Control del dolor: resultados de una encuesta

Control del

DOLOR:

12 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 3

resultados de una encuesta ¿Qué sabe usted sobre el tratamiento del dolor? Veamos cómo responde usted a una encuesta relativa al tratamiento del dolor, comparando sus respuestas con las opiniones de los profesionales de enfermería de los diferentes ámbitos asistenciales. Yvonne D’Arcy, CRNP, CNS, MS

EN EL OTOÑO DE 2007 se pidió a los profesionales de enfermería que contestaran a una encuesta relativa a sus conocimientos, actitudes y prácticas asistenciales respecto al tratamiento del dolor. Nuestro objetivo era determinar si los profesionales de enfermería conocen los fundamentos del tratamiento del dolor y aplican los estándares actuales y las prácticas idóneas cuando cuidan de sus pacientes. Respondieron a la encuesta 2.949 profesionales de enfermería estadounidenses y de otros países. (En el recuadro anexo Instantánea de los encuestados se muestra un perfil de las personas que respondieron a la encuesta.) En conjunto, los resultados fueron prometedores y la mayor parte de los encuestados demostró poseer un conocimiento adecuado de los fundamentos del tratamiento del dolor. Sin embargo, los resultados también indicaron la presencia de áreas en las que los profesionales de enfermería pueden necesitar una formación mayor, como las correspondientes a la valoración del dolor y del uso apropiado de analgésicos opiáceos. Muchos profesionales de enfermería incluyeron comentarios personales prolijos y apasionados que en muchos casos fueron realmente convincentes. Sin embargo, al leer algunos de estos comentarios también percibimos una cierta frustración.

Objetivo general. Proporcionar a los profesionales de enfermería una panorámica general de los estándares y prácticas asistenciales actuales respecto al control del dolor. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo usted será capaz de: 1. Definir los principios básicos de la valoración del dolor. 2. Identificar los comportamientos anómalos relacionados con los medicamentos en los pacientes que sufren dolor crónico. 3. Indicar los principios fundamentales del tratamiento del dolor.

Exploración de los temas comunes Una de las frustraciones más habituales que recogieron los profesionales de enfermería en sus comentarios fue la preocupación por los patrones de prescripción de los médicos, como la prescripción de dosis demasiado pequeñas de los medicamentos o la prescripción de medicamentos equivocados frente al problema del paciente. Quiero estimular a los profesionales de enfermería que tienen este problema a que intenten resolverlo mediante la educación y la valoración de protocolos. La valoración del dolor no parece ser una cuestión sencilla. Aunque en esta encuesta se demostró que los profesionales de enfermería poseen en general un conocimiento adecuado de los muchos aspectos relacionados con el tratamiento del dolor (como veremos con detalle más adelante), pueden no estar suficientemente informados sobre algunas cuestiones clave. Por ejemplo, cerca del 80% de los encuestados consideró incorrectamente que el agravamiento de los signos vitales es un indicador fiable de que el paciente presenta dolor. Algunos profesionales de enfermería también tienen problemas relacionados con creer en la información del dolor que proporciona el propio paciente. La mayor parte de los profesionales de enfermería saben que la información del dolor ofrecida por el propio paciente es Nursing. 2009, Marzo 13

el indicador más fiable del dolor, a pesar de que muchos de los comentarios ofrecidos en la encuesta desmentían esta suposición. Por ejemplo, algunos de los encuestados señalaron la dificultad de determinar el nivel “real” del dolor en pacientes que describían como personas con “ansia de medicamentos”, “solicitantes frecuentes” o “esclavos del reloj”. A pesar de lo que dijeron, en la práctica algunos profesionales de enfermería tienen problemas para creer en la información sobre el dolor que proporcionan los pacientes y mantienen un control excesivo sobre ellos cuando observan comportamientos que interpretan como de ansia de medicamentos. El temor a inducir un cuadro de adicción a los opiáceos también fue una preocupación expresada con frecuencia, a pesar de que la mayor parte de los encuestados (89%) sabía que el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento con opiáceos a corto plazo debido a dolor agudo y que posteriormente desarrollan adicción es inferior al 1%. Para ver con mayor detalle estas y otras cuestiones relevantes, vamos a examinar una a una las preguntas de la encuesta. Los porcentajes se han redondeado, y no todos los encuestados respondieron a todas las preguntas. ■ Los signos vitales no son indicativos de dolor 1. El agravamiento de los signos vitales indica que el paciente experimenta dolor. FALSO. Respondió correctamente el 20% de los encuestados. Los signos vitales pueden agravarse durante períodos breves de tiempo en el contexto del dolor agudo, pero este agravamiento puede no Instantánea de los encuestados tener lugar en los pacientes con dolor crónico1. He aquí una panorámica general de las Además del dolor, el características de los profesionales de agravamiento de los signos enfermería que respondieron a la encuesta: vitales puede indicar otros • Contexto de ejercicio profesional muchos problemas, como principal: ansiedad o deterioro de la Hospitalario, 71% situación clínica del • Puesto de trabajo actual: paciente. Por el contrario, Profesional de enfermería de plantilla, 53% un paciente con dolor crónico puede • Área clínica principal: Medicoquirúrgica, 29% experimentar un dolor UCI/unidad de cuidados coronarios, 10% intenso sin que al mismo Geriatría, 9% tiempo se produzcan modificaciones en sus Nivel formativo máximo: • Licenciado, 56% signos vitales, si con el Diplomado en enfermería, 16% tiempo se ha Máster, 15% acostumbrado a soportar Técnico enfermero, 6% grados elevados de intensidad del dolor. • Años de experiencia: Cinco o menos, 20% La mejor manera de comprobar si el paciente • Edad: experimenta dolor es Mayor de 50 años, 40% preguntarle acerca de ello1. De 41 a 50 años, 30% El criterio de referencia para De 31 a 40 años, 19% valorar el dolor sigue siendo Ámbito de la práctica asistencial: • la información ofrecida por Urbano, 42% el paciente sobre ello, no las Suburbano, 33% modificaciones fisiológicas • Certificación en una especialidad: que tienen lugar en su No, 63% cuerpo. 14 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 3

■ Las inyecciones intramusculares no son recomendables 2. La inyección intramuscular (i.m.) es un método adecuado para administrar los analgésicos. FALSO. Respondió correctamente el 75% de los encuestados. Durante muchos años, las inyecciones i.m. constituyeron el método habitual para la administración de analgésicos. Sin embargo, las directrices actuales de práctica asistencial desaconsejan este método por varias buenas razones: la absorción de los medicamentos es irregular, se pueden producir lesiones en el tejido muscular y las inyecciones i.m. son dolorosas1. La mayor parte (el 75%) de los encuestados de todos los grupos de edad y de todos los niveles formativos fue consciente de que las inyecciones i.m. no son el método más apropiado. Los profesionales de enfermería de mayor edad y experiencia han ajustado su práctica asistencial para el cumplimiento de los estándares actuales. ■ El dolor no siempre desaparece durante el sueño 3. Un paciente puede dormir a pesar de sentir dolor. CIERTO. Respondió correctamente el 94% de los encuestados. Tal como sabe la mayor parte de los encuestados, los pacientes pueden dormir a pesar de sentir dolor, especialmente en el caso de los pacientes que llevan sufriendo dolor durante mucho tiempo y que están agotados. En épocas anteriores, los profesionales de enfermería consideraban que los pacientes que dormían no sentían dolor, de manera que esta elevada proporción de respuestas correctas refleja un avance significativo en el conocimiento y las actitudes de dichos profesionales. ■ La depresión es un aspecto importante 4. La depresión es frecuente en los pacientes con dolor crónico. CIERTO. Respondió correctamente el 98% de los encuestados. Muchos pacientes con dolor crónico padecen depresión y, como grupo, estas personas presentan un incremento del riesgo de suicidio2. El padecimiento del dolor durante un período prolongado de tiempo, junto con el deterioro de la capacidad funcional del paciente y de sus relaciones interpersonales, puede dar lugar a una depresión de carácter coyuntural que influye negativamente en el alivio del dolor, el reposo y las relaciones interpersonales. En ocasiones, el tratamiento de la depresión facilita el control del dolor. Casi todos los encuestados fueron conscientes de la realidad de esta afirmación, lo que constituye un resultado prometedor. ■ ¿Quién tiene dolor? 5. Un profesional de enfermería puede determinar la intensidad del dolor que experimenta un paciente a través de la observación detallada de éste. FALSO. Respondió correctamente el 82% de los encuestados. El profesional de enfermería no puede determinar la intensidad del dolor que experimenta un paciente simplemente a través de la observación de su grado de actividad o de su comportamiento; en este sentido, no hay nada que pueda sustituir a la información ofrecida por el paciente en los casos en los que puede comunicarse y es capaz de valorar la intensidad

del dolor. Por ejemplo, si el paciente sale de la unidad para fumar o comprar algo, esto no quiere decir que no presente dolor. Los pacientes con dolor crónico pueden acostumbrarse a soportar grados elevados de dolor y mantener al mismo tiempo su actividad a pesar del dolor. Además, algunos pacientes son muy estoicos o sienten vergüenza por su dolor, de manera que intentan ocultarlo a los demás. Los profesionales asistenciales suelen equivocarse con frecuencia cuando intentan valorar la intensidad del dolor de un paciente en función de las observaciones que hacen de éste. En un estudio en el que se compararon las valoraciones de la intensidad del dolor realizadas por los propios pacientes y las valoraciones efectuadas por los profesionales asistenciales, los pacientes señalaron que su dolor se mantenía entre las puntuaciones de 7 y 10 en una escala numérica de 0 a 10. Los porcentajes de los profesionales asistenciales que determinaron correctamente las valoraciones del dolor efectuadas por los pacientes fueron muy bajos: profesionales de enfermería, 7%; médicos residentes, 20%; médicos especialistas en fase de rotación clínica, 27%3. Hay que recordar que no podemos experimentar el dolor que padece otra persona, y que la observación de su comportamiento no proporciona la información necesaria para valorar su dolor. Sólo cerca del 20% de los encuestados respondió incorrectamente a esta pregunta de la encuesta, y los estudiantes de enfermería fueron los que ofrecieron respuestas más alejadas de la correcta. Este dato conlleva implicaciones importantes para los profesores de enfermería. Cuando los estudiantes de enfermería participan en rotaciones clínicas, los profesores de enfermería deben proporcionarles indicaciones acerca de la valoración correcta del dolor con el objetivo de evitar el error que constituye su valoración mediante la observación, más que con el uso apropiado de las técnicas de valoración del dolor. ■ ¿Qué ocurre si el paciente no es capaz de comunicarse? 6. Las escalas comportamentales de valoración del dolor en las que se valoran comportamientos como las muecas, los gemidos o los movimientos de frotamiento son eficaces para valorar el dolor en los pacientes que carecen de capacidad verbal.

CIERTO. Respondió correctamente el 91% de los encuestados. Ahora que la Joint Commission obliga a la valoración del dolor en todos los pacientes, se ha hecho cada vez más frecuente el uso de escalas comportamentales para la valoración del dolor en los pacientes sin capacidad de comunicarse. Algunas de las nuevas herramientas son la Valoración del dolor en la demencia avanzada (Pain Assessment in Advanced Dementia), que se utiliza en los pacientes con demencia, y la Escala comportamental del dolor de Payen, que se aplica en los pacientes en situación crítica, sedados y con ventilación mecánica4,5. Mediante el uso de la misma herramienta en todas las ocasiones, los profesionales de enfermería pueden valorar de manera adecuada el dolor en los pacientes que carecen de capacidad verbal. ■ ¿Ansia de medicamentos o ansia de alivio? 7. Los pacientes que presentan comportamientos como la vigilancia excesiva del reloj presentan signos de adicción. FALSO. Respondió correctamente el 80% de los encuestados. Los pacientes que vigilan excesivamente el reloj o que saben cuándo tienen que tomar la dosis siguiente de la medicación posiblemente experimentan un dolor que no está siendo tratado adecuadamente, no un cuadro de adicción. Estos comportamientos tienden a desaparecer una vez que se alivia el dolor. Más que considerar a estos pacientes como personas con ansia de medicamentos, debemos contemplarles como personas con ansia de alivio que intentan obtener la medicación apropiada. La mayor parte de los encuestados comprendió claramente esta diferencia y solamente el 20% señaló que la vigilancia excesiva del reloj es un signo de adicción. En el recuadro Comportamiento anómalo relacionado con los medicamentos se recoge una lista de comportamientos que tienen un carácter más predictivo de adicción. ■ La analgesia controlada por el paciente (ACP) tiene limitaciones 8. La perfusión sostenida mediante una bomba de analgesia controlada por el paciente (ACP) es un buen método para conseguir la analgesia en todos los pacientes.

Comportamiento anómalo relacionado con los medicamentos Los comportamientos anómalos relacionados con los medicamentos indican una adaptación patológica, pero no siempre son predictivos de riesgo de adicción en los pacientes con dolor crónico. Comportamientos probablemente poco predictivos de adicción Comportamientos probablemente muy predictivos de adicción • Falsificación de recetas. • Falsificación de recetas durante los períodos de disminución de la sintomatología. • Venta de medicamentos de prescripción. • Robo o préstamo de los medicamentos de otro paciente. • Quejas activas respecto a la necesidad de dosis mayores. • Inyección de formulaciones por vía oral. • Solicitud de fármacos específicos. • Obtención de recetas por parte de profesionales no médicos. • Uso no autorizado del medicamento para tratar otros síntomas. • Uso simultáneo de drogas. • Obtención de medicamentos similares por parte de profesionales no médicos. • Incrementos de la dosis no aprobados. • Pérdidas repetidas de recetas. • Padecimiento de efectos físicos que no encajan en el cuadro clínico. • Evidencia de deterioro en la capacidad para trabajar o para desenvolverse • Incrementos no autorizados de la dosis en una o dos ocasiones. en la familia o socialmente, con características que parecen relacionadas • Expresión de preocupación por el cambio a otros fármacos, incluso en los con el uso de los medicamentos. casos en los que los nuevos fármacos causan menos efectos adversos. • Resistencia repetida a los cambios de tratamiento a pesar de la evidencia concluyente de efectos físicos o psicológicos adversos causados por el medicamento. Fuente: Passik SD et al. Pain and aberrant drug-related behaviors in medically ill patients with and without histories of substance abuse. Clinical Journal of Pain. 2006;22:173-81.

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FALSO. Respondió correctamente el 83% de los encuestados. La analgesia controlada por el paciente le permite administrarse a sí mismo bolos intermitentes del analgésico, con las dosis necesarias para controlar el dolor. En épocas anteriores, las bombas de ACP también se programaban con frecuencia para la administración de una perfusión intravenosa (i.v.) basal continuada. Sin embargo, hoy sabemos que las perfusiones continuadas mediante ACP pueden causar una sedación excesiva con depresión respiratoria, además de que aportan poco en relación con el alivio del dolor. En consecuencia, las perfusiones basales continuadas mediante ACP ya no se recomiendan en los pacientes sin antecedentes de tratamiento con opiáceos1,2. No obstante, algunos pacientes que han recibido opiáceos antes del tratamiento con ACP y que presentan tolerancia a ellos, como ocurre con los pacientes oncológicos y los que reciben tratamiento frente al dolor crónico, pueden requerir una perfusión continuada para el control del dolor, de manera que siempre se les debe ofrecer esta posibilidad. La mayor parte de los encuestados demostró su actualización respecto a la información correspondiente a este punto; solamente el 17% respondió incorrectamente. ■ El polimorfismo respecto a los opiáceos desempeña una función 9. Las diferencias en los puntos de unión mu (a los opiáceos) explican la variabilidad en la respuesta de los pacientes frente a los opiáceos. Cierto. Respondió correctamente el 93% de los encuestados. Los polimorfismos respecto a los opiáceos, definidos como las diferencias en la respuesta del paciente frente a los opiáceos en función de sus características fisiológicas, constituyen un área nueva en la investigación del tratamiento del dolor. Hasta el momento se han identificado al menos 45 tipos distintos de variaciones en los puntos de unión de los opiáceos6. Estas variaciones implican que, en función de sus características fisiológicas, algunos pacientes responden mejor a un opiáceo que a otro. Un paciente que carezca de las enzimas que facilitan la unión de los opiáceos al sitio mu va a tener más dificultades para recibir las dosis adecuadas de la medicación que permitan aliviar su dolor. El hecho de que el 93% de los encuestados respondiera a correctamente a esta pregunta es un signo real de progreso, pues esta información es muy reciente y todavía no se recoge de manera habitual en la formación de enfermería. ■ Los tipos diferentes de dolor requieren tratamientos distintos 10. El tratamiento del dolor neuropático (p. ej., el de la neuropatía diabética) requiere a menudo una combinación de medicamentos como opiáceos y antidepresivos para el alivio adecuado del dolor. CIERTO. Respondió correctamente el 88% de los encuestados. El dolor neuropático es distinto del dolor musculoesquelético debido a que se debe a la lesión de los nervios, más que de los huesos o los músculos. Debido a esta diferencia, se requieren medicamentos que reduzcan la transmisión nerviosa del dolor o que impidan las respuestas relacionadas con el dolor. A pesar de que no todos los pacientes requieren una combinación de medicamentos, es frecuente la combinación de un opiáceo con un antidepresivo 16 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 3

o un antiepiléptico. Por ejemplo, el antiepiléptico gabapentina se puede prescribir para el tratamiento del dolor neuropático que tiene lugar, por ejemplo, en la neuropatía diabética. Para valorar el dolor del paciente, esté atento a la forma con la que éste lo describe. Si señala que tiene un carácter quemante, de entumecimiento doloroso o que cursa con hormigueos o punzadas, posiblemente sea un dolor neuropático. Un paciente describió el dolor que sentía tras una toracotomía como “si me aplicaran un soplete en el pecho”. Compruebe que su paciente recibe el tratamiento más adecuado mediante la documentación de las descripciones verbales que indican la lesión nerviosa. ■ Analgesia ilimitada con opiáceos 11. Para mejorar el alivio del dolor no hay ningún límite superior en lo relativo a las dosis de los opiáceos. CIERTO. Respondió correctamente el 42% de los encuestados. La morfina y otros opiáceos, como el fentanilo y la hidromorfona, no tienen límites respecto al grado de alivio del dolor que pueden proporcionar. El incremento de las dosis aumenta la analgesia, aunque las dosis están limitadas por el riesgo de efectos adversos, como la sedación excesiva. La dosis de un opiáceo también está limitada cuando se combina con algún otro medicamento (p. ej., paracetamol) que sí tiene un límite de dosis. Cuando se administran por vía i.v., las dosis de los opiáceos se pueden incrementar fácilmente hasta que inducen su efecto. Debido a que han desarrollado tolerancia a los opiáceos, algunos pacientes oncológicos tratados de manera crónica con opiáceos pueden recibir con seguridad dosis muy elevadas de estos medicamentos para el control del dolor asociado al crecimiento tumoral y a las metástasis. Menos de la mitad de los encuestados tuvo un conocimiento adecuado de estos aspectos. Los niveles formativos mayores se correlacionaron con una proporción mayor de respuestas correctas; los profesionales de enfermería de práctica avanzada fueron los que presentaron el porcentaje mayor de respuestas correctas (70%). Los opiáceos se administran frecuentemente con dosis elevadas en la práctica oncológica. Aproximadamente sólo el 6% de los encuestados ejercía en oncología, un hecho que puede haber influido en el patrón de las respuestas. ■ Efectos beneficiosos y riesgos de los AINE 12. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) utilizados para el alivio del dolor causan pocos efectos adversos. FALSO. Respondió correctamente el 52% de los encuestados. En épocas anteriores, la preocupación principal en los pacientes tratados con AINE era la posible aparición de una úlcera gástrica con hemorragia gastrointestinal, especialmente cuando estos medicamentos se administraban de manera crónica. Sin embargo, en 2005 la Food and Drug Administration publicó un documento de recomendaciones relacionado con el incremento de los riesgos cardiovasculares como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, así como en relación con la posibilidad de aparición de reacciones alérgicas graves como el síndrome de StevensJohnson. En la actualidad, todos los AINE se comercializan con un recuadro negro en su envase en el que se indica que su consumo se acompaña de un incremento en el riesgo de estas complicaciones. Según las recomendaciones actuales, los pacientes deben utilizar los AINE con la dosis efectiva menor

y durante el menor tiempo posible. Algunos pacientes (p. ej., los intervenidos mediante cirugía cardíaca) no cumplen criterios apropiados para recibir estos medicamentos. Esta pregunta sólo fue contestada correctamente por el 52% de los participantes. Dado que los AINE ya no se consideran tan inocuos como en épocas anteriores, antes de la inclusión de un medicamento de este tipo en el plan terapéutico a largo plazo es necesario valorar la historia clínica y los factores de riesgo cardiovascular del paciente. ■ Valoración de la eficacia de la medicación 13. En los pacientes con dolor crónico la actividad funcional puede ser un parámetro para determinar la eficacia de los analgésicos mejor que la disminución de la intensidad del dolor. CIERTO. Respondió correctamente el 91% de los encuestados. La capacidad de un paciente para cuidar de sí mismo o para caminar una cierta distancia es un indicador de la eficiencia de los analgésicos mejor que la valoración numérica del dolor. Los pacientes con dolor crónico pueden aceptar y tolerar intensidades mayores del dolor. En muchos contextos en los que se trata a pacientes con dolor crónico el uso de los medicamentos queda regulado por los denominados contratos de opiáceos7. Un contrato de opiáceos es un acuerdo por escrito que firman el paciente y el médico al inicio del tratamiento. Sus objetivos son informar al paciente respecto a los riesgos y los efectos beneficiosos de los opiáceos, definir los objetivos terapéuticos y documentar el consentimiento informado. A pesar de que estos contratos carecen de valor legal, pueden estimular a los pacientes a seguir el régimen terapéutico prescrito. Estos contratos constituyen uno de los elementos más recientes introducidos en el contexto del tratamiento del dolor mediante opiáceos, y todavía no se han publicado estudios de investigación respecto a su efectividad. Los instrumentos que determinan la capacidad funcional, como el Cuestionario de discapacidad de Oswestry (Oswestry Disability Questionnaire), el Formulario breve-36 (SF-36, Shortform 36) y los instrumentos para valorar el dolor crónico, como el Inventario breve del dolor (Brief Pain Inventory) y el Cuestionario del dolor McGill (McGill Pain Questionnaire), tienen todos ellos un carácter funcional. Para la valoración rápida de la eficacia del régimen medicamentoso del paciente es necesario preguntarle por las actividades que puede llevar a cabo cuando utiliza los analgésicos, en comparación con las que es capaz de realizar en los momentos en que no los utiliza. La consideración de la capacidad funcional como parte de la valoración normal pone de relieve el objetivo que intentan alcanzar tanto el paciente como el profesional de enfermería. La mayor parte de los encuestados respondió correctamente a esta pregunta, lo que representa un signo prometedor de que los profesionales de enfermería van más allá de una valoración numérica mínima en lo que se refiere a la determinación del dolor de sus pacientes. ■ Consideración de la respuesta placebo 14. La administración de un placebo a un paciente es un buen método para determinar si realmente tiene dolor. FALSO. Respondió correctamente el 92% de los encuestados. La mayor parte de los encuestados reconoció que esta afirmación era falsa. Los placebos no se deben utilizar nunca para determinar si el dolor de un paciente es real1. Muchos

pacientes responden de manera positiva a los placebos, a pesar de que estas sustancias no contienen ingredientes activos (fenómeno denominado respuesta placebo). Esta respuesta positiva no quiere decir que el paciente no padezca dolor. La administración de un placebo a un paciente sin consentimiento informado es un engaño y una falta de ética, y puede destruir la confianza del paciente en los profesionales que le atienden. La única situación en la que puede ser éticamente aceptable la administración de un placebo es el contexto de un ensayo clínico en el que al paciente se le informa que puede recibir un placebo como parte del protocolo de investigación. ■ Adicción y dependencia: preguntas sin respuesta 15. ¿Qué porcentaje de pacientes tratados con opiáceos a corto plazo frente al dolor agudo (1-3 días) presenta adicción? Menos del 1%. Respondió correctamente el 89% de los encuestados. El número de pacientes atendidos en contextos agudos en los que se producen cuadros de abuso de sustancias está aumentando de manera espectacular. En un estudio reciente se observó que hasta el 60% de los pacientes de traumatología abusaba de manera activa de sustancias como el alcohol, la marihuana, la cocaína o la heroína, o bien tenía antecedentes de abuso de sustancias8. Todo ello hace que el tratamiento del dolor sea más difícil. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes que carecen de antecedentes de abuso de sustancias y que reciben tratamiento con opiáceos debido a dolor agudo de origen traumático o durante el postoperatorio no desarrolla adicción. La mayor parte de los pacientes utilizan los medicamentos para aliviar el dolor, con el objetivo de adquirir una capacidad funcional mayor y poder volver a su casa. La diferencia entre la adicción y la dependencia queda clara en sus definiciones: La adicción es una enfermedad neurobiológica crónica caracterizada por: ansia de la sustancia, utilización compulsiva de la sustancia, falta de control sobre la sustancia y uso continuado de la sustancia a pesar de los perjuicios que causa. La dependencia es un estado físico que tiene lugar cuando el cuerpo se acostumbra a recibir regularmente la medicación. La interrupción súbita de un medicamento desencadena un síndrome de abstinencia en los pacientes que muestran dependencia de dicho medicamento. Los pacientes con adicción a un fármaco también presentan dependencia física respecto a él y, por ello, pueden experimentar el síndrome de abstinencia si se interrumpe su administración. En el caso del uso de opiáceos a corto plazo, la mayor parte de los pacientes deja de tomar la medicación cuando desaparece el episodio de dolor agudo. Un paciente con adicción necesita dosis cada vez mayores de opiáceos para controlar el dolor y va a seguir tomando estos medicamentos por razones distintas a las del alivio del dolor, una vez que éste ha desaparecido. 16. ¿Qué porcentaje de pacientes con dolor crónico y que reciben opiáceos durante 1 año presenta adicción? El 5%. Respondió correctamente el 40% de los encuestados. A pesar de que es difícil la estimación de la tasa de adicción en los pacientes que utilizan opiáceos en el tratamiento del dolor crónico, la investigación más reciente indica la presencia de un riesgo previamente no reconocido de adicción en este grupo de Nursing. 2009, Marzo 17

pacientes. En un estudio realizado sobre 800 pacientes en el contexto de la atención primaria, la tasa de adicción entre los que presentaban dolor crónico y habían recibido una prescripción de opiáceos por parte de su médico de atención primaria fue de aproximadamente el 4%. En otro estudio, esta cifra se situó en el rango del 4-6%. Esto quiere decir que aproximadamente uno de cada 25 participantes en este estudio llegó a padecer un cuadro de abuso de los opiáceos. Algunos de los diagnósticos de los pacientes que participaron en este estudio fueron artrosis, lumbago, migraña, neuropatía y fibromialgia9. La baja proporción de respuestas correctas a esta pregunta de nuestra encuesta indica que el uso de los opiáceos frente al dolor crónico sigue causando problemas a los profesionales de enfermería. La mayor parte de las respuestas incorrectas refirió cifras muy elevadas, de manera que en el 20% se señaló que presentarían adicción el 25% de los pacientes, y en el 13% se indicó el 50%. No obstante, un aspecto interesante es que el 27% de los encuestados señaló que la tasa de adicción era baja, inferior al 1%. El temor a la adicción y la falta de conocimiento respecto a la dependencia crean un contexto en el que hay grandes posibilidades de tratar de manera insuficiente a los pacientes y posibilidades elevadas de considerarlos adictos a los medicamentos. Muchos profesionales de enfermería confunden la adicción con los comportamientos anómalos asociados al dolor, tal como las solicitudes frecuentes de nuevas recetas, la “pérdida” de recetas, la acumulación de medicamentos en el domicilio o las solicitudes de medicamentos o dosis específicos. Las tasas de pacientes con dolor crónico que muestran comportamientos anómalos relacionados con el dolor oscilan entre el 5 y el 24% de la población de pacientes10. Estos comportamientos indican una adaptación alterada pero no necesariamente se corresponden con cuadros de adicción. Durante muchos años, algunos médicos especializados en el dolor han colocado correctamente al dolor en el objetivo del tratamiento pero no han tenido en cuenta que algunos de sus pacientes desarrollarían adicción a los opiáceos tras su uso a largo plazo. Ahora sabemos que, en lo que se refiere a algunos pacientes con dolor crónico, el consumo de opiáceos no es la respuesta y que, de hecho, estos medicamentos pueden crear problemas nuevos y graves. 17. ¿Qué porcentaje de pacientes con adicción y cuadros de abuso respecto a los opiáceos prescritos puede ser considerado dependiente de los opiáceos? El 50% o más. Respondió correctamente el 54% de los encuestados. Tal como ya he señalado, todos los pacientes que muestran una adicción real a los opiáceos y que también presentan dependencia física de ellos van a experimentar sintomatología de abstinencia si se interrumpe súbitamente esta medicación. Los signos y síntomas de abstinencia son náuseas, vómitos, agitación, dolor en la espalda, “carne de gallina” y delirio. Muchos profesionales de enfermería confunden la dependencia y la adicción, y no saben cómo ambos problemas se relacionan entre sí. En esta encuesta, el 16% de las personas que respondieron consideró que únicamente el 5% de los pacientes con adicción presentaba dependencia de los opiáceos; el 24% de los encuestados situó esta cifra en el 25%. Con independencia de la causa, cualquier paciente con adicción a los opiáceos también presenta dependencia de ellos. El conocimiento de este hecho es clave para tratar adecuadamente su dolor. 18 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 3

¿Están equiparados sus conocimientos con su grado de confianza? En esta encuesta, 2.897 profesionales de enfermería respondieron a la pregunta siguiente: En una escala de 1 (ausencia de confianza) a 5 (una gran confianza), ¿qué confianza tiene respecto a haber respondido correctamente la mayor parte de las preguntas? Veamos cómo se equiparó su grado de confianza con sus conocimientos. Grado de confianza 5 (gran confianza) 4 3 2 1 (sin confianza)

Puntuación: Respuesta correcta a las 14 primeras preguntas 11% 45% 37% 6% 2%

16% 5% 2% 1% 0%

18. ¿Cómo se siente de cómodo al administrar opiáceos regularmente a un paciente que ha estado tomando estos medicamentos durante 12 meses para el control de un cuadro de lumbago crónico? 35% 45% 15% 4%

Muy cómodo Cómodo Incómodo Muy incómodo

El sentimiento de confianza a la hora de administrar opiáceos en esta circunstancia fue muy elevado entre los encuestados, de manera que aproximadamente el 80% señaló sentirse cómodo o muy cómodo con la administración de opiáceos a un paciente con lumbago crónico y dependencia de estos medicamentos. El temor excesivo a la adicción lleva a muchos clínicos a tratar de manera insuficiente el dolor crónico de sus pacientes, lo que hace que sufran innecesariamente. Sin embargo, tal como se ha señalado previamente, entre el 94 y el 96% de los pacientes no presenta adicción tras recibir opiáceos para el tratamiento del dolor crónico. Entre los encuestados, los profesionales de enfermería que se sintieron menos cómodos con la administración de los opiáceos fueron los que tenían una experiencia laboral inferior a 5 años. ■ ¿Se utiliza con seguridad la ACP en su práctica asistencial? 19. Por favor, compruebe que todas las afirmaciones siguientes son congruentes con el uso de la ACP en su práctica asistencial. 83% Dos enfermeros deben firmar el formulario de inicio del tratamiento y los formularios de cualquier cambio de dosis. 69% A los pacientes se les ofrece una educación estandarizada respecto al uso de la ACP. 68% Respecto a la ACP se utilizan protocolos estandarizados de prescripciones. 67% Las soluciones y concentraciones utilizadas con la ACP están estandarizadas. 63% Es necesaria una valoración anual de la competencia respecto al uso de la ACP con objeto de determinar la capacidad del profesional de enfermería para introducir correctamente las dosis y los parámetros. 19% Están permitidos los dispositivos de ACP activados por el profesional de enfermería y los activados “por poderes”.

La Joint Commission y el Institute for Safe Medication Practices recomiendan la adopción de ciertas medidas para mejorar la seguridad respecto al uso de la ACP, incluyendo la estandarización de los conjuntos de prescripciones, los medicamentos y las concentraciones de los medicamentos administrados mediante la ACP; el requerimiento anual de la demostración de competencia por parte de los profesionales de enfermería, y el requerimiento de la firma de un segundo profesional de enfermería respecto a cualquier cambio de la medicación11-13. El 19% de los encuestados señaló que en su práctica asistencial se permitían tanto la ACP activada por el profesional de enfermería como la ACP activada “por poderes”. Estas medidas son controvertidas y arriesgadas debido a que pasan por alto una salvaguarda importante del sistema: el paciente se siente cómodo o señala que no quiere administrarse otra dosis, pero un profesional de enfermería, un amigo o un familiar bien intencionados pueden inducir una sedación excesiva al administrar una dosis innecesaria. No obstante, algunos clínicos argumentan que esta medida es apropiada en ciertos contextos, tal como las unidades pediátricas. En nuestra encuesta, los enfermeros que señalaron que en su trabajo clínico se permite la ACP “por poderes” fueron en general profesionales jóvenes que ejercían en contextos urbanos. La Joint Commission recomienda que los hospitales que permiten estas prácticas mantengan criterios estrictos y formen concienzudamente a los familiares y a otros profesionales sanitarios11. Tal como podemos observar, aproximadamente las dos terceras partes de los encuestados señaló que en su práctica asistencial se han implementado modificaciones recomendadas respecto a la ACP. ■ ¿Qué grado de confianza siente? 20. En una escala de 1 (ausencia de confianza) a 5 (una gran confianza), ¿qué confianza tiene respecto a haber respondido correctamente la mayor parte de las preguntas? En el recuadro anexo ¿Están equiparados sus conocimientos con su grado de confianza? se muestra la correlación entre el grado de confianza de los encuestados que respondieron correctamente a las 14 primeras preguntas. A pesar de que el 56% señaló presentar una confianza de 4 o 5, indicativa de un elevado nivel de confianza, solamente el 21% de estos encuestados respondió correctamente a las 14 preguntas. Las preguntas que fueron contestadas incorrectamente con mayor frecuencia revelan algunos de los temas principales. Los profesionales de enfermería todavía necesitan formación respecto a la forma de valoración precisa, constante y objetiva de los grados de intensidad del dolor. Fueron errores frecuentes el intento de correlacionar los signos vitales con el nivel de dolor y la preocupación por los comportamientos de vigilancia del reloj y de otros comportamientos asociados al “ansia de medicamentos”. Otras áreas de falta de conocimientos son las correspondientes al uso apropiado de los AINE y a la ausencia de límite superior en los efectos de los opiáceos. Además, a pesar de que la mayor parte de los profesionales de enfermería sabe que las inyecciones i.m. ya no se recomiendan para el control del dolor, algunos pocos todavía desconocen este aspecto. No obstante, en conjunto, los resultados de la encuesta fueron positivos. A pesar de su preocupación por la adicción, los profesionales de enfermería mostraron su temor a la administración de

opiáceos a pacientes con un diagnóstico de lumbago crónico. Realmente, éste es un cambio de actitud manifiesto. Los profesionales de enfermería también saben que no se deben utilizar placebos para determinar si el dolor que dice sentir un paciente es real, y comprenden los efectos del dolor crónico, como la pérdida de la capacidad funcional y la depresión. La mayor parte de los encuestados señaló que el dolor neuropático exige un plan terapéutico estandarizado. Los encuestados reconocieron que una de las nuevas incorporaciones en el conjunto de instrumentos para la valoración del dolor, las escalas comportamentales del dolor, constituye un método adecuado para valorar el dolor en grupos especiales de pacientes. Es esperanzador comprobar que la mayor parte de los profesionales de enfermería ha dejado atrás los mitos y los errores de concepto respecto al uso de los opiáceos. Queremos agradecer a los encuestados el tiempo que dedicaron a completar esta encuesta. Espero que los resultados sean útiles para formar a todos los clínicos respecto a los conceptos del tratamiento del dolor y para mejorar su práctica clínica. N

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Nursing. 2009, Marzo 19