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Controverses sur le septum orbitaire
Annales de chirurgie plastique esthétique (2009) 54, 551—566
MISE AU POINT
Controverses sur le septum orbitaire The controversies on the orbital septum M. Stricker *, J. Pujo, E. Simon ˆ pital Central, CHU de Nancy, 29, avenue du Mare ´ chal-de-Lattre-de-Tassigny, Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, ho CO no 34, 54035 Nancy cedex, France Rec¸u le 23 fe´vrier 2009 ; accepte´ le 3 mars 2009
MOTS CLÉS Orbite ; Paupières ; Chirurgie esthétique ; Anatomie ; Histologie
KEYWORDS Orbit; Eyelids; Aesthetic surgery; Anatomy; Histology
Résumé Le septum orbitaire, structure reconnue de longue date, est un objet de controverses de toutes sortes. Son importance, tant anatomique que physiologique et pathologique, est indéniable. Cependant, il serait réducteur de ne pas le considérer avec les fascias comme un sous-ensemble d’un système général d’organisation des parties molles de la face dont le cadre orbitaire est un des pivots. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The orbital septum, a well-known structure since a long time ago, is a controversy object anyway. Its physiological, anatomical and pathological importance is undeniable. However, it will be difficult not to consider it as a part of the whole structure which organizes the general system of the soft tissues of the face, in which the orbital frame is one of the pivots. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le septum orbitaire, rideau tendu des rebords osseux de l’orbite jusqu’au voisinage des cartilages tarses, est un élément-clé de la charpente fibroélastique des paupières (Fig. 1). Il dessine une cloison semi-amovible à la base de la cavité orbitaire, véritable diaphragme, qui circonscrit la fente palpébrale et contient la graisse. Son origine est discutée ; sa configuration et ses rapports avec les structures adjacentes constituent une pomme de
discorde pour les anatomistes ; sa participation au vieillissement orbitopalpébral fait l’objet d’un certain consensus, mais la controverse resurgit, d’anatomique elle devient chirurgicale pour définir le protocole de traitement de la paupière sénile par les blépharoplasties ; son implication dans certaines complications chirurgicales est indéniable.
Les origines du septum * Auteur correspondant. E-mail address: [email protected] (M. Stricker).
Trois hypothèses s’affrontent : l’origine tarsale, l’origine vestigiale et l’origine périostée.
0294-1260/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2009.03.006
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M. Stricker et al.
Figure 1
Dissection d’amphithéâtre.
L’origine tarsale (centrale) Sevel [1], dans les cinq stades de développement des paupières, décrit un tarse, condensation mésenchymateuse visible dès le deuxième mois (40 mm) et, selon lui, le septum en est une émanation adressée vers les rebords osseux.
L’origine fibropériostée (périphérique et postérieure)
Aux dires de Futamura [2], le septum serait le vestige d’un sphincter primitif, par involution fibreuse, mécanisme analogue à la formation du fascia parotidien, l’un et l’autre issus de l’involution du platysma primitif.
Considéré par Pare comme un segment de « péricrâne », il résulterait, selon Neiger [3] puis Gasser [4], d’une condensation du mésenchyme, assujettie à l’ossification du pourtour orbitaire et initialement individualisée dans le secteur temporal. La lame fibreuse émanerait selon Jones [5,6] de la convergence entre péri-orbite et périoste, conception partagée par Koorneef [7,8] qui l’intègre dans le réseau antérieur des fascias périmusculaires par tassement progressif sous la poussée du globe oculaire à partir de l’amarre marginale (cette théorie du tassement était déjà celle avancée par Virchow).
Figure 2 Reconstruction tridimensionnelle par logiciel de l’École nationale supérieure de géologie de Nancy. Ensemble maillé du réseau fascial.
Figure 3 Le septum et la graisse : présence d’un feuillet séreux rétroseptal.
L’origine vestigiale
Controverses sur le septum orbitaire
Figure 4
Les divergences anatomiques. A : paupière inférieure ; B : paupière supérieure.
Certains arguments émanent de l’anatomie comparée, qui nous apprend l’existence chez nombre d’espèces, hormis les primates, d’un muscle choanoïde, rétracteur du globe, argument à l’appui d’une origine endo-orbitaire.
Figure 5
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Cependant, une des caractéristiques de l’hominisation est la frontalisation des orbites avec redressement de l’axe visuel ; la vision devenant l’élément prédominant de l’information avec comme corollaire une sophistication
A : rapport septum/fascia à la paupière supérieure (en V) ; B : l’aponévrose du releveur s’insère sur un fascia prétarsal.
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de l’appareil palpébral, évolution dont l’apparition du septum serait en quelque sorte le témoin. La dite sophistication intéresse l’environnement musculaire des peauciers, disposés en deux nappes superposées dont la profonde subit une involution, argument en faveur de l’origine vestigiale.
La configuration architecturale Il fait partie des organes de soutien fibreux et élastiques (Fig. 2), définis, entre autres, par Rouvière [9] par leurs propriétés de flexibilité et de résistance à la rupture. La classique inextensibilité est controversée par le constat clinique : les faisceaux fibreux affectent une trajectoire curviligne autorisant un allongement par redressement de la courbure, d’autant que des éléments élastiques entrent dans sa constitution. La résistance à la rupture est proportionnelle au nombre de faisceaux fibreux dont la résistance passive est complétée par la résistance active de la composante élastique. La résistance à la rupture du septum, mesurée par Herrfordt, est de 40 mmHg ; cependant, une poussée continue sur un long terme (Vallois) provoque une distension favorisée parfois par une moindre résistance constitutionnelle (les poches juvéniles semblent correspondre à ce cas de figure). Le septum, d’épaisseur inégale mais inférieure à 1 mm, plus épais au contact du rebord osseux, arcus marginalis de Henle, s’avère de structure plurilamellaire, feuilletée,
Figure 6
Rapport septum/fascia à la paupière inférieure.
Figure 7 Les orifices adipeux de la base de l’orbite selon Charpy [15]. L’analogie avec la paroi inguinale.
caractérisée par des couches grêles infiltrées de tissu adipeux. La couche postérieure est plus dense et plus compacte. Les fibres arciformes sont orientées selon les sollicitations de pression et de traction. Il échange de multiples septa fibreux avec le fascia rétro-orbiculaire en avant, au travers d’une mince couche fibroadipeuse, en arrière avec les cloisons conjonctives du tissu adipeux. Les études anatomiques de Neiger [3] et radiologiques de Meyer [10] sont en accord avec la conception de Koorneef [7,8] d’un réseau fibreux orbitopalpébral organisé dans les trois
Figure 8
Le septum et l’expansion du droit inférieur.
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plans de l’espace et prédominant dans le segment antérieur de la cavité orbitaire. La morphologie chirurgicale nous apprend qu’après avoir franchi le septum, la graisse saille, mais ne fait pas effraction. Elle reste contenue par une fine capsule séreuse qu’il convient d’effondrer pour accéder à son contact. On peut avancer l’hypothèse que cette fine capsule (analogie avec le péritoine) est un feuillet postérieur du septum dans sa portion préadipeuse (Fig. 3).
Les divergences anatomiques Elles concernent : le trajet du septum ; ses connexions, en particulier son niveau de confluence avec l’aponévrose du releveur de la paupière supérieure (Ps) et avec le fascia capsulopalpébral à la paupière inférieure (Pi) (Fig. 4). Décrit initialement par Winslow en 1732 [11] comme le « ligament large des tarses », il devient septum orbital avec Zinn, Henle, puis Merkel, squelette de la paupière de Testut [12], aponévrose palpébrale pour Montandon.
Le trajet
Figure 9 L’anatomie radiologique IRM confirme la disposition des contingents graisseux.
Classiquement défini comme s’étendant des rebords osseux aux tarses, ce trajet a été contesté successivement par :
Figure 10
A : l’imperfection due à la flaccidité des tissues ; B : la visibilité du septum sur les coupes congelées.
556 l’opposition entre un septum supérieur n’atteignant pas le tarse et un inférieur qui le rejoint ; la description d’une étonnante variété d’aspect et d’expansions antérieures du septum inférieur ; la récusation de l’insertion tarsale du septum inférieur arrimé en sous-tarsal sur le fascia capsulopalpébral.
Les rapports septum/fascias Le septum supérieur est étroitement lié à l’aponévrose du releveur, l’inférieur au fascia capsulopalpébral, expansion fibreuse émanée des rétracteurs droit inférieur et petit oblique. Cette disposition anatomique correspond au constat de Bichat, Bardeleben et Rouvière : « les fascias sont mis en tension par l’action des muscles », similitude de composition, mais disparité de disposition entre les deux paupières.
M. Stricker et al. À la paupière supérieure L’aponévrose du releveur ne s’insère pas sur la peau [13,14], elle se termine dans un feutrage fibreux transversal prétarsal, distribué sur les trois quarts externes de la paupière (Fig. 5). Elle est rejointe par le septum à une distance du bord libre diversement appréciée selon les auteurs : au bord supérieur du tarse selon Charpy [15,16] ; entre 3 et 5 mm du dit bord selon Beard [17] et Meyer [10] ; entre 5 et 10 mm selon Sayoc [18] ; à 10 mm du bord pour Jones [5,6] et Putterman et Urist [19,20]. En fait, l’attache septoaponévrotique est labile, « dynamique » selon la hauteur du point de réunion des deux branches septale et aponévrotique du compas fascial.
Figure 11 A : la variation anatomique Poirier et Charpy ; B : le balancier septal à la paupière supérieure ; C : équilibre de la paupière inférieure sur le tarse.
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Figure 12
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Illustration radiologique de la mobilisation palpébrale. A : regard vers le bas ; B : regard vers le haut.
Si la fusion est basse, le pli palpébral est bas situé ou absent ; tel est le cas de la paupière orientale, la graisse préseptale, coussinet adipeux de Charpy, s’étend très bas, boursouflant la paupière (Fig. 4). Si la fusion est haute, le pli l’est également, la paupière apparaît ptosée ; tel est le cas du ptosis sénile par désinsertion de l’aponévrose du releveur, mais ce relâchement de l’aponévrose du releveur peut se rencontrer chez l’enfant en croissance, comme l’ont montré les auteurs japonais. Cela entraîne une réaction en chaîne :
confluence basse, risque d’entropion ; confluence haute ou séparation (?), risque d’ectropion. Bien entendu, la confirmation par l’imagerie de la disposition anatomique n’est pas financièrement envisageable ; en revanche, la compétence est et doit être appréciée par les tests cliniques lors de l’examen préopératoire. Un consensus anatomique se dégage néanmoins quant à l’existence d’orifices adipeux à la base de l’orbite, décrits par Charpy [15,16], zones périphériques de faiblesse du septum, liées à une pénétration vasculaire. Cette disposition
le releveur, par sa contraction excessive compensatoire, élève davantage le pli ; la contraction associée du droit supérieur entraîne une rotation du globe oculaire et la paupière inférieure doit compenser par le biais du ligament de Lockwood [21].
À la paupière inférieure Le septum fusionne avec le fascia capsulopalpébral 5 mm audessous du tarse selon Putterman et Urist [19,20], mais cette disposition est controversée (Fig. 6) : l’amarre tarsale est parfois décrite comme séparée de celle du fascia ; la fusion est plus bas située selon certains, le septum se trouvant alors réduit au rôle de « faire valoir » du fascia capsulopalpébral. La relation septum/fascia apparaît comme un déterminant de la morphologie palpébrale, mais aussi du type d’évolution sénile de la paupière. Nous avons vu que le niveau de confluence influe sur l’extension vers le bord libre du contingent adipeux préseptal, tant à la paupière supérieure qu’à l’inférieure (aspect bombé des paupières orientales), ainsi que sur le niveau du pli palpébral. Il paraît logique de prédire la direction de la bascule du bord libre de la paupière inférieure selon également le niveau de confluence, lors du vieillissement ou, peut-être aussi, après un geste chirurgical, et d’ailleurs Jones [5,6] avait déjà envisagé cette hypothèse :
Figure 13
La statique palpébrale inférieure.
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Figure 14
La morphologie juvénile et sénile.
Figure 15 L’évolution de la hernie palpébrale : A : aspect normal ; B : relèvement du septum par la poussée graisseuse ; C : hernie constituée, enveloppée par le feuillet séreux.
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Septum et fonction palpébrale L’anatomie confirme : l’identité de composition des paupières : un squelette fibreux central, le septum et les tarses, encadré par un double appareil musculaire : sphinctérien en dehors, l’orbiculaire doublé par le fascia rétromusculaire, rétracteur en dedans, à la fois : — musculaire : le releveur, les rétracteurs, — aponévrotique : l’aponévrose du releveur et le fascia capsulopalpébral, ainsi que deux contingents adipeux, rétroseptal (la graisse orbitaire) et préseptal (coussinet de Charpy à la paupière supérieure, graisse rétroorbiculaire à la paupière inférieure) ; la disparité de disposition qui entraîne ou résulte de la disparité de fonction — le maître mot diffère : mobilité supérieure, stabilité inférieure.
Figure 16
La face est organisée en plaques régionales.
est tout à fait similaire à celle des cloisons aponévrotiques adressées par les muscles larges de l’abdomen sur l’arcade crurale et ménageant trois zones faibles (analogie entre hernie inguinale et hernie palpébrale) (Fig. 7 et 8). Trois points méritent d’être mis en exergue : l’intérêt de l’imagerie (Fig. 9) : l’anatomie radiologique, en coupes sagittales sur des orbites normales (IRM et scanner Meyer, Golberg) [10,22], a confirmé les données des dissections et a authentifié le fascia rétro-orbiculaire et le contingent adipeux préseptal ; les imperfections de la dissection d’amphithéâtre, vectrice d’artefacts en raison de la flaccidité des tissus, sauf sur le cadavre frais ou à l’examen de coupes congelées (Fig. 10) ; la diversité anatomique (Fig. 11A). Au gré des investigations, on rencontre des anomalies anatomiques, parfois déjà référenciées par certains auteurs [15,16,23].
Figure 17
Cependant, la classique opposition entre une paupière supérieure mobile, prédominante et sa parentée pauvre inférieure quasi inerte est obsolète. L’une et l’autre ont une mobilité intrinsèque, seule l’amplitude d’excursion diffère, ainsi que sa direction, strictement verticale pour la supérieure, verticale et oblique interne pour l’inférieure. La paupière supérieure est suspendue au rebord osseux par le balancier septal (Fig. 11B), membrane flottante, au gré duquel elle pivote selon une trajectoire curviligne. Le septum coulisse entre deux poulies graisseuses, le coussinet adipeux antérieur et l’organe en rouleau postérieur. L’amplitude de course palpébrale, vérifiée par la duction sur le bord libre, est garantie par l’intégrité et la souplesse du septum. Ce dernier est aussi un repère, « God’s gift to plastic surgeons » de Jones [5,6]. La paupière inférieure (Fig. 11C) est en équilibre précaire sur le tarse tendu d’un angle à l’autre, comme un linge sur une corde. Le septum est une cloison, garante de la statique, mais fait aussi office de frein à la mobilisation transversale dans les canthopexies par exemple ; il est donc impératif, comme le recommande Rougier et al. [24], d’effectuer une septolyse, libérant l’attache du septum au rebord osseux, pour éviter une bascule du bord libre. Tout oppose donc au plan fonctionnel (Fig. 12 et 13) :
Ptosis sénile. Cure par le procédé de Jones (plicature de l’aponévrose du releveur).
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Figure 18
La voie conjonctivale (Bourguet). La variante rétroseptale est périlleuse.
Figure 19
La pariétoplastie et ses modalités.
Controverses sur le septum orbitaire la paupière supérieure, structure suspendue à vocation dynamique ; la paupière inférieure, structure en tension équilibrée entre les canthi — tension sur une surface courbe à courbure discontinue en dedans.
Septum et vieillissement orbitopalpébral Dans le sens transversal Le relâchement du retinaculum externe est responsable d’un blépharophimosis. Le ligament de Lockwood [21], hamac de soutien du globe, se distend ; le globe s’abaisse et exerce une pression sur le contingent graisseux rétroseptal. Les tarses se délitent (Fig. 14 et 15).
Dans le sens vertical L’orbiculaire est hypotonique, ce dont témoigne l’électromyographie ; les fascias et le septum se relâchent, libérant la poussée graisseuse. La protrusion initiale, seule en cause chez le sujet jeune, évolue vers une véritable hernie graisseuse, bas située, au dessus de l’arcus marginalis, elle refoule le septum en avant et en haut, le détachant de son amarre osseuse (Fig. 14 et 15). La graisse fait issue au devant du rebord osseux, repoussant l’orbiculaire distendu en faisant corps avec le contingent adipeux rétroorbiculaire (SOOF : sub orbicularis oculi fat d’Aiache et Ramirez [25]).
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Les controverses chirurgicales Elles concernent inférieure :
essentiellement
la
blépharoplastie
la blépharoplastie supérieure associe à la réduction cutanée une résection étendue du coussinet adipeux de Charpy, réappliquant le sourcil sur le plan périosté, une remise en tension par réinsertion de l’aponévrose du releveur au réseau supratarsal selon Jones [5,6]et une résection partielle adaptée du contingent adipeux rétroseptal (Fig. 17). La suture du septum est facultative et anodine ; la blépharoplastie inférieure affecte le septum de maintes façons : selon la voie d’abord : la voie conjonctivale de Bourget [27] (Fig. 18) doit de préférence être préseptale après incision haute sous-tarsale de la conjonctive. Les incisions basses mettent en danger les rétracteurs. C’est la voie adoptée pour traiter la lipoptose ou plutôt la protrusion juvénile. La voie cutanée sousciliaire est préseptale, l’attitude envers le septum, le fascia et la graisse a considérablement évolué, selon le protocole de cure de la protrusion ou de la hernie. La logique est de rétablir la configuration anatomique normale, mais avec des tissus modifiés :
La détérioration orbitopalpébrale dans le paysage facial La détérioration orbitopalpébrale s’inscrit dans le paysage facial, elle accompagne la dérive des plaques faciales (Fig. 16). Les parties molles de la face sont organisées en plaques, véritables milles feuilles tissulaires de la peau au périoste, plaques arrimées au pourtour osseux de l’orbite et au zygoma. Ces plaques dérivent au fil du relâchement et de la distension tissulaire, cinétique analogue à la tectonique des plaques terrestres : la dérive inférieure et externe de la plaque frontale, qui dérape sur le coussinet adipeux du sourcil, exerce une pression fâcheuse sur la paupière supérieure ; la dérive inférieure de la plaque centrofaciale, sur le coussinet malaire, attire vers le bas le sillon palpébrogénien le modelé sous-orbitaire s’affaisse et se creuse, donnant un aspect triste à la région. La distension prédomine en dedans, les ligaments de Furnas [26] exerçant une retenue externe. La configuration osseuse influe sur les modalités de vieillissement, des reliefs osseux marqués contrarient le glissement des parties molles à la manière d’un cintre retenant un vêtement. Les protocoles thérapeutiques doivent prendre en compte ces différents éléments pour une efficacité optimale.
Figure 20 La septopériostoplastie avec débord graisseux au devant du rebord orbitaire inférieur.
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Figure 21
Illustration de palpébroglasté inférieur avant/après.
— réintégrer le contingent adipeux, — rétablir la paroi et la renforcer au besoin, — corriger la déformation sous-orbitaire sont les trois termes du protocole.
La plastie pariétale selon Shouldice utilisant les expansions aponévrotiques des muscles larges est similaire à la réfection de la paroi palpébrale après réintégration de la graisse (Fig. 20 et 21) :
La réintégration de la graisse évite l’œil creux et le risque d’aggraver la pression intracavitaire est quasi nul (les 1 à 2 cc de la poche n’influent pas sur les 29 cc de l’orbite) [28]. Le renforcement du septum par électrocoagulation [29] permet de réduire la simple protrusion sans le risque de manœuvres dans la graisse, tandis que la plicature du septum de Codner [30] est un procédé scabreux et peu efficace. La réparation pariétale poursuit l’analogie entre hernie inguinale et hernie palpébrale précédemment évoquée (Fig. 19).
soit par la septopériostéoplastie, réinsertion du septum sur l’arcus marginalis ; soit par la fascia périostéoplastie selon de la Plaza [31], abaissant le fascia capsulopalpébral sur le périoste. Certains ont critiqué cette méthode (Fante) susceptible de favoriser un entropion chez le patient âgé.
Figure 22
Le remodelage sous-palpébral est obtenu par une modification du protocole, une partie du contingent adipeux est amenée au devant du rebord osseux et fixée au périoste,
Le risque de squelettisation en cas de résection graisseuse excessive.
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Figure 23 Le lift palpébrojugal : A : selon Faivre arrimant le muscle au rebord orbitaire inférieur ; B : selon Persing sectionnant en sous-tarsal pour prévenir le « scleral show ».
c’est le fat pad sliding de Loeb [32]. Le procédé a subi quelques sophistications : en fixant le septum au fascia rétro-orbiculaire clivé au préalable ; en sectionnant le septum au-dessous du tarse pour prévenir un tassement palpébral avec attraction basse du bord libre, responsable d’un découvrement conjonctival ou scleral show shadow procedure de John Persing (Fig. 23). D’autres procédés sont utilisés pour ce remodelage : le lifting centrofacial selon Faivre, disséquant l’orbiculaire pour l’attirer vers le haut et le fixer au rebord osseux (Fig. 23) ; la greffe graisseuse centrifugée selon Coleman, injectée sous le rebord au ras du périoste en dessous du septum orbitocutané. Dans les séquelles de traumatismes, on peut être amené à réparer un septum dilacéré ou détruit par la mise en place d’une pièce d’aponévrose temporale (Fig. 24).
Les séquelles septofasciales La fibrose cicatricielle enraidit le septum, limitant l’excursion de la paupière et la maintenant en position basse de découvrement conjonctival (Fig. 22).
Figure 24 La reconstruction septale par pièce d’aponévrose temporale.
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Le tassement vertical Le simple tassement vertical découvre la conjonctive, ce scleral show postopératoire se retrouve dans la population normale dans la proportion de 10 %, en position primaire du regard, dans une étude menée par Mac Kinnon et Dellon [33]. Le dépister en préopératoire est donc essentiel.
La rétraction La rétraction procède d’une fibrose étendue englobant septum et fascia capsulopalpébral. La voie conjonctivale basse est vectrice de ce type de complication. Des cas de diplopie ont été décrits [34] et l’IRM met en évidence des lésions musculaires par ischémie assimilées à celles rencontrées dans la fracture en trappe par un mécanisme analogue à celui du syndrome de Volkman.
Correction des malfaçons Pour corriger ces malfaçons, il convient : de libérer et redistribuer les structures (Fig. 23) ; d’allonger au besoin les rétracteurs par un greffon tissulaire (Fig. 24).
Conclusions Septum et graisse sont les maîtres mots dans la région orbitopalpébrale, au premier plan des préoccupations chi-
M. Stricker et al. rurgicales. Les concepts de septum et de coussinet adipeux ont débordé les limites de l’orbite, septum et septa devenant des intervenants omniprésents dans la configuration faciale et son évolution. L’architecture palpébrale (Fig. 25) est : de composition similaire ; de disposition variable dans sa portion centrale, identique dans sa portion périphérique, au niveau des rebords osseux, en raison de l’existence d’un renforcement fibreux réalisé par la confluence péri-orbite—périoste dont émanent : un maillage fibreux en réseau orbitaire mis en évidence par Koorneff [7,8], une expansion orbitaire vers les tarses : le septum, une expansion extraorbitaire, plus mince : — vers la galéa à la paupière supérieure, — vers l’orbiculaire et le derme à la paupière inférieure. Le feuillet, qualifié de septum malaire par Owsley [35] et Pessa [36] entre autres, sépare le coussinet graisseux prépériosté de la graisse rétroorbiculaire. Il s’agit en fait d’un fascia orbitomusculocutané, d’insertion du muscle orbiculaire, et dont l’insertion à la face profonde du tégument définit le sillon palpébrogénien, limite inférieure des suffusions palpébrales. En fait, l’ensemble septal s’intègre dans un vaste système viscoélastique d’organisation des parties molles, plaqué sur le squelette, formant un masque dessiné par les muscles peauciers. Traiter du seul septum orbital relève d’une vision réductrice (Fig. 26).
Figure 25 L’analogie architecturale entre Ps et Pi montre un dispositif en X identique de déploiement des fascias à partir de la confluence périoste—péri-orbite : A : paupière supérieure (Ps) ; B : paupière inférieure (Pi).
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Figure 26
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Illustration de la remise en tension globale des plaques faciales. A et B : préopératoire ; C et D : postopératoire à un an.
Quel que soit le crédit accordé à la disposition anatomique du septum et à son rôle, il est impératif de tester sa compétence lors de l’examen clinique préopératoire, de manière à adapter le protocole chirurgical à la singularité du patient.
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MISE AU POINT
Controverses sur le septum orbitaire The controversies on the orbital septum M. Stricker *, J. Pujo, E. Simon ˆ pital Central, CHU de Nancy, 29, avenue du Mare ´ chal-de-Lattre-de-Tassigny, Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, ho CO no 34, 54035 Nancy cedex, France Rec¸u le 23 fe´vrier 2009 ; accepte´ le 3 mars 2009
MOTS CLÉS Orbite ; Paupières ; Chirurgie esthétique ; Anatomie ; Histologie
KEYWORDS Orbit; Eyelids; Aesthetic surgery; Anatomy; Histology
Résumé Le septum orbitaire, structure reconnue de longue date, est un objet de controverses de toutes sortes. Son importance, tant anatomique que physiologique et pathologique, est indéniable. Cependant, il serait réducteur de ne pas le considérer avec les fascias comme un sous-ensemble d’un système général d’organisation des parties molles de la face dont le cadre orbitaire est un des pivots. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The orbital septum, a well-known structure since a long time ago, is a controversy object anyway. Its physiological, anatomical and pathological importance is undeniable. However, it will be difficult not to consider it as a part of the whole structure which organizes the general system of the soft tissues of the face, in which the orbital frame is one of the pivots. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le septum orbitaire, rideau tendu des rebords osseux de l’orbite jusqu’au voisinage des cartilages tarses, est un élément-clé de la charpente fibroélastique des paupières (Fig. 1). Il dessine une cloison semi-amovible à la base de la cavité orbitaire, véritable diaphragme, qui circonscrit la fente palpébrale et contient la graisse. Son origine est discutée ; sa configuration et ses rapports avec les structures adjacentes constituent une pomme de
discorde pour les anatomistes ; sa participation au vieillissement orbitopalpébral fait l’objet d’un certain consensus, mais la controverse resurgit, d’anatomique elle devient chirurgicale pour définir le protocole de traitement de la paupière sénile par les blépharoplasties ; son implication dans certaines complications chirurgicales est indéniable.
Les origines du septum * Auteur correspondant. E-mail address: [email protected] (M. Stricker).
Trois hypothèses s’affrontent : l’origine tarsale, l’origine vestigiale et l’origine périostée.
0294-1260/$ — see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2009.03.006
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M. Stricker et al.
Figure 1
Dissection d’amphithéâtre.
L’origine tarsale (centrale) Sevel [1], dans les cinq stades de développement des paupières, décrit un tarse, condensation mésenchymateuse visible dès le deuxième mois (40 mm) et, selon lui, le septum en est une émanation adressée vers les rebords osseux.
L’origine fibropériostée (périphérique et postérieure)
Aux dires de Futamura [2], le septum serait le vestige d’un sphincter primitif, par involution fibreuse, mécanisme analogue à la formation du fascia parotidien, l’un et l’autre issus de l’involution du platysma primitif.
Considéré par Pare comme un segment de « péricrâne », il résulterait, selon Neiger [3] puis Gasser [4], d’une condensation du mésenchyme, assujettie à l’ossification du pourtour orbitaire et initialement individualisée dans le secteur temporal. La lame fibreuse émanerait selon Jones [5,6] de la convergence entre péri-orbite et périoste, conception partagée par Koorneef [7,8] qui l’intègre dans le réseau antérieur des fascias périmusculaires par tassement progressif sous la poussée du globe oculaire à partir de l’amarre marginale (cette théorie du tassement était déjà celle avancée par Virchow).
Figure 2 Reconstruction tridimensionnelle par logiciel de l’École nationale supérieure de géologie de Nancy. Ensemble maillé du réseau fascial.
Figure 3 Le septum et la graisse : présence d’un feuillet séreux rétroseptal.
L’origine vestigiale
Controverses sur le septum orbitaire
Figure 4
Les divergences anatomiques. A : paupière inférieure ; B : paupière supérieure.
Certains arguments émanent de l’anatomie comparée, qui nous apprend l’existence chez nombre d’espèces, hormis les primates, d’un muscle choanoïde, rétracteur du globe, argument à l’appui d’une origine endo-orbitaire.
Figure 5
553
Cependant, une des caractéristiques de l’hominisation est la frontalisation des orbites avec redressement de l’axe visuel ; la vision devenant l’élément prédominant de l’information avec comme corollaire une sophistication
A : rapport septum/fascia à la paupière supérieure (en V) ; B : l’aponévrose du releveur s’insère sur un fascia prétarsal.
554
M. Stricker et al.
de l’appareil palpébral, évolution dont l’apparition du septum serait en quelque sorte le témoin. La dite sophistication intéresse l’environnement musculaire des peauciers, disposés en deux nappes superposées dont la profonde subit une involution, argument en faveur de l’origine vestigiale.
La configuration architecturale Il fait partie des organes de soutien fibreux et élastiques (Fig. 2), définis, entre autres, par Rouvière [9] par leurs propriétés de flexibilité et de résistance à la rupture. La classique inextensibilité est controversée par le constat clinique : les faisceaux fibreux affectent une trajectoire curviligne autorisant un allongement par redressement de la courbure, d’autant que des éléments élastiques entrent dans sa constitution. La résistance à la rupture est proportionnelle au nombre de faisceaux fibreux dont la résistance passive est complétée par la résistance active de la composante élastique. La résistance à la rupture du septum, mesurée par Herrfordt, est de 40 mmHg ; cependant, une poussée continue sur un long terme (Vallois) provoque une distension favorisée parfois par une moindre résistance constitutionnelle (les poches juvéniles semblent correspondre à ce cas de figure). Le septum, d’épaisseur inégale mais inférieure à 1 mm, plus épais au contact du rebord osseux, arcus marginalis de Henle, s’avère de structure plurilamellaire, feuilletée,
Figure 6
Rapport septum/fascia à la paupière inférieure.
Figure 7 Les orifices adipeux de la base de l’orbite selon Charpy [15]. L’analogie avec la paroi inguinale.
caractérisée par des couches grêles infiltrées de tissu adipeux. La couche postérieure est plus dense et plus compacte. Les fibres arciformes sont orientées selon les sollicitations de pression et de traction. Il échange de multiples septa fibreux avec le fascia rétro-orbiculaire en avant, au travers d’une mince couche fibroadipeuse, en arrière avec les cloisons conjonctives du tissu adipeux. Les études anatomiques de Neiger [3] et radiologiques de Meyer [10] sont en accord avec la conception de Koorneef [7,8] d’un réseau fibreux orbitopalpébral organisé dans les trois
Figure 8
Le septum et l’expansion du droit inférieur.
Controverses sur le septum orbitaire
555
plans de l’espace et prédominant dans le segment antérieur de la cavité orbitaire. La morphologie chirurgicale nous apprend qu’après avoir franchi le septum, la graisse saille, mais ne fait pas effraction. Elle reste contenue par une fine capsule séreuse qu’il convient d’effondrer pour accéder à son contact. On peut avancer l’hypothèse que cette fine capsule (analogie avec le péritoine) est un feuillet postérieur du septum dans sa portion préadipeuse (Fig. 3).
Les divergences anatomiques Elles concernent : le trajet du septum ; ses connexions, en particulier son niveau de confluence avec l’aponévrose du releveur de la paupière supérieure (Ps) et avec le fascia capsulopalpébral à la paupière inférieure (Pi) (Fig. 4). Décrit initialement par Winslow en 1732 [11] comme le « ligament large des tarses », il devient septum orbital avec Zinn, Henle, puis Merkel, squelette de la paupière de Testut [12], aponévrose palpébrale pour Montandon.
Le trajet
Figure 9 L’anatomie radiologique IRM confirme la disposition des contingents graisseux.
Classiquement défini comme s’étendant des rebords osseux aux tarses, ce trajet a été contesté successivement par :
Figure 10
A : l’imperfection due à la flaccidité des tissues ; B : la visibilité du septum sur les coupes congelées.
556 l’opposition entre un septum supérieur n’atteignant pas le tarse et un inférieur qui le rejoint ; la description d’une étonnante variété d’aspect et d’expansions antérieures du septum inférieur ; la récusation de l’insertion tarsale du septum inférieur arrimé en sous-tarsal sur le fascia capsulopalpébral.
Les rapports septum/fascias Le septum supérieur est étroitement lié à l’aponévrose du releveur, l’inférieur au fascia capsulopalpébral, expansion fibreuse émanée des rétracteurs droit inférieur et petit oblique. Cette disposition anatomique correspond au constat de Bichat, Bardeleben et Rouvière : « les fascias sont mis en tension par l’action des muscles », similitude de composition, mais disparité de disposition entre les deux paupières.
M. Stricker et al. À la paupière supérieure L’aponévrose du releveur ne s’insère pas sur la peau [13,14], elle se termine dans un feutrage fibreux transversal prétarsal, distribué sur les trois quarts externes de la paupière (Fig. 5). Elle est rejointe par le septum à une distance du bord libre diversement appréciée selon les auteurs : au bord supérieur du tarse selon Charpy [15,16] ; entre 3 et 5 mm du dit bord selon Beard [17] et Meyer [10] ; entre 5 et 10 mm selon Sayoc [18] ; à 10 mm du bord pour Jones [5,6] et Putterman et Urist [19,20]. En fait, l’attache septoaponévrotique est labile, « dynamique » selon la hauteur du point de réunion des deux branches septale et aponévrotique du compas fascial.
Figure 11 A : la variation anatomique Poirier et Charpy ; B : le balancier septal à la paupière supérieure ; C : équilibre de la paupière inférieure sur le tarse.
Controverses sur le septum orbitaire
Figure 12
557
Illustration radiologique de la mobilisation palpébrale. A : regard vers le bas ; B : regard vers le haut.
Si la fusion est basse, le pli palpébral est bas situé ou absent ; tel est le cas de la paupière orientale, la graisse préseptale, coussinet adipeux de Charpy, s’étend très bas, boursouflant la paupière (Fig. 4). Si la fusion est haute, le pli l’est également, la paupière apparaît ptosée ; tel est le cas du ptosis sénile par désinsertion de l’aponévrose du releveur, mais ce relâchement de l’aponévrose du releveur peut se rencontrer chez l’enfant en croissance, comme l’ont montré les auteurs japonais. Cela entraîne une réaction en chaîne :
confluence basse, risque d’entropion ; confluence haute ou séparation (?), risque d’ectropion. Bien entendu, la confirmation par l’imagerie de la disposition anatomique n’est pas financièrement envisageable ; en revanche, la compétence est et doit être appréciée par les tests cliniques lors de l’examen préopératoire. Un consensus anatomique se dégage néanmoins quant à l’existence d’orifices adipeux à la base de l’orbite, décrits par Charpy [15,16], zones périphériques de faiblesse du septum, liées à une pénétration vasculaire. Cette disposition
le releveur, par sa contraction excessive compensatoire, élève davantage le pli ; la contraction associée du droit supérieur entraîne une rotation du globe oculaire et la paupière inférieure doit compenser par le biais du ligament de Lockwood [21].
À la paupière inférieure Le septum fusionne avec le fascia capsulopalpébral 5 mm audessous du tarse selon Putterman et Urist [19,20], mais cette disposition est controversée (Fig. 6) : l’amarre tarsale est parfois décrite comme séparée de celle du fascia ; la fusion est plus bas située selon certains, le septum se trouvant alors réduit au rôle de « faire valoir » du fascia capsulopalpébral. La relation septum/fascia apparaît comme un déterminant de la morphologie palpébrale, mais aussi du type d’évolution sénile de la paupière. Nous avons vu que le niveau de confluence influe sur l’extension vers le bord libre du contingent adipeux préseptal, tant à la paupière supérieure qu’à l’inférieure (aspect bombé des paupières orientales), ainsi que sur le niveau du pli palpébral. Il paraît logique de prédire la direction de la bascule du bord libre de la paupière inférieure selon également le niveau de confluence, lors du vieillissement ou, peut-être aussi, après un geste chirurgical, et d’ailleurs Jones [5,6] avait déjà envisagé cette hypothèse :
Figure 13
La statique palpébrale inférieure.
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M. Stricker et al.
Figure 14
La morphologie juvénile et sénile.
Figure 15 L’évolution de la hernie palpébrale : A : aspect normal ; B : relèvement du septum par la poussée graisseuse ; C : hernie constituée, enveloppée par le feuillet séreux.
Controverses sur le septum orbitaire
559
Septum et fonction palpébrale L’anatomie confirme : l’identité de composition des paupières : un squelette fibreux central, le septum et les tarses, encadré par un double appareil musculaire : sphinctérien en dehors, l’orbiculaire doublé par le fascia rétromusculaire, rétracteur en dedans, à la fois : — musculaire : le releveur, les rétracteurs, — aponévrotique : l’aponévrose du releveur et le fascia capsulopalpébral, ainsi que deux contingents adipeux, rétroseptal (la graisse orbitaire) et préseptal (coussinet de Charpy à la paupière supérieure, graisse rétroorbiculaire à la paupière inférieure) ; la disparité de disposition qui entraîne ou résulte de la disparité de fonction — le maître mot diffère : mobilité supérieure, stabilité inférieure.
Figure 16
La face est organisée en plaques régionales.
est tout à fait similaire à celle des cloisons aponévrotiques adressées par les muscles larges de l’abdomen sur l’arcade crurale et ménageant trois zones faibles (analogie entre hernie inguinale et hernie palpébrale) (Fig. 7 et 8). Trois points méritent d’être mis en exergue : l’intérêt de l’imagerie (Fig. 9) : l’anatomie radiologique, en coupes sagittales sur des orbites normales (IRM et scanner Meyer, Golberg) [10,22], a confirmé les données des dissections et a authentifié le fascia rétro-orbiculaire et le contingent adipeux préseptal ; les imperfections de la dissection d’amphithéâtre, vectrice d’artefacts en raison de la flaccidité des tissus, sauf sur le cadavre frais ou à l’examen de coupes congelées (Fig. 10) ; la diversité anatomique (Fig. 11A). Au gré des investigations, on rencontre des anomalies anatomiques, parfois déjà référenciées par certains auteurs [15,16,23].
Figure 17
Cependant, la classique opposition entre une paupière supérieure mobile, prédominante et sa parentée pauvre inférieure quasi inerte est obsolète. L’une et l’autre ont une mobilité intrinsèque, seule l’amplitude d’excursion diffère, ainsi que sa direction, strictement verticale pour la supérieure, verticale et oblique interne pour l’inférieure. La paupière supérieure est suspendue au rebord osseux par le balancier septal (Fig. 11B), membrane flottante, au gré duquel elle pivote selon une trajectoire curviligne. Le septum coulisse entre deux poulies graisseuses, le coussinet adipeux antérieur et l’organe en rouleau postérieur. L’amplitude de course palpébrale, vérifiée par la duction sur le bord libre, est garantie par l’intégrité et la souplesse du septum. Ce dernier est aussi un repère, « God’s gift to plastic surgeons » de Jones [5,6]. La paupière inférieure (Fig. 11C) est en équilibre précaire sur le tarse tendu d’un angle à l’autre, comme un linge sur une corde. Le septum est une cloison, garante de la statique, mais fait aussi office de frein à la mobilisation transversale dans les canthopexies par exemple ; il est donc impératif, comme le recommande Rougier et al. [24], d’effectuer une septolyse, libérant l’attache du septum au rebord osseux, pour éviter une bascule du bord libre. Tout oppose donc au plan fonctionnel (Fig. 12 et 13) :
Ptosis sénile. Cure par le procédé de Jones (plicature de l’aponévrose du releveur).
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M. Stricker et al.
Figure 18
La voie conjonctivale (Bourguet). La variante rétroseptale est périlleuse.
Figure 19
La pariétoplastie et ses modalités.
Controverses sur le septum orbitaire la paupière supérieure, structure suspendue à vocation dynamique ; la paupière inférieure, structure en tension équilibrée entre les canthi — tension sur une surface courbe à courbure discontinue en dedans.
Septum et vieillissement orbitopalpébral Dans le sens transversal Le relâchement du retinaculum externe est responsable d’un blépharophimosis. Le ligament de Lockwood [21], hamac de soutien du globe, se distend ; le globe s’abaisse et exerce une pression sur le contingent graisseux rétroseptal. Les tarses se délitent (Fig. 14 et 15).
Dans le sens vertical L’orbiculaire est hypotonique, ce dont témoigne l’électromyographie ; les fascias et le septum se relâchent, libérant la poussée graisseuse. La protrusion initiale, seule en cause chez le sujet jeune, évolue vers une véritable hernie graisseuse, bas située, au dessus de l’arcus marginalis, elle refoule le septum en avant et en haut, le détachant de son amarre osseuse (Fig. 14 et 15). La graisse fait issue au devant du rebord osseux, repoussant l’orbiculaire distendu en faisant corps avec le contingent adipeux rétroorbiculaire (SOOF : sub orbicularis oculi fat d’Aiache et Ramirez [25]).
561
Les controverses chirurgicales Elles concernent inférieure :
essentiellement
la
blépharoplastie
la blépharoplastie supérieure associe à la réduction cutanée une résection étendue du coussinet adipeux de Charpy, réappliquant le sourcil sur le plan périosté, une remise en tension par réinsertion de l’aponévrose du releveur au réseau supratarsal selon Jones [5,6]et une résection partielle adaptée du contingent adipeux rétroseptal (Fig. 17). La suture du septum est facultative et anodine ; la blépharoplastie inférieure affecte le septum de maintes façons : selon la voie d’abord : la voie conjonctivale de Bourget [27] (Fig. 18) doit de préférence être préseptale après incision haute sous-tarsale de la conjonctive. Les incisions basses mettent en danger les rétracteurs. C’est la voie adoptée pour traiter la lipoptose ou plutôt la protrusion juvénile. La voie cutanée sousciliaire est préseptale, l’attitude envers le septum, le fascia et la graisse a considérablement évolué, selon le protocole de cure de la protrusion ou de la hernie. La logique est de rétablir la configuration anatomique normale, mais avec des tissus modifiés :
La détérioration orbitopalpébrale dans le paysage facial La détérioration orbitopalpébrale s’inscrit dans le paysage facial, elle accompagne la dérive des plaques faciales (Fig. 16). Les parties molles de la face sont organisées en plaques, véritables milles feuilles tissulaires de la peau au périoste, plaques arrimées au pourtour osseux de l’orbite et au zygoma. Ces plaques dérivent au fil du relâchement et de la distension tissulaire, cinétique analogue à la tectonique des plaques terrestres : la dérive inférieure et externe de la plaque frontale, qui dérape sur le coussinet adipeux du sourcil, exerce une pression fâcheuse sur la paupière supérieure ; la dérive inférieure de la plaque centrofaciale, sur le coussinet malaire, attire vers le bas le sillon palpébrogénien le modelé sous-orbitaire s’affaisse et se creuse, donnant un aspect triste à la région. La distension prédomine en dedans, les ligaments de Furnas [26] exerçant une retenue externe. La configuration osseuse influe sur les modalités de vieillissement, des reliefs osseux marqués contrarient le glissement des parties molles à la manière d’un cintre retenant un vêtement. Les protocoles thérapeutiques doivent prendre en compte ces différents éléments pour une efficacité optimale.
Figure 20 La septopériostoplastie avec débord graisseux au devant du rebord orbitaire inférieur.
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M. Stricker et al.
Figure 21
Illustration de palpébroglasté inférieur avant/après.
— réintégrer le contingent adipeux, — rétablir la paroi et la renforcer au besoin, — corriger la déformation sous-orbitaire sont les trois termes du protocole.
La plastie pariétale selon Shouldice utilisant les expansions aponévrotiques des muscles larges est similaire à la réfection de la paroi palpébrale après réintégration de la graisse (Fig. 20 et 21) :
La réintégration de la graisse évite l’œil creux et le risque d’aggraver la pression intracavitaire est quasi nul (les 1 à 2 cc de la poche n’influent pas sur les 29 cc de l’orbite) [28]. Le renforcement du septum par électrocoagulation [29] permet de réduire la simple protrusion sans le risque de manœuvres dans la graisse, tandis que la plicature du septum de Codner [30] est un procédé scabreux et peu efficace. La réparation pariétale poursuit l’analogie entre hernie inguinale et hernie palpébrale précédemment évoquée (Fig. 19).
soit par la septopériostéoplastie, réinsertion du septum sur l’arcus marginalis ; soit par la fascia périostéoplastie selon de la Plaza [31], abaissant le fascia capsulopalpébral sur le périoste. Certains ont critiqué cette méthode (Fante) susceptible de favoriser un entropion chez le patient âgé.
Figure 22
Le remodelage sous-palpébral est obtenu par une modification du protocole, une partie du contingent adipeux est amenée au devant du rebord osseux et fixée au périoste,
Le risque de squelettisation en cas de résection graisseuse excessive.
Controverses sur le septum orbitaire
563
Figure 23 Le lift palpébrojugal : A : selon Faivre arrimant le muscle au rebord orbitaire inférieur ; B : selon Persing sectionnant en sous-tarsal pour prévenir le « scleral show ».
c’est le fat pad sliding de Loeb [32]. Le procédé a subi quelques sophistications : en fixant le septum au fascia rétro-orbiculaire clivé au préalable ; en sectionnant le septum au-dessous du tarse pour prévenir un tassement palpébral avec attraction basse du bord libre, responsable d’un découvrement conjonctival ou scleral show shadow procedure de John Persing (Fig. 23). D’autres procédés sont utilisés pour ce remodelage : le lifting centrofacial selon Faivre, disséquant l’orbiculaire pour l’attirer vers le haut et le fixer au rebord osseux (Fig. 23) ; la greffe graisseuse centrifugée selon Coleman, injectée sous le rebord au ras du périoste en dessous du septum orbitocutané. Dans les séquelles de traumatismes, on peut être amené à réparer un septum dilacéré ou détruit par la mise en place d’une pièce d’aponévrose temporale (Fig. 24).
Les séquelles septofasciales La fibrose cicatricielle enraidit le septum, limitant l’excursion de la paupière et la maintenant en position basse de découvrement conjonctival (Fig. 22).
Figure 24 La reconstruction septale par pièce d’aponévrose temporale.
564
Le tassement vertical Le simple tassement vertical découvre la conjonctive, ce scleral show postopératoire se retrouve dans la population normale dans la proportion de 10 %, en position primaire du regard, dans une étude menée par Mac Kinnon et Dellon [33]. Le dépister en préopératoire est donc essentiel.
La rétraction La rétraction procède d’une fibrose étendue englobant septum et fascia capsulopalpébral. La voie conjonctivale basse est vectrice de ce type de complication. Des cas de diplopie ont été décrits [34] et l’IRM met en évidence des lésions musculaires par ischémie assimilées à celles rencontrées dans la fracture en trappe par un mécanisme analogue à celui du syndrome de Volkman.
Correction des malfaçons Pour corriger ces malfaçons, il convient : de libérer et redistribuer les structures (Fig. 23) ; d’allonger au besoin les rétracteurs par un greffon tissulaire (Fig. 24).
Conclusions Septum et graisse sont les maîtres mots dans la région orbitopalpébrale, au premier plan des préoccupations chi-
M. Stricker et al. rurgicales. Les concepts de septum et de coussinet adipeux ont débordé les limites de l’orbite, septum et septa devenant des intervenants omniprésents dans la configuration faciale et son évolution. L’architecture palpébrale (Fig. 25) est : de composition similaire ; de disposition variable dans sa portion centrale, identique dans sa portion périphérique, au niveau des rebords osseux, en raison de l’existence d’un renforcement fibreux réalisé par la confluence péri-orbite—périoste dont émanent : un maillage fibreux en réseau orbitaire mis en évidence par Koorneff [7,8], une expansion orbitaire vers les tarses : le septum, une expansion extraorbitaire, plus mince : — vers la galéa à la paupière supérieure, — vers l’orbiculaire et le derme à la paupière inférieure. Le feuillet, qualifié de septum malaire par Owsley [35] et Pessa [36] entre autres, sépare le coussinet graisseux prépériosté de la graisse rétroorbiculaire. Il s’agit en fait d’un fascia orbitomusculocutané, d’insertion du muscle orbiculaire, et dont l’insertion à la face profonde du tégument définit le sillon palpébrogénien, limite inférieure des suffusions palpébrales. En fait, l’ensemble septal s’intègre dans un vaste système viscoélastique d’organisation des parties molles, plaqué sur le squelette, formant un masque dessiné par les muscles peauciers. Traiter du seul septum orbital relève d’une vision réductrice (Fig. 26).
Figure 25 L’analogie architecturale entre Ps et Pi montre un dispositif en X identique de déploiement des fascias à partir de la confluence périoste—péri-orbite : A : paupière supérieure (Ps) ; B : paupière inférieure (Pi).
Controverses sur le septum orbitaire
Figure 26
565
Illustration de la remise en tension globale des plaques faciales. A et B : préopératoire ; C et D : postopératoire à un an.
Quel que soit le crédit accordé à la disposition anatomique du septum et à son rôle, il est impératif de tester sa compétence lors de l’examen clinique préopératoire, de manière à adapter le protocole chirurgical à la singularité du patient.
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