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Control de la presión intraocular en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y diabetes mellitus
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2016;91(3):125–129
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Artículo original
Control de la presión intraocular en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y diabetes mellitus L.A. Torres-Martínez ∗ , S.F. Lara-Huerta, J.I. Babayán-Mena y S. Herrero-Herrera Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Servicio de Oftalmología “Dr. Magín Puig Solanes”, Ciudad de México
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Conocer el número de medicamentos empleados para el control de la presión intra-
Recibido el 6 de octubre de 2014
ocular (PIO) en pacientes con diabetes melitus (DM) y glaucoma primario de ángulo abierto
Aceptado el 31 de octubre de 2015
(GPAA), así como las características demográficas de esta población.
On-line el 22 de diciembre de 2015
˜ Es un estudio observacional, transversal y descriptivo. Diseno: Método: Se incluyeron 24 pacientes (47 ojos) con diagnóstico definitivo de DM y GPAA con
Palabras clave:
segumiento de seis meses, registrando sus características demográficas y control de la PIO.
Glaucoma primario de ángulo
Resultados: La edad promedio fue 67,04 ± 8,9 y el 79% correspondió al sexo femenino. El
abierto
˜ ˜ tiempo de diagnóstico de DM fue de 13,87 anos y 6,21 anos para el GPAA. No hubo dife-
Diabetes mellitus
rencia estadísticamente significativa en la agudeza visual inicial y final (p = 0,49). Después
Presión intraocular
de iniciado el tratamiento hubo diferencia entre la PIO inicial y final (p = 0,002), requiriendo
E!fecto farmacológico
1,9 hipotensores (p < 0,05). Los bloqueadores beta fueron el grupo de medicamentos más
Análisis
empleados como parte de su manejo inicial (41%) y final (28%). Conclusión: El control de la PIO en pacientes con DM y GPAA es de 16,8 mm Hg a expensas del uso de 1,9 hipotensores. ˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2015 Sociedad Espanola los derechos reservados.
Intraocular pressure control in patients with primary open angle glaucoma and diabetes mellitus A B S T R A C T
Keywords:
Objective: To determine the number of hypotensive drugs required to control the intraocular
Primary open angle glaucoma
pressure (IOP) in patients with primary open angle glaucoma (POAG) and diabetes mellitus
Diabetes mellitus
(DM), as well as describing their demographic characteristics.
Intraocular pressure
Design: Observational, cross-sectional, and descriptive study.
Drug effects
Methods: Twenty four patients (47 eyes) with definitive diagnosis of DM and POAG were
Analysis
included for a six month follow up, recording demographic data and IOP control.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L.A. Torres-Martínez). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.10.009 ˜ 0365-6691/© 2015 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2016;91(3):125–129
Results: The mean age was 67.04 ± 8.9 years, and 79% of patients were female. Mean time from diagnosis of DM was 13.87 years, and 6.21 years for POAG. No statistical difference was observed between initial and final visual acuity (P = 0.49). There was a statistical difference between initial and final IOP once treatment was started (P = 0.002), requiring 1.9 hypotensive drugs (P < 0.05). Beta-blockers were the most used hypotensive drugs for the initial (41%), as well as the final IOP control medication (28%). Conclusion: The mean IOP in patients with DM and POAG was 16.8 mm Hg, with the use of 1.9 hypotensive drugs. ˜ © 2015 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónico-degenerativa. Existen más de 347 millones de personas con este padecimiento a nivel mundial, y es la principal causa de ceguera en el mundo. El glaucoma es una neuropatía óptica crónica progresiva y multifactorial, con apoptosis de las células ganglionares de la retina que causa pérdida del campo visual; se calcula que lo padecen 66,8 millones de personas en el mundo, siendo la segunda causa de ceguera1–6 . Se clasifica en glaucoma de ángulo abierto, de ángulo cerrado y congénito. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es el más frecuente en el mundo occidental, y se han encontrado varios factores de riesgo, entre estos: edad mayor ˜ a 40 anos, aumento de la presión intraocular (PIO), miopía y algunos factores con afectación vascular, como DM7–11 . Diversos trabajos hacen referencia a la asociación clínica entre estas dos entidades sin ser aún clara su relación2,3,12 . ˜ microvascular y diversas afecSe sabe que la DM causa dano ciones de autorregulación en la retina y el nervio óptico, aumentando la susceptibilidad de las células ganglionares al ˜ por estrés oxidativo en el GPAA (como el aumento de la dano PIO)8,9,12 . Por lo anterior es razonable considerar que un largo tiempo de duración de la DM pudiera asociarse a un aumento en el riesgo de padecer GPAA, así como tener un curso menos favorable por el difícil control de la PIO, lo cual no ha sido estudiado. El objetivo del presente estudio será determinar el control de la PIO en pacientes con DM y GPAA, así como sus características demográficas. Nuestra hipótesis es que el número de medicamentos empleados será mayor que el utilizado en pacientes sin esta comorbilidad, para logar mantener la PIO en niveles menores a 18 mm Hg.
Material y métodos Se realizó un estudio observacional, transversal y descrip˜ de edad tivo seleccionando a pacientes mayores de 18 anos que acudieron a consulta externa de oftalmología del Hospital General de México con DM, sin retinopatía diabética proliferativa y diagnóstico de GPAA (definido como la presencia de neuropatía óptica glaucomatosa con cambios característicos en el campo visual). Se excluyeron pacientes que tuvieran causa secundaria de hiperglucemia, enfermedades sistémicas o tratamientos médicos que disminuyeran la presión
intraocular y pacientes con alteraciones gonioscópicas (neovascularización angular o iridiana). Las variables medidas en el estudio fueron la agudeza visual (logMAR), PIO (mm Hg), presencia de DM, paquimetría corneal (micras), género, edad ˜ medicamentos hipotensores (análogos de prostaglan(anos), dinas, alfa agonistas, inhibidores de anhidrasa carbónica tópicos y sistémicos, bloqueadores beta, mióticos y osmóticos) y campos visuales (decibelios [dB]). Los pacientes fueron revisados al ingreso, a los 4 y a los 6 meses, midiendo la PIO en cada una de sus visitas. El cálculo de la muestra se realizó basándonos en la fórmula de estimación de promedios, suponiendo que tendrá una distribución normal, en la cual la diferencia en milímetros de mercurio (mm Hg) sea como mínimo 1 mm Hg, de acuerdo al control de la PIO, un error alfa de 5% y una potencia de 80%, obteniendo 24 pacientes.
Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las variables obtenidas con medidas de tendencia central y de dispersión correspondientes. Para determinar la diferencia estadística de la PIO y de otras variables numéricas se utilizó la prueba «t» de Student y ANOVA de mediciones repetidas. Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.
Resultados Se estudiaron 48 ojos de 24 pacientes, con un seguimiento de 6 meses. Todas las características demográficas encontradas se resumen en la tabla 1, sin encontrarse diferencia estadísticamente significativa en estas variables, a excepción de la presión intraocular y del número de medicamentos hipotensores utilizados. El tiempo promedio del diagnóstico de DM ˜ ˜ ˜ fue de 13,8 anos (±10,7 anos) y el de GPAA fue de 6,2 anos ˜ El promedio de campo visual en desviación media (±4,8 anos). y desviación estándar de la media fue de –26,6 dB (±7.8 dB) y 7,3 dB (±4.4 dB) respectivamente. Se encontró una paquimetría ultrasónica en promedio de 542,5 (±29.2 ). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la agudeza visual inicial y final (fig. 1), a pesar de que la final fue más baja posterior a 6 meses del estudio. Al respecto, se encontró un paciente con catarata visualmente significativa y 34 pacientes (70,8%) con retinopatía diabética no proliferativa. Hubo diferencia de la PIO inicial y final, siendo esta última más baja (p = 0,002),
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Tabla 1 – Caraterísticas demográficas de la población en estudio
Edad Sexo: fem/masc Tiempo de diagnóstico DM Tiempo de diagnóstico GPAA Paquimietrías Gonioscopia Excavación Presión intraocular AV logMar Total de medicamentos Campo visual (Desv M) Campo visual (DSM)
Inicial
4 meses
6 meses
p*
˜ 67,04 anos 79%/21% ˜ 13,87 anos ˜ 6,21 anos 542,53 mc 3,58 65,41% 20,59 mm Hg 0,5514 0,437 –26,57 4.4
17,90 mm Hg 1,59 -
16,86 mm Hg 0,893 1,9565 -
0,002 0,49 < 0,05 -
AV: agudeza visual; Desv M: desviación media; DM: diabetes mellitus; DSM: desviación estándar de la media; FEM/MASC: femenino/masculino; GPAA: glaucoma primario de ángulo abierto; LogMar: logaritmo del mínimo ángulo de resolución. ∗ Para PIO y el total de medicamentos se empleó ANOVA de medidas repetidas y para la AV prueba «t» de Student de muestras relacionadas.
Agudeza visual
Total de medicamentos empleados
1 0,9 0,8 0,893
0,7 0,6 0,5 0,4
0,5514
0,3 0,2
2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Inicial Inicial
6 meses
Figura 1 – Agudeza visual (LogMAR) al inicio y al final del estudio.
como se muestra en la figura 2. El promedio de medicamentos hipotensores utilizados al inicio y al final del estudio se muestra en la figura 3 (p = 0,002), encontrándose una mayor cantidad de pacientes quienes para el control de la presión intraocular requirieron más de 3 distintos tipos de medicamentos en relación con el manejo inicial (figs. 4 y 5).
1,9
4 meses
6 meses
0,4375
0,1 0
1,83
Figura 3 – Número promedio de medicamentos hipotensores al inicio, a los 4 y 6 meses.
Study13 , Blue Mountains Eye Study14 y NHS15 reportaron asociación significativa entre la diabetes y el GPAA. Específicamente, en el estudio LALES encontraron una prevalencia de glaucoma de 40% mayor en pacientes con DM que sin diabetes, así como esta se identificó como un factor de alto riesgo independiente para desarrollar GPAA, teniendo mayor riesgo de presentar ˜ de evolución con GPAA los pacientes con más de 15 anos diabetes3 . Finalmente, en el metaanálisis de Bonovas se evaluó esta asociación, concluyendo que sus resultados sugieren
Discusión Medicamento incluido en el tratamiento inicial
Este estudio es el primero en describir en toda la literatura médica el control de la PIO con tratamiento médico en pacientes diabéticos y GPAA. Estudios como LALES3 , Beaver Dam Eye
20.597 17.909
16 15 Pacientes
Presión intraocular 25 20
20
16.864
10
5
5
5
6 4 1
15
2
0 10 B-Bloq
Alfa agonistas
5
Análogos
Doble esquema
0
Inh anhidrasa Inicial
4 meses
Triple esquema
6 meses Cuatro
Figura 2 – Presión intraocular al inicio, a los 4 y 6 meses del estudio.
Figura 4 – Tipo de medicamento incluido de forma inicial.
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Medicamento incluido al final del estudio 12 10
Pacientes
8 6 4
11 9 7 5
2
5 2
0
0 B Bloq
Alfa agonistas
Análogos
Doble esquema
Inh anhidrasa
Triple Cuatro
Figura 5 – Tipo de medicamento empleado al final del estudio.
que la DM incrementa el riesgo de desarrollar GPAA16 . Otros estudios mencionan que existe poca evidencia que apoye la asociación de diabetes y glaucoma como Baltimore Eye Survey17 , Rotterdam Study18 , Proyecto VER19 y Visual Impairment Project20 . De las características estudiadas en nuestra ˜ población, la edad promedio fue de 67,04 anos, un promedio ligeramente mayor a lo descrito por Barbados Incidence Study of ˜ 21 , Melbourne Visual Impairment Project Eye Diseases de 56,9 anos ˜ 22 y de 67,7 anos ˜ en el estudio Rotterdam Eye Study18 . 58,7 anos En nuestra población el promedio de edad es similar al estudio previamente realizado en esta institución por el Dr. Babayán y la Dra. Lara, donde estudiaron 72 ojos de 36 pacientes con diagnóstico de GPAA y DM, y compararon el resultado del tratamiento médico con un grupo de 108 ojos en 54 pacientes con ˜ En su muestra descriGPAA y sin DM en un periodo de 5 anos. ˜ ben como edad promedio 65,9 anos en el grupo de pacientes ˜ para el grupo control. Existe un con glaucoma y DM y 65,8 anos estudio realizado por Law et al.22 en el que se estudió el efecto de la PIO con la realización de trabeculectomía en pacientes con GPAA, unos con DM y un grupo control donde se encontró que los pacientes diabéticos no lograban el mismo control de PIO a largo plazo que el grupo sin diabetes. En este estudio el ˜ promedio de edad para el grupo de diabéticos fue de 66,7 anos ˜ En cuanto a la distribuy para el grupo control de 68,3 anos. ción por género el 79% de nuestra población fueron mujeres y el 21% hombres. Distinto a lo descrito en el estudio Law, donde tuvieron una tendencia más homogénea: 46,34% fueron de mujeres y 53% hombres, su promedio de grosor corneal central de 552,2 y en nuestra población fue de 542,53 . La mayoría de los pacientes conservaron su agudeza visual inicial y el promedio de la PIO inicial fue de 20,6 mm Hg, en comparación a lo obtenido por Babayán de 22,9 mm Hg para los diabéticos y de 21,7 mm Hg para los no diabéticos, y en el estudio de Law et al. fue de 18,5 mm Hg para los pacientes diabéticos antes de realizar la trabeculectomía y de 18,4 para el grupo control.
Después del tratamiento médico encontramos una PIO final de 16,8 mm Hg, mientras que en el estudio de Babayán fue de 17,8 mm Hg para el grupo de diabéticos y de 15,2 mm Hg para el grupo de los no diabéticos. Asimismo, registramos el tipo de medicamento empleado de forma inicial, siendo los bloqueadores beta los más empleados (41%), al igual que lo descrito por Law et al. (90,2%), seguido por el uso de análogos de prostaglandinas. Esta tendencia fue la misma al final del estudio, diferente a lo empleado por Babayán (pilocarpina al 2% y 4%, dipivefrina, bloqueadores beta y acetazolamida). El número de medicamentos hipotensores que fueron utilizados para poder controlar la PIO en nuestra población al final del estudio, de 1,96 (p < 0,05), que coincide con el estudio de Babayán, que fue de 2,1 para los pacientes diabéticos y de 1,7 para los no diabéticos (p = 0,003). Law et al. solo hacen mención a que al inicio de su estudio los pacientes diabéticos empleaban en promedio 3,24 medicamentos y 3,00 para el grupo control. Esto nos hace suponer que para obtener un efecto hipotensor terapéutico en pacientes diabéticos con GPAA es necesario el empleo de un mayor número de hipotensores, sugerido por Nakamura et al.12 . Sin embargo, debido a la naturaleza de nuestro estudio, que es observacional, existe la posibilidad de algunos sesgos importantes, como la imposibilidad de controlar las variables del estudio y la pérdida de datos, por lo que deberá ser confirmado en estudios prospectivos en un futuro para determinar su veracidad.
Conclusión El control de la PIO en pacientes con DM y GPAA a 6 meses del inicio del tratamiento es de 16,8 mm Hg, usando 1,9 medicamentos hipotensores.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
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Control de la presión intraocular en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y diabetes mellitus L.A. Torres-Martínez ∗ , S.F. Lara-Huerta, J.I. Babayán-Mena y S. Herrero-Herrera Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Servicio de Oftalmología “Dr. Magín Puig Solanes”, Ciudad de México
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R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Conocer el número de medicamentos empleados para el control de la presión intra-
Recibido el 6 de octubre de 2014
ocular (PIO) en pacientes con diabetes melitus (DM) y glaucoma primario de ángulo abierto
Aceptado el 31 de octubre de 2015
(GPAA), así como las características demográficas de esta población.
On-line el 22 de diciembre de 2015
˜ Es un estudio observacional, transversal y descriptivo. Diseno: Método: Se incluyeron 24 pacientes (47 ojos) con diagnóstico definitivo de DM y GPAA con
Palabras clave:
segumiento de seis meses, registrando sus características demográficas y control de la PIO.
Glaucoma primario de ángulo
Resultados: La edad promedio fue 67,04 ± 8,9 y el 79% correspondió al sexo femenino. El
abierto
˜ ˜ tiempo de diagnóstico de DM fue de 13,87 anos y 6,21 anos para el GPAA. No hubo dife-
Diabetes mellitus
rencia estadísticamente significativa en la agudeza visual inicial y final (p = 0,49). Después
Presión intraocular
de iniciado el tratamiento hubo diferencia entre la PIO inicial y final (p = 0,002), requiriendo
E!fecto farmacológico
1,9 hipotensores (p < 0,05). Los bloqueadores beta fueron el grupo de medicamentos más
Análisis
empleados como parte de su manejo inicial (41%) y final (28%). Conclusión: El control de la PIO en pacientes con DM y GPAA es de 16,8 mm Hg a expensas del uso de 1,9 hipotensores. ˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2015 Sociedad Espanola los derechos reservados.
Intraocular pressure control in patients with primary open angle glaucoma and diabetes mellitus A B S T R A C T
Keywords:
Objective: To determine the number of hypotensive drugs required to control the intraocular
Primary open angle glaucoma
pressure (IOP) in patients with primary open angle glaucoma (POAG) and diabetes mellitus
Diabetes mellitus
(DM), as well as describing their demographic characteristics.
Intraocular pressure
Design: Observational, cross-sectional, and descriptive study.
Drug effects
Methods: Twenty four patients (47 eyes) with definitive diagnosis of DM and POAG were
Analysis
included for a six month follow up, recording demographic data and IOP control.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L.A. Torres-Martínez). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.10.009 ˜ 0365-6691/© 2015 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Results: The mean age was 67.04 ± 8.9 years, and 79% of patients were female. Mean time from diagnosis of DM was 13.87 years, and 6.21 years for POAG. No statistical difference was observed between initial and final visual acuity (P = 0.49). There was a statistical difference between initial and final IOP once treatment was started (P = 0.002), requiring 1.9 hypotensive drugs (P < 0.05). Beta-blockers were the most used hypotensive drugs for the initial (41%), as well as the final IOP control medication (28%). Conclusion: The mean IOP in patients with DM and POAG was 16.8 mm Hg, with the use of 1.9 hypotensive drugs. ˜ © 2015 Sociedad Espanola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónico-degenerativa. Existen más de 347 millones de personas con este padecimiento a nivel mundial, y es la principal causa de ceguera en el mundo. El glaucoma es una neuropatía óptica crónica progresiva y multifactorial, con apoptosis de las células ganglionares de la retina que causa pérdida del campo visual; se calcula que lo padecen 66,8 millones de personas en el mundo, siendo la segunda causa de ceguera1–6 . Se clasifica en glaucoma de ángulo abierto, de ángulo cerrado y congénito. El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es el más frecuente en el mundo occidental, y se han encontrado varios factores de riesgo, entre estos: edad mayor ˜ a 40 anos, aumento de la presión intraocular (PIO), miopía y algunos factores con afectación vascular, como DM7–11 . Diversos trabajos hacen referencia a la asociación clínica entre estas dos entidades sin ser aún clara su relación2,3,12 . ˜ microvascular y diversas afecSe sabe que la DM causa dano ciones de autorregulación en la retina y el nervio óptico, aumentando la susceptibilidad de las células ganglionares al ˜ por estrés oxidativo en el GPAA (como el aumento de la dano PIO)8,9,12 . Por lo anterior es razonable considerar que un largo tiempo de duración de la DM pudiera asociarse a un aumento en el riesgo de padecer GPAA, así como tener un curso menos favorable por el difícil control de la PIO, lo cual no ha sido estudiado. El objetivo del presente estudio será determinar el control de la PIO en pacientes con DM y GPAA, así como sus características demográficas. Nuestra hipótesis es que el número de medicamentos empleados será mayor que el utilizado en pacientes sin esta comorbilidad, para logar mantener la PIO en niveles menores a 18 mm Hg.
Material y métodos Se realizó un estudio observacional, transversal y descrip˜ de edad tivo seleccionando a pacientes mayores de 18 anos que acudieron a consulta externa de oftalmología del Hospital General de México con DM, sin retinopatía diabética proliferativa y diagnóstico de GPAA (definido como la presencia de neuropatía óptica glaucomatosa con cambios característicos en el campo visual). Se excluyeron pacientes que tuvieran causa secundaria de hiperglucemia, enfermedades sistémicas o tratamientos médicos que disminuyeran la presión
intraocular y pacientes con alteraciones gonioscópicas (neovascularización angular o iridiana). Las variables medidas en el estudio fueron la agudeza visual (logMAR), PIO (mm Hg), presencia de DM, paquimetría corneal (micras), género, edad ˜ medicamentos hipotensores (análogos de prostaglan(anos), dinas, alfa agonistas, inhibidores de anhidrasa carbónica tópicos y sistémicos, bloqueadores beta, mióticos y osmóticos) y campos visuales (decibelios [dB]). Los pacientes fueron revisados al ingreso, a los 4 y a los 6 meses, midiendo la PIO en cada una de sus visitas. El cálculo de la muestra se realizó basándonos en la fórmula de estimación de promedios, suponiendo que tendrá una distribución normal, en la cual la diferencia en milímetros de mercurio (mm Hg) sea como mínimo 1 mm Hg, de acuerdo al control de la PIO, un error alfa de 5% y una potencia de 80%, obteniendo 24 pacientes.
Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las variables obtenidas con medidas de tendencia central y de dispersión correspondientes. Para determinar la diferencia estadística de la PIO y de otras variables numéricas se utilizó la prueba «t» de Student y ANOVA de mediciones repetidas. Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.
Resultados Se estudiaron 48 ojos de 24 pacientes, con un seguimiento de 6 meses. Todas las características demográficas encontradas se resumen en la tabla 1, sin encontrarse diferencia estadísticamente significativa en estas variables, a excepción de la presión intraocular y del número de medicamentos hipotensores utilizados. El tiempo promedio del diagnóstico de DM ˜ ˜ ˜ fue de 13,8 anos (±10,7 anos) y el de GPAA fue de 6,2 anos ˜ El promedio de campo visual en desviación media (±4,8 anos). y desviación estándar de la media fue de –26,6 dB (±7.8 dB) y 7,3 dB (±4.4 dB) respectivamente. Se encontró una paquimetría ultrasónica en promedio de 542,5 (±29.2 ). No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la agudeza visual inicial y final (fig. 1), a pesar de que la final fue más baja posterior a 6 meses del estudio. Al respecto, se encontró un paciente con catarata visualmente significativa y 34 pacientes (70,8%) con retinopatía diabética no proliferativa. Hubo diferencia de la PIO inicial y final, siendo esta última más baja (p = 0,002),
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Tabla 1 – Caraterísticas demográficas de la población en estudio
Edad Sexo: fem/masc Tiempo de diagnóstico DM Tiempo de diagnóstico GPAA Paquimietrías Gonioscopia Excavación Presión intraocular AV logMar Total de medicamentos Campo visual (Desv M) Campo visual (DSM)
Inicial
4 meses
6 meses
p*
˜ 67,04 anos 79%/21% ˜ 13,87 anos ˜ 6,21 anos 542,53 mc 3,58 65,41% 20,59 mm Hg 0,5514 0,437 –26,57 4.4
17,90 mm Hg 1,59 -
16,86 mm Hg 0,893 1,9565 -
0,002 0,49 < 0,05 -
AV: agudeza visual; Desv M: desviación media; DM: diabetes mellitus; DSM: desviación estándar de la media; FEM/MASC: femenino/masculino; GPAA: glaucoma primario de ángulo abierto; LogMar: logaritmo del mínimo ángulo de resolución. ∗ Para PIO y el total de medicamentos se empleó ANOVA de medidas repetidas y para la AV prueba «t» de Student de muestras relacionadas.
Agudeza visual
Total de medicamentos empleados
1 0,9 0,8 0,893
0,7 0,6 0,5 0,4
0,5514
0,3 0,2
2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Inicial Inicial
6 meses
Figura 1 – Agudeza visual (LogMAR) al inicio y al final del estudio.
como se muestra en la figura 2. El promedio de medicamentos hipotensores utilizados al inicio y al final del estudio se muestra en la figura 3 (p = 0,002), encontrándose una mayor cantidad de pacientes quienes para el control de la presión intraocular requirieron más de 3 distintos tipos de medicamentos en relación con el manejo inicial (figs. 4 y 5).
1,9
4 meses
6 meses
0,4375
0,1 0
1,83
Figura 3 – Número promedio de medicamentos hipotensores al inicio, a los 4 y 6 meses.
Study13 , Blue Mountains Eye Study14 y NHS15 reportaron asociación significativa entre la diabetes y el GPAA. Específicamente, en el estudio LALES encontraron una prevalencia de glaucoma de 40% mayor en pacientes con DM que sin diabetes, así como esta se identificó como un factor de alto riesgo independiente para desarrollar GPAA, teniendo mayor riesgo de presentar ˜ de evolución con GPAA los pacientes con más de 15 anos diabetes3 . Finalmente, en el metaanálisis de Bonovas se evaluó esta asociación, concluyendo que sus resultados sugieren
Discusión Medicamento incluido en el tratamiento inicial
Este estudio es el primero en describir en toda la literatura médica el control de la PIO con tratamiento médico en pacientes diabéticos y GPAA. Estudios como LALES3 , Beaver Dam Eye
20.597 17.909
16 15 Pacientes
Presión intraocular 25 20
20
16.864
10
5
5
5
6 4 1
15
2
0 10 B-Bloq
Alfa agonistas
5
Análogos
Doble esquema
0
Inh anhidrasa Inicial
4 meses
Triple esquema
6 meses Cuatro
Figura 2 – Presión intraocular al inicio, a los 4 y 6 meses del estudio.
Figura 4 – Tipo de medicamento incluido de forma inicial.
128
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Medicamento incluido al final del estudio 12 10
Pacientes
8 6 4
11 9 7 5
2
5 2
0
0 B Bloq
Alfa agonistas
Análogos
Doble esquema
Inh anhidrasa
Triple Cuatro
Figura 5 – Tipo de medicamento empleado al final del estudio.
que la DM incrementa el riesgo de desarrollar GPAA16 . Otros estudios mencionan que existe poca evidencia que apoye la asociación de diabetes y glaucoma como Baltimore Eye Survey17 , Rotterdam Study18 , Proyecto VER19 y Visual Impairment Project20 . De las características estudiadas en nuestra ˜ población, la edad promedio fue de 67,04 anos, un promedio ligeramente mayor a lo descrito por Barbados Incidence Study of ˜ 21 , Melbourne Visual Impairment Project Eye Diseases de 56,9 anos ˜ 22 y de 67,7 anos ˜ en el estudio Rotterdam Eye Study18 . 58,7 anos En nuestra población el promedio de edad es similar al estudio previamente realizado en esta institución por el Dr. Babayán y la Dra. Lara, donde estudiaron 72 ojos de 36 pacientes con diagnóstico de GPAA y DM, y compararon el resultado del tratamiento médico con un grupo de 108 ojos en 54 pacientes con ˜ En su muestra descriGPAA y sin DM en un periodo de 5 anos. ˜ ben como edad promedio 65,9 anos en el grupo de pacientes ˜ para el grupo control. Existe un con glaucoma y DM y 65,8 anos estudio realizado por Law et al.22 en el que se estudió el efecto de la PIO con la realización de trabeculectomía en pacientes con GPAA, unos con DM y un grupo control donde se encontró que los pacientes diabéticos no lograban el mismo control de PIO a largo plazo que el grupo sin diabetes. En este estudio el ˜ promedio de edad para el grupo de diabéticos fue de 66,7 anos ˜ En cuanto a la distribuy para el grupo control de 68,3 anos. ción por género el 79% de nuestra población fueron mujeres y el 21% hombres. Distinto a lo descrito en el estudio Law, donde tuvieron una tendencia más homogénea: 46,34% fueron de mujeres y 53% hombres, su promedio de grosor corneal central de 552,2 y en nuestra población fue de 542,53 . La mayoría de los pacientes conservaron su agudeza visual inicial y el promedio de la PIO inicial fue de 20,6 mm Hg, en comparación a lo obtenido por Babayán de 22,9 mm Hg para los diabéticos y de 21,7 mm Hg para los no diabéticos, y en el estudio de Law et al. fue de 18,5 mm Hg para los pacientes diabéticos antes de realizar la trabeculectomía y de 18,4 para el grupo control.
Después del tratamiento médico encontramos una PIO final de 16,8 mm Hg, mientras que en el estudio de Babayán fue de 17,8 mm Hg para el grupo de diabéticos y de 15,2 mm Hg para el grupo de los no diabéticos. Asimismo, registramos el tipo de medicamento empleado de forma inicial, siendo los bloqueadores beta los más empleados (41%), al igual que lo descrito por Law et al. (90,2%), seguido por el uso de análogos de prostaglandinas. Esta tendencia fue la misma al final del estudio, diferente a lo empleado por Babayán (pilocarpina al 2% y 4%, dipivefrina, bloqueadores beta y acetazolamida). El número de medicamentos hipotensores que fueron utilizados para poder controlar la PIO en nuestra población al final del estudio, de 1,96 (p < 0,05), que coincide con el estudio de Babayán, que fue de 2,1 para los pacientes diabéticos y de 1,7 para los no diabéticos (p = 0,003). Law et al. solo hacen mención a que al inicio de su estudio los pacientes diabéticos empleaban en promedio 3,24 medicamentos y 3,00 para el grupo control. Esto nos hace suponer que para obtener un efecto hipotensor terapéutico en pacientes diabéticos con GPAA es necesario el empleo de un mayor número de hipotensores, sugerido por Nakamura et al.12 . Sin embargo, debido a la naturaleza de nuestro estudio, que es observacional, existe la posibilidad de algunos sesgos importantes, como la imposibilidad de controlar las variables del estudio y la pérdida de datos, por lo que deberá ser confirmado en estudios prospectivos en un futuro para determinar su veracidad.
Conclusión El control de la PIO en pacientes con DM y GPAA a 6 meses del inicio del tratamiento es de 16,8 mm Hg, usando 1,9 medicamentos hipotensores.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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