orientar el tratamiento y los métodos intervencionistas. © 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Riñón; Infección renal; Ecografía renal; Tomografía computarizada renal; Resonancia magnética (RM) renal

Plan ¶ Introducción

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¶ Técnicas de diagnóstico por imagen Ecografía Tomografía computarizada Resonancia magnética Urografía intravenosa Radiografía de abdomen simple Precauciones de uso de los medios de contraste yodados Gammagrafía

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¶ Cuadros clínicos Cuadros clínicos clásicos Cuadros clínicos en función de la edad y el sexo Cuadros clínicos en contextos predisponentes Infecciones crónicas Infecciones específicas

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¶ Métodos intervencionistas con control de imagen

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¶ Conclusión

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de las lesiones y ajustar la estrategia terapéutica en los casos considerados «complejos» [1, 2]. La búsqueda de factores predisponentes es una parte fundamental de la atención que deben poner el radiólogo, el nefrólogo, el diabetólogo y el urólogo en la evaluación, el control y el tratamiento de esta población de riesgo [3].

■ Técnicas de diagnóstico por imagen La finalidad del diagnóstico por imagen consiste en evaluar la función renal y la morfología del aparato urinario en su conjunto, incluyendo el parénquima renal, la vía excretora superior, la vejiga y la próstata. También conviene distinguir con claridad los signos correspondientes a la enfermedad causal (que provoca o favorece el desarrollo de una infección urinaria) de las manifestaciones clínicas específicas de una infección del tracto urinario.

Ecografía

■ Introducción La infección del aparato urinario es muy frecuente. Resulta esencial distinguir las infecciones urinarias simples (por regla general las cistitis, o incluso las pielonefritis de la mujer joven) de otras formas de infección urinaria que necesitan una atención especial, como las que afectan al varón o al anciano, las resistentes al tratamiento o las que progresan en un terreno de riesgo. Si bien la participación del estudio por imagen en la evaluación de las infecciones urinarias simples es escasa, permite orientar el proceso diagnóstico, fijar la difusión Urología

La ecografía se considera poco sensible para detectar la infección parenquimatosa en el adulto. El diagnóstico de un foco parenquimatoso de pielonefritis aguda (PNA) mejoraría con el uso de transductores de alta frecuencia, la combinación de técnicas compuestas y armónicas, el Doppler color o Doppler energía, y los medios de contraste para ecografía (Fig. 1). La vasoconstricción y la hipovascularización de la zona infectada incitan a la búsqueda de defectos de perfusión en modo Doppler o en modo potencia (Fig. 2) [4] : la contribución de la inyección de medio de contraste a base de microesferas es mayor en los infartos que en las pielonefritis, en las que el realce del parénquima infectado persiste y

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Figura 1. Técnicas ecográficas. El estudio anatómico ecográfico del riñón y de la vía excretora mejora con el modo armónico (A), el modo «compounding» y el uso de transductores de alta frecuencia y banda ancha (B, C): adviértase la buena delimitación del cáliz dilatado, la papila, la medular hipoecoica y los vasos adyacentes (A, B y C).

enmascara los defectos parenquimatosos; el medio de contraste permite distinguir las zonas necróticas de las zonas aún perfundidas (Fig. 3) [5]. Para formular un diagnóstico positivo de pielonefritis, la ecografía es más sensible y específica cuando se trata de detectar un engrosamiento de la pared piélica (pielitis o pieloureteritis) [6] en buenas condiciones «quirúrgicas» y en la medida de lo posible con los adelantos tecnológicos más recientes (diagnóstico por imagen de alta frecuencia en personas delgadas, técnicas compuestas asociadas a armónicas). La ecografía está indicada sobre todo para investigar un síndrome obstructivo: la dilatación pielocalicial se detecta bien mediante ecografía, pero la longitud y la topografía retroperitoneal del uréter dificultan, en cambio, su estudio completo. El diagnóstico ecográfico de litiasis no depende de la naturaleza química de los cálculos sino de factores como el tamaño, las estructuras circundantes (cálculo en las cavidades dilatadas o pegado a estructuras ecogénicas, como el seno renal), la topografía litiásica (necesidad de una ventana acústica) y el morfotipo del paciente. Por tanto, la sensibilidad de la ecografía es mediocre (de alrededor del 40%), y se observa una amplia variación entre los índices de detección de los cálculos lumbares y de los cálculos de la unión ureterovesical [7]. Al evaluar una infección urinaria por ecografía puede detectarse también una imagen quística del parénquima renal, y aun cuando la semiología ecográfica ofrece signos de infección de una cavidad preexistente (divertículo o más raramente quiste infectado) o de un absceso primario del riñón, las limitaciones del método siguen siendo numerosas, en concreto para diagnosticar

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Figura 2. Ecografía: pielonefritis focal con lesión del polo superior (A) no vascularizada en Doppler color (B), potencia (C) y banda ancha (D). (Cortesía del Prof. Michel Claudon.)

una infiltración perirrenal. El hallazgo de una formación quística (incluso de aspecto simple) es motivo suficiente para realizar una tomografía computarizada (TC) durante el estudio de una infección alta.

Tomografía computarizada La TC permite el estudio morfológico y «funcional» del aparato urinario. La inyección de medio de contraste permite analizar el comportamiento de las lesiones parenquimatosas renales en las distintas fases de la nefrografía, y en el adulto representa la técnica de estudio por imagen más sensible para diagnosticar un foco de PNA (Fig. 4) [8, 9]. La fase parenquimatosa o tubular es la más sensible para detectar las anomalías de la nefrografía, con cuidado de no examinar el parénquima renal con ventanas demasiado amplias, ya que éstas tienden a borrar las bajas diferencias de densidad [8, 9]. La fase tardía es muy útil porque resalta los signos de obstrucción tubular [8-13]: un nefrograma tardío es indicio de estasis tubular, y se observa en cortes efectuados más de una hora después de la inyección (1-3 horas) (Fig. 4, 5). La fase excretora Urología

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Figura 3. A, B y C. Ecografía de contraste en un paciente trasplantado (pielonefritis por Klebsiella) con Doppler color poco contributivo: la inyección de medio de contraste permite distinguir mejor la parte líquida sin realce de la parte no abscedada (necrosis purulenta) en un foco de pielonefritis aguda. (Con autorización del Prof. Michel Claudon.)

Figura 4. Tomografía computarizada durante la fase cortical (A), tubular (B) y tardía (C) 2 horas después de la inyección: las lesiones de pielonefritis se visualizan mejor en la fase tubular que en la cortical, con difusión de las lesiones en nefrografía tardía como indicio de la obstrucción tubular (C).

Figura 5. Tomografía computarizada: pielonefritis focal con síndrome de masa hipodensa en la parte interna del riñón izquierdo (A), rodeada por una corona densa en la periferia de la lesión inflamatoria (B).

clásica (5-10 minutos después de la inyección) puede enmascarar las anomalías nefrográficas o, por el contrario, crear falsas imágenes por artefactos de densidad de las concentraciones elevadas de medio de contraste en las cavidades pielocaliciales. La TC ofrece un estudio parcial de la vía excretora en la medida en que los cortes tradicionales se practican sólo en un plano perpendicular. El modo helicoidal permitió en primer término mejorar este estudio al anular los efectos de volumen parcial, disminuir el tiempo de adquisición y el espesor de los cortes, y ampliar el campo de exploración al conjunto de la vía excretora [14] . Los perfeccionamientos tecnológicos representados por los sistemas multidetectores y la TC volumétrica ofrecen buenas perspectivas a partir de la reducción del grosor de los cortes (milimétricos) y del tiempo de adquisición [15]. La urotomografía (es decir, el tiempo de excreción del protocolo técnico de una TC del aparato urinario) se suma entonces a menudo al estudio de una infección urinaria alta, y en todos los casos al de una infección acompañada por dilatación de las cavidades pielocaliciales.

Protocolo técnico Varía según las indicaciones, la hipótesis diagnóstica y la función renal. • La adquisición helicoidal de toda la vía excretora sin inyección de contraste es un requisito indispensable para buscar un cálculo y determinar el nivel de la obstrucción (en caso de dilatación de las cavidades en ecografía). Urología

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Puntos importantes

Indicación de la TC del aparato urinario ante una infección urinaria alta en el adulto • TC sin contraste: infección en los pacientes diabéticos con insuficiencia renal y desequilibrio de la diabetes. • TC con contraste: resistencia al tratamiento tras 72 horas de administración correcta de antibióticos. • Detección ecográfica: C de una masa o una formación líquida (absceso, divertículo infectado); C de una masa prostática; C de una dilatación de la vía excretora. • Infección urinaria alta en período postoperatorio, después de procedimientos instrumentales, en las infecciones oportunistas, con factores favorecedores (injertos, inmunodepresión, diabetes, adicción a drogas).

• La adquisición helicoidal en fase precoz se centra en el riñón (cuando la obstrucción se encuentra en la unión pieloureteral) o abarca toda la vía excretora.

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Para detectar focos intraparenquimatosos suele ser más útil la fase tubular que la fase corticovascular. • La adquisición helicoidal durante la fase de excreción en toda la vía excretora se programa conforme al tiempo de repleción de dicha vía: la repercusión sobre el nefrograma precoz y la magnitud del retraso de llenado en este tiempo a los 10 minutos permiten decidir el intervalo necesario hasta la adquisición tardía. Una concentración adecuada de medio de contraste en las cavidades pielocaliciales es determinante para la calidad de las informaciones recogidas: depende sobre todo de la dosis, pero no de la velocidad de inyección: 400 mg de yodo (contraste yodado) por kilogramo de peso son suficientes para un buen análisis nefrográfico, aunque dosis inferiores suelen ser insuficientes para opacificar las cavidades. Por el contrario, dosis muy elevadas producen una concentración demasiado alta y provocan artefactos de densidad que dificultan la interpretación. Para obtener un llenado correcto de la vía excretora, anular los defectos de repleción causados por el peristaltismo ureteral y evitar los artefactos vinculados a una concentración demasiado elevada, se acopla a menudo a la inyección de medio de contraste la de diuréticos. La TC volumétrica se presenta entonces como una técnica prometedora para el estudio de la vía excretora superior gracias a sus posibilidades de cortes finos (del orden de 1 mm), rapidez de adquisición (del orden de los 5 segundos para el estudio de toda la vía excretora), reconstrucción en planos múltiples y análisis volumétrico. Las limitaciones son la irradiación y el bajo contenido de tejido graso que puede dificultar el análisis de las relaciones del uréter con las estructuras vecinas.

Resonancia magnética Los progresos técnicos de la resonancia magnética (RM) la convierten en un procedimiento innovador para el estudio del aparato urinario y, al igual que la TC, ofrece la posibilidad de combinar examen vascular, del parénquima renal y de la vía excretora con el análisis morfológico y funcional por separado de ambos riñones [16, 17]. La falta de irradiación es una ventaja de alternativa a la TC en mujeres jóvenes, embarazadas, niños y pacientes con insuficiencia renal, o ante todos los factores de riesgo de una inyección de medio de contraste yodado (Fig. 6). Sus límites son la detección de los cálculos, sobre todo de tamaño reducido, aunque en teoría se pueden detectar por su hiposeñal T1 y T2. Los perfeccionamientos tecnológicos actuales de la RM (gradientes, técnicas de adquisición rápida, amplitud de los campos de exploración con agregado de antenas, adquisición en cortes finos para aumentar la resolución, secuencias de supresión de la grasa) incrementan las posibilidades de estudio de la vía excretora. Se deben respetar las contraindicaciones habituales de la RM (claustrofobia, pacientes con marcapasos, primer trimestre de embarazo, etc.). La duración total de una RM de la vía excretora es de unos 45 minutos. En consecuencia, resulta esencial insistir en la preparación del enfermo para obtener un resultado de buena calidad. Para el examen se necesita una buena colaboración del paciente, de modo que su práctica suele ser difícil en niños o en ancianos. Se efectúa con el paciente en ayunas, pero sin restricción hídrica (estado de hidratación satisfactorio) y con la vejiga parcialmente llena (acción rápida de los diuréticos).

Protocolo técnico Para estudiar el parénquima renal y la vía excretora se pueden emplear dos tipos de secuencias. • Para las secuencias con contraste espontáneo se usa la potenciación T2 y se aprovecha el contenido de agua

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Figura 6. Resonancia magnética: pielonefritis difusa. Cortes axiales sin inyección (A) y tras inyección de gadolinio (B): modificaciones mayores de la nefrografía con numerosos defectos en el tiempo tubular e infiltración de la grasa perirrenal y de las fascias.

de los tejidos con el fin de obtener información a partir de dos tipos de secuencias: el primer tipo sólo apunta a los líquidos (secuencias con alta potenciación T2 tipo RARE o hidro-RM para el diagnóstico de una dilatación de la vía excretora); el segundo tipo de secuencia estudia la vía excretora y los tejidos vecinos (secuencia con menor potenciación T2 o secuencias morfológicas). El estudio de una infección urinaria con secuencias T2 ofrece un análisis morfológico excelente, imágenes de formaciones líquidas, de sus espacios de difusión y de los obstáculos en la vía excretora y la repercusión morfológica en las cavidades pielocaliciales. No proporcionan ninguna información sobre la función del riñón. • Las secuencias que siguen a la inyección de gadolinio quelado sirven para estudiar la dinámica de progresión del medio de contraste en el parénquima (fases cortical, parenquimatosa y de excreción): la repercusión de una obstrucción se aprecia a partir de criterios morfológicos y funcionales; en ese marco se analiza la aparición tardía del medio de contraste en las cavidades, el llenado tardío y el retraso de evacuación de las cavidades pielocaliciales. Ese análisis se puede hacer en RM asociando secuencias EG en T1 de adquisición rápida y repetición a los 20, 40, 90 y 180 segundos, o de manera más tardía tras un retraso significativo. Las secuencias tardías en la fase excretora dan lugar a una urorresonancia con información y cartografía similares a las de la urografía intravenosa (UIV) siempre que el riñón mantenga su función, que la diuresis sea máxima para evitar defectos de repleción vinculados al peristaltismo ureteral, y que la fase de la secuencia se escoja de acuerdo con un posible retraso secretor, como en la UIV y la TC.

Urografía intravenosa Las indicaciones de la UIV en la infección urinaria alta sufrieron modificaciones: el análisis del parénquima renal se reserva a la ecografía, la TC y la RM según su aporte de datos morfológicos y funcionales. El estudio de la dilatación de la vía excretora por ecografía se desplaza en la actualidad hacia los exámenes con TC o RM, que permiten estudiar todos los segmentos del aparato urinario. La búsqueda de una malformación Urología

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puede todavía depender de un estudio urográfico para el diagnóstico de un síndrome de la unión pielocalicial o de un reflujo vesicoureteral por cistografía, pero el contraste en todas las malformaciones es mejor con TC o RM. La semiología urográfica es bien conocida, está bien codificada, se basa en los signos de la opacificación de las cavidades y puede extrapolarse a otras técnicas, como la TC y la RM. Algunos signos urográficos, como la pielitis estriada, todavía no se ven con las técnicas tomográficas, pero se traducen en un engrosamiento de la pared piélica visible en ecografía, TC y RM según se van optimizando estas técnicas. Las pequeñas lagunas de la pieloureteritis quística, bien conocidas en UIV, ahora se describen en TC y son indicio de los adelantos de esta técnica en lo que se refiere a la resolución espacial.

Radiografía de abdomen simple La radiografía de abdomen simple sigue siendo una etapa indispensable de la evaluación de una infección urinaria para detectar litiasis. Aunque la TC sin inyección tiende a sustituir la radiografía directa de abdomen para el estudio de un cólico nefrítico, ésta es todavía un buen recurso para el diagnóstico y seguimiento de las litiasis del aparato urinario.

Protocolo técnico Las radiografías sin preparación se deben practicar de forma minuciosa cualquiera que sea la técnica empleada (película-digitalización, radioscopia digital en mesa de exploración radiológica): la ecografía se debe acoplar a la radiografía de abdomen, y en general la precede, orientando la toma de placas centradas en una posible imagen sospechosa de litiasis. Siempre es útil recordar las reglas de la radiografía simple de abdomen: paciente en decúbito dorsal para eliminar el desenfoque cinético y permitir la disposición óptima de las partes blandas abdominales, e incluso en decúbito prono en pacientes corpulentos para comprimir el abdomen y optimizar la calidad de los datos obtenidos. Las placas deben incluir el aparato urinario en su totalidad, desde la suprarrenales hasta la próstata, lo que significa que, en pacientes muy altos, la radiografía se debe hacer en dos partes; se agregan placas centradas en las zonas renales y en la pelvis: esto es cierto sobre todo en lo que se refiere a las radiografías obtenidas en mesas de radiología digital que obligan a buscar un equilibrio entre el tamaño del campo (el tamaño reducido del campo [tipo 22 cm] aumenta la resolución espacial y la detección de cálculos más pequeños) y la dosis emitida (aumento significativo de radiación con la reducción del campo de adquisición).

Precauciones de uso de los medios de contraste yodados La insuficiencia renal, la edad del paciente, la diabetes y el antecedente de depleción crónica de sodio (régimen sin sal, administración prolongada de diuréticos) son los factores de riesgo que han de tenerse en cuenta al solicitar un estudio de imagen con inyección de medio de contraste yodado. En caso de insuficiencia renal declarada (depuración de la creatinina determinada según una fórmula de Cockroft inferior a 60 ml/min), se buscará una alternativa a la administración de medio de contraste: ecografía, TC sin inyección, RM con inyección de gadolinio quelado. Si la inyección de medio de contraste es necesaria para el estudio, se indicará preparación del paciente, en especial con buena hidratación por vía intravenosa. Para limitar el riesgo de nefrotoxicidad hay que reducir el volumen del medio de contraste y optar por Urología

una sustancia de contraste isoosmolar. La administración de N-acetilcisteína es aún motivo de polémicas [18].

Gammagrafía La gammagrafía es el método de referencia para el estudio de las lesiones infecciosas del riñón en la infancia [19]. El mejor trazador para estudiar la corteza renal es el DMSA (ácido dimercaptosuccínico). El trazador se fija de modo preferencial en la corteza renal, y en la mayor parte de los casos se marca con tecnecio 99 m. El examen se efectúa en primera elección ante un cuadro de pielonefritis aguda infantil. La gammagrafía es poco irradiante y mucho más sensible que la combinación UIV-ecografía. Se señala que la sensibilidad de detección de las lesiones de la pielonefritis aguda no se comparó en niños con la que corresponde a la TC. El mismo marcador (DMSA) permite detectar las cicatrices parenquimatosas a distancia del episodio infeccioso (más de 3 meses) y con mayor sensibilidad que en ecografía o UIV. La disponibilidad y la mejor resolución espacial de la TC limitaron el uso de la gammagrafía en el adulto, que se emplea con utilidad en algunos síndromes inflamatorios crónicos para ver una captación anormal y persistente del riñón. Al contrario, la precisión de los datos morfológicos en las pielonefritis complicadas justifica la indicación de la TC.

■ Cuadros clínicos Cuadros clínicos clásicos Cistitis aguda de la mujer joven La cistitis aguda de la mujer joven no justifica la práctica de estudios complementarios, y mucho menos de una ecografía o una cistografía. Las cistitis recidivantes se definen como mínimo por cuatro episodios de infección urinaria baja por año. El cuadro clínico no es diferente al del episodio agudo inicial. La recidiva impone el examen de la vulva y el meato uretral en busca de bridas himeneales o de divertículo suburetral y la práctica de un examen citobacteriológico de orina (ECBO) con antibiograma para ajustar el tratamiento. Los estudios por imagen (ecografía vesical pre y posmiccional) y la cistoscopia en busca de una causa favorecedora son a menudo negativos, mientras que la cistografía no suele formar parte de esta evaluación. El estudio por imagen del divertículo uretral merece una mención especial: la uretrografía retrógrada y miccional de prescripción clásica es de práctica difícil en la mujer. La comunicación del divertículo con la uretra puede ser estrecha o estar cerrada por una inflamación, lo que no siempre permite opacificar el divertículo con el medio de contraste, ni siquiera después de maniobras de cese voluntario de la micción. La sensibilidad de la ecografía transvaginal o perineal con transductores de alta frecuencia es excelente en manos de un operador con experiencia, y sustituye la uretrografía retrógrada o la uretrocistoscopia, que permite a los divertículos pasar inadvertidos [20]. La RM, gracias a un estudio anatómico destacable, puede encontrar también indicaciones en la exploración de la uretra y de la región periuretral [21, 22], sobre todo en los casos difíciles y en período postoperatorio.

Diagnóstico por imagen de la pielonefritis aguda no complicada Esta forma clásica carece de indicación de pruebas de imagen, a menos que se pretenda descartar un obstáculo (detección de una dilatación en ecografía). Sin embargo,

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Puntos importantes

Conducta ante una cistitis • El primer episodio de cistitis en la mujer joven no justifica un estudio por imagen. • Las cistitis recidivantes (>4 episodios por año) justifican una evaluación ecográfica y endoscópica. • La cistografía no tiene indicación en ausencia de dilatación ecográfica de la vía excretora y de infección alta. • La presencia de un divertículo uretral se demuestra por ecografía (perineal o vaginal) o por RM. Conducta frente a una primera PNA en una mujer joven • Una pielonefritis aguda de la mujer joven debe hacer buscar en primer término episodios anteriores (la conducta es diferente). • El diagnóstico de pielonefritis aguda es clínico y de laboratorio. • El objetivo del estudio de imagen radica en buscar un obstáculo en la vía excretora. La ecografía es la técnica de detección de las dilataciones de la vía excretora. La radiografía de abdomen simple sirve para descartar litiasis. • No hay indicación para la práctica de UIV y cistografía.

saber reconocer la semiología de una pielonefritis en ecografía y en TC permite sospechar el diagnóstico de una infección aguda del parénquima renal en presentaciones atípicas. Las infecciones agudas altas del aparato urinario se presentan de diversas maneras según la evolución del proceso infeccioso, y se observa una continuidad entre las formas clínicas limitadas sin traducción radiológica y las formas clínicas más avanzadas con una traducción radiológica que abarca desde la pielitis simple hasta el absceso renal, pasando por la pielonefritis aguda multifocal y la pielonefritis focal. Estos distintos modos de presentación varían según cómo se instale el proceso infeccioso, el tiempo de latencia, la eficacia del tratamiento antibiótico y el terreno en el que se desarrolla la infección.

Pielitis La pielitis (o la pieloureteritis) revela la lesión inflamatoria de la mucosa de las vías excretoras. En un principio correspondía a una descripción urográfica de las estrías lineales, sobre todo en la pelvis renal. Las estrías se observan asimismo en las variaciones transitorias del volumen de las cavidades cuando la mucosa se encuentra plegada (no distendida), y no por eso existe infección. Este término se usa también ante el hallazgo en ecografía, TC y RM de un engrosamiento irregular y difuso de la pared de la pelvis renal. En un cuadro infeccioso agudo, se habla igualmente de pielitis aguda.

Pielonefritis multifocal La lesión elemental de la pielonefritis aguda de origen ascendente tiene distribución lobar. Esta lesión ataca más a menudo varios lóbulos parenquimatosos, y corresponde a la descripción original de la pielonefritis aguda multifocal uni o bilateral. Las modificaciones de la ecogenicidad son tardías y poco específicas: sólo los defectos de perfusión se

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pueden observar en modo Doppler potencia o en Doppler energía (Fig. 2). La semiología se refiere sobre todo a la TC: los signos de la fase cortical de la inyección revelan una vasoconstricción secundaria al edema, signos visibles en la fase aguda de la infección, sin que esta comprobación tenga un valor pronóstico desfavorable (Fig. 4). La fase parenquimatosa o tubular es la más sensible para detectar las anomalías de la nefrografía, con cuidado de no estudiar el parénquima renal con ventanas demasiado amplias, debido a su tendencia a borrar las mínimas diferencias de densidad. La fase tardía es muy interesante, ya que tiende a atenuar los signos de obstrucción tubular: la nefrografía tardía traduce la estasis tubular; se observa en cortes obtenidos más de una hora después de la inyección (1-3 horas). Las estrías se observan en nefrografía precoz en el centro o en la periferia de los defectos, pero también pueden estar presentes aun cuando no se detecta ninguna anomalía en las fases cortical y tubular (Fig. 4 y 5). Los signos morfológicos directos (parenquimatosos) e indirectos (difusión) son perfectamente correlativos con la patogenia de las lesiones. En el marco de una infección ascendente se observa lesión de la mucosa calicial y de la medular renal (túbulos colectores), y después (por contigüidad) de la corteza, con lo que se afecta un grupo de lóbulos o un lóbulo renal entero. Esto explica el signo principal tomográfico que es la aparición de un «defecto» triangular de base periférica y vértice central, con bajo realce tras inyección de medio de contraste. Consiste en zonas bien limitadas de contornos bien definidos que atraviesan el riñón desde la cápsula hasta la papila y el sistema colector, y riñón de aspecto estriado en caso de defectos multifocales. Debe notarse que la forma triangular descrita para las lesiones típicas de pielonefritis aguda es menos evidente en los polos. Como las adquisiciones se efectúan con cortes transversales, las lesiones toman diversas formas geométricas en los polos renales inferiores y superiores.

Pielonefritis aguda resistente al tratamiento La ineficacia del tratamiento al cabo de 72 horas exige hospitalización, la práctica de un ECBO con antibiograma y la evaluación con métodos de diagnóstico por imagen para descartar una obstrucción y una complicación de la pielonefritis. La recaída con la interrupción del tratamiento o la recidiva precoz obligan a practicar exámenes complementarios en busca de un foco infeccioso persistente o de una causa favorecedora (Fig. 6, 7). Las formas resistentes al tratamiento permiten afianzar la continuidad entre la pielitis simple, la pielonefritis aguda simple y las formas complicadas, en las que la infección se circunscribe a un foco infeccioso de forma redondeada sin acumulación de líquido (pielonefritis focal) (Fig. 5), o más tardíamente a un absceso «primario» del riñón. Estas formas más graves son las que dejan cicatrices parenquimatosas, poco frecuentes en el adulto pero presentes en el 12-33% de los casos cuando se practican cortes de TC una vez resuelta la infección aguda inicial.

Pielonefritis focal (nefritis aguda bacteriana focal) Representa una modalidad evolutiva de una infección aguda parenquimatosa con constitución y organización de una masa inflamatoria de forma redondeada, a veces seudotumoral (Fig. 5). Sin manifestación clínica especial, aparece con frecuencia a raíz de un tratamiento antibiótico inadecuado o demasiado corto, o por difusión defectuosa del agente antimicrobiano, sobre todo en caso de defectos asociados a la función renal. La masa Urología

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Al igual que las pielonefritis simples, la pielonefritis focal puede evolucionar hacia la restitutio ad integrum o dejar una secuela parenquimatosa en forma de muesca. La formación de abscesos es más infrecuente y se produce en un contexto predisponente y/o en caso de ineficacia del tratamiento antibiótico.

Abscesos

Figura 7. Pielonefritis aguda con múltiples defectos parenquimatosos en el tiempo cortical (A) y el tiempo tubular (B), con nefrografía tardía atenuada a las 6 horas (C).

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Puntos importantes

Conducta ante una pielonefritis recidivante en la mujer • La recidiva de los episodios de PNA impone un estudio por imagen. • El propósito de la TC del aparato urinario es detectar cicatrices parenquimatosas, una obstrucción o una malformación de la vía excretora. • La cistografía retrógrada se practica en ocasiones para buscar un reflujo vesicoureteral.

inflamatoria se presenta con forma redondeada, a menudo de contornos regulares, homogénea en estudio sin contraste, con captación débil y progresiva después de la inyección de medio de contraste yodado y revelación de pequeñas zonas que no captan el contraste y que corresponden a las áreas de licuefacción ya descritas. A menudo se denominan microabscesos, pero podrían corresponder tan sólo a zonas de necrosis esterilizadas por el tratamiento antibiótico; no siempre son factores de mal pronóstico o de falta de respuesta al tratamiento. Los focos infecciosos pueden simular asimismo una masa que se podrá vincular a su verdadera naturaleza inflamatoria por el contexto clínico y de laboratorio, pero también mediante la búsqueda de otros defectos parenquimatosos frecuentemente asociados pero a veces discretos, por las zonas de nefrografía persistente en el contorno de la masa y/o por la demostración de una infiltración perirrenal en contacto con la lesión. Urología

Aunque la mayoría de las infecciones renales se resuelven con el tratamiento adecuado sin dejar secuelas, se pueden producir complicaciones, sobre todo cuando la infección se desarrolla en un terreno vinculado a factores de riesgo o de gravedad. Éste es el caso del absceso, que se debe al proceso de necrosis y licuefacción de la pielonefritis focal, así como a la confluencia de múltiples microfocos parenquimatosos purulentos. El absceso renal no siempre se acompaña de piuria, bacteriuria o incluso hemocultivo positivo. A menudo es único, y se puede drenar de manera espontánea en las cavidades pielocaliciales, o incluso desarrollarse fuera del riñón y formar un absceso o flemón perinefrítico. El drenaje percutáneo con control ecográfico o tomográfico permite optimizar el tratamiento médico y el diagnóstico bacteriológico. La evolución hacia un absceso primario del riñón es infrecuente en ausencia de factores de riesgo. El hallazgo de una bolsa líquida intrarrenal (en ausencia de factores predisponentes) debe llevar en los jóvenes a la búsqueda de una lesión previa que se habría infectado, en concreto un divertículo calicial (cf. infra). En TC sin contraste, el absceso se presenta como una masa renal líquida con coeficientes de atenuación que varían entre 0 UH y 30-40 UH (unidad Hounsfield) según el contenido. Tras la inyección, la cubierta del absceso se realza en la periferia durante el tiempo parenquimatoso, contrastando con la falta de realce de la formación líquida propiamente dicha (lo que diferencia la pielonefritis focal del absceso). La cubierta del absceso es regular, pero a su alrededor se revela con frecuencia en la TC una infiltración que dificulta la identificación del límite externo de la colección. En cortes tardíos (más de 1 hora después de la inyección) se puede observar un ribete o un anillo de nefrografía tardía alrededor de la formación líquida: esta nefrografía tardía limitada al contorno del absceso tiene el mismo valor que en la pielonefritis aguda, y corresponde a los túbulos obstruidos y rechazados. La localización habitual del absceso es intrarrenal, pero también se puede desarrollar fuera del riñón, o incluso en la celda perirrenal, y en tal caso puede extenderse hasta el psoas. Los criterios morfológicos permiten afirmar la índole localizada y organizada del absceso (forma redondeada, densidad líquida de casi toda la masa con confrontación ecográfica, y carácter circunscrito por una corona o un ribete hiperdenso tras la inyección de yodo).

Flemón perinefrítico Se define como el compromiso del espacio perirrenal, y deriva de una evolución desfavorable de un absceso renal. Después de infiltración simple de la grasa perirrenal, la formación líquida parenquimatosa atraviesa la cápsula y se desarrolla fuera del riñón, es decir, en la celda renal. Por contigüidad, se extiende hacia las fascias perirrenales, y de modo excepcional en dirección cutánea o intraperitoneal.

Cuadros clínicos en función de la edad y el sexo Infecciones en la mujer embarazada Durante el embarazo son obligatorios el análisis con tira reactiva urinaria y el tratamiento de cualquier

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Figura 8. Infección prostática. A y B. Prostatitis aguda: área hipoecoica con hipervascularización de la base derecha. C y D. Absceso de próstata: formación líquida intraprostática con hipervascularización en su periferia. E y F. Voluminoso absceso de la próstata que ocupa los dos lóbulos: compárese el aspecto de la próstata en la ecografía de control, después de drenaje por vía endorrectal (F).

bacteriuria asintomática. Ésta se observa en el 3% de las pacientes, y puede complicarse (a causa de la hipotonía funcional de las vías excretoras) con pielonefritis gravídica y su riesgo de parto prematuro, hipotrofia fetal y mortalidad perinatal. Los gérmenes causales no difieren de los observados a menudo en la mujer fuera del embarazo. La cistitis aguda se trata sin necesidad de estudio por imagen. La pielonefritis aguda gravídica requiere hospitalización y la práctica de una ecografía renal, recordando que en todos los casos el embarazo conlleva una dilatación moderada de las cavidades excretoras por factores hormonales y mecánicos. Salvo que haya un obstáculo manifiesto, se deben evitar las exploraciones con yodo. La finalidad de la ecografía es analizar la dilatación en la unión pieloureteral, a lo largo del uréter lumbar (en decúbito lateral izquierdo), a la altura del entrecruzamiento de los vasos ilíacos y más allá ante un obstáculo pelviano: en buenas condiciones técnicas, la ecografía permite diferenciar una dilatación fisiológica situada por encima del estrecho superior sin dilatación del uréter subyacente de la producida por una obstrucción, en concreto por litiasis o por malformación (síndrome de la unión pieloureteral), ya que en éstas la disparidad de calibre se localiza en dicha unión o a la altura de la obstrucción litiásica. La urorresonancia sin inyección de gadolino (secuencias en T2) ofrece una alternativa diagnóstica interesante cuando la ecografía no responde al problema de demostrar ureterohidronefrosis y la altura de la obstrucción [23] . De manera típica, cuando el uréter no se visualiza por encima del entrecruzamiento de los vasos ilíacos (promontorio), se trata de una hipotonía puramente mecánica. La indicación de drenaje de la orina no es necesaria. En cambio, si se formula el diagnóstico de obstrucción aguda, por ejemplo litiásica, se debe considerar la indicación de drenaje urinario de urgencia.

Infecciones en el varón Infecciones urinarias En el varón, la infección urinaria rara vez es primitiva, de ahí que exija estudio urorradiológico. De manera típica, la UIV sistemática desde la primera infección urinaria en el varón tiene la finalidad de detectar una obstrucción de la vía excretora, por ejemplo, por litiasis o malformación. La escasa rentabilidad de este estudio lleva a reconsiderar su indicación a favor

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de la combinación entre radiografía de abdomen simple (búsqueda de un cálculo) y ecografía del aparato urinario (en busca de una dilatación de las vías excretoras) [24]. Prostatitis agudas y crónicas (Fig. 8) • Prostatitis agudas: la infección urinaria alta en el varón sin antecedentes especiales es infrecuente. Además, rara vez es primaria, ya que a menudo es secundaria a una prostatitis [25]. El diagnóstico es clínico y de laboratorio, y el estudio por imagen no interviene en el diagnóstico positivo. Los signos ecográficos son inespecíficos, y sólo indicio de la congestión edematosa y la vasodilatación prostática. Los signos descritos son la hipervascularización, áreas hipoecoicas o hiperecogénicas, y dilatación de los plexos venosos periprostáticos. Lo mismo que en las pielonefritis agudas, el contexto (sonda permanente, edad, otras enfermedades, diabetes), los signos de obstrucción (disuria, retención urinaria), los datos clínicos (presunción de absceso) y la resistencia al tratamiento llevan a solicitar un examen complementario, en primer término ecografía (por vía endorrectal), TC o RM (ante difusión del proceso infeccioso o imposibilidad de la evaluación ecográfica). La finalidad de las técnicas de estudio por imagen es detectar una formación líquida y precisar su extensión: la ecografía del aparato urinario incluye el estudio de las vías excretoras superiores, la vejiga y la próstata; permite investigar una obstrucción o signos de prostatitis. Ante la falta de respuesta terapéutica o la aparición de nuevos signos infecciosos es necesario descartar la presencia de abscesos, que en las formas incipientes adoptan la forma de una colección pequeña poco ecogénica y rodeada por una corona hipervascularizada: hay que distinguirlas de los nódulos tisulares hipoecoicos con codificación cromática central. En las formas avanzadas, la formación líquida puede ocupar los lóbulos prostáticos en su totalidad. Aquí se impone la punción evacuadora o un drenaje con control ecográfico por vía perineal, o más a menudo endorrectal (en el quirófano y con anestesia). • Prostatitis crónicas: el diagnóstico se formula a partir de un conjunto de argumentos anamnésicos, clínicos y analíticos. El estudio por imagen (sobre todo ecográfico) no resulta útil para el diagnóstico positivo, si Urología

Contribución del diagnóstico por imágenes en las infecciones del aparato urinario ¶ E – 18-070-A-20

bien la presencia de numerosas calcificaciones agrupadas o compactas, sobre todo periuretrales, es indicio de episodios infecciosos previos o de secuelas. Éstas deben distinguirse de las finas calcificaciones dispersas de observación común, que corresponden a los cuerpos amiláceos distribuidos en los conductos prostáticos. La ecografía suele ser negativa o no contributiva en la prostatitis crónica incluso cuando por tacto rectal se puede palpar una próstata pequeña nodular, o incluso indurada. El término prostatitis crónica comprende un conjunto de cuadros clínicos dispares que muestra menos de un 10% de signos infecciosos en examen de laboratorio. En casos mucho más infrecuentes, la próstata de tamaño reducido puede contener nódulos hipervascularizados únicos o múltiples en la zona periférica. Esos nódulos de prostatitis crónica no se pueden distinguir desde el punto de vista semiológico de los nódulos tumorales, aun cuando la multiplicidad de los nódulos, los antecedentes infecciosos y el antecedente de factores predisponentes puedan orientar el diagnóstico. El examen histopatológico suele ser necesario para descartar un adenocarcinoma de próstata que confirme el diagnóstico de prostatitis crónica, a menudo junto a un componente granulomatoso o signos de malacoplasia prostática [26].

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Puntos importantes

Conducta ante una infección urinaria febril en el varón y ante una prostatitis aguda • La infección urinaria febril en el varón (aparte del diagnóstico de prostatitis aguda) impone un estudio por imagen. C La ecografía y la radiografía de abdomen sustituyen al UIV en el estudio por imagen para la búsqueda de una obstrucción de la vía excretora y/o de la vejiga, o de un cálculo. • El diagnóstico de prostatitis aguda es clínico y de laboratorio. El estudio por imagen no está indicado. C El diagnóstico por imagen (ecografía) es necesario en caso de resistencia al tratamiento, sospecha de abscedación mediante tacto rectal, o en contextos clínicos predisponentes (diabetes).

Infecciones en la infancia La prevención de la nefropatía por reflujo conduce a un examen que incluye ecografía y cistografía (retrógrada o suprapúbica) en busca de una malformación del aparato urinario y de reflujo vesicoureteral. La falta de reflujo en la cistografía retrógrada no descarta su existencia. En los niños, la búsqueda de un foco de PNA resulta más fácil con transductores de alta frecuencia y modos Doppler (color y energía). La gammagrafía renal con DMSA se considera el examen de referencia para la detección de focos de PNA y de cicatrices parenquimatosas en la infancia.

Infecciones en el anciano A causa de la incapacidad física y de la postración, el riesgo de desarrollo de una infección urinaria aumenta con la edad. La bacteriuria asintomática puede complicarse con pielonefritis, cuyos síntomas a menudo son Urología

Figura 9. Cálculo y PNA: ecografía. A. Dilatación de las cavidades pielocaliciales. B. Cálculo en la unión ureterovesical. C. Cálculo en el uréter distal por vía endocavitaria: últimos centímetros de un uréter normal antes de un cálculo situado por arriba de la unión ureterovesical con cono de sombra acústica.

incompletos, y también con septicemia. En los ancianos (sobre todo los que tienen antecedentes de sondeo vesical), la aparición de fiebre de causa desconocida debe llevar a la práctica de un ECBO.

Cuadros clínicos en contextos predisponentes Infecciones como complicación de una estasis urinaria Todas las estasis urinarias representan un terreno muy favorable para el desarrollo de infecciones urinarias. La búsqueda se orienta: • en los jóvenes, hacia una malformación: el síndrome de la unión pieloureteral y el divertículo calicial son las dos malformaciones más frecuentes; • a cualquier edad, hacia una obstrucción litiásica o el desarrollo de cálculos sin obstrucción ni dilatación de las cavidades (Fig. 9-12); • en la persona de edad avanzada, hacia un obstáculo de origen tumoral, litiásico y, más raramente, malformativo (descompensación tardía de un síndrome de la unión pieloureteral) y (sobre todo en el varón) una obstrucción baja del aparato urinario. La obstrucción aguda con infección acompañante (cólico nefrítico febril) representa una urgencia terapéutica que necesita hospitalización y, en ocasiones, drenaje de las vías excretoras (Fig. 9 y 10). La obstrucción crónica se puede infectar en todas sus formas entre la obstrucción moderada y la hidronefrosis de larga duración y avanzada, y presentar todas las instancias evolutivas entre la hidronefrosis infectada y la pionefrosis real con retención purulenta en las cavidades dilatadas, el parénquima renal y el espacio perirrenal (Fig. 13).

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Figura 10. Cálculo obstructivo y PNA: shock séptico con hallazgo de una dilatación pielocalicial en ecografía: en TC sin contraste (A y B), nefromegalia derecha con infiltración perirrenal y dilatación de las cavidades por encima de un cálculo ureteral.

Figura 12. Cálculo obstructivo en la pelvis renal izquierda (A) con anomalías nefrográficas de índole obstructiva (dilatación) e infecciosa (B).

Figura 11. Cálculo no obstructivo: cálculo de la pelvis renal derecha, no obstructivo (A) con anomalías nefrográficas de índole infecciosa (B).

Los divertículos caliciales [27, 28] pueden infectarse por el mismo mecanismo y presentarse como colecciones líquidas o abscesos del riñón (Fig. 14). Los quistes únicos se infectan con menor frecuencia si no están en comunicación con la vía excretora (Fig. 15); la búsqueda de un quiste infectado es más difícil en la enfermedad hepatorrenal poliquística, debido a la gran cantidad de quistes y a las modificaciones hemorrágicas muy frecuentes en esa afección. Por último, una litiasis calicial (por la exclusión del grupo calicial afectado) puede conducir asimismo a una infección renal. Signos de hidronefrosis infectada Comprenden el contorno ecogénico de las cavidades, ecos finos internos que pueden ser declives y presentarse como un sedimento con nivel, y el engrosamiento

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Figura 13. Pionefrosis de origen litiásico con cálculo obstructivo en el uréter (A), engrosamiento de la pared del uréter, formación líquida inflamatoria perirrenal con extensión a la región ilíaca (B) y riñón no funcional con múltiples cavidades (C).

de las paredes de la vía excretora. En la TC, los signos de infección son menos aparentes y dependen del contenido de las cavidades; se buscará con atención un engrosamiento de la pared de las cavidades o una infiltración del espacio perirrenal, pero esos signos pueden escapar a la detección con TC. Todos los signos pueden faltar, y las cavidades pueden conservar su condición transónica, de tal forma que sólo el cuadro clínico y analítico puede proporcionar la prueba diagnóstica: por ejemplo, tomar muestras para examen citobacteriológico de orina al realizar la nefropielostomía percutánea. Urología

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Figura 14. Divertículo infectado: los signos ecográficos son los de una formación líquida (A) con sedimento; los signos de la TC confirman la naturaleza líquida de la imagen con cálculos declives (B), engrosamiento parietal (C y D) y remisión con tratamiento (E y F) con la opacificación incompleta del divertículo en el tiempo de excreción. En otro paciente, después de drenaje, la opacificación de la bolsa permite confirmar la comunicación con las cavidades pielocaliciales (G).

Figura 15. Pielonefritis aguda y quiste: en un cuadro infeccioso, el hallazgo de una formación líquida del riñón (A) es una indicación para la práctica de TC, que confirma el diagnóstico de un quiste sin modificación de la densidad (B y C), sin anomalía de la pared y sin nefrografía tardía perilesional (D).

Signos de pionefrosis avanzada

Signos de divertículo infectado

Consisten en desaparición completa del parénquima a la altura de las cavidades muy dilatadas y con numerosos ecos en su interior, con cavidades intraparenquimatosas y, sobre todo, infiltración perirrenal de mejor visualización en TC que en ecografía; la infiltración adopta el aspecto de un engrosamiento simple de las fascias, infiltración del espacio celuloadiposo, y un flemón perirrenal localizado o difuso. En las formas avanzadas se pierde la función renal. La hidronefrosis suele ser secundaria a una obstrucción litiásica y, más raramente, a otras causas de obstrucción (Fig. 13).

Resulta esencial recordarlos: esta enfermedad no es infrecuente y puede simular un absceso primitivo del riñón con motivo de la infección y la obstrucción del cuello diverticular, cerrando así toda comunicación con las cavidades pielocaliciales y toda posibilidad de drenaje de las mismas. La distinción entre divertículo infectado y absceso es difícil en fase aguda, ya que la semiología de la formación líquida es idéntica: masa líquida, cubierta gruesa, reacción inflamatoria perirrenal y las mismas modificaciones de la nefrografía adyacente. La exclusión del

Urología

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Puntos importantes

Conducta ante un cólico nefrítico febril • Hospitalización. • Diagnóstico por imagen: ecografía y radiografía de abdomen, o TC sin inyección. • La indicación de drenaje (por vía baja o percutánea) depende del cuadro clínico y de la respuesta al tratamiento antibiótico por vía intravenosa.

divertículo impide la opacificación tardía de la bolsa (Fig. 14). La edad de los pacientes (a menudo jóvenes sin factor de riesgo), el desarrollo intrarrenal de los divertículos y la detección de cálculos pequeños de estasis son los signos más típicos de esta anomalía congénita. El episodio infeccioso suele conducir al diagnóstico de esta malformación calicial [9, 28]. En este contexto, hay que aprovechar el drenaje del líquido durante el episodio agudo para opacificar la bolsa tras varios días de drenaje y buscar una comunicación con las cavidades. La falta de comunicación visible no excluye la hipótesis del divertículo. Signos de quiste infectado Se distinguen de los anteriores por modificaciones del contenido (sedimento, nivel, líquido ecogénico), la pared (engrosamiento regular) y las estructuras periquísticas: la búsqueda de un quiste infectado en la enfermedad renal poliquística es más difícil a causa de las frecuentes transformaciones hemorrágicas de los quistes. La RM permite distinguir los quistes hemorrágicos (salvo hemorragia aguda en los primeros días) con cambios de la señal en EG-T1 (hiperseñal) de los quistes infectados (señal líquida en EG-T1) [29].

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Puntos importantes

Etiología de las formaciones líquidas intrarrenales • Quiste renal simple y quiste tabicado (asociación fortuita). • Divertículo infectado. • Absceso del riñón. • Hidronefrosis infectada de la pelvis renal o de un pielón superior. • Quistes infectados.

Infecciones en diabéticos Las infecciones urinarias son muy frecuentes en el paciente diabético, en el que la bacteriuria asintomática es tres veces más frecuente que en la persona no diabética. La búsqueda será sistemática y las maniobras de asepsia se aplicarán de forma rigurosa, sobre todo si es preciso practicar sondeo. Cualquier desequilibrio o descompensación en un paciente diabético incitará a la búsqueda de una infección a menudo tórpida y de evolución solapada. Los gérmenes causales no son otros que los observados en general [30]. Las infecciones del enfermo diabético son graves debido a su curso insidioso, lo que explica el diagnóstico a menudo tardío.

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Figura 16. Pielonefritis y diabetes: pielonefritis grave en un paciente diabético con área hipoecoica ancha de la convexidad del riñón derecho y defecto parenquimatoso amplio con engrosamiento de las fascias.

Los factores agravantes de las infecciones son la glucosuria, la paresia vesical, la hipotonía funcional de las vías excretoras y el terreno vascular: la isquemia de los tejidos favorece el desarrollo de las formas difusas de pielonefritis con focos de necrosis y abscesos (Fig. 16), con posible evolución hacia formas enfisematosas (Fig. 17) y necrosis papilares. Para el estudio por imagen de la infección urinaria del diabético se deben tener en cuenta los riesgos de nefrotoxicidad inherentes al uso de medio de contraste, sobre todo en caso de insuficiencia renal acompañante o descompensación de la diabetes. La ecografía en primera elección permite detectar una dilatación de las cavidades, pero a menudo se revela insuficiente para estudiar el parénquima y buscar signos de necrosis enfisematosa (sobre todo en las diabetes floridas). La TC sin inyección se indica en todas las formas graves en busca de signos de cistitis enfisematosa o de pielonefritis enfisematosa (Fig. 17) [31-33]. Se trata de una infección necrosante de la pared vesical o del parénquima renal con producción de gas dentro del parénquima y de las vías excretoras, y posible difusión al espacio perirrenal. En el 90% de los casos sobreviene en pacientes diabéticos. En el 30% de los casos se agrega una uropatía Urología

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Figura 17. Cistitis y PNA enfisematosa. A. Múltiples burbujas de aire en la luz y la pared vesical; B. difusión enfisematosa en el parénquima renal derecho y en la celda perirrenal, característica de la pielonefritis enfisematosa; C: forma localizada de pielonefritis enfisematosa en el polo inferior del riñón izquierdo con infiltración perirrenal.

obstructiva. El microorganismo más común es Escherichia coli (70%). Más raramente se encuentran Klebsiella, Enterobacter o Proteus. Los microorganismos anaerobios rara vez están presentes, y Candida albicans se observa de modo excepcional. Desde el punto de vista fisiopatológico, se considera que la producción de gas se debe a la fermentación de la glucosa urinaria al entrar en contacto con los tejidos, cuya necrosis es facilitada por la trombosis vascular. Son posibles varias representaciones (Fig. 17): • la presencia de aire sólo en la vejiga; hay que distinguir la presencia de aire en la pared vesical, signo de la necrosis enfisematosa parietal (cistitis enfisematosa) de aire en la cavidad vesical, a menudo vinculada a un sondeo vesical o, en ausencia de éste, a una fístula entre el tubo digestivo y la vejiga; • la presencia de aire sólo en las cavidades pielocaliciales, en ocasiones vinculada a un obstáculo de la vía excretora superior, más raramente una fístula entre el tubo digestivo y la vía excretora superior, o un reflujo vesicoureteral; • las formas localizadas y restringidas a una porción del riñón con conservación de una buena vascularización del riñón restante; • las formas difusas, a menudo bilaterales y de pronóstico desfavorable, con disección enfisematosa del parénquima renal y difusión al espacio perirrenal. La inyección de contraste sólo está indicada de manera excepcional en las observaciones de diagnóstico difícil, utilizando las nuevas sustancias isoosmolares o, preferentemente, RM como complemento de la TC sin contraste para el estudio de la vascularización del riñón y de la nefrografía. La necrosis papilar es una complicación infrecuente y de diagnóstico difícil: también conocida como papilitis necrosante o necrosis medular, la principal causa o factor favorecededor de esta enfermedad es la diabetes. Se trata de una necrosis isquémica papilar en la que participan las anomalías vasculares del riñón diabético y los cambios isquémicos generados por las infecciones urinarias, pero también por la obstrucción u otros factores, como la drepanocitosis y la pielonefritis crónica. Desde el punto de vista clínico se observan fiebre, escalofríos y ECBO positivo con piuria y bacteriuria en el 70% de los casos; con menor frecuencia se observa hematuria micro o macroscópica; por último, a veces se encontrarán proteinuria e insuficiencia renal. El diagnóstico rara vez se formula en la fase inicial a partir de la emisión de fragmentos papilares con la orina. El estudio por imagen típico se basa en las consecuencias de la necrosis papilar sobre las cavidades pielocaliciales; las deformaciones del fondo de los cálices y las imágenes de adición vinculadas a la abertura de la cavidad necrótica hacia las cavidades pielocaliciales se analizan mejor con UIV o ureteropielografía retrógrada. Urología

La TC es un examen menos adecuado para el diagnóstico de las secuelas de la necrosis papilar. No hay descripción acerca de las formas agudas de necrosis medular por TC o RM.

Infecciones nosocomiales La infección urinaria es la infección nosocomial más frecuente [34]: se calcula que el 80% de los casos guarda relación con la presencia de una sonda vesical. Las demás infecciones se producen por procedimientos urológicos o radiourológicos. Los profesionales de los departamentos de diagnóstico por imagen que atienden a esos pacientes se encuentran cada vez más vigilantes con respecto a la incidencia de las infecciones nosocomiales, a las precauciones que han de tomarse cuando se trata de pacientes infectados por bacilos multirresistentes (por ejemplo, los gramnegativos) y a la búsqueda de signos de infección por otros gérmenes. Se hará mención a dos tipos de infecciones oportunistas cuya expresión en estudio por imagen es especial. Infección por «Corynebacterium urealyticum» Se trata de un microorganismo grampositivo aerobio, resistente a muchos de los antibióticos de uso habitual en patología infecciosa urinaria y con gran afinidad por el tracto urinario. Produce las formas de «cistitis incrustada» o de «pielitis incrustada», descritas en primer término en pacientes sometidos a trasplante renal, observadas 6-36 meses después del trasplante. Esta infección nosocomial [35, 36] se describió en relación a otros factores favorecedores, como la presencia prolongada de catéteres vesicales, ureterales o de nefrostomía, una uropatía obstructiva y hasta una disfunción vesical. Desde el punto de vista clínico, la «cistitis» o la «pielitis incrustada» destaca por cuadros recurrentes de infección urinaria y obstrucción de las vías urinarias, acompañados por una alteración progresiva de la función renal. El hallazgo de calcificaciones en la pared vesical o en las paredes de la vía excretora superior es el signo característico de esta infección poco común (Fig. 18, 19). Corynebacterium produce la pielitis incrustada al alcalinizar la orina, formando cálculos de fosfato amónico magnésico (estruvita) que se incrustan en las mucosas piélica, calicial y ureteral. La TC helicoidal es la mejor técnica para demostrar las calcificaciones parietales. Por ecografía se pueden reconocer las calcificaciones sin que siempre resulte posible distinguirlas de los cálculos. Hay que buscar su forma lineal. Se señala que la pielitis incrustada del paciente inmunodeprimido podría vincularse de modo excepcional a gérmenes como Ureaplasma urealyticum. El tratamiento consiste en la asociación de antibióticos y acidificación de la orina por vía general, y sobre todo local a través de una sonda de pielostomía; desde el momento en que empiezan a desaparecer las

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Figura 18. Cistitis por Corynebacterium: calcificaciones lineales en la pared vesical en ecografía (A) y tomografía computarizada (B).

Figura 19. Pielonefritis por Corynebacterium. Hallazgo ecográfico de calcificaciones lineales en la pelvis renal (A) y los cálices que simulan cálculos (B) en alta frecuencia (C). Calcificaciones de la pared del uréter (D). En TC (E), calcificaciones difusas de la pared de las cavidades pielocaliciales.

calcificaciones y la mucosa se pone al descubierto, está indicada la colocación de una endoprótesis para evitar las estenosis de la vía excretora. Infección por Candida Este germen saprofito, que se encuentra con mayor frecuencia en la piel, el tubo digestivo y la parte baja del aparato urinario, se desarrolla en algunas circunstancias patógenas: diabetes, inmunosupresión, tratamiento prolongado con antibióticos, catéteres, prematuridad y obstrucción crónica de las vías urinarias. La levadura más frecuentemente aislada en orina es Candida albicans. La candidiuria no es un parámetro analítico significativo, debido al riesgo de contaminación al recoger la orina. Se vuelve significativa con valores superiores a 15.000 colonias/ml. El compromiso de la parte alta del aparato urinario se vincula por lo general con una infección ascendente de las cavidades pielocaliciales y con la posible extensión por contigüidad al parénquima renal [37]. Hay que distinguir el obstáculo (cualquiera que sea la naturaleza del mismo) que favorece el desarrollo de la infección y la obstrucción de la vía excretora por los cúmulos de filamentos candidiásicos que pueden formar una «bola micótica». Demostrar una masa «intracavitaria» no calcificada hace pensar en el bezoar candidiásico o en un cúmulo micélico. Los signos de alarma clínicos son inespecíficos, y corresponden a una infección urinaria. El estudio por imagen merece describirse insistiendo en los signos que orientan hacia ese tipo de infección. Si la lesión parenquimatosa ascendente carece de especificidad y presenta lesiones triangulares análogas a las descritas en las pielonefritis por gérmenes comunes, la lesión de la vía excretora es el carácter distintivo de esta infección candidiásica: el cúmulo micélico puede

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ir precedido por un sedimento infeccioso, visible en ecografía; cuando se forma la bola micótica, su aspecto es el de una laguna radiotransparente más o menos regular en la vía excretora (Fig. 20). Esa laguna puede causar un síndrome obstructivo. El diagnóstico diferencial se apoya en el cuadro clínico y de laboratorio, así como en el análisis de la tira reactiva urinaria para descartar coágulos sanguíneos, un cálculo de ácido úrico, una necrosis papilar o un tumor urotelial. La ecografía permite descartar un cálculo, cuya semiología es típica. La descripción en las publicaciones de los aspectos ecográficos de los cúmulos micélicos varía entre la masa hiperecogénica (descrita sobre todo en el prematuro) y el cúmulo poco ecogénico, y a veces de ecogenicidad, tan débil que no se distingue de la orina circundante. La TC es un complemento útil de los datos de la ecografía al verificar la falta de cálculo en los cortes sin inyección, comprobar la inexistencia de un proceso tisular con captación de medio de contraste en la vía excretora, y confirmar la topografía de la laguna en el tiempo excretor después de opacificar la vía excretora en su totalidad. Es fundamental efectuar los cortes tras repleción completa de la vía excretora, a veces muy tardía, según la magnitud del síndrome obstructivo. Las formas hematógenas viscerales se ven con menor frecuencia en el riñón, y afectan más al bazo y el hígado: se describen lesiones redondeadas correspondientes a focos granulomatosos, como los señalados en las lesiones hepáticas y esplénicas de la candidiasis. La baja señal en T2 de los granulomas en RM permite establecer la diferencia con el contenido líquido de los abscesos comunes. Urología

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Nefritis intersticiales agudas infecciosas Cuando hay un foco infeccioso profundo (absceso, endocarditis) o una afección sistémica no localizada en el parénquima renal, la contaminación hematógena puede provocar el desarrollo de una nefritis intersticial aguda infecciosa que se manifiesta por insuficiencia renal aguda oligúrica, sin hipertensión y con proteinuria significativa (2 g/24 h), hematuria macroscópica, a veces como forma de comienzo, y en uno de cada dos casos hematuria microscópica con leucocituria abundante. El ECBO suele ser negativo, al contrario que los hemocultivos. Con motivo de la forma de contaminación, los gérmenes causales no son los microorganismos habituales: estafilococos, estreptococos, salmonelas y otros. Los progresos en el estudio por imagen (con la RM) ofrecen la posibilidad de confirmar la naturaleza infecciosa del proceso (al mostrar lesiones supurativas e incluso microabscesos diseminados en ambos riñones), sin necesidad de recurrir como antaño a la biopsia renal.

Infecciones crónicas Nefropatía por reflujo y pielonefritis crónica

Figura 20. Candidiasis: las cavidades pielocaliciales están ocupadas por ecos finos (A); en RM (secuencias con contraste espontáneo en T2), múltiples lagunas de los territorios caliciales que se distinguen bien de la orina en señal elevada en T2 (B y C).

Infecciones por vía hematógena El cuadro clínico corresponde a una septicemia, a descargas bacteriémicas o a un síndrome inflamatorio inexplicado: mientras no haya comunicación con la vía excretora urinaria, los signos de irritación o de infección de la parte baja del aparato urinario pueden faltar y el ECBO ha de permanecer estéril. Sólo los hemocultivos durante las bacteriemias pueden proporcionar de forma eventual un diagnóstico positivo y bacteriológico. Se trata de verdaderos émbolos sépticos cuyo origen puede ser una endocarditis, un foco infeccioso dental, óseo, digestivo o respiratorio, o bien una puerta de entrada cutánea. La puerta de entrada también puede ser urinaria, lo que hace más difícil la distinción entre una infección ascendente y una hematógena: la diabetes y todos los estados de inmunodepresión favorecen el desarrollo de tales infecciones. Los gérmenes más encontrados con más frecuencia son el estafilococo dorado y el estreptococo. La TC es la mejor técnica de exploración: la imagen más típica es la de una lesión redondeada de topografía cortical, a distancia de las vías excretoras, única o múltiple, uni o bilateral; la correlación con el cuadro clínico ayuda a menudo a orientar el diagnóstico. Otras presentaciones hacen pensar más bien en una lesión embolígena con asociación de defectos de perfusión renal o de órganos bien vascularizados, como el bazo. En estudio por imagen no hay un criterio que permita afirmar la índole séptica de esos émbolos. Urología

El término nefropatía por reflujo alude a la repercusión renal del reflujo vesicoureteral en forma de cicatrices, destacando así el papel esencial del reflujo en la patogenia de las alteraciones del riñón. Sustituyó ampliamente al término pielonefritis crónica. Aquí el elemento patogénico fundamental es el reflujo vesicoureterorrenal [38]. La infección urinaria es, de lejos, la circunstancia más común, con mayor razón cuando el paciente es un niño de corta edad. No es infrecuente descubrir una nefropatía por reflujo en la edad adulta por un episodio infeccioso que se considera inaugural, o por la repercusión renal del proceso: HTA, insuficiencia renal, proteinuria. Mediante anamnesis han de buscarse otros episodios infecciosos ocurridos durante la infancia, y a menudo olvidados. Las pielonefritis agudas que sobrevienen a causa de una nefropatía por reflujo (ya sea desconocida o no) pueden agravar las lesiones renales al provocar nuevas cicatrices, aunque con frecuencia éstas son preexistentes. La lesión elemental es una cicatriz parenquimatosa con retracción del contorno externo del riñón y del cáliz correspondiente, lo que deforma y dilata el fondo del mismo. El rendimiento de las técnicas de estudio por imagen es variable. • La ecografía proporciona datos morfológicos acerca del tamaño y de la curva de crecimiento renal en la infancia. Es mediocre para el análisis de las cicatrices renales, y las pérdidas de volumen resultan más difíciles de apreciar que los efectos de masa. Se prestará una atención especial a los contornos renales y a las muescas muy ecogénicas en la superficie del riñón. Estas muescas adquieren más valor cuando se disponen frente a los cálices dilatados. Las caliectasias pueden simular pequeños quistes, con mayor razón si no se identifican los tallos caliciales. Estos elementos permiten distinguir una cicatriz renal de las lobulaciones fisiológicas distribuidas con regularidad en la superficie del riñón. En las formas avanzadas, los riñones están disminuidos de tamaño, tienen aspecto abollado y un parénquima ecogénico sin diferenciación corticomedular. • La urografía intravenosa es la técnica de referencia para estudiar la morfología (tamaño de los riñones y contornos en las placas de nefrografía, deformaciones caliciales en el tiempo excretor) y la función renal. La deformación calicial «en maza» respeta los tallos caliciales poco o nada dilatados, y a veces estirados.

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El fondo de la incisura corresponde entonces a los fondos deformados de los cálices. Las cicatrices predominan en los polos (sobre todo los superiores), y por eso se insiste en la importancia del estudio de los contornos renales y de los cálices correspondientes. Los límites de la UIV son de dos tipos: las cicatrices parenquimatosas poco numerosas y dispuestas en las caras anterior y posterior del riñón que pueden escapar a la interpretación de la urografía, sobre todo si las deformaciones caliciales son poco marcadas. Por el contrario, las lesiones difusas del parénquima renal que alteran la función del riñón impiden un buen estudio urográfico y obligan a utilizar otros procedimientos de diagnóstico por imagen, como la ecografía y la TC. • La TC se convirtió en la técnica más sensible para la detección de cicatrices renales: la excelente resolución espacial permite estudiar todas las caras del riñón, y la buena resolución en contraste posibilita un buen estudio de la vía excretora, incluso en caso de alteración de la función renal. La técnica helicoidal permite hacer reconstrucciones coronales e evita pasar por alto las cicatrices de los polos. La fase parenquimatosa y la fase excretora son los dos tiempos principales de la técnica de la TC helicoidal. • La gammagrafía renal (sobre todo con DMSA) se reserva para evaluar el grado de reflujo en los niños, pero sobre todo la repercusión funcional renal. • La cistografía retrógrada se destina a la búsqueda de un reflujo vesicoureteral, pero debe recordarse que después de la edad de 5 años desaparece una buena cantidad de reflujos y quedan secuelas parenquimatosas renales a raíz de las lesiones producidas durante los primeros 5 años de vida.

Pielonefritis xantogranulomatosa La pielonefritis xantogranulomatosa se define desde el punto de vista anatomopatológico como una reacción granulomatosa especial del parénquima renal, con depósitos lipídicos en los macrófagos espumosos (células xantomatosas) y lesiones renales de color amarillento o xántico. Se distinguen varias formas de pielonefritis xantogranulomatosa [9, 39]: • la pionefrosis xantogranulomatosa es la forma más frecuente (Fig. 21). A menudo evoluciona conforme a un modo tórpido, y se manifiesta por una masa en el flanco, un síndrome inflamatorio y, más raramente, signos de infección urinaria. Se asocian los signos típicos de una pionefrosis avanzada (retención purulenta en cavidades dilatadas, parénquima renal y espacio perirrenal) y una obstrucción de origen litiásico, a menudo con un cálculo coraliforme. El diagnóstico se puede formular a partir de los hallazgos tomográficos de la pionefrosis, con cavidades intraparenquimatosas o parenquimocaliciales múltiples que contienen muchos cálculos flotantes en una sustancia grumosa espesa. La pionefrosis afecta a todo el riñón, y existen pocos casos de obstrucción localizada de un territorio calicial con lesión renal segmentaria; • la pielonefritis xantogranulomatosa pura sin obstáculo identificable y sin litiasis en las cavidades: esta variedad puede ser difusa o localizarse en un segmento renal. La semiología de la forma difusa corresponde a una pionefrosis con cavidades menos dilatadas y cavidades «granulomatosas» intraparenquimatosas múltiples, que en corte transversal muestra un número demasiado elevado de cavidades como para corresponder tan sólo a cálices. La falta de función renal imposibilita la repleción calicial y la distinción entre cálices y cavidades parenquimatosas. La infiltración perirrenal es constante. La opacificación por vía percutánea permite

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Figura 21. Pielonefritis xantogranulomatosa con cálculo (A), infiltración perirrenal, parietal (B) y riñón no funcionante con cavidades en las fases cortical (C) y tardía (D).

identificar la comunicación de las cavidades caliciales con algunas parenquimatosas, y los trayectos fistulosos ciegos o en comunicación con los órganos adyacentes, en concreto el tubo digestivo. En la forma localizada, la lesión adopta con mayor frecuencia el aspecto de una infiltración densa renal, perirrenal o incluso parietal, y esta presentación la asemeja a otras variedades de infecciones crónicas, como la malacoplasia renal [39, 40]. El tratamiento es puramente quirúrgico y, aunque el estudio de imagen puede orientar el diagnóstico, la prueba definitiva será histopatológica. En casos excepcionales, el diagnóstico preoperatorio puede formularse por punción-biopsia percutánea dirigida sobre una lesión localizada.

Malacoplasia La malacoplasia es una reacción granulomatosa que evoluciona conforme a un modo por lo general crónico del tracto urinario. Afecta con predilección a la vejiga y la parte distal de ambos uréteres, pero también se puede localizar en la próstata, los testículos, la vía excretora y el riñón. Es cuatro veces más frecuente en la mujer que en el varón. Urología

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Figura 22. Pieloureteritis quística: a pesar de su tamaño reducido, las lagunas se detectan en TC con multidetector en la fase de excreción con cortes finos de 1 mm (A) y reconstrucción (B).

En el examen endoscópico, la malacoplasia de presenta con la forma de placas seudonodulares amarillentas que invaden la mucosa, sobre todo de la vejiga y el uréter. Se vincula con la presencia intracelular de cuerpos de Michaelis-Gutmann. Estas inclusiones se observan dentro de los macrófagos, y son indicio de una disfunción de la actividad macrofágica de los leucocitos, que se volverían incapaces para destruir y absorber las bacterias, sobre todo E. coli, bacteria asociada muy a menudo de manera crónica a la malacoplasia. La presentación más común en el parénquima renal adopta la forma de múltiples masas parenquimatosas de aspecto sólido que captan el medio de contraste, y de esa manera simulan corresponder a masas parenquimatosas neoplásicas. A menudo es difícil inferir que se trata de masas inflamatorias. La infiltración perirrenal y la asociación con lesiones triangulares que hacen pensar en un origen infeccioso en el mismo riñón o en el riñón contralateral con bandas de nefrografía tardía pueden ser signos que conduzcan a la búsqueda de una enfermedad inflamatoria. Si el diagnóstico es incierto, la punción percutánea puede facilitarlo a partir de la identificación de los cuerpos de Michaelis-Gutmann. La lesión renal puede pasar a segundo plano, detrás de la infiltración retroperitoneal y parietal. El diagnóstico que surge del análisis de muestras permite seguir la evolución de las lesiones bajo tratamiento con vitamina C en dosis elevadas [41].

Pieloureteritis quística Se trata de una enfermedad adquirida infrecuente que se caracteriza por lesiones crónicas de la pared ureteral con desarrollo de pequeños quistes submucosos; la patogenia de esta afección es poco conocida [42]. Podría tratarse de una forma especial de metaplasia de la mucosa urinaria de origen más frecuentemente infeccioso. Entonces se considera una manifestación acompañante de lesiones del aparato urinario que pueden provocar estasis o inflamación crónica de las vías excretoras. Hay que destacar el claro predominio en el sexo femenino. Las circunstancias de aparición son variables: combinación de piuria y bacteriuria, hematuria o ardor miccional; su hallazgo puede ser fortuito, durante una urografía. En se traduce en múltiples y pequeñas lagunas parietales escalonadas, a menudo de manera regular, no obstructivas y de distribución homogénea predominante en la pelvis renal y el segmento proximal del uréter. La detección con métodos de estudio en cortes (TC volumétrico) muestra los rendimientos alcanzados en el campo de la resolución espacial (Fig. 22). En caso de insuficiencia renal acompañante, las lesiones pueden revelarse mediante ureteropielografía retrógrada. El diagnóstico diferencial está representado por las imágenes lacunares parietales de los hematomas submucosos (forma menos geométrica, distribución menos homogénea, alteración de la crasis Urología

sanguínea o desequilibrio de un tratamiento anticoagulante), el edema mucoso (lagunas más superficiales, confluentes, con aspecto en mallas o redes), la malacoplasia, o incluso, y sobre todo, los tumores uroteliales múltiples de las vías excretoras (poco comunes, cada laguna con aspecto diferente, distribución menos homogénea y algunas lesiones de contornos irregulares, festoneados y hasta desflecados). Es importante señalar la utilidad de los medios de contraste de baja osmolaridad, que gracias a su débil acción diurética permiten demostrar las lesiones parietales en UIV ante el mayor llenado de las vías excretoras.

Infecciones específicas Esquistosomiasis Aunque se puede afectar todo el tracto urogenital, existen zonas de puesta preferenciales: el hallazgo de lesiones microscópicas en la vejiga, la próstata y las vesículas seminales es constante [43]; a menudo ataca las porciones vesicales intramural y terminal de los uréteres, pero de modo asimétrico (con claro predominio izquierdo). La lesión ureteral disminuye a medida que se aleja de la vejiga. La lesión epididimotesticular también es posible. La detección de las calcificaciones se basaba antaño en la radiografía de abdomen, con las dificultades de localización de las calcificaciones lineales según el grado de repleción vesical. La evaluación actual y la orientación diagnóstica dependen sobre todo de la ecografía. La exploración vesicoprostática por ecografía cobra especial importancia con motivo de la lesión constante e inicial de la vejiga, la próstata y las vesículas seminales. En la vejiga se pueden observar calcificaciones, engrosamiento parietal difuso o localizado e irregularidades mucosas. Es útil señalar la dificultad para detectar las calcificaciones de la pared vesical a causa de su forma lineal. La próstata puede presentar anomalías en forma de calcificaciones intraparenquimatosas y en los conductos eyaculadores, y áreas hipoecoicas o hiperecogénicas inespecíficas. Al contrario, la observación de un ribete hiperecogénico de las vías seminales inferiores (conducto eyaculador, ampollas deferenciales y vesículas seminales) en un varón joven, debe alertar de la hipótesis de una esquistosomiasis. La TC sin inyección de medio de contraste es el examen de referencia para confirmar las calcificaciones de la vejiga, el uréter y las vías seminales. Las calcificaciones son parietales. Las calcificaciones difusas en el contexto descrito son altamente evocadoras de la esquistosomiasis [43].

Tuberculosis La tuberculosis vacía el parénquima y estenosa los conductos. Los signos urográficos son bien conocidos y

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Figura 23. Tuberculosis urinaria: los aspectos urográficos son bien conocidos con las amputaciones de los territorios caliciales (A y B), las retracciones de las cavidades pielocaliciales (C) y las bolsas claras parcialmente calcificadas (A). La TC es útil para detectar las cavidades excluidas (F y G), analizar los riñones no funcionales e identificar los engrosamientos de las paredes de la vía excretora (D y E).

constituyen la mejor manera de comprender y describir las lesiones de estenosis y retracción de la vía excretora, cavidades pielocaliciales desorganizadas, amputación de un territorio calicial, imágenes de adición de los fondos caliciales y disminución de la capacidad vesical (Fig. 23). Las cavernas parenquimatosas y/o parenquimocaliciales se ven mejor en TC, sobre todo cuando no se opacifican: se traducen en cavidades intrarrenales que no deforman el contorno del riñón, de contenido líquido y a veces calcificado, con pared gruesa y regular. Las lesiones suelen ser múltiples y afectan uno o varios territorios lobares. La TC es un complemento útil de la UIV, al precisar las zonas caliciales excluidas y destacar el engrosamiento de la pared de las cavernas, de las cavidades pielocaliciales, del uréter y de la vejiga (Fig. 23). Esta técnica resulta muy útil cuando la deficiencia funcional es marcada y no permite el análisis correcto de la vía excretora superior [44]. La ecografía, la TC y la RM sirven para evaluar las lesiones granulomatosas de la próstata, que se comunican o no con la uretra.

Infecciones del espacio retroperitoneal El proceso infeccioso puede alcanzar el espacio retroperitoneal [45-47], bien a partir del riñón (modo de difusión de los focos de pielonefritis o de los abscesos del riñón), de la columna vertebral (modo de difusión de las espondilodiscitis infecciosas) y, con menor frecuencia, del peritoneo (complicación postoperatoria de intervenciones digestivas) o del espacio pararrenal anterior (modalidad de difusión de la enfermedad duodenopancreática). Los espacios retroperitoneales y sus fascias delimitan las formas de presentación y de propagación del proceso

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infeccioso hacia el espacio perirrenal (infecciones renales y perirrenales), en la vaina del músculo psoas (infecciones de origen raquídeo) y en la pelvis (infecciones de origen duodenopancreático). Algunos procesos infecciosos más específicos, como las actinomicosis y las malacoplasias, no respetan esos planos de separación. La presentación va desde el engrosamiento simple de las fascias con infiltración edematosa del espacio perirrenal hasta el flemón inflamatorio y la colección líquida circunscrita que justifica el drenaje quirúrgico o por vía percutánea.

■ Métodos intervencionistas con control de imagen Los métodos intervencionistas con control de imagen completan la etapa diagnóstica en las siguientes indicaciones: • diagnóstico de una formación líquida del riñón con sospecha de infección; • aspiración y drenaje de una colección líquida renal y/o perirrenal; • drenaje de una hidronefrosis infectada; • diagnóstico bacteriológico de un absceso prostático; • drenaje de una formación líquida prostática; • las punciones-biopsias de las masas inflamatorias del riñón o la próstata. Gracias a la mejor calidad de las ecografías y a la precisión de los sistemas de guiado, los procedimientos intervencionistas son más fáciles de practicar con control ecográfico que con TC o radioscopia. Lo ideal es la asociación de ecografía para orientar la maniobra de punción, y control radioscópico para insertar con toda seguridad un catéter de drenaje (en el quirófano, con el Urología

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fin de garantizar la máxima seguridad al procedimiento). Se reservará la TC para las colecciones líquidas pequeñas o de punción difícil por ecografía a raíz de dificultades de acceso, ecogenicidad, etc. Las nuevas herramientas de fluorografía en TC permitieron mejorar la calidad, la precisión y la rapidez de los procedimientos intervencionistas: como la rotación del tubo es de 0,5 segundos por 360° en los equipos más recientes, las imágenes se visualizan por reconstrucción «en tiempo real» de los datos adquiridos en una parte de la rotación completa, y la imagen se renueva con 12 imágenes por segundo. Los criterios morfológicos permiten afirmar la naturaleza líquida y organizada del absceso (forma redondeada, densidad líquida de casi toda la masa [a ser posible con confrontación ecográfica] y carácter circunscrito por una corona o ribete hiperdenso tras inyección de medio de contraste yodado). Las opciones terapéuticas son mantener el tratamiento médico conservador o drenar de entrada por vía percutánea con control por TC o ecográfico, o por vía quirúrgica. Se pueden considerar numerosos factores, como la topografía intrarrenal pura o la extensión perirrenal de la lesión, el tamaño de la formación líquida, el cuadro clínico, el terreno y, de modo eventual, la identificación del germen o la respuesta a un tratamiento antibiótico adecuado. Con frecuencia, se prefieren en primera elección los métodos intervencionistas con control de imagen (ecografía o TC), pues colaboran con el diagnóstico bacteriológico y con la posible adaptación del tratamiento antibiótico.

■ Conclusión El estudio por imagen interviene en dos instancias: en las infecciones agudas para buscar una obstrucción de la vía excretora (ecografía) y en las infecciones con factores predisponentes. El conocimiento de los factores de riesgo orienta el curso de la evaluación diagnóstica precisando la difusión de las lesiones y controlando su evolución, y como guía de los procedimientos intervencionistas con control de imagen (drenaje por pielostomía de cavidades infectadas y drenaje de colecciones por vía percutánea con control ecográfico o por TC). .

■ Bibliografìa [1]

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Puntos importantes

• En los jóvenes, no deben olvidarse las infecciones con malformaciones acompañantes: divertículo calicial, síndrome de la unión pieloureteral, duplicaciones completas. La ecografía cumple una función primordial para la detección de las imágenes líquidas (dilatación de las cavidades, masa líquida). • El conocimiento de la situación basal y los factores de riesgo es fundamental, y aquí se sitúa sobre todo el estudio por imagen para apreciar la gravedad, detectar complicaciones, orientar el diagnóstico de las formas especiales de infección y orientar los procedimientos terapéuticos. • La TC con sus tres fases diagnósticas (sin preparación, precoz o semiprecoz después de inyección y en el tiempo de excreción) es la técnica más completa para evaluar el aparato urinario en su conjunto, pues proporciona datos morfológicos y funcionales. La ecografía es una técnica útil en los niños y en la mujer joven y para la búsqueda de una dilatación. El antecedente de factores de riesgo de nefrotoxicidad llama a la prudencia en el paciente diabético y en caso de insuficiencia renal, y la RM puede brindar datos de una calidad comparable a la de la TC. • El estudio por imagen orienta también los procedimientos de drenaje y de punción, ya sea con control ecográfico, radioscópico, tomográfico o mixto.

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Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Apport de l’imagerie dans la prise en charge des infections de l’appareil urinaire Algoritmos

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