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Criocirugía en carcinomas basocelulares múltiples. Experiencia en el Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Hermanos Ameijeiras
ORIGINALES
Criocirugía en carcinomas basocelulares múltiples. Experiencia en el Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Hermanos Ameijeiras Israel Alfonso-Trujillo, María Antonia Rodríguez García, Jonathan Arguello Moya y Sonia Collazo Caballero Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba.
ANTECEDENTES: El cáncer de piel es una de las 10 enfermedades más importantes del siglo XXI, según la Organización Mundial de la Salud. Australia tiene una de las tasas más altas de cáncer de piel en el mundo. En Cuba ocupa el segundo lugar en incidencia entre las enfermedades neoplásicas, precedido por el cáncer de pulmón. El carcinoma basocelular es el tumor epitelial maligno más frecuente de todos los cánceres cutáneos en el mundo y, aunque la cirugía es el tratamiento de elección, hay pacientes que la rechazan o tienen riesgo quirúrgico. PACIENTES Y MÉTODO: Se realizó un estudio prospectivo, abierto, al azar, en el Policlínico Docente Joaquín Albarrán, con el objetivo de demostrar la efectividad terapéutica de la criocirugía con nitrógeno líquido para eliminar el carcinoma basocelular. Se incluyó a 45 pacientes que acudieron con este diagnóstico a la consulta de criocirugía de ese policlínico, en el período comprendido entre enero y agosto de 2006. Se determinó la respuesta al tratamiento, la aparición de recidivas y se evaluaron las reacciones adversas que se presentaron. La eficacia terapéutica fue evaluada 2 semanas después de culminar el tratamiento; se comparó el estado inicial y final de las lesiones. A los pacientes con respuesta total a la criocirugía se les realizó seguimiento trimestral durante 2 años para detectar posibles recidivas. RESULTADO: El análisis apareado inicio-final demostró respuesta significativa al tratamiento (el 85% con respuesta total y el 15% con respuesta parcial). Las tasas de recidivas fueron escasas (10%). Los eventos adversos fueron de intensidad leve (100%). COMENTARIO: Se demostró que la criocirugía puede ser una alternativa terapéutica frente al carcinoma basocelular en
Correspondencia: Dr. I. Alfonso-Trujillo. Calzada de Managua #1133 e/ Caimán y Quemados. Las Guásimas. Arroyo Naranjo. Ciudad de La Habana. CP: 19320. Cuba. Correo electrónico: [email protected]
pacientes que se niegan a la cirugía o en los que hay riesgo para su realización. Palabras clave: Criocirugía. Carcinomas basocelulares múltiples. Neoplasias cutáneas.
Cryosurgery in multiple basocellular carcinomas. Clinical experience in the Hermanos Ameijeiras University Hospital BACKGROUND: According to the World Health Organization, skin cancer is one of the 10 most common diseases in the XXI century. Australia has one of the highest rates of skin cancer in the world. Among neoplastic diseases in Cuba, the incidence of skin cancer is second only to that of lung cancer. The most common malignant epithelial tumor among all forms of skin cancer worldwide is basocellular carcinoma. Although surgery is the treatment of choice, many patients refuse this option and/or are at surgical risk. PATIENTS AND METHOD: To determine the therapeutic effectiveness of cryosurgery with liquid nitrogen in eliminating basocellular carcinoma, we performed a prospective, open and randomized study at the Joaquin Albarran teaching polyclinic. Forty-five patients previously diagnosed with this entity between January and August 2006 were included. Treatment response, recurrences, and adverse events were determined. Efficacy was evaluated 2 weeks after the end of treatment by comparing the initial and final state of the lesions. Patients with complete response to cryosurgery were followed-up each trimester for 2 years to detect early recurrences. RESULTS: The start-end comparative analysis showed a significant treatment response (85% with complete response versus 15% with partial response) and very few recurrences (10%). All adverse events observed were of mild intensity. COMMENT: Cryosurgery can be an effective alternative in the treatment of basocellular carcinoma in patients refusing surgery or in those who are at surgical risk. Key words: Cryosurgery. Multiple basocellular carcinomas. Cutaneous neoplasm.
INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud el cáncer de piel es una de las 10 enfermedades más importantes del siglo XXI1. Australia tiene una de las tasas más altas de cáncer de piel en el mundo; aproximadamente 374.000 australianos (equivalente al 1,8% de la población) son tratados por cáncer de piel distinto de melanoma cada año2; en 2002 fueron tratadas 256.000 personas por carcinomas basocelulares y 118.000 por carcinomas espinoceluares2; en 2005 hubo 405 muertes por cáncer de piel distinto de melanoma (275 varones y 129 mujeres)2. En Cuba, el tumor maligno más frecuente es el cáncer de pulmón y el cáncer de piel (excluido el melanoma) ocupa el segundo lugar en frecuencia3,4, con una tasa de incidencia de 29,19/100.000 habitantes/año4. El carcinoma basocelular es el tumor epitelial maligno más frecuente de todos los cánceres cutáneos (el 75% en el mundo1,5,6 y el 78,7% en el ámbito nacional4). Su incidencia en la raza blanca se estima en 20-110 casos/ 100.000 habitantes, con importante incremento en los últimos años3,4, resultado del daño de la capa de ozono, el Piel. 2009;24(5):237-40
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calentamiento atmosférico y el aumento de la intensidad de las radiaciones ultravioletas1,6,7. La cirugía es el tratamiento de elección para la eliminación de los carcinomas basales; sin embargo, hay pacientes que la rechazan y en otros hay riesgo quirúrgico porque presentan múltiples enfermedades sistémicas (arritmias, coagulopatías, tratamientos con anticoagulantes, etc.). Entre las alternativas terapéuticas se cita la criocirugía8-11. La presencia, en nuestro centro, de un equipo de criocirugía y de consultas de criocirugía con un gran flujo de pacientes remitidos de las áreas de salud y de otros hospitales del país motivó al colectivo de autores a evaluar los resultados obtenidos con esta modalidad terapéutica en los carcinomas basocelulares. El objetivo principal fue evaluar la efectividad terapéutica de la criocirugía en el carcinoma basocelular. Los objetivos secundarios fueron: determinar la respuesta al tratamiento y la aparición de recidivas durante el período de seguimiento, y detectar y evaluar las reacciones adversas que se presentaran. MÉTODO Tipo de estudio y método de asignación aleatoria
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El colectivo de autores procedentes del Servicio de Dermatología del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras realizó un estudio prospectivo, abierto, al azar, en el Policlínico Docente Joaquín Albarrán, con el objetivo de demostrar la efectividad terapéutica de la criocirugía en la eliminación del carcinoma basocelular. Se incluyó a 45 pacientes que acudieron con este diagnóstico a la consulta de criocirugía de ese policlínico, y que cumplieron con los criterios de inclusión, en el período comprendido entre enero y agosto de 2006. Se determinó la respuesta del tumor al tratamiento, la aparición de recidivas y se evaluaron las reacciones adversas que se presentaron (fig. 1).
Criterios de selección de los pacientes El diagnóstico positivo de carcinoma basocelular se estableció según: a) la clínica: lesión tumoral única o múltiple de aspecto céreo, de consistencia firme con tendencia a deprimirse en el centro y/o ulcerarse con o sin costra central, en que se mantenía un reborde perlado surcado por telangiectasias, y b) la histopatología: masas tumorales basófilas en la dermis, las células del borde dispuestas en empalizadas y ordenadas en el centro, las células recuerdan a las de la capa basal, pero no tienen procesos espinosos, separación neta entre la masa celular y la estroma vecino, figuras mitóticas. Se tuvo en cuenta los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico clínico e histológico de carcinoma basocelular; pacientes de ambos sexos y cualquier raza, que presentasen lesiones de carcinoma basal únicas o múltiples, que tuviesen un tamaño entre 1 y 4 cm2 y que se negasen a la realización de la cirugía o que ésta ofreciera algún riesgo (arritmias, coagulopatías, tratamientos anticoagulantes); edad mayor de 18 años; no haber recibido tratamiento previo en esa lesión, y consentimiento informado para participar en el estudio por parte del paciente. Los criterios de exclusión fueron: tumores de límites imprecisos, especialmente los basocelulares esclerodermiformes; tumores recidivantes o en áreas no recomendadas (surco nasolabial); pacientes con trastorno psiquiátrico severo u otra limitación que impida dar su consentimiento o que estén recibiendo otro tratamiento en el momento de la inclusión; enfermedades sistémicas y crónicas severas que comprometiesen el estado general del paciente y pudieran modificar la respuesta terapéutica, como neoplasias malignas y estados de inmunodeficiencia; embarazo o lactancia; crioglobulinemia y trombocitopenia.
Tratamiento El esquema terapéutico consistió en la aplicación quincenal de criocirugía a las lesiones tumorales, durante 6 semanas, con nitrógeno líquido Piel. 2009;24(5):237-40
(–196C), utilizando un equipo de criocirugía (Cry-Ac de 0,5 l) de la marca Brymill. En una misma lesión, sólo en los casos en que fue necesario, se hicieron como máximo 3 sesiones de tratamiento. Se empleó la técnica cerrada con criodos o criosondas. En cada sesión de tratamiento cada lesión se expuso a dos ciclos de congelación rápida y descongelación lenta. El tiempo de congelación utilizado para lograr un halo de congelación peritumoral de 4 mm fue de 30-45 s por cada lesión. Las lesiones fueron medidas con un pie de rey antes del tratamiento y en el momento de la evaluación de la respuesta al tratamiento (fig. 2).
Variables de respuesta clínica La eficacia terapéutica se evaluó calculando el porcentaje de pacientes que tuvieron respuesta total o parcial 2 semanas después de haber culminado el tratamiento. Se evaluó la respuesta clínica de los pacientes en las siguientes categorías: a) respuesta total: desaparición total de las lesiones; b) respuesta parcial: disminución del número o el tamaño de las lesiones en más del 50%; c) sin respuesta: disminución del número y el tamaño de las lesiones en menos del 50% sin que aparezcan nuevas lesiones o aumento en menos del 25%, y d) progresión: aumento del número o el tamaño de las lesiones en más del 25%. Se realizó seguimiento ambulatorio trimestral, durante 2 años después de haber realizado el tratamiento, a los pacientes con respuesta total, con el objetivo de determinar posibles recidivas, para esto se estableció la siguiente evaluación al final del seguimiento: a) respuesta sostenida: sin aparición de lesiones nuevas en el paciente y desaparición de las existentes durante el período de seguimiento, y b) sin respuesta sostenida (recidivas): aparición de, al menos, una lesión nueva durante el período de seguimiento. Los pacientes con respuesta total que abandonaron el seguimiento se contaron como salida del estudio y no se los tuvo en cuenta para el análisis de la respuesta sostenida. En el caso de los que no tuvieron respuesta o ésta fue parcial, se cambió el tratamiento y se los excluyó del seguimiento anual.
Variables de seguridad Los eventos adversos se evaluaron desde el inicio del tratamiento y fueron recogidos en la historia clínica ambulatoria de cada paciente, donde se indicó el tratamiento aplicado cuando éstos aparecían y el resultado, así como la intensidad, que se clasificó de: leve, si el evento adverso cedía sin tratamiento; moderada, si se requería de tratamiento pero el evento adverso cedía; grave, si requería hospitalización o no cedía con el tratamiento, y muy grave, si ponía en peligro la vida del paciente o causaba secuela o invalidez. El grado de intensidad del evento adverso es una determinación cualitativa (tal como lo determina el médico o lo informa el paciente). La evaluación se hizo de acuerdo con la escala indicada y se escogió sólo una opción.
Análisis estadístico Se utilizó la estadística descriptiva, se construyeron tablas de contingencia y se calcularon porcentajes como medidas de frecuencia. Con respecto a la respuesta al tratamiento, en el caso que fue posible, se realizó la prueba de la χ2 de independencia de las variables para comparar los tipos de respuesta, en los casos en que hubo diferencias se estimó, como medida de probabilidad, las odds ratio parciales entre los tipos de respuesta con los intervalos de confianza del 95%.
RESULTADOS El 80% de los pacientes presentaron la forma clínica de nódulo ulcerativo, seguida por la variante pigmentada (tabla I) y el 95% de los pacientes presentaron lesiones múltiples (≥ 5 tumores). El análisis apareado inicio-final mostró que el 85% de los pacientes con carcinomas basocelulares presentaban respuesta total a la criocirugía, o sea mostró desaparición total de las lesiones, el 15% obtuvo respuesta parcial al tratamiento, o sea disminución del número o el
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TABLA I. Distribución de los pacientes según las formas clínicas del carcinoma basocelular FORMAS CLÍNICAS
Nódulo ulcerativo Pigmentado Plano cicatricial Pagetoide Fibroepitelial o de Pinkus Terebrantes o ulcus rodens Total
40%
PACIENTES, n (%)
36 (80) 5 (10) 3 (7) 1 (3) 0 0 45 (100)
TABLA II. Respuesta del carcinoma basocelular al tratamiento crioquirúrgico
20%
100%
60%
Ardor
Dolor
Inflamación
Ampollas
PACIENTES, n (%)
Respuesta total Respuesta parcial Sin respuesta Empeoramiento Total
38 (85) 7 (15) 0 0 45 (100)
Figura 1. Reacciones adversas de la criocirugía.
TABLA III. Seguimiento ambulatorio hasta 2 años después del tratamiento EVOLUCIÓN
Respuesta total Respuesta sostenida Recidiva
PACIENTES, n (%)
38 34 (90) 4 (10)
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tamaño de las lesiones en más del 50% y al sumar la respuesta total y la parcial (respuesta fundida), se obtuvo que el 100% de éstos respondieron en alguna medida a la criocirugía. No hubo ningún paciente sin respuesta al tratamiento o con progresión de la enfermedad. Teniendo en cuenta que cada paciente fue su propio control, fue significativo el porcentaje de pacientes con respuesta total (p = 0,004) (tabla II). De los 38 pacientes con desaparición total de las lesiones, el 90% se mantuvo sin lesiones durante los 2 años de seguimiento y sólo presentó recidivas el 10% de éstos. Fue significativo, desde el punto de vista estadístico, el grupo de pacientes que no presentó recidivas (p = 0,01) (tabla III). Las reacciones adversas observadas en los pacientes fueron ardor (100%), dolor (60%), inflamación (40%) y ampollas (20%). El 100% fue de intensidad leve, o sea desaparecieron sin tratamiento médico (fig. 1).
Figura 2. Paciente antes del tratamiento.
Figura 3. Resultado tras el trataminto.
COMENTARIO La forma clínica que se observó con mayor frecuencia en la muestra (80%) fue la variante nódulo ulcerativo; las localizaciones más afectadas fueron la cara y el dorso de las manos y antebrazos (áreas fotoexpuestas); la raza blanca fue la más afectada (99%), y los grupos etarios más frecuentes fueron los de 65-85 años de edad, lo cual coincide con la literatura revisada11-14. En el 85% de los pacientes se obtuvo la desaparición total de las lesiones y las recidivas fueron del 10% (figs.
2 y 3). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la respuesta al tratamiento y el porcentaje de recidivas entre las diferentes formas clínicas. A nuestro juicio, los resultados fueron excelentes teniendo en cuenta que se trata de personas de edad avanzada, con numerosas lesiones tumorales y, a veces, con múltiples enfermedades sistémicas, en los que la cirugía convencional implicaba realizar cuantiosas intervenciones para Piel. 2009;24(5):237-40
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lograr su eliminación, con técnicas complejas (colgajos extensos y/o grandes injertos), además de la alteración del ritmo de vida de los pacientes por sus temores a una operación, necesidad de hospitalización y/o empleo de anestesia general en algunos casos, y si bien la criocirugía no es el tratamiento de elección de los carcinomas basocelulares, sí disminuye notablemente el número de lesiones tumorales para realizar cirugía convencional. A esto se unen otras ventajas de la criocirugía, como relativa facilidad y rapidez de aplicación, bajo coste y alto rendimiento; que puede aplicarse a pacientes con ciertas contraindicaciones de cirugía convencional, ancianos, por alto riesgo, con coagulopatías, con marcapasos, etc.; no produce hemorragias; tratamiento rápido de gran número de lesiones en una sola visita y se pueden efectuar tratamientos reiterados15-20. Por tal motivo, creemos que la criocirugía sería una alternativa de gran valor en la eliminación y/o reducción de múltiples carcinomas basales. Otros autores21-24 comunican resultados similares a los encontrados en la presente serie. Los eventos adversos detectados en los pacientes a quienes se aplicó la criocirugía (ardor, dolor, inflamación, vesiculación y ampollas) son reacciones secundarias obligatorias de una buena técnica de criocirugía12-14,20-24.
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CONCLUSIONES En este estudio la criocirugía fue efectiva en el tratamiento de los carcinomas basales (destrucción total del 85% de los tumores), con bajo porcentaje de recidivas (10%), por lo que puede utilizarse en pacientes que se nieguen a la cirugía o haya algún riesgo para su realización.
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Criocirugía en carcinomas basocelulares múltiples. Experiencia en el Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Hermanos Ameijeiras Israel Alfonso-Trujillo, María Antonia Rodríguez García, Jonathan Arguello Moya y Sonia Collazo Caballero Hospital Clínico Quirúrgico Universitario Hermanos Ameijeiras. La Habana. Cuba.
ANTECEDENTES: El cáncer de piel es una de las 10 enfermedades más importantes del siglo XXI, según la Organización Mundial de la Salud. Australia tiene una de las tasas más altas de cáncer de piel en el mundo. En Cuba ocupa el segundo lugar en incidencia entre las enfermedades neoplásicas, precedido por el cáncer de pulmón. El carcinoma basocelular es el tumor epitelial maligno más frecuente de todos los cánceres cutáneos en el mundo y, aunque la cirugía es el tratamiento de elección, hay pacientes que la rechazan o tienen riesgo quirúrgico. PACIENTES Y MÉTODO: Se realizó un estudio prospectivo, abierto, al azar, en el Policlínico Docente Joaquín Albarrán, con el objetivo de demostrar la efectividad terapéutica de la criocirugía con nitrógeno líquido para eliminar el carcinoma basocelular. Se incluyó a 45 pacientes que acudieron con este diagnóstico a la consulta de criocirugía de ese policlínico, en el período comprendido entre enero y agosto de 2006. Se determinó la respuesta al tratamiento, la aparición de recidivas y se evaluaron las reacciones adversas que se presentaron. La eficacia terapéutica fue evaluada 2 semanas después de culminar el tratamiento; se comparó el estado inicial y final de las lesiones. A los pacientes con respuesta total a la criocirugía se les realizó seguimiento trimestral durante 2 años para detectar posibles recidivas. RESULTADO: El análisis apareado inicio-final demostró respuesta significativa al tratamiento (el 85% con respuesta total y el 15% con respuesta parcial). Las tasas de recidivas fueron escasas (10%). Los eventos adversos fueron de intensidad leve (100%). COMENTARIO: Se demostró que la criocirugía puede ser una alternativa terapéutica frente al carcinoma basocelular en
Correspondencia: Dr. I. Alfonso-Trujillo. Calzada de Managua #1133 e/ Caimán y Quemados. Las Guásimas. Arroyo Naranjo. Ciudad de La Habana. CP: 19320. Cuba. Correo electrónico: [email protected]
pacientes que se niegan a la cirugía o en los que hay riesgo para su realización. Palabras clave: Criocirugía. Carcinomas basocelulares múltiples. Neoplasias cutáneas.
Cryosurgery in multiple basocellular carcinomas. Clinical experience in the Hermanos Ameijeiras University Hospital BACKGROUND: According to the World Health Organization, skin cancer is one of the 10 most common diseases in the XXI century. Australia has one of the highest rates of skin cancer in the world. Among neoplastic diseases in Cuba, the incidence of skin cancer is second only to that of lung cancer. The most common malignant epithelial tumor among all forms of skin cancer worldwide is basocellular carcinoma. Although surgery is the treatment of choice, many patients refuse this option and/or are at surgical risk. PATIENTS AND METHOD: To determine the therapeutic effectiveness of cryosurgery with liquid nitrogen in eliminating basocellular carcinoma, we performed a prospective, open and randomized study at the Joaquin Albarran teaching polyclinic. Forty-five patients previously diagnosed with this entity between January and August 2006 were included. Treatment response, recurrences, and adverse events were determined. Efficacy was evaluated 2 weeks after the end of treatment by comparing the initial and final state of the lesions. Patients with complete response to cryosurgery were followed-up each trimester for 2 years to detect early recurrences. RESULTS: The start-end comparative analysis showed a significant treatment response (85% with complete response versus 15% with partial response) and very few recurrences (10%). All adverse events observed were of mild intensity. COMMENT: Cryosurgery can be an effective alternative in the treatment of basocellular carcinoma in patients refusing surgery or in those who are at surgical risk. Key words: Cryosurgery. Multiple basocellular carcinomas. Cutaneous neoplasm.
INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud el cáncer de piel es una de las 10 enfermedades más importantes del siglo XXI1. Australia tiene una de las tasas más altas de cáncer de piel en el mundo; aproximadamente 374.000 australianos (equivalente al 1,8% de la población) son tratados por cáncer de piel distinto de melanoma cada año2; en 2002 fueron tratadas 256.000 personas por carcinomas basocelulares y 118.000 por carcinomas espinoceluares2; en 2005 hubo 405 muertes por cáncer de piel distinto de melanoma (275 varones y 129 mujeres)2. En Cuba, el tumor maligno más frecuente es el cáncer de pulmón y el cáncer de piel (excluido el melanoma) ocupa el segundo lugar en frecuencia3,4, con una tasa de incidencia de 29,19/100.000 habitantes/año4. El carcinoma basocelular es el tumor epitelial maligno más frecuente de todos los cánceres cutáneos (el 75% en el mundo1,5,6 y el 78,7% en el ámbito nacional4). Su incidencia en la raza blanca se estima en 20-110 casos/ 100.000 habitantes, con importante incremento en los últimos años3,4, resultado del daño de la capa de ozono, el Piel. 2009;24(5):237-40
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calentamiento atmosférico y el aumento de la intensidad de las radiaciones ultravioletas1,6,7. La cirugía es el tratamiento de elección para la eliminación de los carcinomas basales; sin embargo, hay pacientes que la rechazan y en otros hay riesgo quirúrgico porque presentan múltiples enfermedades sistémicas (arritmias, coagulopatías, tratamientos con anticoagulantes, etc.). Entre las alternativas terapéuticas se cita la criocirugía8-11. La presencia, en nuestro centro, de un equipo de criocirugía y de consultas de criocirugía con un gran flujo de pacientes remitidos de las áreas de salud y de otros hospitales del país motivó al colectivo de autores a evaluar los resultados obtenidos con esta modalidad terapéutica en los carcinomas basocelulares. El objetivo principal fue evaluar la efectividad terapéutica de la criocirugía en el carcinoma basocelular. Los objetivos secundarios fueron: determinar la respuesta al tratamiento y la aparición de recidivas durante el período de seguimiento, y detectar y evaluar las reacciones adversas que se presentaran. MÉTODO Tipo de estudio y método de asignación aleatoria
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El colectivo de autores procedentes del Servicio de Dermatología del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras realizó un estudio prospectivo, abierto, al azar, en el Policlínico Docente Joaquín Albarrán, con el objetivo de demostrar la efectividad terapéutica de la criocirugía en la eliminación del carcinoma basocelular. Se incluyó a 45 pacientes que acudieron con este diagnóstico a la consulta de criocirugía de ese policlínico, y que cumplieron con los criterios de inclusión, en el período comprendido entre enero y agosto de 2006. Se determinó la respuesta del tumor al tratamiento, la aparición de recidivas y se evaluaron las reacciones adversas que se presentaron (fig. 1).
Criterios de selección de los pacientes El diagnóstico positivo de carcinoma basocelular se estableció según: a) la clínica: lesión tumoral única o múltiple de aspecto céreo, de consistencia firme con tendencia a deprimirse en el centro y/o ulcerarse con o sin costra central, en que se mantenía un reborde perlado surcado por telangiectasias, y b) la histopatología: masas tumorales basófilas en la dermis, las células del borde dispuestas en empalizadas y ordenadas en el centro, las células recuerdan a las de la capa basal, pero no tienen procesos espinosos, separación neta entre la masa celular y la estroma vecino, figuras mitóticas. Se tuvo en cuenta los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico clínico e histológico de carcinoma basocelular; pacientes de ambos sexos y cualquier raza, que presentasen lesiones de carcinoma basal únicas o múltiples, que tuviesen un tamaño entre 1 y 4 cm2 y que se negasen a la realización de la cirugía o que ésta ofreciera algún riesgo (arritmias, coagulopatías, tratamientos anticoagulantes); edad mayor de 18 años; no haber recibido tratamiento previo en esa lesión, y consentimiento informado para participar en el estudio por parte del paciente. Los criterios de exclusión fueron: tumores de límites imprecisos, especialmente los basocelulares esclerodermiformes; tumores recidivantes o en áreas no recomendadas (surco nasolabial); pacientes con trastorno psiquiátrico severo u otra limitación que impida dar su consentimiento o que estén recibiendo otro tratamiento en el momento de la inclusión; enfermedades sistémicas y crónicas severas que comprometiesen el estado general del paciente y pudieran modificar la respuesta terapéutica, como neoplasias malignas y estados de inmunodeficiencia; embarazo o lactancia; crioglobulinemia y trombocitopenia.
Tratamiento El esquema terapéutico consistió en la aplicación quincenal de criocirugía a las lesiones tumorales, durante 6 semanas, con nitrógeno líquido Piel. 2009;24(5):237-40
(–196C), utilizando un equipo de criocirugía (Cry-Ac de 0,5 l) de la marca Brymill. En una misma lesión, sólo en los casos en que fue necesario, se hicieron como máximo 3 sesiones de tratamiento. Se empleó la técnica cerrada con criodos o criosondas. En cada sesión de tratamiento cada lesión se expuso a dos ciclos de congelación rápida y descongelación lenta. El tiempo de congelación utilizado para lograr un halo de congelación peritumoral de 4 mm fue de 30-45 s por cada lesión. Las lesiones fueron medidas con un pie de rey antes del tratamiento y en el momento de la evaluación de la respuesta al tratamiento (fig. 2).
Variables de respuesta clínica La eficacia terapéutica se evaluó calculando el porcentaje de pacientes que tuvieron respuesta total o parcial 2 semanas después de haber culminado el tratamiento. Se evaluó la respuesta clínica de los pacientes en las siguientes categorías: a) respuesta total: desaparición total de las lesiones; b) respuesta parcial: disminución del número o el tamaño de las lesiones en más del 50%; c) sin respuesta: disminución del número y el tamaño de las lesiones en menos del 50% sin que aparezcan nuevas lesiones o aumento en menos del 25%, y d) progresión: aumento del número o el tamaño de las lesiones en más del 25%. Se realizó seguimiento ambulatorio trimestral, durante 2 años después de haber realizado el tratamiento, a los pacientes con respuesta total, con el objetivo de determinar posibles recidivas, para esto se estableció la siguiente evaluación al final del seguimiento: a) respuesta sostenida: sin aparición de lesiones nuevas en el paciente y desaparición de las existentes durante el período de seguimiento, y b) sin respuesta sostenida (recidivas): aparición de, al menos, una lesión nueva durante el período de seguimiento. Los pacientes con respuesta total que abandonaron el seguimiento se contaron como salida del estudio y no se los tuvo en cuenta para el análisis de la respuesta sostenida. En el caso de los que no tuvieron respuesta o ésta fue parcial, se cambió el tratamiento y se los excluyó del seguimiento anual.
Variables de seguridad Los eventos adversos se evaluaron desde el inicio del tratamiento y fueron recogidos en la historia clínica ambulatoria de cada paciente, donde se indicó el tratamiento aplicado cuando éstos aparecían y el resultado, así como la intensidad, que se clasificó de: leve, si el evento adverso cedía sin tratamiento; moderada, si se requería de tratamiento pero el evento adverso cedía; grave, si requería hospitalización o no cedía con el tratamiento, y muy grave, si ponía en peligro la vida del paciente o causaba secuela o invalidez. El grado de intensidad del evento adverso es una determinación cualitativa (tal como lo determina el médico o lo informa el paciente). La evaluación se hizo de acuerdo con la escala indicada y se escogió sólo una opción.
Análisis estadístico Se utilizó la estadística descriptiva, se construyeron tablas de contingencia y se calcularon porcentajes como medidas de frecuencia. Con respecto a la respuesta al tratamiento, en el caso que fue posible, se realizó la prueba de la χ2 de independencia de las variables para comparar los tipos de respuesta, en los casos en que hubo diferencias se estimó, como medida de probabilidad, las odds ratio parciales entre los tipos de respuesta con los intervalos de confianza del 95%.
RESULTADOS El 80% de los pacientes presentaron la forma clínica de nódulo ulcerativo, seguida por la variante pigmentada (tabla I) y el 95% de los pacientes presentaron lesiones múltiples (≥ 5 tumores). El análisis apareado inicio-final mostró que el 85% de los pacientes con carcinomas basocelulares presentaban respuesta total a la criocirugía, o sea mostró desaparición total de las lesiones, el 15% obtuvo respuesta parcial al tratamiento, o sea disminución del número o el
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TABLA I. Distribución de los pacientes según las formas clínicas del carcinoma basocelular FORMAS CLÍNICAS
Nódulo ulcerativo Pigmentado Plano cicatricial Pagetoide Fibroepitelial o de Pinkus Terebrantes o ulcus rodens Total
40%
PACIENTES, n (%)
36 (80) 5 (10) 3 (7) 1 (3) 0 0 45 (100)
TABLA II. Respuesta del carcinoma basocelular al tratamiento crioquirúrgico
20%
100%
60%
Ardor
Dolor
Inflamación
Ampollas
PACIENTES, n (%)
Respuesta total Respuesta parcial Sin respuesta Empeoramiento Total
38 (85) 7 (15) 0 0 45 (100)
Figura 1. Reacciones adversas de la criocirugía.
TABLA III. Seguimiento ambulatorio hasta 2 años después del tratamiento EVOLUCIÓN
Respuesta total Respuesta sostenida Recidiva
PACIENTES, n (%)
38 34 (90) 4 (10)
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tamaño de las lesiones en más del 50% y al sumar la respuesta total y la parcial (respuesta fundida), se obtuvo que el 100% de éstos respondieron en alguna medida a la criocirugía. No hubo ningún paciente sin respuesta al tratamiento o con progresión de la enfermedad. Teniendo en cuenta que cada paciente fue su propio control, fue significativo el porcentaje de pacientes con respuesta total (p = 0,004) (tabla II). De los 38 pacientes con desaparición total de las lesiones, el 90% se mantuvo sin lesiones durante los 2 años de seguimiento y sólo presentó recidivas el 10% de éstos. Fue significativo, desde el punto de vista estadístico, el grupo de pacientes que no presentó recidivas (p = 0,01) (tabla III). Las reacciones adversas observadas en los pacientes fueron ardor (100%), dolor (60%), inflamación (40%) y ampollas (20%). El 100% fue de intensidad leve, o sea desaparecieron sin tratamiento médico (fig. 1).
Figura 2. Paciente antes del tratamiento.
Figura 3. Resultado tras el trataminto.
COMENTARIO La forma clínica que se observó con mayor frecuencia en la muestra (80%) fue la variante nódulo ulcerativo; las localizaciones más afectadas fueron la cara y el dorso de las manos y antebrazos (áreas fotoexpuestas); la raza blanca fue la más afectada (99%), y los grupos etarios más frecuentes fueron los de 65-85 años de edad, lo cual coincide con la literatura revisada11-14. En el 85% de los pacientes se obtuvo la desaparición total de las lesiones y las recidivas fueron del 10% (figs.
2 y 3). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la respuesta al tratamiento y el porcentaje de recidivas entre las diferentes formas clínicas. A nuestro juicio, los resultados fueron excelentes teniendo en cuenta que se trata de personas de edad avanzada, con numerosas lesiones tumorales y, a veces, con múltiples enfermedades sistémicas, en los que la cirugía convencional implicaba realizar cuantiosas intervenciones para Piel. 2009;24(5):237-40
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lograr su eliminación, con técnicas complejas (colgajos extensos y/o grandes injertos), además de la alteración del ritmo de vida de los pacientes por sus temores a una operación, necesidad de hospitalización y/o empleo de anestesia general en algunos casos, y si bien la criocirugía no es el tratamiento de elección de los carcinomas basocelulares, sí disminuye notablemente el número de lesiones tumorales para realizar cirugía convencional. A esto se unen otras ventajas de la criocirugía, como relativa facilidad y rapidez de aplicación, bajo coste y alto rendimiento; que puede aplicarse a pacientes con ciertas contraindicaciones de cirugía convencional, ancianos, por alto riesgo, con coagulopatías, con marcapasos, etc.; no produce hemorragias; tratamiento rápido de gran número de lesiones en una sola visita y se pueden efectuar tratamientos reiterados15-20. Por tal motivo, creemos que la criocirugía sería una alternativa de gran valor en la eliminación y/o reducción de múltiples carcinomas basales. Otros autores21-24 comunican resultados similares a los encontrados en la presente serie. Los eventos adversos detectados en los pacientes a quienes se aplicó la criocirugía (ardor, dolor, inflamación, vesiculación y ampollas) son reacciones secundarias obligatorias de una buena técnica de criocirugía12-14,20-24.
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CONCLUSIONES En este estudio la criocirugía fue efectiva en el tratamiento de los carcinomas basales (destrucción total del 85% de los tumores), con bajo porcentaje de recidivas (10%), por lo que puede utilizarse en pacientes que se nieguen a la cirugía o haya algún riesgo para su realización.
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