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¿Cuáles son los criterios diagnósticos del trastorno por déficit de atención e hiperactividad?
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CLÍNICA
¿Cuáles son los criterios diagnósticos del trastorno por déficit de atención e hiperactividad? Patricio José Ruiz Lázaro Doctor en Medicina. Pediatra de Atención Primaria. Máster en intervención socioeducativa con infancia, adolescentes y jóvenes en riesgo o conflicto social. Centro de Salud Manuel Merino. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Escenario clínico
Comentario
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un cuadro crónico sintomáticamente heterogéneo y evolutivo. No hay ningún marcador biológico que permita efectuar con certeza el diagnóstico de TDAH. A éste se llega por medio del cumplimiento de unos criterios diagnósticos clínicos específicos en los niños, adolescentes y adultos en los que se detecta algunos síntomas de sospecha de la enfermedad (atención lábil y dispersa, impulsividad e inquietud motriz exagerada para la etapa evolutiva y sin carácter propositivo). Su detección en atención primaria es de suma importancia, dada su elevada prevalencia (un 3-6% en niños en edad escolar), su gravedad (puede dar lugar a importantes repercusiones en la vida adulta, con fracaso laboral, familiar y social) y las frecuentes comorbilidades asociadas (oposicionismo desafiante, alteraciones de la conducta, ansiedad, depresión y problemas de aprendizaje)1.
El diagnóstico del TDAH se basa en una historia clínica rigurosa y en la observación directa por parte de los padres, los profesores y los profesionales, comprobando si se cumplen los criterios del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV)6 o los de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud7. Para hacer un diagnóstico de TDAH según los criterios del DSMIV, deben cumplirse 5 criterios diagnósticos: a) presencia de síntomas (durante al menos 6 meses) de inatención (6 síntomas) o de hiperactividad/impulsividad (6 síntomas) para los tipos inatento o hiperactivo/impulsivo, o síntomas en ambas áreas (6 síntomas de cada grupo) en el tipo combinado; b) un criterio de edad, con presencia de algunos síntomas con deterioro antes de los 7 años; c) presencia de deterioro funcional al menos en dos ambientes de la vida; d) evidencia de deterioro social, académico o profesional, y e) diagnóstico diferencial con otros problemas médicos y psiquiátricos. Este quinto criterio de diagnóstico diferencial implica un buen conocimiento de otros trastornos psiquiátricos, además del TDAH por parte del facultativo de atención primaria (en caso de haber problemas en cuanto al diagnóstico diferencial con otras enfermedades psiquiátricas, es aconsejable la derivación a un psiquiatra con experiencia en el diagnóstico del TDAH). Sin embargo, para diagnosticar TDAH según criterios CIE-10 se requiere que el paciente presente al menos síntomas persistentes de inatención (6 síntomas), de hiperactividad (3 síntomas) y de impulsividad (un síntoma) presente en más de un ambiente vital. Es decir, la CIE-10 define un síndrome más grave y menos frecuente, ya que precisa 10 síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad. En el DSM-IV hay la posibilidad, no contemplada en la CIE-10, de que alguien con el tipo inatento pueda no tener ningún síntoma de hiperactividad/impulsividad. Por ello, si se siguen los criterios de la CIE-10, es más probable que los pacientes con el tipo inatento se encuentren por debajo del umbral diagnóstico y su trastorno quede sin detectar, produciéndose así un falso negativo (menor sensibilidad y mayor especificidad). La mayoría de las GPC consultadas optan por seguir los criterios del DSM-IV. Hay un inconveniente: al usar los criterios del DSMIV es más probable diagnosticar como TDAH formas leves de hiperactividad e inatención que son evolutivamente normales, esto es, mayor riesgo de obtener falsos positivos en el diagnóstico (menor especificidad y mayor sensibilidad). Otra diferencia entre el DSM-IV y la CIE-10 es que la presencia de retraso mental o trastornos neurológicos graves excluye la posibilidad de diagnosticar TDAH en el DSM-IV y no en la CIE10. En todo caso, se utilicen los criterios diagnósticos DSM-IV (glo-
Búsqueda de evidencias Se consultan las siguientes bases de datos (a fecha de 30 de junio de 2007) con el objetivo de identificar guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia: National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov), metabuscador TRIP Database (www.tripdatabase.com) y MEDLINE PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov). Los descriptores utilizados fueron los siguientes: “Attention Deficit Disorder with Hyperactivity”, utilizando en PubMed el filtro “Limits” para restringir la búsqueda a documentos que sean GPC (opción “practice guideline”) y a artículos publicados en los últimos 7 años. De las 17 referencias encontradas, se seleccionan 4 GPC2-5 que cumplen los siguientes 5 criterios de selección: 1. La GPC incluye información para ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones acerca de la valoración diagnóstica adecuada. 2. Se trata de una GPC producida y/o actualizada, y/o evaluada su validez en los últimos 7 años. 3. Los datos de filiación de los autores y la declaración de conflicto de interés aparecen de forma clara en la GPC. 4. Están descritos los métodos de búsqueda de la evidencia científica utilizados. 5. Las recomendaciones de la GPC están respaldadas por bibliografía, de forma que pueden identificarse las fuentes y evidencias que las sustentan.
Valoración crítica Las características de las 4 GPC2-5 y sus recomendaciones sobre los criterios a seguir en el diagnóstico de TDAH se exponen en la tabla 1.
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CLÍNICA Tabla 1. Características y recomendaciones sobre criterios diagnósticos
Guía de práctica clínica American Academy of Pediatrics’ Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical Practice Guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder
Características
Recomendaciones sobre criterios diagnósticos
Se califica una recomendación como fuerte cuando se basa en estudios de alta calidad metodológica (sin referir el diseño de éstos) o, en ausencia de dichos estudios, cuando hay un alto grado de consenso entre expertos en el tema; los grados de recomendación bueno y débil se basan en estudios de menor calidad (sin describir su diseño) o en consenso de expertos, con un nivel de acuerdo inferior al necesario para que la recomendación se considere como fuerte
Seguir los criterios diagnósticos y la clasificación establecida por el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV)
Elaborada según un protocolo altamente estructu- Sin descartar la clasificación DSM-IV, tiene en consiScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Attention deficit and hyperkinetic disor- rado que tiene en cuenta los niveles de evidencia deración el diagnóstico según la clasificación internay la fuerza de las recomendaciones: cional de enfermedades (CIE-10) ders in children and young people A. Requiere al menos un ensayo clínico controlado (niveles de evidencia Ia y Ib) B. Requiere la disponibilidad de estudios clínicos bien diseñados que no sean ensayos clínicos aleatorizados acerca del tema sobre el que se realiza la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III) C. Requiere evidencia obtenida de informes de comités de expertos, opiniones y/o experiencias clínicas de autoridades respetadas. Indica la ausencia de estudios clínicos de buena calidad directamente aplicables (nivel de evidencia: IV) Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for outpatient evaluation and management of attention deficit/hyperactivity disorder
Realiza una clasificación de los niveles de evidencia, que pueden ser consultados en los documentos originales referidos en la bibliografía y disponibles a texto completo a través de internet
Seguir los criterios diagnósticos y la clasificación establecida por el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV)
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in primary care for school age children and adolescents
Realiza una clasificación de los niveles de evidencia, que pueden ser consultados en los documentos originales referidos en la bibliografía y disponibles a texto completo a través de internet
Seguir los criterios diagnósticos y la clasificación establecida por el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV)
balmente más inclusivos) o los CIE-10 (más restrictivos), es necesario que los pacientes con síntomas sugerentes de TDAH sean evaluados por profesionales sanitarios formados en este campo (una asignatura pendiente en nuestra atención primaria).
4.
Bibliografía
5.
1. Brown RT, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Amler RW, Feldman HM, et al. Prevalence and assessment of attention-deficit/hyperactivity disorder in primary care settings. Pediatrics. 2001;107:43E. 2. American Academy of Pediatrics’ Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2000;105:1158-70. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. A national clinical
6.
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7.
guideline. Junio 2001 [citado Ago 2005] 29 p. [155 referencias]. Disponible en: www.sign.ac.uk Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for outpatient evaluation and management of attention deficit/hyperactivity disorder. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center [citado 30 Abr 2004] 23 p. [145 referencias]. Disponible en: www.cincinnatichildrens.org Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in primary care for school age children and adolescents. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) [citado Ene 2005] 69 p. [131 referencias]. Disponible en: www.icsi.org Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994. World Health Organization. The Tenth Revision of the International Clasification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Genève: WHO; 1992.
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CLÍNICA
¿Cuáles son los criterios diagnósticos del trastorno por déficit de atención e hiperactividad? Patricio José Ruiz Lázaro Doctor en Medicina. Pediatra de Atención Primaria. Máster en intervención socioeducativa con infancia, adolescentes y jóvenes en riesgo o conflicto social. Centro de Salud Manuel Merino. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Escenario clínico
Comentario
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un cuadro crónico sintomáticamente heterogéneo y evolutivo. No hay ningún marcador biológico que permita efectuar con certeza el diagnóstico de TDAH. A éste se llega por medio del cumplimiento de unos criterios diagnósticos clínicos específicos en los niños, adolescentes y adultos en los que se detecta algunos síntomas de sospecha de la enfermedad (atención lábil y dispersa, impulsividad e inquietud motriz exagerada para la etapa evolutiva y sin carácter propositivo). Su detección en atención primaria es de suma importancia, dada su elevada prevalencia (un 3-6% en niños en edad escolar), su gravedad (puede dar lugar a importantes repercusiones en la vida adulta, con fracaso laboral, familiar y social) y las frecuentes comorbilidades asociadas (oposicionismo desafiante, alteraciones de la conducta, ansiedad, depresión y problemas de aprendizaje)1.
El diagnóstico del TDAH se basa en una historia clínica rigurosa y en la observación directa por parte de los padres, los profesores y los profesionales, comprobando si se cumplen los criterios del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV)6 o los de la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud7. Para hacer un diagnóstico de TDAH según los criterios del DSMIV, deben cumplirse 5 criterios diagnósticos: a) presencia de síntomas (durante al menos 6 meses) de inatención (6 síntomas) o de hiperactividad/impulsividad (6 síntomas) para los tipos inatento o hiperactivo/impulsivo, o síntomas en ambas áreas (6 síntomas de cada grupo) en el tipo combinado; b) un criterio de edad, con presencia de algunos síntomas con deterioro antes de los 7 años; c) presencia de deterioro funcional al menos en dos ambientes de la vida; d) evidencia de deterioro social, académico o profesional, y e) diagnóstico diferencial con otros problemas médicos y psiquiátricos. Este quinto criterio de diagnóstico diferencial implica un buen conocimiento de otros trastornos psiquiátricos, además del TDAH por parte del facultativo de atención primaria (en caso de haber problemas en cuanto al diagnóstico diferencial con otras enfermedades psiquiátricas, es aconsejable la derivación a un psiquiatra con experiencia en el diagnóstico del TDAH). Sin embargo, para diagnosticar TDAH según criterios CIE-10 se requiere que el paciente presente al menos síntomas persistentes de inatención (6 síntomas), de hiperactividad (3 síntomas) y de impulsividad (un síntoma) presente en más de un ambiente vital. Es decir, la CIE-10 define un síndrome más grave y menos frecuente, ya que precisa 10 síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad. En el DSM-IV hay la posibilidad, no contemplada en la CIE-10, de que alguien con el tipo inatento pueda no tener ningún síntoma de hiperactividad/impulsividad. Por ello, si se siguen los criterios de la CIE-10, es más probable que los pacientes con el tipo inatento se encuentren por debajo del umbral diagnóstico y su trastorno quede sin detectar, produciéndose así un falso negativo (menor sensibilidad y mayor especificidad). La mayoría de las GPC consultadas optan por seguir los criterios del DSM-IV. Hay un inconveniente: al usar los criterios del DSMIV es más probable diagnosticar como TDAH formas leves de hiperactividad e inatención que son evolutivamente normales, esto es, mayor riesgo de obtener falsos positivos en el diagnóstico (menor especificidad y mayor sensibilidad). Otra diferencia entre el DSM-IV y la CIE-10 es que la presencia de retraso mental o trastornos neurológicos graves excluye la posibilidad de diagnosticar TDAH en el DSM-IV y no en la CIE10. En todo caso, se utilicen los criterios diagnósticos DSM-IV (glo-
Búsqueda de evidencias Se consultan las siguientes bases de datos (a fecha de 30 de junio de 2007) con el objetivo de identificar guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia: National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov), metabuscador TRIP Database (www.tripdatabase.com) y MEDLINE PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov). Los descriptores utilizados fueron los siguientes: “Attention Deficit Disorder with Hyperactivity”, utilizando en PubMed el filtro “Limits” para restringir la búsqueda a documentos que sean GPC (opción “practice guideline”) y a artículos publicados en los últimos 7 años. De las 17 referencias encontradas, se seleccionan 4 GPC2-5 que cumplen los siguientes 5 criterios de selección: 1. La GPC incluye información para ayudar a los profesionales de la salud a tomar decisiones acerca de la valoración diagnóstica adecuada. 2. Se trata de una GPC producida y/o actualizada, y/o evaluada su validez en los últimos 7 años. 3. Los datos de filiación de los autores y la declaración de conflicto de interés aparecen de forma clara en la GPC. 4. Están descritos los métodos de búsqueda de la evidencia científica utilizados. 5. Las recomendaciones de la GPC están respaldadas por bibliografía, de forma que pueden identificarse las fuentes y evidencias que las sustentan.
Valoración crítica Las características de las 4 GPC2-5 y sus recomendaciones sobre los criterios a seguir en el diagnóstico de TDAH se exponen en la tabla 1.
FMC. 2007;14(9):581-602
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17 APBE (581-602).qxp
PR E G U N TA
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CLÍNICA Tabla 1. Características y recomendaciones sobre criterios diagnósticos
Guía de práctica clínica American Academy of Pediatrics’ Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical Practice Guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder
Características
Recomendaciones sobre criterios diagnósticos
Se califica una recomendación como fuerte cuando se basa en estudios de alta calidad metodológica (sin referir el diseño de éstos) o, en ausencia de dichos estudios, cuando hay un alto grado de consenso entre expertos en el tema; los grados de recomendación bueno y débil se basan en estudios de menor calidad (sin describir su diseño) o en consenso de expertos, con un nivel de acuerdo inferior al necesario para que la recomendación se considere como fuerte
Seguir los criterios diagnósticos y la clasificación establecida por el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV)
Elaborada según un protocolo altamente estructu- Sin descartar la clasificación DSM-IV, tiene en consiScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Attention deficit and hyperkinetic disor- rado que tiene en cuenta los niveles de evidencia deración el diagnóstico según la clasificación internay la fuerza de las recomendaciones: cional de enfermedades (CIE-10) ders in children and young people A. Requiere al menos un ensayo clínico controlado (niveles de evidencia Ia y Ib) B. Requiere la disponibilidad de estudios clínicos bien diseñados que no sean ensayos clínicos aleatorizados acerca del tema sobre el que se realiza la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III) C. Requiere evidencia obtenida de informes de comités de expertos, opiniones y/o experiencias clínicas de autoridades respetadas. Indica la ausencia de estudios clínicos de buena calidad directamente aplicables (nivel de evidencia: IV) Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for outpatient evaluation and management of attention deficit/hyperactivity disorder
Realiza una clasificación de los niveles de evidencia, que pueden ser consultados en los documentos originales referidos en la bibliografía y disponibles a texto completo a través de internet
Seguir los criterios diagnósticos y la clasificación establecida por el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV)
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in primary care for school age children and adolescents
Realiza una clasificación de los niveles de evidencia, que pueden ser consultados en los documentos originales referidos en la bibliografía y disponibles a texto completo a través de internet
Seguir los criterios diagnósticos y la clasificación establecida por el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV)
balmente más inclusivos) o los CIE-10 (más restrictivos), es necesario que los pacientes con síntomas sugerentes de TDAH sean evaluados por profesionales sanitarios formados en este campo (una asignatura pendiente en nuestra atención primaria).
4.
Bibliografía
5.
1. Brown RT, Freeman WS, Perrin JM, Stein MT, Amler RW, Feldman HM, et al. Prevalence and assessment of attention-deficit/hyperactivity disorder in primary care settings. Pediatrics. 2001;107:43E. 2. American Academy of Pediatrics’ Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2000;105:1158-70. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people. A national clinical
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7.
guideline. Junio 2001 [citado Ago 2005] 29 p. [155 referencias]. Disponible en: www.sign.ac.uk Cincinnati Children’s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for outpatient evaluation and management of attention deficit/hyperactivity disorder. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center [citado 30 Abr 2004] 23 p. [145 referencias]. Disponible en: www.cincinnatichildrens.org Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in primary care for school age children and adolescents. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) [citado Ene 2005] 69 p. [131 referencias]. Disponible en: www.icsi.org Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994. World Health Organization. The Tenth Revision of the International Clasification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Genève: WHO; 1992.