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¿Cuándo y cómo drenar un derrame pleural?
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
¿Cuándo y cómo drenar un derrame pleural? José Manuel Porcela y Francisco Rodríguez-Panaderob a Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. bUnidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
A pesar de ser un procedimiento común en la práctica de la medicina, existen importantes variaciones en el modo de utilizar los drenajes pleurales1. Son diversas las situaciones en las que un derrame pleural (DP), generalmente de gran volumen, precisa una evacuación parcial o total, bien sea para mejorar la disnea del paciente, para valorar el estado del pulmón subyacente, para solucionar una infección o una hemorragia en el espacio pleural, o para conseguir una expansión pulmonar completa que permita una pleurodesis posterior. La evacuación se puede realizar, según los casos, mediante una toracocentesis o un tubo de toracostomía. Toracocentesis terapéutica De forma ocasional, los pacientes con insuficiencia cardíaca que desarrollan un DP muy voluminoso pueden beneficiarse de una toracocentesis terapéutica (500 a 1.000 ml) que mejore rápidamente la disnea, en espera de los efectos beneficiosos del tratamiento farmacológico2. También se puede conseguir el alivio sintomático de los pacientes terminales con DP maligno masivo mediante toracocentesis evacuadoras repetidas, si bien tienen el riesgo de ocasionar una depleción proteica significativa o una loculación del DP. Conocer si la disnea de un paciente con DP maligno mejora con la toracocentesis es un requisito previo a la pleurodesis. Por otro lado, en los pacientes que desarrollan DP después de una revascularización quirúrgica con puentes aortocoronarios se recomiendan una o varias toracocentesis evacuadoras3. Este procedimiento también está indicado antes de obtener una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión cuando existe la sospecha de que una embolia pulmonar es la responsable de un DP, ya que es difícil la interpretación de dicha prueba isotópica en presencia de líquido pleural. Finalmente, nosotros abogamos por la toracocentesis terapéutica inicial ante un DP paraneumónico (DPP)4. Éste se puede clasificar en no complicado (se resuelve con sólo antibióticos) y complicado (precisa de un tubo de toracostomía para su resolución)5. Muchos DPP complicados son empiemas (pus en el espacio pleural), pero algunos DPP con líquido no purulento también serán complicados. Si después de realizar una toracocentesis terapéutica inicial en un DPP el líquido no se reacumula, continuaremos con la antibioterapia sin más preocupaciones. Por el contrario, si vuelve a formarse el DP, debe colocarse un tubo de drenaje en fun-
Palabras clave: Derrame pleural. Tubo de drenaje. Pleurodesis. Neumonía. Key words: Pleural effusion. Chest tube. Pleurodesis. Pneumonia. Correspondencia: Dr. J.M. Porcel. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Alcalde Rovira Roure, 80. 25198 Lleida. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 13-9-2001; aceptado para su publicación el 14-11-2001.
ción de la evolución clínica del paciente y de las características bioquímicas y microbiológicas del líquido pleural extraído en la toracocentesis inicial, como se comentará más adelante. Generalmente, la toracocentesis evacuadora no es un procedimiento terapéutico definitivo, ya que si no solucionamos la causa del DP, el líquido se reacumulará. A diferencia de la toracocentesis diagnóstica, no es recomendable realizarla con agujas convencionales (21G), ya que a medida que se evacúa el líquido, el pulmón en expansión puede lacerarse con el bisel afilado de la aguja situada en el espacio pleural. De forma ideal, se debería utilizar sistemas de seguridad comercializados que contienen una aguja y un catéter plástico (8F), retirándose la primera y conectando el segundo a una bolsa de drenaje. En su defecto, también se puede emplear un angiocatéter radiopaco 14G conectado a una llave de tres vías, practicando aspiraciones manuales con una jeringa acoplada, aspiraciones automáticas con un sistema de vacío centralizado o recolectando el líquido por gravedad en una bolsa. Se recomienda no extraer más de 1-1,5 l de líquido pleural en una sesión, salvo que se monitoricen las presiones pleurales6, por el riesgo de inducir un edema por reexpansión pulmonar. La toracocentesis se debe parar si el paciente desarrolla tos persistente, dolor torácico o disnea antes de evacuar 1,5 l. Tubos de drenaje torácico Con respecto a los tubos de toracostomía, está indicada su colocación en el empiema, hemotórax y DP maligno o benigno que requiere la instilación de agentes esclerosantes. Derrame pleural paraneumónico y empiema En el paciente con DPP, tanto la obtención de un líquido pleural purulento (empiema) como la existencia de un nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax (pioneumotórax con fístula broncopleural) obliga a la inserción inmediata de un tubo de drenaje. Cuando después de una toracocentesis terapéutica recidiva un DPP se indicará un tubo de toracostomía si el líquido pleural obtenido en aquélla tiene alguna de las siguientes características: pH inferior a 7, glucosa inferior a 40 mg/dl o positividad de la tinción de Gram o del cultivo4. También es recomendable drenar el espacio pleural si el líquido reacumulado evidenciaba en la toracocentesis inicial un pH entre 7 y 7,2, una glucosa inferior a 60 mg/dl o una LDH mayor que tres veces el límite superior de la sérica, especialmente si concurre alguna de estas circunstancias: aspecto clínico de gravedad (fiebre y leucocitosis persistentes), edad avanzada, comorbilidad, DP que ocupa más de la mitad del hemitórax, DP loculado o infección por determinados gérmenes (anaerobios, bacterias piógenas, K. pneumoniae)7,8. Recientemente, un comité de expertos del American College of Chest Physicians ha desarrollado unas recomendaciones para el tratamiento médico y quirúrgico del DPP, basándose en los datos obtenidos de una revisión Med Clin (Barc) 2002;118(7):265-7
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crítica de la bibliografía y en opiniones consensuadas9. Este panel de investigadores define el riesgo de mala evolución de un DPP en función de tres variables: anatomía del espacio pleural, bacteriología y características bioquímicas del líquido pleural (tabla 1). Los pacientes que se clasifican en las categorías 1 y 2 no precisan drenaje pleural. Éste se recomienda en las categorías 3 y 4, si bien se señala que la toracocentesis terapéutica o el tubo de toracostomía pueden no ser suficientes para tratar a muchos de estos sujetos, y debe recurrirse a la fibrinólisis (que exige una tubo de toracostomía a través del cual administrar el fármaco), la toracoscopia o la cirugía. En los DPP loculados se debe administrar fibrinolíticos intrapleurales a través del tubo, como la urocinasa o la estreptocinasa (100.000 U y 250.000 U respectivamente, diluidas en 50-100 ml de suero salino), para facilitar el drenaje. Posteriormente a la introducción de los fibrinolíticos el tubo de toracostomía se pinza 2 h, durante las cuales el paciente puede realizar cambios posturales para que el fibrinolítico se distribuya por la cavidad pleural. Los fibrinolíticos se pueden administrar diariamente o varias veces al día durante 3 a 8 días, hasta que el drenaje sea inferior a 50 ml/día, el líquido sea amarillento y la radiografía de tórax haya mejorado de manera ostensible10. Cuando no se obtiene un drenaje completo con una a tres administraciones de fibrinolíticos, se debe indicar un procedimiento quirúrgico (videotoracoscopia con sección de adherencias o toracotomía con limpieza de cavidad y/o decorticación)11. No obstante, la toracoscopia médica, que se realiza bajo anestesia local y sedación del paciente, es una técnica adecuada para eliminar las membranas de fibrina y crear una cavidad única que pueda drenarse con éxito, siempre y cuando se aplique en las fases iniciales de un empiema. La videotoracoscopia o toracoscopia quirúrgica es un método más invasivo que exige anestesia general12. De cualquier modo, en las fases tardías del empiema caracterizadas por adherencias densas y fibrosas, se recurrirá a la cirugía. Derrame pleural maligno Otra indicación común para colocar un tubo de toracostomía es la realización de pleurodesis en el DP maligno. Esta técnica consiste en la aposición permanente de las superficies pleurales visceral y parietal mediante procedimientos mecánicos (abrasión) o químicos (instilación de agentes esclerosantes). Está indicada en los DP malignos o benignos13 recurrentes que no responden a la terapia sistémica. En el supuesto del DP maligno, el candidato ideal sería un sujeto cuya disnea mejora claramente tras la extracción de líquido del espacio pleural, con una expectativa de vida superior a un mes, que consiga una reexpansión pulmonar completa con el drenaje pleural y en el que el pH del líquido sea su-
perior a 7,2; si bien este último no es un requisito absoluto14. La pleurodesis no será exitosa en el paciente con una expansión incompleta del pulmón provocada por una obstrucción bronquial o un pulmón atrapado. En la práctica clínica, los agentes esclerosantes más utilizados son el talco y las tetraciclinas o derivados (doxiciclina). Cuando a un paciente se le diagnostica un DP maligno en el curso de una toracoscopia o de una toracotomía, está indicada la insuflación de talco15 o la abrasión mecánica pleural, respectivamente, siempre que no se detecte un pulmón atrapado. En el resto de los casos, la pleurodesis se realiza administrando a través de un tubo torácico una suspensión de 100 ml de suero salino con talco (5 g), doxiciclina (500-1.000 mg) o tetraciclina (1.500 mg), premedicando al paciente, especialmente si se utilizan estas últimas, con meperidina (25-100 mg) y/o midazolam (1-5 mg) parenterales o bien con mepivacaína (20 ml al 2%) intrapleural5,16. Una vez inyectado el agente esclerosante, se pinza el tubo durante 1 a 2 h, sin ser estrictamente necesaria la rotación del paciente durante dicho período. Con posterioridad, se despinza el tubo y se conecta a una presión de succión de –20 cmH2O, que se mantiene hasta que el débito sea inferior a 150 ml diarios17. Aspectos técnicos En nuestra opinión, es preferible insertar un tubo en el espacio pleural mediante guía metálica y dilatador (técnica Seldinger) en lugar del sistema con trócar o la disección roma digital, por el riesgo de daño a órganos intratorácicos e intraabdominales en el primer caso, y el dolor y la posibilidad de fugas relacionados con un estoma grande en el segundo16. Existen equipos comercializados a tal efecto. La mayoría de tubos torácicos se insertan en el quinto espacio intercostal sobre la línea medioaxilar, salvo que el DP esté tabicado y las técnicas de imagen (ecografía o tomografía computarizada [TC]) indiquen otro punto de entrada más adecuado. Los tubos colocados muy posteriormente son poco confortables, ya que impiden el apoyo por la posibilidad de acodamiento, y debe evitarse, asimismo, la zona medial a la escápula por el riesgo de salida del tubo con los movimientos de ésta. Para drenar líquido pleural el tubo debe dirigirse en dirección posterobasal. Generalmente, los tubos se conectan a una unidad de drenaje compuesta de una cámara de recolección, una de control de aspiración y una de sellado bajo agua; una radiografía de tórax verificará la correcta posición del tubo. Un tema debatido es el tamaño del tubo que se debe emplear en cada situación. El calibre de los tubos de drenaje se mide en unidades French (F) o Charrière (Ch), que equivalen a un tercio de milímetro. De este modo, un tubo 12F o 12Ch tendría unos 4 mm de diámetro. De forma arbitraria, podemos clasificar los tubos, según su grosor, en pequeños
TABLA 1 Clasificación de los pacientes con derrame pleural paraneumónico según el riesgo de mala evolución (American College of Chest Physicians) Bioquímica LPa
Categoría
Riesgo mala evolución
Drenajeb
y
pH desconocido
1
Muy bajo
No
y
Cultivo y Gram desconocidos Cultivo y gramnegativos
y
pH ≥ 7,2
2
Bajo
No
o
Cultivo o grampositivos
o
pH < 7,2
3
Moderado
Sí
4
Alto
Sí
Anatomía espacio pleural
DP mínimo (< 1 cm en decúbito lateral), libre DP libre pequeño-moderado (> 1 cm y < 1/2 hemitórax) DP libre grande (> 1/2 hemitórax), loculado o con pleura parietal engrosada en TC
Bacteriología LP
y
Pus
LP: líquido pleural; DP: derrame pleural; TC: tomografía computarizada. a Cuando no se dispone de un analizador de gasometría arterial para medir el pH, se puede valorar la cifra de glucosa en LP (< 60 mg/dl). En cualquier caso, los puntos de corte idóneos para el pH y la glucosa no están bien establecidos. Lo mismo puede decirse del tamaño del DP en relación con la toma de decisiones clínicas. b Cualquier aproximación terapéutica incluye el uso de antibióticos para el tratamiento de la neumonía subyacente.
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(≤ 14F), medianos (16-22F) y grandes (≥ 24F). En nuestra experiencia los tubos de pequeño calibre son útiles para drenar DPP no purulentos o efectuar pleurodesis con doxiciclina. Ofrecen la ventaja de su fácil colocación y mayor comodidad para el paciente18, aunque conviene vigilar su permeabilidad purgándolos, si es preciso, de manera periódica con suero salino o urocinasa19. Dicha maniobra se puede realizar a través de una llave de tres vías, lo que evita las desconexiones repetidas que conllevan un riesgo de neumotórax e infección. Por el contrario, en los empiemas, en el hemotórax, después de una toracoscopia con talcaje o para instilar talco en suspensión se prefieren tubos de mayor calibre. No obstante, el uso de uno o varios catéteres de pequeño calibre colocados bajo control radiológico (ecografía o TC), y asociando pleurofibrinólisis para facilitar el drenaje, ha demostrado tener una alta efectividad en el tratamiento de los empiemas20. En última instancia, la elección del tipo de catéter y la necesidad de su inserción bajo guía radiológica dependerán de la experiencia personal y de las disponibilidades locales21. El drenaje inapropiado a través de un tubo suele deberse a su acodamiento, obstrucción por líquido, fibrina o sangre, incorrecta posición, tabicación del DP o formación de una capa fibrosa sobre la pleura visceral que impide la expansión pulmonar (pulmón atrapado). La ausencia de fluctuación con los movimientos respiratorios de la cámara de sellado bajo agua obliga a efectuar una aspiración con jeringa del tubo torácico y, si es necesario, a purgarlo con suero salino o urocinasa para restablecer su permeabilidad. Un tubo que no funciona se debe retirar, ya que no cumple ninguna finalidad y es una vía de sobreinfección del espacio pleural. La TC torácica es la prueba de elección para comprobar la correcta colocación de un tubo, y permite además detectar loculaciones o un pulmón atrapado, si bien para este último supuesto no es lo suficientemente sensible22. Si el tubo no está en una posición adecuada, se podría retirar parcialmente para recolocarlo, pero se debe evitar introducirlo más por el riesgo de lesión pulmonar e infección del espacio pleural. Por otro lado, si se descubre un DP multiloculado se puede optar por una pleurofibrinólisis o por toracoscopia con rotura de adherencias. Los pacientes sintomáticos con pulmón atrapado son candidatos a la decorticación, o a la eventual colocación de una derivación pleuroperitoneal23.
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A pesar de ser un procedimiento común en la práctica de la medicina, existen importantes variaciones en el modo de utilizar los drenajes pleurales1. Son diversas las situaciones en las que un derrame pleural (DP), generalmente de gran volumen, precisa una evacuación parcial o total, bien sea para mejorar la disnea del paciente, para valorar el estado del pulmón subyacente, para solucionar una infección o una hemorragia en el espacio pleural, o para conseguir una expansión pulmonar completa que permita una pleurodesis posterior. La evacuación se puede realizar, según los casos, mediante una toracocentesis o un tubo de toracostomía. Toracocentesis terapéutica De forma ocasional, los pacientes con insuficiencia cardíaca que desarrollan un DP muy voluminoso pueden beneficiarse de una toracocentesis terapéutica (500 a 1.000 ml) que mejore rápidamente la disnea, en espera de los efectos beneficiosos del tratamiento farmacológico2. También se puede conseguir el alivio sintomático de los pacientes terminales con DP maligno masivo mediante toracocentesis evacuadoras repetidas, si bien tienen el riesgo de ocasionar una depleción proteica significativa o una loculación del DP. Conocer si la disnea de un paciente con DP maligno mejora con la toracocentesis es un requisito previo a la pleurodesis. Por otro lado, en los pacientes que desarrollan DP después de una revascularización quirúrgica con puentes aortocoronarios se recomiendan una o varias toracocentesis evacuadoras3. Este procedimiento también está indicado antes de obtener una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión cuando existe la sospecha de que una embolia pulmonar es la responsable de un DP, ya que es difícil la interpretación de dicha prueba isotópica en presencia de líquido pleural. Finalmente, nosotros abogamos por la toracocentesis terapéutica inicial ante un DP paraneumónico (DPP)4. Éste se puede clasificar en no complicado (se resuelve con sólo antibióticos) y complicado (precisa de un tubo de toracostomía para su resolución)5. Muchos DPP complicados son empiemas (pus en el espacio pleural), pero algunos DPP con líquido no purulento también serán complicados. Si después de realizar una toracocentesis terapéutica inicial en un DPP el líquido no se reacumula, continuaremos con la antibioterapia sin más preocupaciones. Por el contrario, si vuelve a formarse el DP, debe colocarse un tubo de drenaje en fun-
Palabras clave: Derrame pleural. Tubo de drenaje. Pleurodesis. Neumonía. Key words: Pleural effusion. Chest tube. Pleurodesis. Pneumonia. Correspondencia: Dr. J.M. Porcel. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Alcalde Rovira Roure, 80. 25198 Lleida. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 13-9-2001; aceptado para su publicación el 14-11-2001.
ción de la evolución clínica del paciente y de las características bioquímicas y microbiológicas del líquido pleural extraído en la toracocentesis inicial, como se comentará más adelante. Generalmente, la toracocentesis evacuadora no es un procedimiento terapéutico definitivo, ya que si no solucionamos la causa del DP, el líquido se reacumulará. A diferencia de la toracocentesis diagnóstica, no es recomendable realizarla con agujas convencionales (21G), ya que a medida que se evacúa el líquido, el pulmón en expansión puede lacerarse con el bisel afilado de la aguja situada en el espacio pleural. De forma ideal, se debería utilizar sistemas de seguridad comercializados que contienen una aguja y un catéter plástico (8F), retirándose la primera y conectando el segundo a una bolsa de drenaje. En su defecto, también se puede emplear un angiocatéter radiopaco 14G conectado a una llave de tres vías, practicando aspiraciones manuales con una jeringa acoplada, aspiraciones automáticas con un sistema de vacío centralizado o recolectando el líquido por gravedad en una bolsa. Se recomienda no extraer más de 1-1,5 l de líquido pleural en una sesión, salvo que se monitoricen las presiones pleurales6, por el riesgo de inducir un edema por reexpansión pulmonar. La toracocentesis se debe parar si el paciente desarrolla tos persistente, dolor torácico o disnea antes de evacuar 1,5 l. Tubos de drenaje torácico Con respecto a los tubos de toracostomía, está indicada su colocación en el empiema, hemotórax y DP maligno o benigno que requiere la instilación de agentes esclerosantes. Derrame pleural paraneumónico y empiema En el paciente con DPP, tanto la obtención de un líquido pleural purulento (empiema) como la existencia de un nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax (pioneumotórax con fístula broncopleural) obliga a la inserción inmediata de un tubo de drenaje. Cuando después de una toracocentesis terapéutica recidiva un DPP se indicará un tubo de toracostomía si el líquido pleural obtenido en aquélla tiene alguna de las siguientes características: pH inferior a 7, glucosa inferior a 40 mg/dl o positividad de la tinción de Gram o del cultivo4. También es recomendable drenar el espacio pleural si el líquido reacumulado evidenciaba en la toracocentesis inicial un pH entre 7 y 7,2, una glucosa inferior a 60 mg/dl o una LDH mayor que tres veces el límite superior de la sérica, especialmente si concurre alguna de estas circunstancias: aspecto clínico de gravedad (fiebre y leucocitosis persistentes), edad avanzada, comorbilidad, DP que ocupa más de la mitad del hemitórax, DP loculado o infección por determinados gérmenes (anaerobios, bacterias piógenas, K. pneumoniae)7,8. Recientemente, un comité de expertos del American College of Chest Physicians ha desarrollado unas recomendaciones para el tratamiento médico y quirúrgico del DPP, basándose en los datos obtenidos de una revisión Med Clin (Barc) 2002;118(7):265-7
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crítica de la bibliografía y en opiniones consensuadas9. Este panel de investigadores define el riesgo de mala evolución de un DPP en función de tres variables: anatomía del espacio pleural, bacteriología y características bioquímicas del líquido pleural (tabla 1). Los pacientes que se clasifican en las categorías 1 y 2 no precisan drenaje pleural. Éste se recomienda en las categorías 3 y 4, si bien se señala que la toracocentesis terapéutica o el tubo de toracostomía pueden no ser suficientes para tratar a muchos de estos sujetos, y debe recurrirse a la fibrinólisis (que exige una tubo de toracostomía a través del cual administrar el fármaco), la toracoscopia o la cirugía. En los DPP loculados se debe administrar fibrinolíticos intrapleurales a través del tubo, como la urocinasa o la estreptocinasa (100.000 U y 250.000 U respectivamente, diluidas en 50-100 ml de suero salino), para facilitar el drenaje. Posteriormente a la introducción de los fibrinolíticos el tubo de toracostomía se pinza 2 h, durante las cuales el paciente puede realizar cambios posturales para que el fibrinolítico se distribuya por la cavidad pleural. Los fibrinolíticos se pueden administrar diariamente o varias veces al día durante 3 a 8 días, hasta que el drenaje sea inferior a 50 ml/día, el líquido sea amarillento y la radiografía de tórax haya mejorado de manera ostensible10. Cuando no se obtiene un drenaje completo con una a tres administraciones de fibrinolíticos, se debe indicar un procedimiento quirúrgico (videotoracoscopia con sección de adherencias o toracotomía con limpieza de cavidad y/o decorticación)11. No obstante, la toracoscopia médica, que se realiza bajo anestesia local y sedación del paciente, es una técnica adecuada para eliminar las membranas de fibrina y crear una cavidad única que pueda drenarse con éxito, siempre y cuando se aplique en las fases iniciales de un empiema. La videotoracoscopia o toracoscopia quirúrgica es un método más invasivo que exige anestesia general12. De cualquier modo, en las fases tardías del empiema caracterizadas por adherencias densas y fibrosas, se recurrirá a la cirugía. Derrame pleural maligno Otra indicación común para colocar un tubo de toracostomía es la realización de pleurodesis en el DP maligno. Esta técnica consiste en la aposición permanente de las superficies pleurales visceral y parietal mediante procedimientos mecánicos (abrasión) o químicos (instilación de agentes esclerosantes). Está indicada en los DP malignos o benignos13 recurrentes que no responden a la terapia sistémica. En el supuesto del DP maligno, el candidato ideal sería un sujeto cuya disnea mejora claramente tras la extracción de líquido del espacio pleural, con una expectativa de vida superior a un mes, que consiga una reexpansión pulmonar completa con el drenaje pleural y en el que el pH del líquido sea su-
perior a 7,2; si bien este último no es un requisito absoluto14. La pleurodesis no será exitosa en el paciente con una expansión incompleta del pulmón provocada por una obstrucción bronquial o un pulmón atrapado. En la práctica clínica, los agentes esclerosantes más utilizados son el talco y las tetraciclinas o derivados (doxiciclina). Cuando a un paciente se le diagnostica un DP maligno en el curso de una toracoscopia o de una toracotomía, está indicada la insuflación de talco15 o la abrasión mecánica pleural, respectivamente, siempre que no se detecte un pulmón atrapado. En el resto de los casos, la pleurodesis se realiza administrando a través de un tubo torácico una suspensión de 100 ml de suero salino con talco (5 g), doxiciclina (500-1.000 mg) o tetraciclina (1.500 mg), premedicando al paciente, especialmente si se utilizan estas últimas, con meperidina (25-100 mg) y/o midazolam (1-5 mg) parenterales o bien con mepivacaína (20 ml al 2%) intrapleural5,16. Una vez inyectado el agente esclerosante, se pinza el tubo durante 1 a 2 h, sin ser estrictamente necesaria la rotación del paciente durante dicho período. Con posterioridad, se despinza el tubo y se conecta a una presión de succión de –20 cmH2O, que se mantiene hasta que el débito sea inferior a 150 ml diarios17. Aspectos técnicos En nuestra opinión, es preferible insertar un tubo en el espacio pleural mediante guía metálica y dilatador (técnica Seldinger) en lugar del sistema con trócar o la disección roma digital, por el riesgo de daño a órganos intratorácicos e intraabdominales en el primer caso, y el dolor y la posibilidad de fugas relacionados con un estoma grande en el segundo16. Existen equipos comercializados a tal efecto. La mayoría de tubos torácicos se insertan en el quinto espacio intercostal sobre la línea medioaxilar, salvo que el DP esté tabicado y las técnicas de imagen (ecografía o tomografía computarizada [TC]) indiquen otro punto de entrada más adecuado. Los tubos colocados muy posteriormente son poco confortables, ya que impiden el apoyo por la posibilidad de acodamiento, y debe evitarse, asimismo, la zona medial a la escápula por el riesgo de salida del tubo con los movimientos de ésta. Para drenar líquido pleural el tubo debe dirigirse en dirección posterobasal. Generalmente, los tubos se conectan a una unidad de drenaje compuesta de una cámara de recolección, una de control de aspiración y una de sellado bajo agua; una radiografía de tórax verificará la correcta posición del tubo. Un tema debatido es el tamaño del tubo que se debe emplear en cada situación. El calibre de los tubos de drenaje se mide en unidades French (F) o Charrière (Ch), que equivalen a un tercio de milímetro. De este modo, un tubo 12F o 12Ch tendría unos 4 mm de diámetro. De forma arbitraria, podemos clasificar los tubos, según su grosor, en pequeños
TABLA 1 Clasificación de los pacientes con derrame pleural paraneumónico según el riesgo de mala evolución (American College of Chest Physicians) Bioquímica LPa
Categoría
Riesgo mala evolución
Drenajeb
y
pH desconocido
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Muy bajo
No
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Cultivo y Gram desconocidos Cultivo y gramnegativos
y
pH ≥ 7,2
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Bajo
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Cultivo o grampositivos
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pH < 7,2
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Moderado
Sí
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Anatomía espacio pleural
DP mínimo (< 1 cm en decúbito lateral), libre DP libre pequeño-moderado (> 1 cm y < 1/2 hemitórax) DP libre grande (> 1/2 hemitórax), loculado o con pleura parietal engrosada en TC
Bacteriología LP
y
Pus
LP: líquido pleural; DP: derrame pleural; TC: tomografía computarizada. a Cuando no se dispone de un analizador de gasometría arterial para medir el pH, se puede valorar la cifra de glucosa en LP (< 60 mg/dl). En cualquier caso, los puntos de corte idóneos para el pH y la glucosa no están bien establecidos. Lo mismo puede decirse del tamaño del DP en relación con la toma de decisiones clínicas. b Cualquier aproximación terapéutica incluye el uso de antibióticos para el tratamiento de la neumonía subyacente.
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Med Clin (Barc) 2002;118(7):265-7
PORCEL JM, ET AL. ¿CUÁNDO Y CÓMO DRENAR UN DERRAME PLEURAL?
(≤ 14F), medianos (16-22F) y grandes (≥ 24F). En nuestra experiencia los tubos de pequeño calibre son útiles para drenar DPP no purulentos o efectuar pleurodesis con doxiciclina. Ofrecen la ventaja de su fácil colocación y mayor comodidad para el paciente18, aunque conviene vigilar su permeabilidad purgándolos, si es preciso, de manera periódica con suero salino o urocinasa19. Dicha maniobra se puede realizar a través de una llave de tres vías, lo que evita las desconexiones repetidas que conllevan un riesgo de neumotórax e infección. Por el contrario, en los empiemas, en el hemotórax, después de una toracoscopia con talcaje o para instilar talco en suspensión se prefieren tubos de mayor calibre. No obstante, el uso de uno o varios catéteres de pequeño calibre colocados bajo control radiológico (ecografía o TC), y asociando pleurofibrinólisis para facilitar el drenaje, ha demostrado tener una alta efectividad en el tratamiento de los empiemas20. En última instancia, la elección del tipo de catéter y la necesidad de su inserción bajo guía radiológica dependerán de la experiencia personal y de las disponibilidades locales21. El drenaje inapropiado a través de un tubo suele deberse a su acodamiento, obstrucción por líquido, fibrina o sangre, incorrecta posición, tabicación del DP o formación de una capa fibrosa sobre la pleura visceral que impide la expansión pulmonar (pulmón atrapado). La ausencia de fluctuación con los movimientos respiratorios de la cámara de sellado bajo agua obliga a efectuar una aspiración con jeringa del tubo torácico y, si es necesario, a purgarlo con suero salino o urocinasa para restablecer su permeabilidad. Un tubo que no funciona se debe retirar, ya que no cumple ninguna finalidad y es una vía de sobreinfección del espacio pleural. La TC torácica es la prueba de elección para comprobar la correcta colocación de un tubo, y permite además detectar loculaciones o un pulmón atrapado, si bien para este último supuesto no es lo suficientemente sensible22. Si el tubo no está en una posición adecuada, se podría retirar parcialmente para recolocarlo, pero se debe evitar introducirlo más por el riesgo de lesión pulmonar e infección del espacio pleural. Por otro lado, si se descubre un DP multiloculado se puede optar por una pleurofibrinólisis o por toracoscopia con rotura de adherencias. Los pacientes sintomáticos con pulmón atrapado son candidatos a la decorticación, o a la eventual colocación de una derivación pleuroperitoneal23.
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