Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésiste-réanimateur et du pharmacien

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PHARMA-404; No. of Pages 11

Annales Pharmaceutiques Françaises (2015) xxx, xxx—xxx

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ARTICLE ORIGINAL

Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésiste-réanimateur et du pharmacien Technical criteria of central venous catheters: Anaesthesiologist/intensivist and pharmacist opinions T. Novais a,∗, D. Cabelguenne a, F. Jolivet a, M. Nouvel a, F. Wallet b,c, V. Piriou b,c a

Pharmacie, groupement hospitalier Sud, hospices civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite, France b Service d’anesthésie-réanimation, groupement hospitalier Sud, hospices civils de Lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 Pierre-Bénite, France c CNRS UMR 5558, centre international de recherche en infectiologie (CIRI), université Lyon 1, 69365 Lyon, France Rec ¸u le 20 janvier 2015 ; accepté le 10 avril 2015

MOTS CLÉS Cathéter veineux centraux ; Cahier des charges ; Critères ; Anesthésieréanimation ; Pharmacie clinique

∗

Résumé Introduction. — Le choix d’un cathéter veineux central par les équipes médicales et pharmaceutiques est rendu difficile du fait d’un manque d’informations techniques issues des fournisseurs et de la littérature, de l’existence d’une multitude de caractéristiques techniques et de l’absence de référentiel. L’objectif de cette étude a été d’établir un cahier des charges pour le choix de cathéters veineux centraux répondant aux besoins des cliniciens. Matériels et méthodes. — Une analyse des documents techniques des fournisseurs et de la littérature a été réalisée afin de colliger l’ensemble des critères techniques. À l’occasion d’un entretien semi-dirigé avec le pharmacien, 5 anesthésistes-réanimateurs ont été interrogés afin de hiérarchiser ces critères selon 3 niveaux d’importance. Résultats. — Treize critères techniques ont été identifiés à la lecture des documents techniques et de la littérature. Parmi eux, 8 ont été classés comme indispensables (niveau 1) par

Auteur correspondant. 83, cours Albert-Thomas, 69003 Lyon, France. Adresse e-mail : [email protected] (T. Novais).

http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003 0003-4509/© 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003

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T. Novais et al. les anesthésistes-réanimateurs : guide en forme de J, clamp sur chacune des voies, lumières identifiées, radio-opacité, graduation tous les centimètres de 5 à 20 cm de l’extrémité distale, longueur de 15 à 25 cm, cathéters mono-lumières ayant des voies de 14 à 16G et, trilumières avec des voies de 14 à 18G. Enfin, 3 critères ont été classés comme intermédiaires (niveau 2) et 2 comme optionnels (niveau 3). Conclusions. — Cette démarche collaborative a permis de référencer de nouveaux dispositifs répondant aux besoins des cliniciens et aux bonnes pratiques du cathétérisme veineux central afin de sécuriser la prise en charge du patient. © 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Central venous catheter; Specifications; Criteria; Anaesthesia and intensive care; Clinical pharmacy

Summary Introduction. — The lack of technical information from suppliers and from the literature, a wide variety of features and the absence of medical device reference document explain the difficulty for medical and pharmaceutical staffs to choose a central venous catheter (CVC). The aim of this study was to establish the specifications to choose a CVC according to the clinician needs. Methods. — An analysis of suppliers’ technical documentation and a literature review was performed to identify criteria and to collect them in a questionnaire to conduct semi-structured interviews between 1 pharmacist and 5 anaesthesiologists/intensivists. With these interviews, the technical criteria were classified according to their importance in 3 levels. Results. — Thirteen technical criteria were identified after reading the technical documents and the literature. Among them, 8 were classified as ‘‘essential criteria’’ (level I) by the physicians: J-shaped guide, one clamp on each way, identified lumen, radiopacity, graduation every centimeter by 5 to 20 cm from the distal extremity, a length of 15 to 25 cm, a single-lumen catheter with a 14 to 16G way and a three-lumen catheter with 14 to 18G way. Finally, three criteria were classified as ‘‘intermediate criteria’’ (level II) and two as ‘‘optional criteria’’ (level III). Conclusions. — This collaborative approach allowed to reference new medical devices according to the clinicians needs. These CVC are a mean to respect guidelines for physicians and nurses and to secure the patient’s care. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction Les dispositifs d’accès veineux centraux sont des dispositifs médicaux (DM) implantables fréquemment posés au bloc opératoire, en réanimation et en radiologie interventionnelle. En effet, selon les données de la littérature, un patient sur 2 en réanimation bénéficierait d’un cathétérisme veineux central [1]. Leur pose relève d’un acte médical nécessitant des précautions d’usage. Cependant, l’entretien, la surveillance et le suivi du CVC relèvent d’un acte infirmier conformément à leur décret de compétences [2]. Parmi ces DM, les cathéters veineux centraux (CVC) sont des dispositifs intra-vasculaires dont l’extrémité distale se situe au niveau de la jonction entre la veine cave supérieure et l’oreillette droite pour les abords jugulaire et sous-clavière, et dans la veine cave inférieure pour l’abord fémoral. Ces différentes voies d’abord sont localisables par des repères anatomiques et échographiques constants chez tous les patients [3]. L’utilisation des CVC s’est banalisée au vu de la fréquence des poses. Pourtant, il convient de déterminer avant chaque implantation le rapport bénéfice/risque en regard de l’utilisation d’une voie veineuse périphérique. En effet,

l’utilisation des CVC est réservée à des indications définies, telles [4] : • nécessité d’obtenir un débit important lors de l’administration de perfusions (remplissage vasculaire rapide) et une dilution plus rapide des solutions injectées (solutions hypertoniques) ; • accès veineux périphérique impossible ; • administration de produits irritants veineux et/ou à marge thérapeutique étroite ; • nutrition parentérale (durée supérieure à 7 jours). Le cathétérisme veineux central expose à un taux de complications d’environ 15 % [5]. Ces complications sont de 3 types : mécanique, infectieuse et thrombotique. Les complications mécaniques ont une fréquence chiffrée de 5 à 19 % dans la littérature et se manifeste dès la pose du CVC. Tandis que les complications infectieuses et thrombotiques se manifestent souvent plus tardivement [6]. Le choix de la voie d’abord est alors conditionné par la durée d’utilisation du CVC, le contexte physiopathologique du patient et la prise en compte du risque de complications infectieuse et mécanique (recommandations franc ¸aise et américaine) [7,8]. Cinq à 26 % des patients porteurs de CVC développent une complication infectieuse : de la simple infection du site

Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003

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Critères de choix d’un cathéter veineux central d’insertion du cathéter à la colonisation bactérienne du cathéter, voire la bactériémie. On parle alors d’infection liée au cathéter (ILC). Les complications thrombotiques surviennent chez 2 à 30 % des patients et conduisent à une thrombose veineuse profonde avec un risque d’embolie pulmonaire [5,9]. Les conséquences de ces complications ont un impact sur la survie du patient mais aussi un impact économique. En effet, la survenue d’une ILC se traduit par une augmentation de 10 à 12 % du risque de décès, un allongement de la durée d’hospitalisation de 9 à 12 jours et un surcoût d’environ 10 000 D [10]. La prévention de ces complications passe notamment par la mise à disposition des opérateurs de matériel adapté à leurs besoins et à leurs pratiques. Depuis la conception des dispositifs d’accès veineux centraux par Broviac et al. en 1973 [11] et suite à ces modifications par Hickman et al. (1979) [12], les sociétés ont développé un grand nombre de CVC avec une multitude de caractéristiques techniques, et possédant, pour certains, des innovations annoncées comme révolutionnaires par les industriels. Dans le cadre d’une révision de gamme ou d’un appel d’offre, les équipes pharmaceutiques sont confrontées à plusieurs difficultés concernant le choix de CVC adaptés à la pratique des soignants et à la prise en charge de leurs patients : nombreuses références disponibles sur le marché, faible disponibilité des informations fournisseurs, absence de référentiel et peu de données techniques dans la littérature. L’objectif de cette étude est d’établir, en lien avec les anesthésistes-réanimateurs (AR) de notre hôpital, un cahier des charges pour le choix d’un CVC, adapté à leurs besoins et, intégrant une hiérarchisation des critères.

Matériels et méthodes Matériels, critères d’inclusion et d’exclusion Cette étude se limite aux CVC pour adultes y compris les CVC à valve de type Groshong® . Les cathéters pour hémodialyse, les cathéters centraux tunnelisables ou à insertion périphérique (PICC) et les chambres implantables percutanées ont été exclus.

Méthode, recueil et analyse des données Afin de déterminer les différents critères techniques des CVC, une analyse des documents techniques de 5 fournisseurs (Arrow/Teleflex Medical® , Bard® , Prodimed® , Terumo® et Vygon® ) et une revue de la littérature ont été réalisées. La recherche bibliographique incluait des publications issues de MEDLINE (PubMed), Embase, Science Direct, Google Scholar, et datant de 1973 (conception des premiers CVC) à 2014. Les keywords/mots clés utilisés étaient les suivants : catheterization/cathétérisation ; central venous access/accès veineux central ; central venous catheters/cathéter veineux central ; vascular access device/dispositif d’accès veineux ; adverse effects/effets indésirables ; instrumentation/instrumentation ; decision making/prise de décision ; choice behavior/critère de choix ; catheter-related infection/infections liées aux cathéters ; biomaterials/biomatériaux ; valved

3 catheter/cathéter à valve Groshong ; impregnated catheters/cathéters imprégnés ; catheters treated with anti-infective agents/cathéter traité par des agents anti-infectieux. L’ensemble des critères et sous-critères ont ensuite été colligés sous la forme d’un questionnaire. Ce questionnaire a ensuite été soumis à 5 AR à l’occasion d’un entretien semidirigé avec le pharmacien. Parmi ces AR, 3 exerc ¸aient dans une unité de réanimation et 2 en anesthésie. L’objectif de ces entretiens était de hiérarchiser ces critères techniques et de relever leurs besoins. Pour cela, à chaque critère présenté par le pharmacien, l’AR devait déterminer s’il s’agissait pour lui d’un critère indispensable ou accessoire et définir les modalités associées (par exemple, le nombre de lumières nécessaires ou encore la longueur du cathéter). Une hiérarchisation à 3 niveaux des critères a été effectuée : • niveau 1 (critères indispensables) : présence obligatoire selon les AR (critères définis comme indispensables pour 5/5 AR) ; • niveau 2 (critères intermédiaires) : critères pouvant faire privilégier un CVC par rapport à un autre ne possédant pas ce dernier critère (critères importants pour plus de la moitié des AR : 3—4/5 AR) ; • niveau 3 (critères secondaires) : critères « importants » pour moins de la moitié des AR (0—2/5 AR). Cette hiérarchisation a permis de réviser la gamme de CVC de notre établissement au regard des références commercialisées.

Résultats Analyse des documents techniques et revue de la littérature Les 5 fournisseurs Arrow/Teleflex Medical® , Bard® , Prodimed® , Terumo® et Vygon® représentent à eux seuls plus de 180 références de CVC. Les fournisseurs les plus réactifs parmi ceux interrogés ont été Prodimed® et Arrow/Teleflex Medical® . L’analyse de leurs documents techniques renseignant sur la composition des kits de CVC (Fig. 1) et des données bibliographiques a permis de définir les critères techniques qui seront détaillés un à un dans cette partie et repris secondairement dans le questionnaire destiné aux AR.

Biomatériaux constitutifs du cathéter Les principaux biomatériaux pouvant entrer dans la composition des CVC sont le polyuréthane (PUR), le silicone (Si), le polychlorure de vinyle (PVC) et le polyéthylène (PE) [13]. Le matériau choisi devra être biocompatible, hémocompatible, peu thrombogène, biostable, chimiquement inerte, ne pas être altéré par les médicaments administrés et être déformable en fonction des forces de tension du milieu environnant. De plus, il doit être souple, flexible, solide, radio-opaque, stérilisable, avoir une paroi fine avec un rapport diamètre interne/externe optimisé et porter des connexions de type luer-lock [14,15]. Les 2 biomatériaux répondant le mieux à ces critères sont le PUR et le Si (les plus représentés au sein des CVC commercialisés). Le PUR est à privilégier devant le Si car il possède un rapport

Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003

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T. Novais et al. effet, si le cathéter est trop court, il n’atteindra pas la veine cave et sera donc non fonctionnel. À l’inverse, si le cathéter est trop long, il pourra entraîner des lésions cardiaques. La longueur nécessaire du CVC peut être obtenue par différentes méthodes de calcul prenant en compte des critères anatomiques (Tableau 1) [25—27].

Diamètre du cathéter Le diamètre du cathéter est conditionné par le diamètre de l’introducteur. Le choix du diamètre de ce dernier se fait en fonction du nombre de lumières du CVC en privilégiant le diamètre le plus faible possible pour une meilleure tolérance pour le patient. Le diamètre du CVC est caractérisé par 2 valeurs : le diamètre externe et le diamètre interne du cathéter. La valeur du diamètre interne est la plus importante car elle déterminera le débit du CVC. Elle doit être prise en compte lors du choix du nombre de lumières afin que le débit de perfusion soit suffisant. En effet, le nombre de lumières est inversement proportionnel au diamètre des voies. Figure 1. Composition d’un kit de CVC. Central venous catheter kit composition.

diamètre interne sur diamètre externe supérieur autorisant des débits plus élevés que le Si et, est mieux toléré, notamment du fait d’une moindre thrombogénicité [16,17]. À température ambiante, la rigidité supérieure du PUR permet une pose du cathéter plus aisée. À température corporelle, le PUR devient aussi souple que le Si, limitant alors le risque de traumatisme à l’insertion. Dernier avantage du PUR : son coût est beaucoup moins élevé [18]. Pour le Si, le risque de plicature est moindre du fait de l’épaisseur de la paroi. Sur une courte période, aucune différence en termes de risque de colonisation bactérienne n’a été relevée pour ces deux biomatériaux [19]. Dans le cas d’une pose de CVC en urgence, la pose d’un cathéter en PVC ou en PE est possible pour une durée inférieure à 24 heures. Mais en pratique, compte tenu des indications, de leur rigidité et de leur risque thrombogène et d’ILC supérieur [20], ils sont rarement utilisés. Les biomatériaux peuvent aussi être imprégnés ou recouverts de solutions antiseptiques (chlorhexidine et sulfadiazine argent) ou d’antibiotiques (minocycline et rifampicine). Malgré plusieurs méta-analyses et revues de la littérature concluant à leur efficacité (efficacité supérieure pour l’imprégnation par antibiotique en comparaison aux antiseptiques), leur utilisation reste controversée [21—23]. En effet, des problèmes méthodologiques ont été mis en évidence, la diminution du risque d’ILC concernait principalement les colonisations et non les bactériémies sur CVC [24], et bien que non démontré, l’utilisation de ces CVC pourrait favoriser l’émergence de bactéries résistantes ou de levures [7].

Longueur et diamètre du cathéter Longueur du cathéter Cette longueur correspond à la longueur du cathéter inséré dans la veine. Les CVC commercialisés mesurent en général entre 15 à 20 centimètres pour les modèles adultes. Le choix de la longueur du cathéter revient à l’opérateur au moment de la pose. Il devra prendre en compte le site de ponction, la morphologie et la corpulence du patient. En

Graduation centimétrique du cathéter Certains fournisseurs proposent des CVC présentant un marquage positionné tous les 5 centimètres, voire tous les centimètres, débutant plus ou moins loin de l’extrémité distale du cathéter selon le fabricant. Cette graduation permet de connaître la longueur de cathéter introduite ou restant à introduire et donc d’apprécier par l’opérateur le bon positionnement de l’extrémité distale (n’excluant pas la radiographie de contrôle à la fin du geste) lors de la pose puis lors de l’utilisation (vérification de l’absence de mobilisation du cathéter entre 2 réfections de pansements).

Voies ou lumières : nombre et identification Nombre de lumières Un CVC peut être composé de 1 à 5 voies. Lorsqu’un CVC est multi-lumière, il n’y a qu’un seul cathéter dans lequel on retrouve plusieurs voies indépendantes les unes des autres, mais plusieurs extensions en émergence cutanée. Ces différentes voies ont des orifices échelonnés sur le cathéter afin d’éviter le mélange des produits perfusés. Selon le niveau de sortie sur le cathéter, on nommera ces voies : voies proximale, médiane(s) ou distale (Fig. 2). La voie distale est celle dont l’émergence est la plus proche de l’oreillette droite et également celle qui a le plus gros diamètre. Elle est utilisée pour administrer un médicament avec un débit important ou pour les gros volumes (exemple : sang, chlorure de sodium, nutrition parentérale). La voie médiane est utilisée pour les médicaments « classiques » comme les sédatifs ou les antibiotiques. Enfin la voie proximale est la voie dont l’émergence est la plus éloignée de l’oreillette droite permettant une libération plus rapide du soluté injecté. Les médicaments d’« urgence » de type médicaments vasoactifs (catécholamines) seront alors administrés préférentiellement sur cette dernière. Dans plus de 96 % des cas [28], le choix du médecin porte sur un CVC multi-lumière, en particulier les deux ou trois lumières. En effet, ils permettent la perfusion simultanée de médicaments incompatibles entre eux. Les cathéters à quatre ou cinq voies, très coûteux, sont généralement réservés aux greffés ou aux brûlés. Il est recommandé de préférer un

Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003

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Tableau 1 Méthodes de calcul des profondeurs d’insertion des cathéters pour chacune des voies d’abord. Insertion depth calculation methods according to the central venous catheter approach. Méthodes

Références

1re formule : [25] formule de Pérès [26] 2e formule : repères anatomiques [27] 3e formule : méthode topologique

Critères

Voies d’abord Jugulaire interne droite

Jugulaire interne gauche

Taille du patient

(Taille/10) cm

(Taille/10 + 4) cm (Taille/10—2) cm (Taille/10 + 2) cm

Repères anatomiques

9—12,5 cm

Méthode inadaptée

Repères anato12,3 ± 1 cm miques + anatomie du patient

CVC multi-lumière à l’utilisation de plusieurs cathéters du fait d’une diminution du risque infectieux : diminution des portes d’entrées et des gestes à risques infectieux. Effectivement, il a été établi qu’il n’y a pas d’augmentation significative du nombre d’infections sur un cathéter multilumière par rapport à un cathéter mono-lumière [28]. L’inconvénient majeur de ces CVC est le faible diamètre de ces voies rendant moins aisé un remplissage rapide et étant plus à risque d’obstruction.

Identification des lumières Cette identification est présente sur les extensions des CVC multi-lumières. Chaque voie est caractérisée par une couleur au niveau du connecteur ou au niveau du clamp (Fig. 2), sous réserve qu’il y en ait un par voie. Il n’existe pas de convention internationale pour le code couleur des CVC contrairement aux cathéters courts. On peut également

16,3 ± 1,2 cm

Sous-clavière droite

12,9 ± 0,9 cm

Sous-clavière gauche

16,1 ± 0,9 cm

trouver inscrit sur chacune d’entre elles, son nom ainsi que son diamètre en gauge (G). Cette identification est indispensable pour garantir la bonne administration du médicament selon le fil conducteur : administrer au bon patient, le bon médicament, à la bonne dose, sur la bonne voie, au bon moment.

Présence ou non d’un clamp par voie Un clamp est un dispositif présent sur les extensions des CVC. Il permet de stopper momentanément le flux du cathéter et d’éviter l’entrée d’air lors d’un retrait ou d’un changement de ligne de perfusion. Sa présence et son utilisation sur chacune des voies sont indispensables pour la prévention du risque d’embolie gazeuse. Selon les fabricants ou les modèles, on peut trouver deux sortes de clamps (Fig. 2) : l’un sous forme de pince et l’autre amovible à fente.

Figure 2. Récapitulatifs des critères techniques identifiés des cathéters veineux centraux. Summary of identified technical criteria of central venous catheters.

Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003

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Radio-opacité du cathéter Suite à la pose d’un CVC, une radiographie de contrôle permettant de visualiser le bon positionnement de la partie distale du CVC est réalisée. Cette vérification est obligatoire et inscrite dans la check-list de la HAS [29]. Pour cela, la plupart des fournisseurs mettent à disposition des CVC rendus radio-opaques grâce à des composants opacifiants comme les sels de baryum (le plus utilisé, le moins coûteux mais le moins radio-opaque), le bismuth et le tungstène (le plus radio-opaque). Ils peuvent être fondus de manière homogène dans le biomatériau ou bien se présenter sous forme d’un fil ou encore sous forme d’une bague à l’extrémité distale du cathéter. Dans le cas d’un cathéter non radio-opaque, l’injection de produit de contraste est indispensable pour la visualisation à la radiographie, mais elle expose à un risque d’allergie, de convulsions, d’interaction avec le biomatériau du cathéter et d’altération de la fonction rénale, en plus d’un surcoût non négligeable. Parmi les références commercialisées par les 5 fournisseurs interrogés, la totalité des CVC étaient radio-opaques.

Assemblage des différentes parties du cathéter Un CVC est composé de plusieurs parties liées les unes aux autres soit par collage manuel, soit par thermosoudage (assemblage par la chaleur), selon le choix du fabricant dans son processus de fabrication. Il existe différentes techniques de collage : « classiques », UV ou par solvant. En termes de résistance mécanique, le thermosoudage serait plus fiable du fait de son processus mécanisé en comparaison à l’opération manuelle de l’encollage, mais sans preuve scientifique.

Guide : forme et biomatériau Le guide peut avoir une pointe droite ou une pointe en « J » et peut parfois être préformé. L’extrémité en J permet de diminuer le risque de perforation vasculaire et la fréquence des mauvais positionnements [30,31]. Le guide est composé de trois couches : la partie centrale du guide qui assure la rigidité du dispositif notamment lors de la pose, les spirales radio-opaques et le revêtement. Lorsque l’on parle du biomatériau, il s’agit de celui de la partie centrale du guide. On peut alors avoir des guides en nitinol, en acier inoxydable ou en téflon. Le nitinol, un alliage de nickel et de titane, est un matériau à mémoire de forme qui présente plusieurs avantages : tantôt rigide à température ambiante lors de la pose, tantôt flexible à température corporelle offrant une meilleure tolérance pour le patient, résistance aux plicatures et aux torsions. Ce biomatériau sécurise et facilite le geste de l’opérateur. Cependant, il est plus coûteux.

Aiguille de ponction : diamètre et qualité Grâce à la technique de Seldinger, il n’est plus nécessaire d’avoir une aiguille de diamètre aussi important que celui du CVC. Cela a pour avantages de limiter le risque de ponctions accidentelles et d’obtenir une meilleure tolérance pour le patient. Les aiguilles commercialisées dans les kits des CVC ont dorénavant un diamètre compris entre 13G (2,4 mm) et 20G (0,88 mm). Elles sont en acier inoxydable et recouvertes

ou non d’huile de silicone afin de favoriser leur pénétration. Leur qualité est variable d’un fournisseur à un autre, notamment au niveau du biseau de l’aiguille.

Valve en extrémité distale du cathéter L’extrémité distale des CVC peut soit être ouverte par une lumière terminale et parfois munie d’œils latéraux (pour les CVC multi-lumières), soit être fermée et posséder une ou des valve(s) latérale(s). Chez un fournisseur (BARD), certains cathéters sont équipés de la valve Groshong® . Le cathéter à valve Groshong® , développé par le Dr LeRoy Groshong en 1978, est un cathéter en silicone, pourvu en distalité d’une valve à 3 positions sensible à la pression (Fig. 2). Sous l’effet d’une pression négative (aspiration), la valve s’incurve vers l’intérieur permettant le prélèvement. À l’inverse, avec une pression positive, la valve s’incurve vers l’extérieur et autorise la perfusion. Au repos, la valve se ferme et empêche le reflux sanguin dans le cathéter (pas de contact entre le sang et le liquide présent dans le cathéter), la présence d’un clamp n’est donc pas nécessaire [30]. L’héparinisation du cathéter devient inutile et son entretien est alors réduit à un rinc ¸age au sérum physiologique une fois par semaine. Selon le fabricant, les avantages de ces valves seraient : • la diminution du risque d’embolie gazeuse ou d’hémorragie dans le cas d’un débranchement accidentel de la ligne de perfusion (valve fermée en absence de pression) ; • la diminution du taux d’infections (moins de manipulations sur le CVC), du nombre d’obstructions du cathéter et de thromboses ; • la réduction du temps infirmier consacré aux soins liés aux cathéters, notamment les rinc ¸ages. Une analyse de la littérature a permis de mettre en évidence 5 études comparatives du taux d’ILC et de thromboses lors de la pose de dispositifs d’accès veineux centraux (CVC ou chambres implantables percutanées) avec ou sans valve Groshong® [32—36] (Tableau 2). Des ILC ont été rapportées pour 0,7 à 12,7 % des dispositifs à valves Groshong® contre 2,0 à 11,3 % pour les dispositifs sans valve. En ce qui concerne les thromboses liées au système d’accès veineux central, de 2,7 à 14,5 % des dispositifs à valve et de 1,9 à 15,1 % pour les dispositifs sans valve sont concernés. Aucune différence significative entre les 2 types de dispositifs (avec ou sans valve) n’a été démontrée pour le taux d’ILC et le taux de thromboses.

Élaboration du cahier des charges après hiérarchisation des critères Une fois les critères de choix identifiés, l’étape suivante a été de les hiérarchiser par importance et de préciser les sous-critères définis le cas échéant. Cette hiérarchisation a été réalisée par les AR, les plus aptes à juger des caractéristiques techniques du fait d’une utilisation quotidienne de ces dispositifs. Cinq AR ont été interrogés à l’occasion d’ un entretien semi-dirigé avec le pharmacien et leurs réponses ont été colligées dans l’Annexe A. Huit critères sur treize ont alors été jugés comme « indispensables » (niveau 1 : 5/5 AR), 3 comme « intermédiaires » (niveau 3—4/5 AR) et 2 comme « optionnels » (niveau 3 : 0—2/5 AR) (Tableau 3).

Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003

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Tableau 2 Récapitulatif des études comparant le taux d’infections et le taux de thromboses dans les CVC et les chambres implantables percutanées avec ou sans valve Groshong® . Summary of studies comparing the catheter-related bloodstream infection and thrombosis with valved (Groshong® ) and unvalved central venous catheter or implantable ports. Auteurs [Références]

Nombre de dispositifs

Types de dispositifs

Taux d’infections (%)

p-value*

Ishizuka et al. [32] Hou et al. [33]

258

73

Biffi et al. [35]

304

Pasquale et al. [36]

106

2,35 3,55 9,40 4,40 2,70 2,80 0,70 2,00 12,70 11,30

p = 0,37

Carlo et al. [34]

CVC à valve Groshong® CVC sans valve CIP à valve Groshong® CIP sans valve CIP à valve Groshong® CIP sans valve CIP à valve Groshong® CIP sans valve CVC à valve Groshong® CVC sans valve

*

: p < 0,05 ;

**

298

p = 0,08 p=1 **

**

Taux de thromboses (%)

p-value*

3,60 1,90 2,70 2,80 3,90 7,30 14,50 15,10

p = 0,29 p=1 p = 0,22 **

: valeur du degré de significativité « p » non précisée dans la publication.

Tableau 3 Cahier des charges du CVC idéal. Specifications of the appropriated central venous catheter.

(contre 13 références avant l’étude). Le Tableau 4 expose les caractéristiques des CVC actuellement référencés.

Niveaux

Critères

Discussion

Critères de niveau I

Avoir un guide en forme de J Être muni d’un clamp sur chacune des voies Avoir des lumières identifiées Avoir une voie de 14—16G pour un mono-lumière, et des voies de 14—18G pour un trilumière Être radio-opaque Être gradué tous les centimètres de 5 à 20 cm de l’extrémité distale, voire sur toute la longueur Mesurer entre 15 à 25 cm Être mono- ou trilumière Avoir une aiguille de ponction de petit diamètre (inférieur ou égal à 18G) Avoir un guide en nitinol Avoir un cathéter en PUR ou silicone Disposer d’une valve (Groshong® ) Avoir des parties thermosoudées entre elles

Critères de niveau II

Critères de niveau III

Niveau I : important/indispensable ; niveau II : intermédiaire ; niveau III : secondaire/optionnel.

Révision de la gamme de CVC La gamme de CVC de notre établissement a pu être révisée au regard de la hiérarchisation des critères techniques et des références commercialisées. Seulement 9 références sont dorénavant mises à disposition des équipes médicales

L’offre en CVC sur le marché est pléthorique avec une grande variabilité des caractéristiques techniques et de la qualité des dispositifs. Dans le cadre de la révision d’une gamme de DM, l’élaboration d’un cahier des charges en collaboration avec les cliniciens est indispensable afin de référencer des DM adaptés à leurs pratiques. Le recensement des informations dans le but d’établir un comparatif technique des différents CVC commercialisés s’est révélé très difficile. En effet, il existe très peu de données factuelles comparatives dans la littérature sur le sujet, les brochures des fournisseurs sont souvent incomplètes et leur taux de réponse aux demandes d’informations complémentaires est minimal avec nécessité de multiples relances. Du point de vue du pharmacien, certaines caractéristiques techniques des CVC actuellement commercialisés étaient inattendues car paraissaient obsolètes, notamment les biomatériaux. En effet, le PUR et les élastomères de Si devraient être les deux seuls biomatériaux encore existants. Ils offrent une meilleure tolérance pour le patient, et un risque moindre d’ILC et de thromboses [28]. Or dans les brochures des fournisseurs, il existe toujours des CVC en PVC, biomatériau le plus mal toléré dont l’utilisation est limitée à 24 h. À propos du biomatériau, ce critère a été jugé intermédiaire par les AR. Dans cette évaluation, il faut tenir compte du fait que les AR incluaient seulement le Si et le PUR en tant que biomatériaux de choix dans la mesure où il n’était pas envisageable pour eux que le PVC ou encore le polyéthylène leur soient mis à disposition. Par ailleurs, d’autres caractéristiques sont en totale inadéquation avec les recommandations de pratiques. C’est le cas par exemple de l’absence de radio-opacité du cathéter ou bien de l’absence d’un clamp par voie. La HAS, par l’intermédiaire de la check-list, demande aux opérateurs de

Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003

Cathéter 1 lumière

Cathéter 3 lumières

Catégorie

Cathéter 1 lumière

Cathéter 2 lumières Cathéter 3 lumières

Cathéter 1 Lum., 16G, 16 cm Cathéter 1 Lum., 16G, 20 cm Cathéter 1 Lum., 14G, 16 cm Cathéter 1 Lum., 14G, 20 cm Cathéter 2 Lum., 7F, 16 cm, 14/18G Cathéter 2 Lum., 7F, 20 cm, 14/18G Cathéter 3 Lum., 7F, 16 cm Cathéter 3 Lum., 7F, 20 cm Cathéter 3 Lum., 8,5F, 16 cm

Critères de niveau 1 Total (/8)

Diamètre (Gauge)

Longueur (cm)

Clamps

Id. des lumières

Radio-opaque

Graduation

Guide en J

8

16

16

1/voie

Code couleur

Oui

Oui

8

16

20

1/voie

Code couleur

Oui

8

14

16

1/voie

Code couleur

Oui

8

14

20

1/voie

Code couleur

Oui

8

14/18

16

1/voie

Code couleur

Oui

8

14/18

20

1/voie

Code couleur

Oui

8

16/18/18

16

1/voie

Code couleur

Oui

8

16/18/18

20

1/voie

Code couleur

Oui

8

14/16/16

16

1/voie

Code couleur

Oui

Tous les centimètres (à 5 cm de la partie distale) Tous les centimètres (à 5 cm de la partie distale) Tous les centimètres (à 5 cm de la partie distale) Tous les centimètres (à 5 cm de la partie distale) Tous les centimètres (à 5 cm de la partie distale) Tous les centimètres (à 5 cm de la partie distale) Tous les centimètres (à 5 cm de la partie distale) Tous les centimètres (à 5 cm de la partie distale) Tous les centimètres (à 5 cm de la partie distale)

Critères de niveau 2

Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui

Critères de niveau 3

BM du CVC

BM du guide

Diamètre aiguille de ponction

Total (/2)

Valve

Assemblage

2 2 2 2 2 2 2 2 2

PUR PUR PUR PUR PUR PUR PUR PUR PUR

Acier Acier Acier Acier Acier Acier Acier Acier Acier

18 Ga 18 Ga 18 Ga 18 Ga 18 Ga 18 Ga 18 Ga 18 Ga 18 Ga

1 1 1 1 1 1 1 1 1

Non Non Non Non Non Non Non Non Non

Thermosoudage Thermosoudage Thermosoudage Thermosoudage Thermosoudage Thermosoudage Thermosoudage Thermosoudage Thermosoudage

inox. inox. inox. inox. inox. inox. inox. inox. inox.

T. Novais et al.

Total (/3)

Autre : extrémité distale Blue Flex Tip® pour la totalité de ces CVC.

ARTICLE IN PRESS

Cathéter 2 lumières

Désignation

Modele +

Catégorie

PHARMA-404; No. of Pages 11

8

Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003

Tableau 4 Caractéristiques de la nouvelle gamme cathéters veineux centraux mis à disposition des anesthésistes-réanimateurs. Characteristics of the new range of central venous catheters used by anaesthesiologists and intensivists.

Modele + PHARMA-404; No. of Pages 11

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Critères de choix d’un cathéter veineux central vérifier le bon positionnement du CVC [29]. Or ce contrôle sans injection de produits de contraste n’est possible que si le cathéter est radio-opaque, ce qui n’est pas le cas de certaines références. On constate aussi que certains CVC ne sont pas dotés d’un clamp par voie. Or il est recommandé de clamper une voie lors d’un changement de prolongateur afin d’éviter tout risque d’embolie gazeuse ou d’hémorragie lors des changements de lignes de perfusion par le personnel soignant. L’utilisation des CVC imprégnés ou recouverts de solutions antiseptiques ou d’antibiotiques est coûteuse et doit alors être réservée aux seules situations coût-efficaces : chez les patients à haut risque infectieux et dans les unités de soins critiques où l’incidence de ces infections reste élevée malgré la mise en place et le renforcement des mesures de prévention [7,37,38]. Dans notre hôpital, leur utilisation n’est pas pertinente au sein de l’unité de soins critiques dont l’incidence des infections est plutôt faible. Du point de vue de l’AR, il est essentiel de disposer d’un choix de CVC à 1, 2 ou 3 lumières. Un nombre plus important de voies implique un risque d’obstruction supérieur des lumières du fait de leur diamètre réduit. L’identification des lumières est également un élément clé notamment pour ne pas se tromper lors de l’administration des médicaments : les amines vasoactives, médicaments à marge thérapeutique étroite dont la dose administrée doit être ajustée au plus juste en fonction de l’état clinique du patient, doivent être administrées seules sur la voie proximale. La longueur entre 15 et 25 cm et la graduation du CVC sont également des éléments importants pour le contrôle du bon positionnement lors de la pose et lors des réfections de pansement (jonction veine cave supérieure et oreillette droite pour les abords veineux en jugulaire ou sous-clavière). La taille de l’introducteur est un compromis entre le diamètre du CVC (l’introducteur prépare le trajet du cathéter une fois qu’il est monté sur le guide) et la tolérance patient (plus le diamètre de l’introducteur est petit, mieux il est toléré). Enfin, la mise à disposition d’un guide en J dans le set de pose est encore un gage de sécurité pour le patient du fait de moindre risque de traumatisme lors du positionnement de l’extrémité du guide. Pour les AR, la présence d’une valve en extrémité distale est un critère optionnel (niveau 3). Plusieurs études comparatives comportant des dispositifs d’accès veineux centraux standards et d’autres munis de valves Groshong® ont été menées afin de mettre en évidence ou non la supériorité de ces derniers au niveau du risque infectieux et du risque thrombotique. Les résultats des différentes études ont montré qu’il n’existait aucune différence statistiquement significative entre l’usage de dispositifs avec ou sans valve en termes de taux d’ILC et de taux de thromboses [32—36]. De plus, selon le fournisseur, la valve Groshong® empêche le sang de refluer dans la lumière du cathéter permettant la réduction des soins à un rinc ¸age hebdomadaire avec du sérum physiologique. Or la présence de caillots sanguins dans la lumière de ces CVC est mentionnée dans la littérature [39]. Une étude comparative a montré que l’incidence de la formation d’un caillot dans la lumière d’un CVC à valve est significativement inférieure quand le rinc ¸age hebdomadaire est réalisé avec une solution saline héparinée (vs une solution saline simple) [40]. Considérant le surcoût du CVC Groshong® (environ 20 fois supérieur aux CVC classiques), l’utilisation d’un CVC muni d’une valve n’est

9 donc pas à privilégier pour la prise en charge des patients y compris ceux atteints de cancer. Des divergences au sein de l’équipe d’AR sont apparues en ce qui concerne le nombre de lumières nécessaires. Du point de vue du médecin exerc ¸ant préférentiellement en réanimation, une gamme comportant des CVC à 1 et 3 voies est indispensable, tandis que pour les médecins exerc ¸ant préférentiellement en anesthésie, 1 ou 2 voie(s) suffisent. La différence des besoins est plutôt logique. L’anesthésiste aura généralement besoin d’une voie, voire deux, si des soins intensifs post-opératoires sont prévisibles avec nécessité ou non d’un remplissage. Pour le réanimateur, la troisième voie réservée aux amines vasoactives s’impose dans un contexte clinique nécessitant de multiples perfusions de médicaments, également de solutés de remplissage ou de nutrition. Au total, les réponses des cliniciens ont été suffisamment cohérentes pour nous permettre de déterminer les critères prioritaires et de les hiérarchiser afin de réaliser notre cahier des charges. Le choix de CVC adaptés aux recommandations et à la pratique des cliniciens concoure à la prévention des complications mécaniques liées à la pose de CVC mais aussi aux risques d’ILC et de thrombose. Par ailleurs, il est également nécessaire de respecter les bonnes pratiques de pose et d’entretien du CVC et des lignes de perfusion, ainsi que de choisir la voie d’abord en fonction de la durée prévisionnelle du cathétérisme et de la balance bénéfice-risque de chaque voie (risques infectieux et complications mécaniques) [28,29]. Cette étude présente certaines limites. La description de certains critères techniques identifiés n’était pas extraite dans la totalité des cas de la littérature mais reposait en partie sur les données techniques de documents fournisseurs ou sur l’expérience clinique de nos AR. En effet, dans la littérature, seuls les critères techniques tels que les biomatériaux utilisés, l’imprégnation par un agent anti-infectieux et les valves étaient étudiés. Au total, 5 AR (2 anesthésistes et 3 réanimateurs) ont été interrogés pour l’élaboration du cahier des charges. Il est à noter qu’il a été difficile de trouver des médecins disponibles pour échanger sur cette thématique. Par ailleurs, dans notre hôpital, les médecins exerc ¸ant des spécialités différentes et concernés par l’implantation de CVC, notamment les hématologues, n’ont pas été sollicités. Le niveau d’expérience des AR du groupe de travail était variable d’un opérateur à l’autre ce qui a pu être à l’origine d’hétérogénéité dans les points de vue recueillis et donc des difficultés rencontrées pour la hiérarchisation des critères. En effet, parmi les 5 AR, 4 possédaient une expérience de plus de 5 ans en anesthésie ou réanimation et 1 exerc ¸ait dans son domaine depuis moins de 5 ans. Enfin, l’utilisation de cette méthodologie originale peut s’avérer comme une limite du fait de son caractère plutôt subjectif pour l’exploration des besoins des AR de notre établissement.

Conclusion Cette étude montre l’importance d’une collaboration entre les équipes médicales et pharmaceutiques pour le choix de nouveaux dispositifs médicaux. En effet, elle a permis un partage de connaissances et d’expériences : expertise

Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003

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10 technique du pharmacien sur le DM et expertise clinique et pratique de l’AR. À la lumière de notre cahier des charges, la gamme de CVC mise à disposition des cliniciens a été entièrement révisée à l’issue de cette étude en cohérence avec les besoins des cliniciens et les recommandations de bonnes pratiques institutionnelles. Cette démarche collaborative pourrait être reproduite avec les hématologues du fait des spécificités des patients traités, perfusions multiples et complexes, à hauts risques thrombotique et infectieux.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Annexe A. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www. sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma. 2015.04.003.

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Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003

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Pour citer cet article : Novais T, et al. Critères de choix d’un cathéter veineux central : points de vue de l’anesthésisteréanimateur et du pharmacien. Ann Pharm Fr (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.pharma.2015.04.003