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Control de la sedación mediante monitorización del índice biespectral
Control de la sedación mediante monitorización del índice biespectral Conozca la monitorización del índice biespectral en la protección de los pacientes con lesión en la médula espinal. Daiwai M. Olson, RN, CCRN, BSN, y MegGambell, RN, BSN
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ILUSTRACIONES CORTESIA DE ASPECT MEDICAL SYSTEMS, INC.
monitor IBE, que convierte estas señales en un valor aime R., de 43 años de edad, fue trasladado a nuestra numérico (la puntuación IBE) que representa el nivel de unidad intubado y sedado, con fractura de la columna conciencia del paciente. (Hay más detalles en el cuadro cervical tras un accidente de tráfico. Milagrosamente, a anexo El monitor IBE.) pesar de su lesión cervical, el paciente tenía movimientos y Cuando se combina con otros datos objetivos procedentes sensibilidad en todo su cuerpo. de la valoración del paciente (como los parámetros Según nuestro protocolo de valoración, se interrumpió la hemodinámicos) y con las escalas subjetivas de evaluación de perfusión de propofol para realizar una valoración la sedación (como la puntuación de sedación de Ramsay neurológica completa. A los 5 min, el señor Jaime R. [Ramsay Sedation Score]), el IBE ofrece un conocimiento más presentó un cuadro de agitación e intentó arrancase los detallado de la sedación y mejora la evolución del paciente. tubos. De momento, abandonamos toda esperanza de poder efectuar una valoración neurológica detallada e iniciamos de nuevo la El monitor IBE perfusión de propofol para impedir Los electrodos sensores colocados en la frente que el señor Jaime R. se causara del paciente transmiten la información utilizada lesiones a sí mismo o pudiera lesionar por la tecnología del índice biespectral (IBE) al personal asistencial. para determinar el grado de conciencia. Los El señor Jaime R. necesitaba electrodos se pueden colocar en cualquiera de analgésicos; en el informe efectuado los lados de la frente, pero si el paciente en el hospital de referencia se padecido una lesión craneoencefálica unilateral señalaba que todavía no había es mejor situarlos en el lado no afectado. recibido este tipo de medicación. Para El monitor también muestra la actividad equilibrar adecuadamente la analgesia electromiográfica detectada por el sensor IBE. Los con la sedación, utilizamos la valores del IBE se deben determinar cada hora en monitorización del índice biespectral los pacientes con sedación crónica, y también antes y después de cualquier intervención de (IBE). A continuación explicamos enfermería, como las maniobras de aspiración o la recolocación del paciente. cómo usar este índice en una A continuación se expone la interpretación del grado de conciencia del paciente a situación similar. partir de los valores IBE:
Acerca del IBE El monitor IBE se desarrolló inicialmente como un elemento complementario a la monitorización hemodinámica durante la anestesia general. Sin embargo, recientemente se ha comercializado como un dispositivo independiente para su uso en la unidad de cuidados intensivos. Varios electrodos sensores colocados en la frente del paciente transmiten datos electroencefalográficos al
• 100: paciente despierto. • 80-99: ansiólisis, el paciente responde a la voz normal. • 60-79: sedación moderada, el paciente responde a las órdenes realizadas en voz alta y también al zarandeo o las sacudidas suaves. • 21-59: sedación profunda, el paciente no responde a los estímulos verbales. • 20: sedación profunda con supresión de descargas. • 0: electroencefalograma plano.
Nursing. 2006, Abril 37
En nuestra unidad de cuidados intensivos neurológicos se utiliza la monitorización IBE, que fue introducida como parte de un protocolo de investigación hace 5 años. Los profesionales de enfermería establecieron rápidamente la conexión entre el IBE, la sedación y el dolor. Para explicarlo, vamos a volver al caso clínico. El IBE en acción A partir de nuestra experiencia inicial con el señor Jaime R. nos dimos cuenta de que el estrecho control de la sedación era un factor crítico para el mantenimiento de su seguridad. Cuando volvimos a iniciar la perfusión de propofol, se colocó un sensor IBE en la frente del paciente y se determinó que el objetivo era mantener una sedación de grado moderado correspondiente a un IBE de entre 60 y 70. Al combinar la información procedente del monitor IBE con los datos correspondientes a la valoración de enfermería, fue posible mantener un grado de sedación óptimo. El monitor IBE incluye también una barra de actividad electromiográfica (EMG) que indica la actividad muscular o los artefactos de frecuencia elevada, como los modos cambiantes del ventilador. Estas señales pueden indicar un grado inadecuado de analgesia (véase el recuadro Relación entre el EMG y el dolor). En nuestra unidad hemos observado que los pacientes con sedación adecuada muestran a menudo valores de actividad EMG elevados cuando padecen dolor. Sin embargo, la actividad EMG tiene muchas causas (incluyendo la posibilidad de que el sensor IBE esté demasiado seco), de manera que siempre es necesario evaluar al paciente y descartar la existencia de problemas técnicos con el monitor.
Relación entre el EMG y el dolor El monitor del índice biespectral (IBE) ha sido muy utilizado para la evaluación del grado de sedación de los pacientes, pero casi no ha sido estudiado respecto a su utilidad para determinar el dolor en los pacientes sin capacidad verbal. En la monitorización IBE, la señal electromiográfica (EMG) se genera a partir de la actividad eléctrica de los músculos de la cara y la frente del paciente. El grado de actividad EMG es una posible fuente de artefactos de señal relacionados con numerosos aspectos, como el movimiento del paciente, la tensión muscular, la sequedad del sensor o la adherencia insuficiente del sensor IBE. Las pruebas que apoyan la posibilidad de que la actividad EMG constituya una indicación del grado de dolor se han obtenido básicamente a través de publicaciones de casos aislados. Varios investigadores están evaluando en la actualidad las diversas formas de interpretación de la actividad EMG para que el clínico pueda determinar el grado de dolor en los pacientes sedados. En el futuro, los valores de actividad EMG podrían ser útiles para que los clínicos controlen el dolor de los pacientes que no tienen capacidad para expresar verbalmente el dolor que padecen. No obstante, en el momento actual los grados de actividad EMG se deben interpretar con prudencia y no deben constituir el indicador principal del dolor del paciente.
38 Nursing 2006, Volumen 24, Número 4
¿Cuál es la relación entre las modificaciones de la actividad EMG y las observaciones clínicas que pueden indicar que el paciente padece dolor? Las lecturas iniciales efectuadas en el señor Jaime R. indicaron un IBE de 40 (sedación profunda) y un grado de actividad EMG del 25%; al combinar esta información con los demás parámetros de la valoración, consideramos que el paciente presentaba una sedación excesiva y que, posiblemente, todavía tenía dolor. A los 5 min de la primera dosis de morfina, su IBE disminuyó hasta 32 y la actividad EMG disminuyó hasta desaparecer. A lo largo de las 2 h siguientes se redujo la dosis de la perfusión de propofol, se administró morfina según las necesidades y se consiguió una mejora de la sedación y de la analgesia del señor Jaime R. hasta que su IBE alcanzó el valor de 65.
En nuestra unidad de hospitalización hemos observado que los pacientes con una sedación adecuada muestran a menudo valores elevados de actividad EMG cuando padecen dolor. Dado que el señor Jaime R. había sido programado para cirugía a lo largo de la mañana, debíamos evaluar su valor funcional básico impidiendo que adoptara una actitud de carácter combativo. Se redujo de nuevo la perfusión de propofol y esperamos hasta que las lecturas IBE alcanzaron la cifra de 85 (ansiólisis). Para este grado de sedación, la exploración del señor Jaime R. se podía llevar a cabo de manera segura. El paciente fue intervenido quirúrgicamente a la mañana siguiente y recibió el alta una semana después, tras una recuperación sin complicaciones. La monitorización del índice biespectral se ha convertido ya en una técnica estándar en nuestra unidad de cuidados intensivos, pero ahora estamos empezando a explorar todas las posibilidades de esta tecnología. Por ejemplo, los investigadores están evaluando la posible función de la monitorización IBE en la sedación que se realiza durante los procedimientos diagnósticos y en el contexto de los cuidados paliativos. El conocimiento de la monitorización IBE permitirá al profesional de enfermería utilizar adecuadamente esta tecnología en el futuro. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Barbato M. Bispectral index monitoring in unconscious palliative care patients. Journal of Palliative Care. 17(2):102-108, Summer 2001. Battles JB, Keyes MA. Technology and patient safety: A two-edged sword. Biomedical Instrumentation and Technology. 36(2):84-88, March-April 2002. Luther KM, et al. Engaging nurses in patient safety. Critical Care Nursing Clinics of North America. 14(4):341-346, December 2002. Mathews DM, et al. Bispectral index-derived facial electromyography-guided fentanyl titration in the opiate-exposed patient. Anesthesia and Analgesia. 96(4):1062-1064, April 2003. Olson DM, et al. Potential benefits of bispectral index monitoring in critical care. A case study. Critical Care Nurse. 23(4):45-52, August 2003. Sessler CN, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 166(10):1338-1344, November 15, 2002. DaiWai M. Olson y Meg Gambrell son profesionales de enfermería en la unidad de cuidados intensivos neurológicos del Duke University Medical Center, en Durham, N.C.
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ILUSTRACIONES CORTESIA DE ASPECT MEDICAL SYSTEMS, INC.
monitor IBE, que convierte estas señales en un valor aime R., de 43 años de edad, fue trasladado a nuestra numérico (la puntuación IBE) que representa el nivel de unidad intubado y sedado, con fractura de la columna conciencia del paciente. (Hay más detalles en el cuadro cervical tras un accidente de tráfico. Milagrosamente, a anexo El monitor IBE.) pesar de su lesión cervical, el paciente tenía movimientos y Cuando se combina con otros datos objetivos procedentes sensibilidad en todo su cuerpo. de la valoración del paciente (como los parámetros Según nuestro protocolo de valoración, se interrumpió la hemodinámicos) y con las escalas subjetivas de evaluación de perfusión de propofol para realizar una valoración la sedación (como la puntuación de sedación de Ramsay neurológica completa. A los 5 min, el señor Jaime R. [Ramsay Sedation Score]), el IBE ofrece un conocimiento más presentó un cuadro de agitación e intentó arrancase los detallado de la sedación y mejora la evolución del paciente. tubos. De momento, abandonamos toda esperanza de poder efectuar una valoración neurológica detallada e iniciamos de nuevo la El monitor IBE perfusión de propofol para impedir Los electrodos sensores colocados en la frente que el señor Jaime R. se causara del paciente transmiten la información utilizada lesiones a sí mismo o pudiera lesionar por la tecnología del índice biespectral (IBE) al personal asistencial. para determinar el grado de conciencia. Los El señor Jaime R. necesitaba electrodos se pueden colocar en cualquiera de analgésicos; en el informe efectuado los lados de la frente, pero si el paciente en el hospital de referencia se padecido una lesión craneoencefálica unilateral señalaba que todavía no había es mejor situarlos en el lado no afectado. recibido este tipo de medicación. Para El monitor también muestra la actividad equilibrar adecuadamente la analgesia electromiográfica detectada por el sensor IBE. Los con la sedación, utilizamos la valores del IBE se deben determinar cada hora en monitorización del índice biespectral los pacientes con sedación crónica, y también antes y después de cualquier intervención de (IBE). A continuación explicamos enfermería, como las maniobras de aspiración o la recolocación del paciente. cómo usar este índice en una A continuación se expone la interpretación del grado de conciencia del paciente a situación similar. partir de los valores IBE:
Acerca del IBE El monitor IBE se desarrolló inicialmente como un elemento complementario a la monitorización hemodinámica durante la anestesia general. Sin embargo, recientemente se ha comercializado como un dispositivo independiente para su uso en la unidad de cuidados intensivos. Varios electrodos sensores colocados en la frente del paciente transmiten datos electroencefalográficos al
• 100: paciente despierto. • 80-99: ansiólisis, el paciente responde a la voz normal. • 60-79: sedación moderada, el paciente responde a las órdenes realizadas en voz alta y también al zarandeo o las sacudidas suaves. • 21-59: sedación profunda, el paciente no responde a los estímulos verbales. • 20: sedación profunda con supresión de descargas. • 0: electroencefalograma plano.
Nursing. 2006, Abril 37
En nuestra unidad de cuidados intensivos neurológicos se utiliza la monitorización IBE, que fue introducida como parte de un protocolo de investigación hace 5 años. Los profesionales de enfermería establecieron rápidamente la conexión entre el IBE, la sedación y el dolor. Para explicarlo, vamos a volver al caso clínico. El IBE en acción A partir de nuestra experiencia inicial con el señor Jaime R. nos dimos cuenta de que el estrecho control de la sedación era un factor crítico para el mantenimiento de su seguridad. Cuando volvimos a iniciar la perfusión de propofol, se colocó un sensor IBE en la frente del paciente y se determinó que el objetivo era mantener una sedación de grado moderado correspondiente a un IBE de entre 60 y 70. Al combinar la información procedente del monitor IBE con los datos correspondientes a la valoración de enfermería, fue posible mantener un grado de sedación óptimo. El monitor IBE incluye también una barra de actividad electromiográfica (EMG) que indica la actividad muscular o los artefactos de frecuencia elevada, como los modos cambiantes del ventilador. Estas señales pueden indicar un grado inadecuado de analgesia (véase el recuadro Relación entre el EMG y el dolor). En nuestra unidad hemos observado que los pacientes con sedación adecuada muestran a menudo valores de actividad EMG elevados cuando padecen dolor. Sin embargo, la actividad EMG tiene muchas causas (incluyendo la posibilidad de que el sensor IBE esté demasiado seco), de manera que siempre es necesario evaluar al paciente y descartar la existencia de problemas técnicos con el monitor.
Relación entre el EMG y el dolor El monitor del índice biespectral (IBE) ha sido muy utilizado para la evaluación del grado de sedación de los pacientes, pero casi no ha sido estudiado respecto a su utilidad para determinar el dolor en los pacientes sin capacidad verbal. En la monitorización IBE, la señal electromiográfica (EMG) se genera a partir de la actividad eléctrica de los músculos de la cara y la frente del paciente. El grado de actividad EMG es una posible fuente de artefactos de señal relacionados con numerosos aspectos, como el movimiento del paciente, la tensión muscular, la sequedad del sensor o la adherencia insuficiente del sensor IBE. Las pruebas que apoyan la posibilidad de que la actividad EMG constituya una indicación del grado de dolor se han obtenido básicamente a través de publicaciones de casos aislados. Varios investigadores están evaluando en la actualidad las diversas formas de interpretación de la actividad EMG para que el clínico pueda determinar el grado de dolor en los pacientes sedados. En el futuro, los valores de actividad EMG podrían ser útiles para que los clínicos controlen el dolor de los pacientes que no tienen capacidad para expresar verbalmente el dolor que padecen. No obstante, en el momento actual los grados de actividad EMG se deben interpretar con prudencia y no deben constituir el indicador principal del dolor del paciente.
38 Nursing 2006, Volumen 24, Número 4
¿Cuál es la relación entre las modificaciones de la actividad EMG y las observaciones clínicas que pueden indicar que el paciente padece dolor? Las lecturas iniciales efectuadas en el señor Jaime R. indicaron un IBE de 40 (sedación profunda) y un grado de actividad EMG del 25%; al combinar esta información con los demás parámetros de la valoración, consideramos que el paciente presentaba una sedación excesiva y que, posiblemente, todavía tenía dolor. A los 5 min de la primera dosis de morfina, su IBE disminuyó hasta 32 y la actividad EMG disminuyó hasta desaparecer. A lo largo de las 2 h siguientes se redujo la dosis de la perfusión de propofol, se administró morfina según las necesidades y se consiguió una mejora de la sedación y de la analgesia del señor Jaime R. hasta que su IBE alcanzó el valor de 65.
En nuestra unidad de hospitalización hemos observado que los pacientes con una sedación adecuada muestran a menudo valores elevados de actividad EMG cuando padecen dolor. Dado que el señor Jaime R. había sido programado para cirugía a lo largo de la mañana, debíamos evaluar su valor funcional básico impidiendo que adoptara una actitud de carácter combativo. Se redujo de nuevo la perfusión de propofol y esperamos hasta que las lecturas IBE alcanzaron la cifra de 85 (ansiólisis). Para este grado de sedación, la exploración del señor Jaime R. se podía llevar a cabo de manera segura. El paciente fue intervenido quirúrgicamente a la mañana siguiente y recibió el alta una semana después, tras una recuperación sin complicaciones. La monitorización del índice biespectral se ha convertido ya en una técnica estándar en nuestra unidad de cuidados intensivos, pero ahora estamos empezando a explorar todas las posibilidades de esta tecnología. Por ejemplo, los investigadores están evaluando la posible función de la monitorización IBE en la sedación que se realiza durante los procedimientos diagnósticos y en el contexto de los cuidados paliativos. El conocimiento de la monitorización IBE permitirá al profesional de enfermería utilizar adecuadamente esta tecnología en el futuro. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Barbato M. Bispectral index monitoring in unconscious palliative care patients. Journal of Palliative Care. 17(2):102-108, Summer 2001. Battles JB, Keyes MA. Technology and patient safety: A two-edged sword. Biomedical Instrumentation and Technology. 36(2):84-88, March-April 2002. Luther KM, et al. Engaging nurses in patient safety. Critical Care Nursing Clinics of North America. 14(4):341-346, December 2002. Mathews DM, et al. Bispectral index-derived facial electromyography-guided fentanyl titration in the opiate-exposed patient. Anesthesia and Analgesia. 96(4):1062-1064, April 2003. Olson DM, et al. Potential benefits of bispectral index monitoring in critical care. A case study. Critical Care Nurse. 23(4):45-52, August 2003. Sessler CN, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 166(10):1338-1344, November 15, 2002. DaiWai M. Olson y Meg Gambrell son profesionales de enfermería en la unidad de cuidados intensivos neurológicos del Duke University Medical Center, en Durham, N.C.