Creación de accesos vasculares para la hemodiálisis

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 41-100

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Creación de accesos vasculares para la hemodiálisis P Meria O Cussenot J Stolba F Raynaud P Bourquelot

Resumen. – Hace aproximadamente 30 años, Brescia y Cimino publicaron los primeros trabajos sobre las fístulas arteriovenosas [4]. La experiencia y la perspectiva en el tiempo permiten afirmar que estas fístulas son actualmente el mejor procedimiento para crear un acceso vascular que pueda utilizarse en forma repetida para la hemodiálisis. En el campo técnico se realizaron importantes progresos que permitieron mejorar la realización de las fístulas. Así, el aporte del microscopio operatorio, la utilización de técnicas microquirúrgicas y de la hemostasia preventiva con torniquetes neumáticos permiten crear fístulas arteriovenosas en vasos de muy pequeño calibre, lo cual es muy importante, sobre todo en el niño [1]. La aparición de materiales protésicos permite paliar, en ciertos casos, una deficiencia de la red vascular superficial. Los catéteres venosos centrales permiten un acceso poco invasivo a la circulación sanguínea (con frecuencia percutáneo), en general provisorio. La vía subclavia fue abandonada. La vía yugular interna no está exenta de riesgos que aún deben ser evaluados [11]. Los progresos de la anestesia locorregional contribuyeron a que este tipo de cirugía sea más seguro y permitieron realizar muchas intervenciones en forma ambulatoria. En el campo del control de las fístulas arteriovenosas, la ecografía Doppler es de gran ayuda para detectar las estenosis y apreciar el flujo de manera no invasiva [7, 8]. La radiología intervencionista representa igualmente un progreso en el tratamiento de ciertas estenosis que siguen a una fístula arteriovenosa. La frecuencia de la insuficiencia renal terminal y la diferencia entre la cantidad de receptores y de donantes de injertos renales imponen un perfecto conocimiento de los métodos empleados para crear accesos vasculares destinados a la hemodiálisis. También se utiliza la fístula arteriovenosa para afecciones diferentes de la insuficiencia renal crónica, las cuales necesitan un acceso vascular repetido y prolongado por muchos años, sobre todo en el niño, como son la drepanocitosis homocigótica, la hipercolesterolemia familiar, anomalías digestivas tratadas por medio de nutrición parenteral continua y la mucoviscidosis. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Bases anatómicas

(fig. 1)

ACCESOS ARTERIALES

Los accesos arteriales de las fístulas arteriovenosas en los miembros superiores pueden realizarse en la arteria humeral en el pliegue del codo, en la arteria radial en el tercio inferior del antebrazo o en la tabaquera anatómica, o en la arteria cubital en la muñeca. El flujo arterial mínimo para crear una fístula arteriovenosa se estima en 10 ml/min. La exploración de las arterias es fundamentalmente clínica, por palpación. Pueden buscarse calcificaciones por medio de radiografías simples. La medida del flujo (para crear un acceso arteriovenoso) y la calidad parietal de la arteria se determinan por ecografía Doppler pulsada.

Paul Meria, Olivier Cussenot : Service d´urologie. Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10. Fabien Raynaud, Jan Stolba : Service d´urologie. Hôpital Gabriel-Montpied, 30, place HenriDunant, 63003 Clermont-Ferrand, cedex 1. Pierre Bourquelot : Service d´urologie. Hôpital Saint-Joseph, 7, rue Pierre-Larousse, 75647 Paris cedex 14.

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Acceso a la arteria humeral (figs. 2, 3, 4)

La arteria humeral se proyecta sobre una línea virtual extendida entre el vértice del hueco axilar y la parte media del pliegue del codo. Generalmente se accede a ella en el surco bicipital interno; a esta altura su flujo es de alrededor de 120 ml/min. Se palpa y se diseca inmediatamente por dentro del tendón terminal del músculo bíceps braquial, justo por encima del pliegue de flexión del codo. Luego de incidir la piel y el tejido celular subcutáneo, evitando lesionar la vena mediana basílica, se debe abrir ampliamente el plano aponeurótico, a esta altura reforzado por la expansión del tendón bicipital. Queda expuesta, entonces, la vaina vasculonerviosa. Luego de incidirla en su cara anterior, puede llegarse a la arteria. Una vez realizada la incisión, puede aislarse fácilmente la arteria de las dos venas humerales satélites. El nervio mediano que corre por la cara interna de la arteria se separa progresivamente de ella a medida que desciende por el surco bicipital y cruza la cara anterior de la arteria cubital en su origen, por debajo del pliegue del codo. Si se diseca la arteria en contacto con ella, no existe riesgo de lesionar el nervio. Sin embargo, durante las reintervenciones quirúrgicas, es necesario tener un particular cuidado. La variante dada por la

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1 Vasos del miembro superior. 1. arteria humeral profunda; 2. vena cefálica; 3. arteria humeral; 4. vena basílica; 5. arteria radial; 6. arteria cubital.

2 Brazo. 1. arteria humeral; 2. nervio mediano; 3. vena basílica; 4. vena cefálica; 5. nervio radial y vasos humerales profundos. 4 Codo. 1. arteria humeral; 2. extensión aponeurótica del bíceps. tronco interóseo cubital, más voluminoso, debe buscarse más profundamente. ■

3 Codo. 1. nervio mediano (rama muscular); 2. vena basílica; 3. nervio cubital; 4. arteria humeral; 5. vena cefálica; 6. arteria radial; 7. nervio radial.

bifurcación alta de la arteria humeral se observa en el 14 % de los casos; en el surco bicipital interno la primera rama encontrada es la arteria radial, de pequeño calibre, mientras que el 2

Acceso a la arteria radial (figs. 5, 6)

La arteria radial se proyecta sobre una línea que une la parte media del pliegue del codo con la punta de la apófisis estiloides del radio. Puede accederse a ella fácilmente, por ser superficial, en la mitad inferior del antebrazo. A esta altura, el flujo arterial medio es de 60 ml/min. Se la puede palpar en el borde medial del tendón del músculo supinador largo, que limita por fuera el surco radial. Por lo tanto, siempre se accederá a la arteria sobre el borde medial del cuerpo de este músculo o de su tendón. Una incisión arciforme o longitudinal en el surco radial permite, luego de incidir la piel, abrir la aponeurosis superficial y descubrir inmediatamente la arteria radial en su vaina fibrosa flanqueada por dos pequeñas venas satélites. Al incidir la vaina vascular se puede fácilmente aislar la arteria de ambas venas. Si el acceso a la arteria radial debe realizarse más arriba, la incisión se hace en el borde interno del cuerpo del músculo supinador largo. Debe incidirse la piel, luego la aponeurosis superficial,

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5 Antebrazo. 1. paquete vasculonervioso cubital; 2. vena basílica; 3. vena cefálica; 4. paquete vasculonervioso radial; 5. nervio mediano.

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del quinto dedo. A esta altura, el flujo arterial medio es de 30 ml/min. Luego de una incisión cutánea arciforme o longitudinal, se incide el tejido celular subcutáneo y luego la aponeurosis superficial. Se descubre la arteria y sus dos venas satélites con el nervio cubital situado justo por dentro de la vaina vascular. — Arcos palmares arteriales y fístulas arteriovenosas en la muñeca: una fístula arteriovenosa en la muñeca, sea cubitobasílica o radiocefálica, consecutiva a una anastomosis lateral para la arteria y terminal para la vena, se alimenta de manera proximal, directamente por la arteria anastomosada, y simultáneamente distal: la arteria distal invierte su flujo y es alimentada por los arcos palmares. Es importante conocer las principales variantes de los arcos palmares, en particular cuando existe flujo elevado o síndrome de robo vascular por la fístula arteriovenosa. Antes de realizar una corrección del elevado flujo es necesario un estudio del conjunto de la red arterial y de la fístula por arteriografía y ecografía Doppler pulsada. La corrección se hace por medio de una ligadura de la alimentación proximal y la del síndrome de robo vascular, por ligadura de la arteria distal de la fístula. ACCESO VENOSO

Un acceso arteriovenoso en el miembro superior se realiza, en primer lugar, en la red venosa superficial. Los sitios habituales para las fístulas arteriovenosas son: — en la parte lateral del miembro superior, la vena cefálica, que nace en la cara dorsal del pulgar de la red venosa profunda, atraviesa la aponeurosis en el espacio deltopectoral y desemboca en la vena subclavia; — la vena basílica, que nace drenando la red venosa dorsal de la mano y la vena salvatela del quinto dedo. Permanece subaponeurótica en el borde mediano del miembro superior hasta la altura del tercio medio del brazo donde perfora la aponeurosis superficial y se une a la vena axilar en el hueco de la axila.

6 Muñeca. 1. arteria cubital y venas colaterales; 2. vena basílica del antebrazo; 3. nervio cubital; 4. nervio mediano; 5. arteria radial y venas colaterales; 6. vena cefálica del antebrazo.

rechazar el músculo supinador largo e incidir nuevamente la aponeurosis profunda antes de llegar a la vaina vascular que contiene la arteria radial y sus dos venas satélites. A esta altura, la rama sensitiva del nervio radial está muy distante en la cara profunda del músculo supinador largo. También se puede acceder a la arteria radial en la tabaquera anatómica, entre los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar por fuera y el tendón del extensor largo del pulgar por dentro. A esta altura, la arteria es relativamente profunda. Sin embargo, se la descubre sin dificultad luego de incidir la aponeurosis superficial. Tiene como colateral la arteria dorsal del pulgar, que desciende por la cara dorsal del primer metacarpiano. Durante la incisión, antes de llegar a la aponeurosis, se debe evitar lesionar la rama tenar del nervio radial (Lejars) ya que esto podría insensibilizar la cara dorsal de la primera falange del pulgar. ■

Acceso a la arteria cubital (figs. 5, 6)

La arteria cubital se proyecta sobre una línea extendida desde la epitróclea hasta el borde lateral del hueso pisiforme. Generalmente se accede a ella por la cara anterior de la muñeca, en el surco limitado por dentro por el tendón del músculo cubital anterior y por fuera por el tendón del flexor

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Acceso a la vena cefálica

Desde su origen (vena cefálica del pulgar), la vena cefálica puede anastomosarse a la arteria radial, en la tabaquera anatómica. El sitio más común para crear una fístula arteriovenosa es la muñeca (donde se la denomina impropiamente vena radial superficial). No es posible un acceso distal; la vena cefálica puede ser anastomosada a la altura del pliegue del codo con la arteria humeral a través de una vena comunicante del codo. ■

Acceso a la vena basílica

La vena basílica se anastomosa a la arteria cubital en la muñeca o a la arteria humeral en el pliegue del codo. En este último caso, como el segmento supraaponeurótico de la vena es corto, debe superficializarse su trayecto hasta la base del hueco axilar. Se explora la red venosa superficial clínicamente por palpación luego de colocar un torniquete en la raíz del miembro cuya presión interrumpa el retorno venoso pero no el pulso arterial. Cuando las venas no pueden palparse a causa de un panículo adiposo importante o cuando se sospechan estenosis venosas debidas a punciones reiteradas a fortiori de la denudación venosa, debe realizarse una flebografía. En los pacientes que todavía no están en hemodiálisis, los medios de contraste yodados nefrotóxicos se pueden reemplazar por gas carbónico (CO2) pero las imágenes son de calidad netamente inferior. Este procedimiento también puede utilizarse en caso de alergia al yodo. Para obtener la información necesaria para crear una fístula arteriovenosa (FAV), las placas de 3

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la flebografía deben realizarse en supinación del antebrazo con y sin torniquete en la raíz del miembro. La utilización de las grandes placas convencionales permite obtener un mapa venoso mucho más preciso que el uso de la angiografía digital, la cual se adecua bien al estudio de la red venosa proximal. La permeabilidad de la vena subclavia y de la cava superior debe verificarse sobre todo si el paciente tiene antecedentes de cateterismo central. ■

Accesos al sistema venoso profundo

Las venas profundas van por pares a lo largo de las arterias. La fragilidad de su pared y sus muy numerosas colaterales las vuelven totalmente inapropiadas para realizar una fístula arteriovenosa tanto como para el drenaje venoso de un puente arteriovenoso, excepto en casos excepcionales.

Reglas generales y material utilizado ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA PERIOPERATORIA

Debe ser eficaz tanto sobre los estafilococos como sobre los gérmenes gramnegativos.

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traumatizantes; la variedad doble es muy conveniente para el clampeo arterial. ■

Hemostasia preventiva

Se puede utilizar en todas las intervenciones de acceso vascular que tienen lugar en la muñeca y en el codo. Su utilización evita disecar la arteria de sus dos venas satélites y ligar sus colaterales para pinzarla. Suprime el riesgo de espasmo arterial provocado por la disección y preserva la vascularización de la pared arterial [1]. Se infla el torniquete neumático ubicado en la raíz del miembro luego de ajustarlo con una venda de Esmarch, antes de colocar el campo operatorio. Puede suceder que la hemostasia preventiva sea parcialmente ineficaz, generalmente porque no se ajustó en forma adecuada la venda de Esmarch. En este caso, puede bastar la utilización de microesponjas oftalmológicas y el lavado repetido del sitio operatorio con suero heparinado. De lo contrario, se requiere el uso de los clamps; es importante que sean atraumáticos. Generalmente no es necesario ligar las colaterales de la arteria. La hemostasia preventiva también es muy útil cuando se realiza una reintervención ya que elimina todo riesgo hemorrágico. MATERIAL (figs. 7a, b)

PROTECCIÓN DEL CAPITAL VENOSO

En todo paciente que pueda recibir tratamiento con hemodiálisis crónica es primordial proteger el capital venoso superficial: las extracciones sanguíneas venosas se hacen por punción del dorso de la mano y, en lo posible, se respeta totalmente el miembro superior del lado no dominante, luego de verificar clínicamente el buen estado de su red venosa superficial. En todo paciente que haya comenzado hemodiálisis no debe realizarse ninguna extracción fuera de la fístula y, por supuesto en lo posible, durante la sesión de diálisis. La vía subclavia en un paciente hemodializado debe proscribirse a causa de la gravedad de las estenosis venosas a esta altura. REGLAS PARA LA SUTURA

La adventicia de los vasos no debe resecarse sino simplemente incidirse. Deben evitarse los clamps demasiado apretados para no lesionar la capa media. La pinza de disección debe asir sólo la adventicia, sin pinzar la media ni la íntima. Es importante irrigar constantemente los vasos para eliminar los coágulos y evitar la desecación. La aspiración debe ser suave y continua. Las íntimas de la arteria y de la vena deben quedar perfectamente afrontadas por la sutura; la media no debe quedar expuesta en la luz vascular. Si no se respeta este principio, puede producirse una trombosis. Por lo tanto, es preferible realizar las suturas desde el exterior de los vasos, punzando la vena en primer lugar, lo que permite punzar la arteria desde su luz. El empleo de agujas muy finas disminuye el traumatismo que ocasiona la sutura. CONTROL VASCULAR ■

Clamps vasculares

Se deben evitar los bulldogs clásicos por la gran fuerza de su presión. Los clamps traumatizantes de tipo «atraugrip» sólo deben emplearse para el clampeo de los injertos protésicos. El clamp doble de Ikuta tiene dos ramas cuya separación y fuerza de presión son regulables. Se utiliza para las arterias. Los clamps de Acland, cuyos diferentes modelos se adecuan a los distintos tamaños de los vasos son sin duda los menos 4

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Tijeras

Se utilizan las tijeras de Metzenbaum, medianas o pequeñas, así como tijeras microquirúrgicas a resorte, de tamaño estándar o muy finas. ■

Portaagujas

Los portaagujas clásicos de anillo, con ramas de carburo de tungsteno con extremos muy finos, se adecuan perfectamente a las agujas 6/0. El portaagujas microquirúrgico de Castroviejo se adecua mejor a las agujas 8/0 mientras que el de Barraquer es ideal para las agujas 10/0. El portaagujas de Vickers-Owen tiene un cerrojo que permite al instrumentador montarlo antes de dárselo al cirujano. ■

Hilos de sutura

Los hilos más utilizados son de nilón y de polipropileno. En el adulto se usa el 6/0 para las anastomosis realizadas en el codo o por encima de él y el 8/0 para las que tienen lugar en el antebrazo y la muñeca. En el niño se usa el 10/0 o el 11/0 en la muñeca. ■

Pinzas de disección

La pinza estándar debe ser muy fina, con punta roma. Las pinzas de tipo Dumont son puntiagudas y de delgadez variable. Son indispensables en el manejo de las suturas microquirúrgicas. ■

Heparina

Se utiliza en solución al 1 %. El suero heparinado sirve para humedecer regularmente el campo operatorio y para eliminar los coágulos de la luz de los vasos abiertos y pinzados. En las fístulas simples no es necesario heparinizar los vasos a distancia de la anastomosis. Por el contrario, es indispensable heparinizar las derivaciones. ■

Sonda de Fogarty

Sólo debe emplearse para desobstruir, manejándola con precaución. Se debe evitar utilizarla para dilatar sistemáticamente los vasos debido al riesgo de destrucción de la íntima.

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b a

7 a. Material operatorio. A. Clamps de Acland dobles. B. Clamps de Acland simples. C. Tijeras a resorte. ■

Procedimientos de ampliación óptica

Para las fístulas proximales es suficiente un anteojo-lupa (con aumento de 2 a 4 x). El microscopio operatorio (fig. 7b) es muy útil para las fístulas distales o para vasos finos en el adulto y es indispensable en el niño. Los mejores modelos son los que permiten al operador y a su ayudante, sentados frente a frente, tener la misma visión del campo operatorio, con una focalización y un zoom regulables por comando realizado con el pie [2]. ■

Derivaciones arteriovenosas

Cuando no se encuentra una vena superficial adecuada, se realiza una derivación entre una arteria y una vena superficial, que será el sitio de punción. Se utilizan diversos materiales [5, 8, 10]: — vena safena interna del paciente; — vena safena conservada; — carótida bovina modificada; — PTFE (politetrafluoroetileno): cilíndrico (6 mm) o de diámetro progresivo (4 a 7 mm) de pared delgada o estándar, a veces reforzado por anillos [3]. ■

Catéteres yugulares

El catéter Permcath y el catéter de Hickman son de silastic, con doble luz, de longitud variable según la edad del paciente. Se introducen por vía quirúrgica o percutánea [5, 8]. El catéter de Canaud es de PVC, con una sola luz: se introducen dos catéteres en forma paralela, prefiriendo la vía percutánea a la quirúrgica [5, 8].

Técnicas quirúrgicas FÍSTULA ARTERIOVENOSA RADIAL (ANASTOMOSIS RADIOCEFÁLICA LATEROTERMINAL EN LA MUÑECA)

Es primordial detectar la vena sobre la piel, en la muñeca, con torniquete venoso, inmediatamente antes de la instalación del paciente. Se inicia la hemostasia preventiva, se desinfecta el miembro y se instalan los campos estériles. La incisión cutánea es longitudinal, de aproximadamente 3 cm, a media distancia entre la vena y la arteria. Se separan los labios con los separadores de Gillies (fig. 8A).

D. Portaagujas de Vickers-Owen. E. Bisturí oftalmológico. F. Pinzas de Dumont. b. Microscopio operatorio.

La liberación de la vena se realiza cuidadosamente, tomando sólo la adventicia. Se ligan y seccionan las colaterales para evitar el riesgo, que implicaría el uso del electrobisturí, de lesionar el tronco mismo. Se respetan las ramas nerviosas. La vena se secciona en la parte más baja de la incisión; su segmento proximal, que será anastomosado a la arteria, se incide longitudinalmente sobre 15 a 20 mm en su cara posterior con tijeras de microcirugía (fig. 8B). Queda expuesta la cara anterior de la arteria radial; se la abre longitudinalmente con bisturí oftalmológico y luego con tijeras, también sobre 15 a 20 mm. Ambas aberturas vasculares deben realizarse de tal manera que la vena pueda ser anastomosada a la arteria ejerciendo una débil tracción para evitar toda sinuosidad venosa cercana a la anastomosis. Cuando hay una válvula venosa se resecan sus valvas y las aberturas vasculares se prolongan hacia arriba para evitar que la zona de los pilares de la válvula se encuentren en el ángulo superior de la anastomosis. Los hilos de tracción, colocados en los labios cutáneos y fijados a la piel, lejos de la incisión, permitirán prescindir de los separadores durante la anastomosis. La anastomosis se realiza por medio de cuatro suturas continuas (nilón 8/0 o 9/0 en el adulto, 10/0 en el niño), comenzando por ambos extremos de la arteriotomía. En primer lugar se sutura el extremo proximal de la anastomosis (fig. 8C). Se pasan los puntos iniciales de ambas suturas y se anudan. Al principio el asistente mantiene la sutura sin tensión para no «cerrar» la luz de los vasos y cada vez que se pasa a través de la arteria y luego de la vena, se toma la aguja en sentido inverso (desde la derecha-desde la izquierda) (fig. 8D). En primer lugar, se lleva a cabo la sutura continua superoposterior hasta la mitad de la arteriotomía; luego se realiza la sutura superoanterior. Ambas suturas inferiores se inician por el extremo de la arteriotomía, y luego se unen a las dos primeras (fig. 8E, F, G). En este momento se desinfla el torniquete neumático. Las hemorragias pequeñas ceden rápidamente bajo compresión suave. Cuando esto no ocurre se agregan puntos procurando no provocar estenosis sobre todo si los puntos deben realizarse en los extremos de la anastomosis. Se comprueba la permeabilidad asegurándose de que la vena esté llena. En el adulto suele percibirse el frémito al tacto. En caso de duda, el empleo de un transductor Doppler estéril permite verificar la presencia de una señal continua con refuerzo sistólico característico (fig. 8H, I). 5

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B

C

D

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F G

H I

J

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8 Fístula radial. A. 1. vena cefálica del antebrazo; 2. arteria radial; B. Aberturas vasculares; C. Orden de las suturas; D. Inicio en la axila de la anastomosis; E. Suturas superiores; F. Suturas inferiores; G. Anastomosis realizada; H. Aspecto macroscópico; I. Aspecto radiológico; J. Anastomosis con dos suturas.

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Es sumamente importante verificar que no haya bridas adventicias que estenosen la vena, sobre todo en el límite superior de su disección, sin confundirlas con espasmos venosos que ceden con aplicación local de lidocaína. ■

Variantes

— Anastomosis laterolateral que corresponde a la primera descripción de Brescia, Cimino y Appel [4]. Es poco utilizada por las siguientes razones: la confección del ángulo superior de la anastomosis es más difícil, la sutura posterior se realiza desde el interior de las luces vasculares (lo que no facilita el afrontamiento de las íntimas) y, por último, la dilatación de las venas del dorso de la mano no es deseable. — Variantes topográficas: la anastomosis en la tabaquera anatómica es poco utilizada; la anastomosis por encima de la muñeca se emplea en caso de lesión de la vena distal. — La hemostasia con clamps prolonga la intervención obligando a disecar la arteria con ligadura de sus ramas colaterales y genera el riesgo de espasmo arterial, el cual siempre es perjudicial para la confección de la anastomosis. — Anastomosis por medio de dos suturas continuas (fig. 8J): el comienzo de la primera sutura se realiza a la altura media del plano posterior y luego se dobla en la axila de la anastomosis. La tracción sobre el hilo entre cada punto permite una excelente visión. Esta técnica, sin embargo, es más complicada que la anastomosis con cuatro suturas. — En caso de calcificaciones de la pared arterial puede requerirse la resección de la pared más que una simple arteriotomía cuyos bordes tendrían una mínima separación. El paso de los puntos puede ser difícil, lo que obliga a usar agujas de mayor calibre y a dar puntadas más grandes. En el peor de los casos, la anastomosis puede ser imposible de realizar pero esta situación es difícil de prever antes de la exploración quirúrgica. — La superficialización de la vena radial, con trayecto a menudo rectilíneo, puede ser necesaria cuando hay un panículo adiposo subcutáneo grueso, lo que es particularmente frecuente en el niño pequeño. En un segundo tiempo operatorio, se libera la vena por medio de una incisión cutánea longitudinal; sus colaterales se ligan y seccionan. Luego se la secciona en la parte más baja y se la transpone en un trayecto subcutáneo rectilíneo antes de reimplantarla en la arteria radial.

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FÍSTULA ARTERIOVENOSA CEFÁLICA (ANASTOMOSIS HUMEROCEFÁLICA LATEROTERMINAL EN EL CODO)

La incisión cutánea transversal en el pliegue del codo permite exponer la arteria humeral luego de seccionar la expansión aponeurótica del bíceps y la raíz mediana (o incluso la radial) de la vena cefálica, la cual se debe liberar suficientemente (fig. 9A, B, C). También en este caso, el empleo del torniquete neumático evita tener que liberar la arteria mientras el calibre de los vasos se adecúe bien, al menos en el adulto, a la técnica de las dos suturas continuas «corredizas» tipo Cooley con polipropileno 6/0. ■

Variantes

— La anastomosis entre la arteria humeral y la vena cefálica por la comunicante de la raíz medial de la vena basílica perfundida a contracorriente es la técnica de elección (fig. 10). Se accede a ambos vasos, cuyos trayectos están prácticamente superpuestos, por medio de una incisión corta y oblicua en el surco bicipital interno. Se secciona la vena en lo más alto

A

FÍSTULA ARTERIOVENOSA CUBITAL (ANASTOMOSIS CUBITOBASÍLICA LATEROTERMINAL EN LA MUÑECA)

La vena situada a cierta distancia por detrás de la arteria debe liberarse en un trayecto suficientemente largo; durante esta disección conviene que el antebrazo esté flexionado sobre el codo. Se accede a la arteria traspasando una expansión del músculo cubital anterior. Es preferible el uso del microscopio y de agujas de pequeño calibre a causa del diámetro reducido de los vasos. Respetar el calibre de la arteria cubital es más importante cuando el eje radial puede estar estenosado o interrumpido. El plazo previo a las punciones es mayor que para la FAV radial. ■

B

Variantes

— La transposición de la vena basílica sobre la arteria radial, en un trayecto recilíneo que recorre la cara anterior del antebrazo, permitirá colocar las agujas para la diálisis con el antebrazo extendido mientras que si se deja la vena basílica en su lugar será necesario flexionar el codo durante la punción. Este procedimiento daña la vascularización de la pared venosa, favoreciendo la aparición de dilataciones aneurismáticas. — La transposición sobre la arteria humeral en un trayecto arciforme de concavidad superior se utiliza en caso de ateroma importante de la arteria cubital.

C

9 Fístula arteriovenosa cefálica. A. Incisión cutánea. B. 1. vena cefálica; 2. vena mediana basílica; 3. vena basílica; 4. arteria humeral; 5. vena basílica del antebrazo; 6. vena cefálica del antebrazo; 7. vena mediana cefálica; 8. expansión aponeurótica del bíceps. C. Anastomosis realizada. 7

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10 Fístula cefálica (variante).

11 Fístula basílica (1

y, luego de una mínima disección, es su segmento distal el que se anastomosa a la arteria humeral. La ausencia de válvulas en este corto segmento venoso permite la alimentación a contracorriente. Es primordial ligar el extremo de la vena radial para evitar la perfusión retrógrada del antebrazo, fuente de molestias en el retorno venoso de la mano. De igual manera, es necesario ligar la vena perforante del codo para evitar la perfusión de la red venosa profunda, causa de flujo elevado con riesgo de sobreexigencia cardíaca. Ambos riesgos hacen proscribir en forma absoluta las fístulas retrógradas en el codo así como las fístulas laterolaterales del codo en tanto que la fístula sobre la vena perforante del codo también conlleva peligro. — La superficialización de la vena cefálica puede ser necesaria en las personas obesas; generalmente se realiza en un segundo tiempo operatorio y conlleva la realización de una nueva anastomosis arteriovenosa.

en el miembro superior y también porque se prefiere conservar esta vena para otras necesidades. La FAV inicial se realiza en la porción inferior de la arteria femoral superficial o en la parte superior de la arteria poplítea. La superficialización, habitualmente realizada en un segundo tiempo, puede ser innecesaria en las personas delgadas. La transposición superficial puede ser rectilínea o bien arciforme y anastomosada con la arteria femoral común.

FÍSTULA ARTERIOVENOSA BASÍLICA (ANASTOMOSIS HUMEROBASÍLICA LATEROTERMINAL EN EL CODO CON SUPERFICIALIZACIÓN DE LA VENA BASÍLICA EN EL BRAZO)

El trayecto de la vena basílica es más profundo inmediatamente por encima del codo. Suele estar indemne y su utilización para acceso vascular exige que se la superficialice quirúrgicamente aun en las personas más delgadas. Esta superficialización es mucho más simple cuando se la realiza en un segundo tiempo operatorio. En este caso, el primer tiempo consiste en una simple FAV en el codo que provoca la dilatación de la vena y el engrosamiento de su pared (fig. 11). La FAV inicial se hace en la raíz mediana de la vena basílica o, si es necesario, en la raíz cubital, a la cual se accede prolongando el extremo superior de la incisión cutánea hacia abajo y atrás. La superficialización, realizada dos meses más tarde, requiere una incisión longitudinal en la cara interna del brazo, lo que permite liberar la vena desde el codo hasta la base del hueco axilar (fig. 12A, B). El número de colaterales que deben ligarse y seccionarse es variable. La disección debe continuarse hacia abajo hasta la FAV inicial para evitar que quede un fondo de saco venoso implantado sobre la arteria. La tunelización es rectilínea, muy superficial, y se sitúa un poco por delante de la incisión. En el extremo inferior se realiza la reimplantación sobre la arteria (fig. 12C). Debe respetarse un plazo de tres semanas antes de la primera punción. FÍSTULA ARTERIOVENOSA SAFENA INTERNA (ANASTOMOSIS FEMOROSAFENA EN EL MUSLO CON SUPERFICIALIZACIÓN)

Este tipo de acceso vascular se utiliza muy rara vez, sobre todo porque el riesgo de infección es mayor en el muslo que 8

er

tiempo).

DERIVACIONES ARTERIOVENOSAS

Es la implantación subcutánea de un injerto anastomosado entre una arteria y una vena y dispuesto bajo la piel de manera que sea accesible para las punciones. ■

Consideraciones generales

La implantación del material protésico debe realizarse preferentemente en el miembro superior ya que el riesgo de infección es menor que en el muslo. Durante la operación se debe desplazar la incisión cutánea respecto de la anastomosis vasculoprotésica para minimizar los riesgos isquémicos e infecciosos. Igualmente es deseable incidir la prótesis para ampliar la zona anastomótica y disminuir de esta manera el riesgo de estenosis. La anastomosis arterial debe ser lo más distal posible, a fin de preservar el capital arterial para el futuro y evitar que el flujo sea demasiado grande. La complicación más frecuente y más grave de las derivaciones arteriovenosas es la rápida estenosis de la anastomosis venosa por hipertrofia de la íntima en su vertiente venosa. No se conoce claramente la génesis exacta de este proceso pero parece que la turbulencia y la importancia del flujo son factores esenciales. La anastomosis venosa se debe realizar sobre una vena de grueso calibre: la vena basílica, en el codo y la cara interna del brazo, o bien la vena axilar. Nunca se debe realizar esta anastomosis sobre una vena profunda, en particular la vena humeral en el codo. El calibre de la anastomosis debe ser lo más grande posible de manera que permita realizar un bisel importante en la extremidad del puente. Se suele usar el hilo polipropileno 6/0. ■

Derivaciones en el antebrazo

Derivación rectilínea radiobasílica o radiocefálica (fig. 13) La anastomosis arterial se efectúa en la muñeca, preferentemente con microscopio, sobre la arteria radial o sobre la cubital. La tunelización es rectilínea en el antebrazo, a veces en forma de J de concavidad superior. La anastomosis venosa se realiza en la parte alta del antebrazo sobre la extremidad superior de la vena radial o sobre la raíz medial de la vena basílica.

Creación de accesos vasculares para la hemodiálisis

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A B

12 Fístula basílica (2º tiempo). A. Incisión cutánea. B. Disección de la vena. C. Vena tunelizada y reimplantada.

C

13 Derivación rectilínea en el antebrazo. A. Vista de conjunto. B. Angiografía.

A

B

Derivación arciforme humerobasílica o humerocefálica Las dos anastomosis se efectúan en el codo; la creación del trayecto en el antebrazo requiere una o dos contraincisiones (fig. 14A, B). ■

Derivaciones en el brazo

La derivación rectilínea humeroaxilar es la más utilizada (fig. 15). Si fuera necesario, la anastomosis venosa puede hacerse sobre la vena subclavia o incluso la yugular interna (anastomosis terminoterminal: la vena debe ligarse por encima de la anastomosis). ■

Derivaciones en el muslo (fig. 16)

Conllevan importantes riesgos de infección. También en este lugar son posibles los trayectos rectilíneos y los arciforme. CATÉTERES YUGULARES

Pueden utilizarse transitoriamente mientras se espera la maduración de una FAV periférica pero también de manera definitiva en pacientes cuyo capital vascular periférico es inutilizable o en quienes tienen una esperanza de vida reducida. Existen reglas indiscutibles, como para todo acceso vascular percutáneo:

— la zona cutánea de implantación debe estar en perfecto estado; — el catéter no debe molestar al paciente en su vida cotidiana; — el calibre utilizado debe permitir un flujo sanguíneo suficiente para la hemodiálisis. La implantación de los catéteres puede hacerse por vía quirúrgica o por vía percutánea. ■

Implantación quirúrgica

La colocación se efectúa bajo anestesia local del área operatoria, en condiciones rigurosas de asepsia. El paciente mira hacia el lado opuesto a la implantación. Luego de una corta incisión de 4 a 5 cm, el acceso a la vena yugular se realiza entre los dos extremos del esternocleidomastoideo (fig. 17). Luego de aislar la vena sobre un lazo se pasan dos hilos de polipropileno 4/0 paralelamente al eje longitudinal, después se hace una corta incisión con el bisturí de punta entre ambos hilos y se introduce el catéter cuya extremidad distal llega a la parte alta de la aurícula derecha. Se fija el catéter con hilo de polipropileno previamente pasado por la pared venosa. Se controla radioscópicamente su posición correcta. Se cierra la piel con puntos separados. Puede crearse un túnel para que el catéter salga delante del pectoral mayor. 9

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Creación de accesos vasculares para la hemodiálisis

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14 Derivación arciforme en el antebrazo. A. Incisión. B. Vista de conjunto.

A

B

15 Derivación humeroaxilar.

16 Derivación en el muslo.

■

Implantación percutánea

Se realiza en condiciones de asepsia rigurosas. La vena yugular se punza en la parte inferoexterna del triángulo de Sedillot y se coloca una guía en la luz. Se pasa un Désilet y, a continuación, se coloca el primer catéter. Se realiza la misma operación para el segundo catéter. Se los tuneliza subcutáneamente para que ambos catéteres emerjan en la región pretorácica, por dentro del pectoral mayor. Luego de verificar la permeabilidad de ambos catéteres se adecua la pieza de conexión y se la fija a la piel. El catéter de tipo Permcath también dispone de un equipo de implantación percutáneo por medio de una sola punción. Cuando la punción «a ciegas» fracasó o la anatomía de los pacientes es desfavorable (cuello corto, obesidad) se recomienda la utilización del Doppler. También se emplea para verificar la permeabilidad de las venas yugulares con punciones previas. Después de colocar los catéteres, la radiografía de tórax permite verificar su correcta posición.

Indicaciones ANTES DE INICIAR LA HEMODIÁLISIS

La FAV debe realizarse con suficiente antelación de modo que la vena tenga la dilatación necesaria cuando se requiera 10

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Creación de accesos vasculares para la hemodiálisis

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17 Catéter yugular.

18 Flebografía. A. Niño. B. Adulto.

A

B

la diálisis. Las punciones demasiado precoces presentan enorme riesgo de estenosis venosa. En el adulto, se intenta crear la fístula alrededor de 3 meses antes del tiempo previsto para el inicio de la diálisis; en el niño este plazo alcanza fácilmente los 6 meses. Por supuesto, es difícil prever en forma precisa este plazo: es preferible actuar demasiado temprano que demasiado tarde y, ante la duda, la primera

medida es decidir qué vena se utilizará en ese momento a fin de protegerla completamente de toda punción. Esta elección generalmente es clínica ya que la flebografía (fig. 18A, B) puede provocar la descompensación renal a pesar de las medidas preventivas que se tomen: alcalinización e hidratación y diálisis realizada a continuación del examen por vía femoral. En los casos habituales, el examen con 11

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Creación de accesos vasculares para la hemodiálisis

torniquete permite tener una idea bastante precisa sobre el estado de la red venosa superficial, la vena cefálica y la basílica hasta el tercio inferior del brazo. Recuérdese que se debe dar gran preferencia a la vena cefálica en la muñeca. En muchos casos, es suficiente la percepción de una vena en buen estado en la muñeca cuando es difícil palparla en la parte alta del antebrazo, donde es más profunda. Es bastante frecuente descubrir, en el examen clínico, una interrupción de la red venosa superficial a la altura del codo, por encima de una vena cefálica que parece en buen estado en el antebrazo; esto no contraindica una fístula distal ya que la vena perforante del pliegue del codo bastará en general para asegurar el drenaje proximal. La vena cefálica en el brazo y sus dos raíces en el codo suelen palparse bajo torniquete, salvo en caso de obesidad, lo que obligará a una superficialización secundaria. Por el contrario, sólo pueden palparse ambas raíces de la vena basílica. A menudo, para decidir la realización de una u otra fístula, sólo se puede contar con informes parciales y, por supuesto, la evolución posoperatoria puede mostrar una estenosis venosa ignorada hasta ese momento. En el niño pequeño, no se puede aceptar esta imprecisión y a menudo es indispensable una flebografía (fig. 18A): es una razón más para crear

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la fístula antes de que la función renal esté demasiado deteriorada. Cuando es imposible realizar una fístula distal, puede ser necesario elegir entre una fístula en el codo o un puente en el antebrazo. Es difícil tomar la decisión pero quizás haya que preferir el puente distal, a pesar de su menor sobrevida. Cuando el examen clínico no aporta ningún dato, sobre todo en el paciente obeso, se puede recurrir a un estudio por ecografía Doppler. A veces se debe esperar el resultado de una flebografía que se realiza después del inicio de la diálisis por medio de un catéter yugular (fig. 18B). DESPUÉS DEL INICIO DE LA HEMODIÁLISIS

Las reglas precedentes, por supuesto, siguen vigentes. El empleo de la angiografía se realiza prácticamente en forma sistemática antes de toda intervención. Debe priorizarse la conservación del acceso vascular existente: la cirugía y la radiología intervencionista comparten esta tarea. Es fundamental respetar el capital venoso evitando toda punción hecha fuera de la fístula, la cual merece ser mantenida permeable mientras el éxito de un trasplante renal no esté asegurado.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Meria P, Cussenot O, Stolba J, Raynaud F et Bourquelot P. Création des abords vasculaires pour hémodialyse. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Urologie - Gynécologie, 41-100, 1995, 12 p.

Bibliografía

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