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Cribado de aneurismas aórticos: el reto de sustituir la emergencia por el tratamiento electivo
Med Clin (Barc). 2013;141(10):437–439
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Cribado de aneurismas ao´rticos: el reto de sustituir la emergencia por el tratamiento electivo Screening of aortic aneurysms: The challenge of replacing the emergency by an elective treatment Josep Maria Alegret Seccio´n de Cardiologı´a, Hospital Universitari de Sant Joan de Reus, Grup de Recerca Cardiovascular, Institut d’Investigacio´ Sanita`ria Pere Virgili (IISPV), Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, Espan˜a
La identificacio´n de aneurismas ao´rticos en individuos asintoma´ticos constituye un reto sanitario debido a que su primera manifestacio´n clı´nica suele ser un episodio agudo (habitualmente diseccio´n en la aorta tora´cica, rotura en la abdominal), que con frecuencia es causa de muerte. Diversos estudios han planteado la utilidad de programas de cribado dirigidos a identificar a individuos con aneurismas asintoma´ticos con la finalidad de ser seguidos o tratados electivamente, segu´n fueran sus dia´metros. Las diferentes caracterı´sticas de los aneurismas de la aorta tora´cica (AAT) y de la aorta abdominal (AAA) hacen que la planificacio´n de estos programas no sea generalizable a ambos territorios. Los AAT, localizados habitualmente en la aorta ascendente, se deben tı´picamente a degeneracio´n de la media. En alrededor del 20% de los casos existe agregacio´n familiar1 y, aunque se postula un sustrato gene´tico, actualmente solo se han identificado mutaciones relacionadas con anomalı´as de la estructura de la media ao´rtica en AAT sindro´micos, como el sı´ndrome de Marfan (gen de la fibrilina1), y en alrededor del 20% de los AAT familiares2. La valvulopatı´a ao´rtica bicu´spide tambie´n se relaciona con una elevada prevalencia de AAT3 y en su ge´nesis parecen coincidir factores gene´ticos y de dina´mica de flujos. Sin embargo, en la mayorı´a de los AAT la causa es desconocida. Existe una distribucio´n similar en ambos sexos y la ˜ os en el edad media es inferior a la de los AAA (alrededor de 27 an ˜ os en los AAT familiares y de 66 an ˜ os sı´ndrome de Marfan, de 58 an en los idiopa´ticos)1,2. Es difı´cil establecer su prevalencia debido a los diferentes criterios utilizados para su definicio´n y a los escasos datos poblacionales, aunque parece ser inferior a la de los AAA4. Aunque el dia´metro es un factor importante en la valoracio´n del riesgo de diseccio´n ao´rtica, alrededor del 60% de estos episodios suceden sobre una aorta ascendente con dia´metros menores de los que serı´an indicacio´n de cirugı´a reparadora profila´ctica ( 55 mm), de lo que se deduce que existen otros factores relacionados con el riesgo de diseccio´n actualmente desconocidos5. Por otra parte, los
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02. 038 Correo electro´nico: [email protected]
AAA se localizan preferentemente en la aorta infrarrenal y cla´sicamente se describen como de causa aterosclero´tica, aunque ˜ os ha cobrado intere´s el papel de la degeneracio´n en los u´ltimos an de la media mediada por proteinasas implicadas en su recambio y de algunas variantes gene´ticas6. A diferencia de los AAT, afectan preferentemente a hombres y su fisiopatologı´a se relaciona con los factores de riesgo cardiovascular cla´sicos, y fundamentalmente con el tabaquismo. Amplios estudios poblacionales describen su ˜ os, con un prevalencia entre el 4-5% en mayores de 65 an incremento progresivo con la edad7. Ası´ mismo, se conoce bien su historia natural, existiendo una relacio´n muy estrecha entre dia´metro, velocidad de progresio´n y riesgo de rotura. Respecto a su diagno´stico, se puede realizar con elevada precisio´n con una te´cnica de imagen de fa´cil acceso como es la ecografı´a. Ante la deteccio´n de un AAA con criterios de tratamiento ( 55 mm) tambie´n se dispone de un procedimiento eficaz (quiru´rgico o endovascular). De la descripcio´n de las caracterı´sticas de los AAT y de la aorta abdominal se puede deducir que, mientras el cribado de los AAT actualmente solo parece aconsejable a los familiares de primer grado de pacientes afectados8, los AAA son adecuados para llevar a cabo un programa de cribado poblacional. En esta valoracio´n hay que tener en cuenta los siguientes factores: 1) su elevada prevalencia; 2) la identificacio´n de un segmento de la poblacio´n de mayor riesgo, lo que permite acotar el cribado en funcio´n del sexo, la edad y la presencia de factores de riesgo cardiovascular; 3) el conocimiento previsible de su historia natural relacionada con el dia´metro ao´rtico y asociada a una elevada mortalidad; 4) la existencia de un me´todo de cribado asumible, y 5) disponer de un tratamiento eficaz. Desde el punto de vista de la gestio´n de los recursos sanitarios, la clave para aplicar el programa debe ser que resulte rentable en te´rminos de coste-efectividad. Del conjunto de los diferentes estudios realizados en Europa y EE. UU. no solo se deduce una disminucio´n de la mortalidad global (fundamentalmente debido a la disminucio´n de roturas de AAA)9, sino tambie´n su rendimiento econo´mico10,11. Actualmente este tipo de programas esta´n ya establecidos en diferentes paı´ses, siendo probablemente Reino Unido el que tenga un programa poblacional ma´s arraigado (http://aaa.screening.nhs.uk). Sin
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.005
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embargo, la valoracio´n de la relacio´n coste-efectividad y el entorno sanitario pueden hacer que estos planes no sean aplicables a cualquier medio. En este sentido, el artı´culo publicado por Siso´Almirall et al.12 en este nu´mero propone una vı´a que debe ser valorada en la planificacio´n del cribado de AAA en nuestro medio. La idea que se propone es que se puede llevar a cabo con un eco´grafo de bolsillo en atencio´n primaria realizado por me´dicos de familia entrenados. Existen antecedentes en algunos estudios13 y en la pra´ctica clı´nica (como en la NHS brita´nica) en los que la ecografı´a de cribado de AAA es realizada con fiabilidad fuera del a´mbito hospitalario por te´cnicos acreditados. En estos casos deben ser requisitos exigibles que el operador este´ adecuadamente entrenado y motivado, y que se establezcan los circuitos asistenciales que permitan complementar el estudio de imagen por expertos en los casos en los que se identifique enfermedad y en los dudosos o de mala calidad, ma´s habituales cuando la prueba es realizada por «no expertos». El uso de un eco´grafo de bolsillo tambie´n elevara´ estos casos respecto al uso de uno convencional. Ambas circunstancias deben valorarse en el ana´lisis econo´mico y de viabilidad. Ası´ mismo, debe tenerse en cuenta que una prueba de cribado no es una ecografı´a reglada, ma´s todavı´a cuando la prueba es realizada con este tipo de eco´grafos. Respecto a los ana´lisis de reproducibilidad de los estudios realizados con ecografı´a, en muchas ocasiones se realizan mediante el ana´lisis de los registros de las ima´genes obtenidas por un observador, por lo que no tienen en cuenta la variabilidad que se desprenderı´a de la obtencio´n de las ima´genes por 2 observadores. Este componente cobra ma´s importancia cuando la comparacio´n se realiza, como es el caso, entre experto/no experto, por lo que deberı´a ser analizada. Tambie´n debe predefinirse si se consideran los dia´metros internos o externos de la aorta, lo que tendra´ implicaciones en el diagno´stico de AAA y en el ana´lisis de la variabilidad. Las caracterı´sticas y los recursos en cada entorno sanitario deben servir para planificar la mejor estrategia a seguir (individuos candidatos y organizacio´n). Sea como fuere, es importante que el programa integre a las diferentes especialidades implicadas y establezca los circuitos asistenciales adecuados para dar respuesta a los resultados del cribado. Entre los inconvenientes que se describen en estos programas se ha constatado que, en los pacientes a los que se detectan AAA, existe una disminucio´n transitoria de la calidad de vida relacionada con un aumento de la ansiedad, que mejora cuando son valorados y tratados14. En este sentido, es importante excluir del cribado a aquellos individuos que por sus caracterı´sticas clı´nicas o por su perspectiva vital no sean candidatos a tratamiento electivo de los AAA. Ası´ mismo, se deberı´a comprobar que se cumplen los esta´ndares de mortalidad del tratamiento reparador, que siempre deberı´a ser inferior a la ligada a la de la historia natural del AAA. Por otra parte, no hay que desaprovechar circunstancias que permitan estudiar la aorta abdominal en individuos de riesgo. Ası´, la realizacio´n de un ecocardiograma puede ser una oportunidad para valorar tambie´n la aorta abdominal15, especialmente cuando el perfil del paciente o los hallazgos encontrados, como la dilatacio´n idiopa´tica de la aorta ascendente16, pongan sobreaviso de una elevada probabilidad de AAA. Respecto a los candidatos a incluirse en el cribado, la mayorı´a de las recomendaciones de las diferentes sociedades cientı´ficas considera incluir solo a varones. Existen diferencias en la franja ˜ os, menor para familiares de de edad (que oscila entre los 65-85 an primer grado) y en la restriccio´n del programa a los fumadores17. En el artı´culo de Siso´-Almirall et al. se sugiere rebajar la edad de cribado, justifica´ndolo por la elevada prevalencia de AAA (4,9%) en ˜ os con una poblacio´n que incluı´a a varones mayores de 50 an factores de riesgo cardiovascular. Aunque la muestra es limitada, el dato de la prevalencia observada es interesante, ya que es similar a la de estudios realizados en poblaciones de EE. UU. y de los paı´ses
no´rdicos. Esto hace prever la utilidad de un programa de cribado de AAA tambie´n en poblacio´n mediterra´nea. Sin embargo, no se ˜ os y el describe si se detecto´ algu´n AAA en menores de 60 an ˜ o de la muestra no permite una potencia suficiente para taman plantear reducir la edad de cribado. En estudios previos esto no parecı´a rentable en te´rminos de coste-efectividad. Los autores tambie´n postulan la utilidad de la deteccio´n de aterosclerosis en la aorta abdominal en la estratificacio´n de riesgo cardiovascular. Sin dejar de ser una informacio´n complementaria interesante, la mayorı´a de la poblacio´n candidata a cribado de AAA sera´ de alto riesgo cardiovascular por edad y factores de riesgo, por lo que no parece que implicara modificaciones significativas en su abordaje clı´nico. De todas formas, los pacientes a los que se detecta un AAA deberı´an beneficiarse de un programa de correccio´n de los factores de riesgo. En cuanto al futuro del cribado de los aneurismas, probablemente tambie´n tengamos que distinguir entre aorta tora´cica y abdominal. En cuanto a los AAT, es posible que en muchos casos se disponga de un test gene´tico accesible que permita identificar a los familiares con mutaciones antes de desarrollar el AAT. Ya que el vı´nculo gene´tico en los AAA es mucho ma´s limitado, la ecografı´a debera´ seguir teniendo un papel determinante. Tambie´n se investigan posibles biomarcadores de dilatacio´n ao´rtica, aunque el papel que puedan jugar es desconocido. Debera´ insistirse en la prevencio´n de los AAA mediante los programas de control de los factores de riesgo cardiovascular, y especialmente del tabaquismo. En resumen, mientras que actualmente el cribado de los AAT debe limitarse a los familiares de primer grado de individuos afectados, existe suficiente evidencia sobre la utilidad de los programas de cribado poblacional de AAA. El entorno y los recursos sanitarios debera´n acotar el perfil de los pacientes candidatos y la forma de llevarlos a cabo. El trabajo de Siso´-Almirall et al. debe ejercer de motivador para que se establezcan programas ˜ a. de este tipo en Espan Bibliografı´a 1. Albornoz G, Coady MA, Roberts M, Davies RR, Tranquilli M, Rizzo JA, et al. Familial thoracic aortic aneurysms and dissections–Incidence, modes of inheritance, and phenotypic patterns. Ann Thorac Surg. 2006;82:1400–5. 2. Milewicz DM, Guo DC, Tran-Fadulu V, Lafont AL, Papke CL, Inamoto S, et al. Genetic basis of thoracic aortic aneurysms and dissections: Focus on smooth muscle cell contractile dysfunction. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2008;9: 283–302. 3. Alegret JM, Ligero C, Vernis JM, Beltra´n-Debo´n R, Aragone´s G, Duran I, et al. Factors related to the need for surgery after the diagnosis of bicuspid aortic valve: One center’s experience under a conservative approach. Int J Med Sci. 2013;10:176–82. 4. Ka¨lsch H, Lehmann N, Mo¨hlenkamp S, Becker A, Moebus S, Schmermund A, et al. Body-surface adjusted aortic reference diameters for improved identification of patients with thoracic aortic aneurysms: Results from the population-based Heinz Nixdorf Recall study. Int J Cardiol. 2013;163:72–8. 5. Pape LA, Tsai TT, Isselbacher EM, Oh JK, O’gara PT, Evangelista A, et al.; International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Investigators. Aortic diameter >or=5.5 cm is not a good predictor of type A aortic dissection: Observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2007;116:1120–7. 6. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41 Suppl 1:S1–58. 7. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/ AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation. 2006;113:e463–654. 8. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey Jr DE, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Circulation. 2010;121:e266–369. 9. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Buxton MJ, Scott RA, Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) Group. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg. 2012;99:1649–56.
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Editorial
Cribado de aneurismas ao´rticos: el reto de sustituir la emergencia por el tratamiento electivo Screening of aortic aneurysms: The challenge of replacing the emergency by an elective treatment Josep Maria Alegret Seccio´n de Cardiologı´a, Hospital Universitari de Sant Joan de Reus, Grup de Recerca Cardiovascular, Institut d’Investigacio´ Sanita`ria Pere Virgili (IISPV), Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, Espan˜a
La identificacio´n de aneurismas ao´rticos en individuos asintoma´ticos constituye un reto sanitario debido a que su primera manifestacio´n clı´nica suele ser un episodio agudo (habitualmente diseccio´n en la aorta tora´cica, rotura en la abdominal), que con frecuencia es causa de muerte. Diversos estudios han planteado la utilidad de programas de cribado dirigidos a identificar a individuos con aneurismas asintoma´ticos con la finalidad de ser seguidos o tratados electivamente, segu´n fueran sus dia´metros. Las diferentes caracterı´sticas de los aneurismas de la aorta tora´cica (AAT) y de la aorta abdominal (AAA) hacen que la planificacio´n de estos programas no sea generalizable a ambos territorios. Los AAT, localizados habitualmente en la aorta ascendente, se deben tı´picamente a degeneracio´n de la media. En alrededor del 20% de los casos existe agregacio´n familiar1 y, aunque se postula un sustrato gene´tico, actualmente solo se han identificado mutaciones relacionadas con anomalı´as de la estructura de la media ao´rtica en AAT sindro´micos, como el sı´ndrome de Marfan (gen de la fibrilina1), y en alrededor del 20% de los AAT familiares2. La valvulopatı´a ao´rtica bicu´spide tambie´n se relaciona con una elevada prevalencia de AAT3 y en su ge´nesis parecen coincidir factores gene´ticos y de dina´mica de flujos. Sin embargo, en la mayorı´a de los AAT la causa es desconocida. Existe una distribucio´n similar en ambos sexos y la ˜ os en el edad media es inferior a la de los AAA (alrededor de 27 an ˜ os en los AAT familiares y de 66 an ˜ os sı´ndrome de Marfan, de 58 an en los idiopa´ticos)1,2. Es difı´cil establecer su prevalencia debido a los diferentes criterios utilizados para su definicio´n y a los escasos datos poblacionales, aunque parece ser inferior a la de los AAA4. Aunque el dia´metro es un factor importante en la valoracio´n del riesgo de diseccio´n ao´rtica, alrededor del 60% de estos episodios suceden sobre una aorta ascendente con dia´metros menores de los que serı´an indicacio´n de cirugı´a reparadora profila´ctica ( 55 mm), de lo que se deduce que existen otros factores relacionados con el riesgo de diseccio´n actualmente desconocidos5. Por otra parte, los
Ve´ase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02. 038 Correo electro´nico: [email protected]
AAA se localizan preferentemente en la aorta infrarrenal y cla´sicamente se describen como de causa aterosclero´tica, aunque ˜ os ha cobrado intere´s el papel de la degeneracio´n en los u´ltimos an de la media mediada por proteinasas implicadas en su recambio y de algunas variantes gene´ticas6. A diferencia de los AAT, afectan preferentemente a hombres y su fisiopatologı´a se relaciona con los factores de riesgo cardiovascular cla´sicos, y fundamentalmente con el tabaquismo. Amplios estudios poblacionales describen su ˜ os, con un prevalencia entre el 4-5% en mayores de 65 an incremento progresivo con la edad7. Ası´ mismo, se conoce bien su historia natural, existiendo una relacio´n muy estrecha entre dia´metro, velocidad de progresio´n y riesgo de rotura. Respecto a su diagno´stico, se puede realizar con elevada precisio´n con una te´cnica de imagen de fa´cil acceso como es la ecografı´a. Ante la deteccio´n de un AAA con criterios de tratamiento ( 55 mm) tambie´n se dispone de un procedimiento eficaz (quiru´rgico o endovascular). De la descripcio´n de las caracterı´sticas de los AAT y de la aorta abdominal se puede deducir que, mientras el cribado de los AAT actualmente solo parece aconsejable a los familiares de primer grado de pacientes afectados8, los AAA son adecuados para llevar a cabo un programa de cribado poblacional. En esta valoracio´n hay que tener en cuenta los siguientes factores: 1) su elevada prevalencia; 2) la identificacio´n de un segmento de la poblacio´n de mayor riesgo, lo que permite acotar el cribado en funcio´n del sexo, la edad y la presencia de factores de riesgo cardiovascular; 3) el conocimiento previsible de su historia natural relacionada con el dia´metro ao´rtico y asociada a una elevada mortalidad; 4) la existencia de un me´todo de cribado asumible, y 5) disponer de un tratamiento eficaz. Desde el punto de vista de la gestio´n de los recursos sanitarios, la clave para aplicar el programa debe ser que resulte rentable en te´rminos de coste-efectividad. Del conjunto de los diferentes estudios realizados en Europa y EE. UU. no solo se deduce una disminucio´n de la mortalidad global (fundamentalmente debido a la disminucio´n de roturas de AAA)9, sino tambie´n su rendimiento econo´mico10,11. Actualmente este tipo de programas esta´n ya establecidos en diferentes paı´ses, siendo probablemente Reino Unido el que tenga un programa poblacional ma´s arraigado (http://aaa.screening.nhs.uk). Sin
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.005
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J.M. Alegret / Med Clin (Barc). 2013;141(10):437–439
embargo, la valoracio´n de la relacio´n coste-efectividad y el entorno sanitario pueden hacer que estos planes no sean aplicables a cualquier medio. En este sentido, el artı´culo publicado por Siso´Almirall et al.12 en este nu´mero propone una vı´a que debe ser valorada en la planificacio´n del cribado de AAA en nuestro medio. La idea que se propone es que se puede llevar a cabo con un eco´grafo de bolsillo en atencio´n primaria realizado por me´dicos de familia entrenados. Existen antecedentes en algunos estudios13 y en la pra´ctica clı´nica (como en la NHS brita´nica) en los que la ecografı´a de cribado de AAA es realizada con fiabilidad fuera del a´mbito hospitalario por te´cnicos acreditados. En estos casos deben ser requisitos exigibles que el operador este´ adecuadamente entrenado y motivado, y que se establezcan los circuitos asistenciales que permitan complementar el estudio de imagen por expertos en los casos en los que se identifique enfermedad y en los dudosos o de mala calidad, ma´s habituales cuando la prueba es realizada por «no expertos». El uso de un eco´grafo de bolsillo tambie´n elevara´ estos casos respecto al uso de uno convencional. Ambas circunstancias deben valorarse en el ana´lisis econo´mico y de viabilidad. Ası´ mismo, debe tenerse en cuenta que una prueba de cribado no es una ecografı´a reglada, ma´s todavı´a cuando la prueba es realizada con este tipo de eco´grafos. Respecto a los ana´lisis de reproducibilidad de los estudios realizados con ecografı´a, en muchas ocasiones se realizan mediante el ana´lisis de los registros de las ima´genes obtenidas por un observador, por lo que no tienen en cuenta la variabilidad que se desprenderı´a de la obtencio´n de las ima´genes por 2 observadores. Este componente cobra ma´s importancia cuando la comparacio´n se realiza, como es el caso, entre experto/no experto, por lo que deberı´a ser analizada. Tambie´n debe predefinirse si se consideran los dia´metros internos o externos de la aorta, lo que tendra´ implicaciones en el diagno´stico de AAA y en el ana´lisis de la variabilidad. Las caracterı´sticas y los recursos en cada entorno sanitario deben servir para planificar la mejor estrategia a seguir (individuos candidatos y organizacio´n). Sea como fuere, es importante que el programa integre a las diferentes especialidades implicadas y establezca los circuitos asistenciales adecuados para dar respuesta a los resultados del cribado. Entre los inconvenientes que se describen en estos programas se ha constatado que, en los pacientes a los que se detectan AAA, existe una disminucio´n transitoria de la calidad de vida relacionada con un aumento de la ansiedad, que mejora cuando son valorados y tratados14. En este sentido, es importante excluir del cribado a aquellos individuos que por sus caracterı´sticas clı´nicas o por su perspectiva vital no sean candidatos a tratamiento electivo de los AAA. Ası´ mismo, se deberı´a comprobar que se cumplen los esta´ndares de mortalidad del tratamiento reparador, que siempre deberı´a ser inferior a la ligada a la de la historia natural del AAA. Por otra parte, no hay que desaprovechar circunstancias que permitan estudiar la aorta abdominal en individuos de riesgo. Ası´, la realizacio´n de un ecocardiograma puede ser una oportunidad para valorar tambie´n la aorta abdominal15, especialmente cuando el perfil del paciente o los hallazgos encontrados, como la dilatacio´n idiopa´tica de la aorta ascendente16, pongan sobreaviso de una elevada probabilidad de AAA. Respecto a los candidatos a incluirse en el cribado, la mayorı´a de las recomendaciones de las diferentes sociedades cientı´ficas considera incluir solo a varones. Existen diferencias en la franja ˜ os, menor para familiares de de edad (que oscila entre los 65-85 an primer grado) y en la restriccio´n del programa a los fumadores17. En el artı´culo de Siso´-Almirall et al. se sugiere rebajar la edad de cribado, justifica´ndolo por la elevada prevalencia de AAA (4,9%) en ˜ os con una poblacio´n que incluı´a a varones mayores de 50 an factores de riesgo cardiovascular. Aunque la muestra es limitada, el dato de la prevalencia observada es interesante, ya que es similar a la de estudios realizados en poblaciones de EE. UU. y de los paı´ses
no´rdicos. Esto hace prever la utilidad de un programa de cribado de AAA tambie´n en poblacio´n mediterra´nea. Sin embargo, no se ˜ os y el describe si se detecto´ algu´n AAA en menores de 60 an ˜ o de la muestra no permite una potencia suficiente para taman plantear reducir la edad de cribado. En estudios previos esto no parecı´a rentable en te´rminos de coste-efectividad. Los autores tambie´n postulan la utilidad de la deteccio´n de aterosclerosis en la aorta abdominal en la estratificacio´n de riesgo cardiovascular. Sin dejar de ser una informacio´n complementaria interesante, la mayorı´a de la poblacio´n candidata a cribado de AAA sera´ de alto riesgo cardiovascular por edad y factores de riesgo, por lo que no parece que implicara modificaciones significativas en su abordaje clı´nico. De todas formas, los pacientes a los que se detecta un AAA deberı´an beneficiarse de un programa de correccio´n de los factores de riesgo. En cuanto al futuro del cribado de los aneurismas, probablemente tambie´n tengamos que distinguir entre aorta tora´cica y abdominal. En cuanto a los AAT, es posible que en muchos casos se disponga de un test gene´tico accesible que permita identificar a los familiares con mutaciones antes de desarrollar el AAT. Ya que el vı´nculo gene´tico en los AAA es mucho ma´s limitado, la ecografı´a debera´ seguir teniendo un papel determinante. Tambie´n se investigan posibles biomarcadores de dilatacio´n ao´rtica, aunque el papel que puedan jugar es desconocido. Debera´ insistirse en la prevencio´n de los AAA mediante los programas de control de los factores de riesgo cardiovascular, y especialmente del tabaquismo. En resumen, mientras que actualmente el cribado de los AAT debe limitarse a los familiares de primer grado de individuos afectados, existe suficiente evidencia sobre la utilidad de los programas de cribado poblacional de AAA. El entorno y los recursos sanitarios debera´n acotar el perfil de los pacientes candidatos y la forma de llevarlos a cabo. El trabajo de Siso´-Almirall et al. debe ejercer de motivador para que se establezcan programas ˜ a. de este tipo en Espan Bibliografı´a 1. Albornoz G, Coady MA, Roberts M, Davies RR, Tranquilli M, Rizzo JA, et al. Familial thoracic aortic aneurysms and dissections–Incidence, modes of inheritance, and phenotypic patterns. Ann Thorac Surg. 2006;82:1400–5. 2. Milewicz DM, Guo DC, Tran-Fadulu V, Lafont AL, Papke CL, Inamoto S, et al. Genetic basis of thoracic aortic aneurysms and dissections: Focus on smooth muscle cell contractile dysfunction. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2008;9: 283–302. 3. Alegret JM, Ligero C, Vernis JM, Beltra´n-Debo´n R, Aragone´s G, Duran I, et al. Factors related to the need for surgery after the diagnosis of bicuspid aortic valve: One center’s experience under a conservative approach. Int J Med Sci. 2013;10:176–82. 4. Ka¨lsch H, Lehmann N, Mo¨hlenkamp S, Becker A, Moebus S, Schmermund A, et al. Body-surface adjusted aortic reference diameters for improved identification of patients with thoracic aortic aneurysms: Results from the population-based Heinz Nixdorf Recall study. Int J Cardiol. 2013;163:72–8. 5. Pape LA, Tsai TT, Isselbacher EM, Oh JK, O’gara PT, Evangelista A, et al.; International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Investigators. Aortic diameter >or=5.5 cm is not a good predictor of type A aortic dissection: Observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2007;116:1120–7. 6. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41 Suppl 1:S1–58. 7. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/ AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation. 2006;113:e463–654. 8. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey Jr DE, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Circulation. 2010;121:e266–369. 9. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Buxton MJ, Scott RA, Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) Group. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm screening. Br J Surg. 2012;99:1649–56.
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