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Corrección de dosis en pacientes anticoagulados
Corrección de dosis en pacientes anticoagulados Francisco Ortiz Díaz Centro de Salud San Vicente 1. San Vicente del Raspeig. Alicante. España.
Puntos clave ● El control del paciente anticoagulado debe encaminarse
tanto a la prevención de los episodios tromboembólicos como a asegurar en lo posible la ausencia de hemorragias. ● Ante un cociente internacional normalizado (INR) fuera de
rango, primero debemos investigar las posibles causas, entre las que el incumplimiento terapéutico es la más frecuente. ● Los INR ligeramente desviados pueden controlarse
ajustando la dosis semanal hacia arriba o hacia abajo en
incrementos del 10%, o dejando la misma dosis y realizar un seguimiento más frecuente. ● Si hay riesgo elevado de hemorragia o el paciente está
sangrando, debe realizarse un planteamiento más enérgico para reducir el INR más rápidamente. ● En caso de introducir nuevos fármacos, deberá realizarse
3 días antes del control del INR, para así valorar la repercusión en el control.
Palabras clave: • Anticoagulación oral • Manejo terapéutico • Dosis • Complicaciones.
Indicaciones Las indicaciones del tratamiento anticoagulante oral se han ampliado en los últimos años. Más pacientes de mayor edad se benefician de ello dado el establecimiento de valores de anticoagulación eficaces con mínimos riesgos iatrogénicos1. Las indicaciones de los anticoagulante orales (ACO) (tabla 1) están basadas en las recomendaciones realizadas en el documento de consenso elaborado en la séptima conferencia de terapia antitrombótica del American Collage of Chest Physicians (ACCP, 2004)2, que es el documento de adopción más universal entre los profesionales involucrados en este tema.
Riesgos de los anticoagulantes orales El control médico debe encaminarse, tanto a la prevención de los episodios tromboembólicos como a asegurar en lo posible la ausencia de hemorragias. Entre los factores que se asocian a un mayor riesgo de sangrado en pacientes en tratamiento con ACO se encuentran los siguientes3:
– Edad mayor de 65 años. – Uso de fármacos que interfieren con el anticoagulante. – Existencia de comorbilidad: antecedentes de hemorragia gastrointestinal, hipertensión mal controlada, anemia, insuficiencia renal, cáncer, diabetes mellitus, o historia de accidente cerebrovascular. – Enfermedades agudas: diarrea, fiebre, anorexia. – Duración del tratamiento con ACO (mayor riesgo durante el primer mes).
Control del cociente internacional normalizado no terapéutico Para el control de la actividad de los ACO, y sólo para el control de ésta, se utiliza el cociente internacional normalizado (INRISI); (ISI: índice de sensibilidad de la tromboplastina utilizada como reactivo). El INR debe sólo debe utilizarse para el control de la anticoagulación oral y nunca en pacientes normales ni para evaluar la función hepática, ya que se calcula a partir de tromboplastinas diseñadas para obtener una alta sensibilidad a FMC. 2008;15(9):589-91
589
Ortiz Díaz F. Corrección de dosis en pacientes anticoagulados
TABLA 1. Intervalo terapéutico recomendado para la terapia anticoagulante oral más frecuente2
TABLA 2. Guía orientativa de ajuste según INR INR
Indicación
INR < 1,5
Aumentar la dosis y realizar un control en una semana. Valorar la necesidad de usar heparina de bajo peso molecular
2-3
INR desviado de rango en 0,2 puntos
Dejar la dosis igual y realizar un control en 1-2 semanas
Bioprótesis
2-3
Reducir la dosis un 10%, efectuar un control en 1-2 semanas
Valvulopatías
2-3
Por encima de rango, pero < 5 Sin hemorragia
Fibrilación auricular
2-3
5 > INR < 7 Sin hemorragia
Omitir las próximas 1-2 dosis, y realizar un control en una semana
Embolia sistémica recurrente
2-3
Miocardiopatía
2-3
INR > 7 Sin hemorragia
Suspender el anticoagulante y administrar una dosis de vitamina K (5-10 mg) por vía oral. Control en 24-48 h
Profilaxis de la trombosis venosa (cirugía de alto riesgo)
2-3
Tratamiento de la trombosis venosa
2-3
Tratamiento de la embolia pulmonar Prevención del embolismo sistémico
Prótesis mecánicas (alto riesgo) Infarto agudo de miocardio
2,5-3,5 2-3
INR: cociente internacional normalizado.
los déficit de los factores dependientes de vitamina K, y su uso con otros fines podría resultar inconveniente y hasta peligroso. Ante un INR fuera de rango, debemos investigar primero la posible causa. La administración de nuevos fármacos, los cambios en la dieta y el olvido de las dosis son las más frecuentes. Inicialmente se deben corregir estos factores y repetir la dosis de anticoagulante si el INR es inferior a 5. Si fuera superior, también habría que reducir la dosis semanal. Pueden seguirse varias opciones para el control de los pacientes cuyos INR se encuentran fuera del intervalo terapéutico. Los pacientes con un INR ligeramente desviado fuera del intervalo terapéutico pueden controlarse ajustando la dosis hacia arriba o hacia abajo en incrementos del 10%, respecto a la dosis semanal acumulativa del anticoagulante utilizado, o mediante un seguimiento más frecuente, esperando que el INR retorne a valores terapéuticos sin cambio de dosis2,4. Si el paciente presenta un riesgo elevado de hemorragias o está sangrando, debe realizarse un planteamiento más enérgico para reducir el INR más rápidamente5. En la tabla 2 se recogen las recomendaciones basadas en la Séptima Conferencia de Terapia Antitrombótica del ACCP (2004) para el control del INR fuera de rango6. El efecto farmacológico del tratamiento anticoagulante oral puede alterarse por cualquier proceso o fármaco que interfiera con la absorción, la unión a proteínas, la biodisponibilidad de vitamina K o el metabolismo del ACO7. De esta forma, es posible que la adición o la retirada de un fármaco trastornen el equilibrio en un paciente que se halla bien estabilizado con el empleo del anticoagulante8. Algunos fármacos aumentan la actividad de los anticoagulan590
Recomendaciones
INR
FMC. 2008;15(9):589-91
Cualquier INR Manejo hospitalario. Hemorragia significativa Control de la hemorragia Suspender la anticoagulación y administrar vitamina K junto con otras medidas, como la administración de plasma fresco o concentrado de complejo de protrombina INR: cociente internacional normalizado.
tes y pueden causar hemorragias si no se reduce adecuadamente la dosificación de estos últimos. Otros disminuyen la actividad de los anticoagulantes y devuelven el tiempo de protrombina a los valores normales. A la hora de introducir un fármaco nuevo a un paciente en tratamiento con ACO se recomienda hacerlo 3-4 días antes del control, de tal forma que se pueda ajustar la dosis en el caso de producir cambios en el INR. Igualmente, se debe programar un control a los 3 días de la suspensión o modificación de cualquier fármaco. Se debe procurar administrar fármacos sin interacciones, o con las mínimas posibles, teniendo en cuenta que también se pueden hacer controles del INR y modificar la pauta de anticoagulante según su valor9. La dieta puede alterar la acción de los ACO a través de la vitamina K. No se trata de prohibir ciertos alimentos sino de evitar cambios bruscos en la ingesta. Los productos de herboristería son particularmente problemáticos por la ausencia de control de calidad en sus contenidos y por el poco conocimiento de los médicos sobre su manejo9. Es necesario realizar un control farmacológico en los pacientes anticoagulados y evitar la polimedicación, así como valorar el efecto sumatorio del uso de diferentes fármacos con el tiempo, ya que por cada fármaco distinto utilizado por el paciente anticoagulado en los últimos 6 meses, el riesgo de sangrado se incrementa un 10% al interferir en la vía de metabolización10.
Ortiz Díaz F. Corrección de dosis en pacientes anticoagulados
Errores que deben evitarse – No investigar antes de dosificar la toma de nuevos fármacos, el cumplimiento terapéutico o los cambios en la dieta. – No valorar las hemorragias o el riesgo de presentarlas que tiene el paciente. – Usar fármacos que interfieran con los anticoagulantes, o no controlar el INR a los 3-4 días de su introducción. – No usar heparina de bajo peso molecular si hay un alto riesgo de trombosis.
3. 4.
5.
6.
7. 8.
Bibliografía 1. Navarro JL, César JM, García A, Pardo A, Villarrubia J, López J, et al. Tratamiento anticoagulante oral. Haematologica (ed. esp.). 2001;86 Supl 1:252-4. 2. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey HI, Jackson JL, Hylek E. Anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K). Directrices para la
9.
10.
terapia antitrombótica. Barcelona: Medical Trends, S.L.; 2005. p. 10-4. Glasheen JJ. Preventing warfarin-related bleeding. South Med J. 2005;98:96-103. Gunneman T, Ruybalid RL, Jacobson AK. Frequent prothrombin time testing reduces inappropiate warfarin dose changes. Thromb Haemost. 1999;82 Suppl:676. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Fundation. Guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1633-52. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:204S-33S. Greenblatt DJ, Von Moltke LL. Interaction of warfarin with drugs, natural substances, and foods. J Clin Pharmacol. 2005;45:127-32. Stockley IH. Anticoagulantes. Interacciones farmacológicas. 1.ª ed. Barcelona: Pharma Editores; 2004. p. 191-249. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, Douketis JD, Crowther M, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med. 2005;165:1095-106. Sánchez-Garrido R, Molina MP, Rodríguez MI, Martínez JL, Escolar JL. Interacciones farmacológicas en pacientes tratados con anticoagulantes orales en una zona de salud rural. Aten Primaria. 2006;38:427-34.
FMC. 2008;15(9):589-91
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Puntos clave ● El control del paciente anticoagulado debe encaminarse
tanto a la prevención de los episodios tromboembólicos como a asegurar en lo posible la ausencia de hemorragias. ● Ante un cociente internacional normalizado (INR) fuera de
rango, primero debemos investigar las posibles causas, entre las que el incumplimiento terapéutico es la más frecuente. ● Los INR ligeramente desviados pueden controlarse
ajustando la dosis semanal hacia arriba o hacia abajo en
incrementos del 10%, o dejando la misma dosis y realizar un seguimiento más frecuente. ● Si hay riesgo elevado de hemorragia o el paciente está
sangrando, debe realizarse un planteamiento más enérgico para reducir el INR más rápidamente. ● En caso de introducir nuevos fármacos, deberá realizarse
3 días antes del control del INR, para así valorar la repercusión en el control.
Palabras clave: • Anticoagulación oral • Manejo terapéutico • Dosis • Complicaciones.
Indicaciones Las indicaciones del tratamiento anticoagulante oral se han ampliado en los últimos años. Más pacientes de mayor edad se benefician de ello dado el establecimiento de valores de anticoagulación eficaces con mínimos riesgos iatrogénicos1. Las indicaciones de los anticoagulante orales (ACO) (tabla 1) están basadas en las recomendaciones realizadas en el documento de consenso elaborado en la séptima conferencia de terapia antitrombótica del American Collage of Chest Physicians (ACCP, 2004)2, que es el documento de adopción más universal entre los profesionales involucrados en este tema.
Riesgos de los anticoagulantes orales El control médico debe encaminarse, tanto a la prevención de los episodios tromboembólicos como a asegurar en lo posible la ausencia de hemorragias. Entre los factores que se asocian a un mayor riesgo de sangrado en pacientes en tratamiento con ACO se encuentran los siguientes3:
– Edad mayor de 65 años. – Uso de fármacos que interfieren con el anticoagulante. – Existencia de comorbilidad: antecedentes de hemorragia gastrointestinal, hipertensión mal controlada, anemia, insuficiencia renal, cáncer, diabetes mellitus, o historia de accidente cerebrovascular. – Enfermedades agudas: diarrea, fiebre, anorexia. – Duración del tratamiento con ACO (mayor riesgo durante el primer mes).
Control del cociente internacional normalizado no terapéutico Para el control de la actividad de los ACO, y sólo para el control de ésta, se utiliza el cociente internacional normalizado (INRISI); (ISI: índice de sensibilidad de la tromboplastina utilizada como reactivo). El INR debe sólo debe utilizarse para el control de la anticoagulación oral y nunca en pacientes normales ni para evaluar la función hepática, ya que se calcula a partir de tromboplastinas diseñadas para obtener una alta sensibilidad a FMC. 2008;15(9):589-91
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Ortiz Díaz F. Corrección de dosis en pacientes anticoagulados
TABLA 1. Intervalo terapéutico recomendado para la terapia anticoagulante oral más frecuente2
TABLA 2. Guía orientativa de ajuste según INR INR
Indicación
INR < 1,5
Aumentar la dosis y realizar un control en una semana. Valorar la necesidad de usar heparina de bajo peso molecular
2-3
INR desviado de rango en 0,2 puntos
Dejar la dosis igual y realizar un control en 1-2 semanas
Bioprótesis
2-3
Reducir la dosis un 10%, efectuar un control en 1-2 semanas
Valvulopatías
2-3
Por encima de rango, pero < 5 Sin hemorragia
Fibrilación auricular
2-3
5 > INR < 7 Sin hemorragia
Omitir las próximas 1-2 dosis, y realizar un control en una semana
Embolia sistémica recurrente
2-3
Miocardiopatía
2-3
INR > 7 Sin hemorragia
Suspender el anticoagulante y administrar una dosis de vitamina K (5-10 mg) por vía oral. Control en 24-48 h
Profilaxis de la trombosis venosa (cirugía de alto riesgo)
2-3
Tratamiento de la trombosis venosa
2-3
Tratamiento de la embolia pulmonar Prevención del embolismo sistémico
Prótesis mecánicas (alto riesgo) Infarto agudo de miocardio
2,5-3,5 2-3
INR: cociente internacional normalizado.
los déficit de los factores dependientes de vitamina K, y su uso con otros fines podría resultar inconveniente y hasta peligroso. Ante un INR fuera de rango, debemos investigar primero la posible causa. La administración de nuevos fármacos, los cambios en la dieta y el olvido de las dosis son las más frecuentes. Inicialmente se deben corregir estos factores y repetir la dosis de anticoagulante si el INR es inferior a 5. Si fuera superior, también habría que reducir la dosis semanal. Pueden seguirse varias opciones para el control de los pacientes cuyos INR se encuentran fuera del intervalo terapéutico. Los pacientes con un INR ligeramente desviado fuera del intervalo terapéutico pueden controlarse ajustando la dosis hacia arriba o hacia abajo en incrementos del 10%, respecto a la dosis semanal acumulativa del anticoagulante utilizado, o mediante un seguimiento más frecuente, esperando que el INR retorne a valores terapéuticos sin cambio de dosis2,4. Si el paciente presenta un riesgo elevado de hemorragias o está sangrando, debe realizarse un planteamiento más enérgico para reducir el INR más rápidamente5. En la tabla 2 se recogen las recomendaciones basadas en la Séptima Conferencia de Terapia Antitrombótica del ACCP (2004) para el control del INR fuera de rango6. El efecto farmacológico del tratamiento anticoagulante oral puede alterarse por cualquier proceso o fármaco que interfiera con la absorción, la unión a proteínas, la biodisponibilidad de vitamina K o el metabolismo del ACO7. De esta forma, es posible que la adición o la retirada de un fármaco trastornen el equilibrio en un paciente que se halla bien estabilizado con el empleo del anticoagulante8. Algunos fármacos aumentan la actividad de los anticoagulan590
Recomendaciones
INR
FMC. 2008;15(9):589-91
Cualquier INR Manejo hospitalario. Hemorragia significativa Control de la hemorragia Suspender la anticoagulación y administrar vitamina K junto con otras medidas, como la administración de plasma fresco o concentrado de complejo de protrombina INR: cociente internacional normalizado.
tes y pueden causar hemorragias si no se reduce adecuadamente la dosificación de estos últimos. Otros disminuyen la actividad de los anticoagulantes y devuelven el tiempo de protrombina a los valores normales. A la hora de introducir un fármaco nuevo a un paciente en tratamiento con ACO se recomienda hacerlo 3-4 días antes del control, de tal forma que se pueda ajustar la dosis en el caso de producir cambios en el INR. Igualmente, se debe programar un control a los 3 días de la suspensión o modificación de cualquier fármaco. Se debe procurar administrar fármacos sin interacciones, o con las mínimas posibles, teniendo en cuenta que también se pueden hacer controles del INR y modificar la pauta de anticoagulante según su valor9. La dieta puede alterar la acción de los ACO a través de la vitamina K. No se trata de prohibir ciertos alimentos sino de evitar cambios bruscos en la ingesta. Los productos de herboristería son particularmente problemáticos por la ausencia de control de calidad en sus contenidos y por el poco conocimiento de los médicos sobre su manejo9. Es necesario realizar un control farmacológico en los pacientes anticoagulados y evitar la polimedicación, así como valorar el efecto sumatorio del uso de diferentes fármacos con el tiempo, ya que por cada fármaco distinto utilizado por el paciente anticoagulado en los últimos 6 meses, el riesgo de sangrado se incrementa un 10% al interferir en la vía de metabolización10.
Ortiz Díaz F. Corrección de dosis en pacientes anticoagulados
Errores que deben evitarse – No investigar antes de dosificar la toma de nuevos fármacos, el cumplimiento terapéutico o los cambios en la dieta. – No valorar las hemorragias o el riesgo de presentarlas que tiene el paciente. – Usar fármacos que interfieran con los anticoagulantes, o no controlar el INR a los 3-4 días de su introducción. – No usar heparina de bajo peso molecular si hay un alto riesgo de trombosis.
3. 4.
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7. 8.
Bibliografía 1. Navarro JL, César JM, García A, Pardo A, Villarrubia J, López J, et al. Tratamiento anticoagulante oral. Haematologica (ed. esp.). 2001;86 Supl 1:252-4. 2. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey HI, Jackson JL, Hylek E. Anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K). Directrices para la
9.
10.
terapia antitrombótica. Barcelona: Medical Trends, S.L.; 2005. p. 10-4. Glasheen JJ. Preventing warfarin-related bleeding. South Med J. 2005;98:96-103. Gunneman T, Ruybalid RL, Jacobson AK. Frequent prothrombin time testing reduces inappropiate warfarin dose changes. Thromb Haemost. 1999;82 Suppl:676. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Fundation. Guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1633-52. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The pharmacology and management of the vitamin K antagonists: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126:204S-33S. Greenblatt DJ, Von Moltke LL. Interaction of warfarin with drugs, natural substances, and foods. J Clin Pharmacol. 2005;45:127-32. Stockley IH. Anticoagulantes. Interacciones farmacológicas. 1.ª ed. Barcelona: Pharma Editores; 2004. p. 191-249. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, Douketis JD, Crowther M, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med. 2005;165:1095-106. Sánchez-Garrido R, Molina MP, Rodríguez MI, Martínez JL, Escolar JL. Interacciones farmacológicas en pacientes tratados con anticoagulantes orales en una zona de salud rural. Aten Primaria. 2006;38:427-34.
FMC. 2008;15(9):589-91
591