Crioglobulinemia transitoria y leptospirosis

CARTAS AL DIRECTOR Crioglobulinemia transitoria y leptospirosis Sr. Director: La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial causada por Leptospira interrogans. En nuestro país esta enfermedad se ha descrito en varias regiones, incluida Canarias, aunque su incidencia no es muy elevada, lo que dificulta su sospecha diagnóstica 1-6. El caso descrito, además de confirmar la presencia de esta entidad en Canarias, presenta como dato de interés la asociación con una crioglobulinemia tipo III que desapareció tras el tratamiento eficaz de la infección. Se trata de un varón de 70 años, ex fumador, con una ingesta enólica superior a 80 g/día, antecedentes de traumatismo costal y desprendimiento de retina. El cuadro clínico se inició 2 semanas antes del ingreso y se caracterizó por un síndrome febril asociado a intericia intensa, coluria, acolia, congestión conjuntival y mialgias de predominio proximal. Estas manifestaciones clínicas estaban en relación con el contacto con agua procedente de un pozo en el que se observó la presencia de ratas. En la exploración física, además de los datos mencionados, destacaban un herpes labial de características necróticas, ligero dolor a la palpación en hipocondrio derecho y dolor a la palpación en ambos cuádriceps. En los exámenes complementarios destacaban como datos patológicos los siguientes: neutrofilia sin leucocitosis, trombopenia (54.500 plaquetas/µl), con serie roja normal. La velocidad de sedimentación globular era de 125 en la primera hora, siendo los estudios convencionales de hemostasia secundaria normales. Los datos bioquímicos demostraron una elevación de urea (295 mg/dl), creatinina (7,5 mg/dl) y ácido úrico (11,6 mg/dl), siendo el ionograma, calcemia, fosfatemia y magnesemia normales. Además el paciente presentaba una moderada elevación de enzimas musculares (aldolasa, 21,2 U/l; CK, 134 U/l, y GOT, 142 U/l) con enzimas hepáticas normales. En el momento del ingreso presentaba una elevación de la bilirrubina total (9,4 mg/dl) a expensas de la bilirrubina conjugada (6,3 mg/dl). En el proteinograma inicial se detectó una banda en región alfa-2 (fig. 1 A). Además existía un aumento de IgM en suero (473 mg/dl), siendo las concentraciones de IgG e IgA séricas normales. La determinación de crioglobulinas fue positiva, estando formado el crioprecipitado por IgM e IgA. La radiología de tórax y la ecografía abdomi-

nal no aportaron datos relevantes. Se realizó un examen directo de orina para detectar Leptospira que fue negativo y la serología inicial demostró títulos frente a Leptospira interrogans de 1/4. Se instauró tratamiento con penicilina sódica y diálisis, evolucionando favorablemente, normalizándose los parámetros analíticos y desapareciendo la banda anteriormente mencionada en el proteinograma (fig. 1 B). En dos estudios serológicos posteriores se detectaron títulos frente a Leptospira interrogans de 1/64. El enfermo se encuentra en la actualidad asintomático y sin alteraciones en los exámenes complementarios. El caso descrito presenta varios aspectos de interés. En primer lugar confirma la observación previa de la presencia de leptospirosis en Gran Canaria 6, por lo que esta entidad debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial en pacientes con ictericia de instauración rápida. En este sentido la presencia de afectación conjuntival, la discrepancia entre la elevación de bilirrubina con respecto a la normalidad de las enzimas hepáticas, el aumento de enzimas musculares y la coexistencia con deterioro rápido de la función renal deben ser datos que sugieran esta posibilidad diagnóstica. De hecho varios de estos datos (hemorragia conjuntival, mialgias e insuficiencia renal) constituyen algunos de los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la sospecha de esta entidad 7. El diagnóstico de sospecha de leptospirosis se apoya además por el contacto con agua potencialmente contaminada por orina de rata, hecho que se comprobaba en nuestro caso 7. La confirmación del diagnóstico se basa en la detección de leptospiras en orina y/o en la presencia de una serología positiva. En nuestro caso la detección de títulos progresivamente más elevados y la negatividad de la leptospiruria sugieren una evolución prolongada antes del ingreso. En segundo lugar tiene interés mencionar la detección de crioglobulinas durante la fase aguda de la enfermedad. Las crioglobulinas (inmunoglobulinas que precipitan cuando el suero alcanza una temperatura inferior a la corporal) habitualmente se encuentran formando parte de tres patrones inmunoquímicos 8. En concreto, las crioglobulinemias asociadas a enfermedades infecciosas corresponden habitualmente al tipo II (inmunoglobulinas mixtas policlonales con componente monoclonal) o al tipo III (inmunoglobulinas mixtas policlonales). Todos los tipos de agentes vivos implicados en la génesis de enfermedades (virus, bacterias, hongos y

B

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Electroforesis de proteínas

Electroforesis de proteínas

Fig. 1. Proteinograma en los dos momentos evolutivos indicados en el texto.

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parásitos) han sido relacionados con la presencia de crioglobulinas, aunque la mayor frecuencia se ha observado en el grupo de virus, particularmente los hepatotropos primarios 9,10. Sin embargo, la asociación presentada en nuestro caso de leptospirosis con crioglobulinemia ha sido escasamente descrita (dos casos en la literatura) 10. Debemos señalar que la presencia de crioglobulinemia no condicionó manifestaciones clínicas diferentes de las descritas en la leptospirosis. En resumen, el caso descrito, además de confirmar la presencia de leptospirosis en Gran Canaria, sugiere que esta entidad debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las crioglobulinemias. BIBLIOGRAFÍA 1. Benito JR, Montejo M, Pumarola T, et al. Leptospirosis. Revisión de 11 casos. Enf Infecc Microbiol Clin 1997; 15:306-309. 2. Mariscal D, Trilla A, Mensa J, et al. Leptospirosis grave. Descripción de una serie de 10 casos. Enf Infecc Microbiol Clin 1990; 8:602-605. 3. Grau A, Farrús M, Montaner I, et al. Leptospirosis. Consideraciones a propósito de 9 casos. Enf Infecc Microbiol Clin 1987; 5:25-28. 4. López Brea M, Sanz JC. Leptospirosis. Enf Infecc Microbiol Clín 1990; 8:597-601. 5. Falcó V, Fernández de Sevilla T. Leptospirosis: una enfermedad con manifestaciones multiorgánicas. Med Clín (Barc) 1990; 94:454-456. 6. Rodríguez H, Elcuaz R, Lafarga B, Mosquera M, Apolinario R, Jiménez P. Leptospirosis en Gran Canaria: a propósito de 2 casos. Enf Infecc Microbiol Clin 1996; 14:335-336. 7. Faine S. Guidelines for the control of leptospirosis. Geneva: World Health Organization 1982; 67:1-171. 8. Martin Mola E, Gómez Busto F. Crioglobulinas: aspectos prácticos para su detección en el laboratorio. Med Clin (Barc) 1984; 82:502-506. 9. Galli M, Inverzinni F, Chemotti M, et al. Cryoglobulins and infectious diseases. Ric Clin Lab 1986; 16:301-313. 10. Roca JM, García Bragado F, Villardell M, et al. Crioglobulinemia en el curso de las enfermedades infecciosas. Rev Clin Esp 1981; 163:29-31.

A. Vallejo Báez*,**, A. Francés Urmeneta*, A. Angel-Moreno*, A. Soria López***,M. Fábregas Brouard*** y J. L. Pérez Arellano* *Unidad de Enfermedades Infecciosas. **Unidad de Medicina Intensiva. ***Servicio de Bioquímica. Hospital Universitario Insular. Las Palmas de Gran Canaria.

Bloqueo auriculoventricular de primer grado y síncope por consumo de derivados anfetamínicos Sr. Director: El consumo de las llamadas drogas de síntesis, derivados anfetamínicos como la parametoxianfetamina (PMA), o los 3,4-metilendioxi análogos de la anfetamina (MDMA [«éxtasis», «Adam»], MDA [«Love»] y MDE [«Eve»]) está aumentando de forma alarmante entre los jóvenes de los países desarrollados como «drogas de diversión y seguras, fáciles de conseguir y a buen precio», produciendo en quien las toma sensación de bienestar, euforia y desinhibición social 1. Asociados a estos efectos «positivos», aparecen también efectos no deseados como alucinaciones, psicosis, agitación, comportamientos extraños e incremento de los accidentes 2. Además encontramos en la literatura datos de efectos tóxicos graves que ocasionalmente pueden llegar a ser mortales. Entre ellos tenemos: hepatopatías 3, suicidios 4, accidentes cerebrovasculares (ACV) de origen isquémico por tromboembolismos, vasoespasmo o reacciones vasculíticas, o de origen hemorrágico 5. En una serie australiana de 1998 6 se describen varias muertes provocadas por hipertermia severa. Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura referencias a problemas cardíacos en relación con el consumo de dichas sustancias. Presentamos el caso de un paciente que acudió a nuestro hospital por síncope, apreciándose a su ingreso la existencia de bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer grado en relación con toma de derivados anfetamínicos, más concretamente del conocido

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Fig. 1. Electrocardiograma de ingreso.

como Mitsubishi, que es el responsable de varias muertes en las últimas semanas en Holanda. Se trata de un paciente de 27 años con antecedentes de hepatitis en la infancia, un ingreso por coma etílico y consumo ocasional de marihuana que acude a Urgencias por cuadro sincopal de varios minutos de duración sin convulsiones ni relajación de esfínteres y recuperación total. Niega la toma en las últimas horas de estimulantes, alcohol u otro tipo de drogas. La exploración clínica es normal, así como las distintas analíticas y estudios radiológicos (radiografía [Rx] de tórax, tomografía axial computarizada [TAC] craneal). Se analizan tóxicos en orina que resultan positivos leves para marihuana. Se aprecia en el electrocardiograma (ECG) un PR de 0,38 (fig. 1), motivo por el que se decide ingreso para completar estudio cardiológico. Se realiza ecocardiograma y Holter que resultan normales. El PR se normaliza en 48 horas (fig. 2). Reinterrogado, el paciente confirma el consumo de Mitsubishi unas horas antes de su cuadro sincopal, aunque sigue negando el consumo de otro tipo de drogas en las últimas horas. Los derivados anfetamínicos representan un amplio grupo de drogas de síntesis. La 3,4 metilendioxianfetamina (MDA) fue sintetizada en 1910, y la 3,4 metiletilendioxi-metanfetamina (MDMA) lo hizo en 1914, y fueron utilizadas como tratamiento para la inhibición del apetito. Posteriormente aparecieron más como 3,4-metilendihidroxiethanfetamina (MDEA) 4 o parametoxyanfetamina (PMA) 6. A finales de los sesenta comienza en EE.UU. su utilización con fines estimulantes, no médicos, apareciendo con estos fines a mediados de los ochenta en Europa 7. En 1998 entre el 0,5%3% de los adultos jóvenes europeos afirmaba haber consumido en algún momento este tipo de sustancias 7. El aumento de su consumo se debe a sus acciones claramente

Fig. 2. Electrocardiograma a las 72 horas.