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Cuidado de la infección en los pacientes con implantación de dispositivos para el control del dolor
> CONTROL DEL DOLOR
Cuidado de la infección en los pacientes con implantación de dispositivos para el control del dolor Clifford Gevirtz, MD, MPH
LOS PROCEDIMIENTOS BÁSICOS para el control de la infección deben formar parte de la rutina del control del dolor, aunque se informa con regularidad de la reutilización de jeringas, de la contaminación de los viales multidosis y del incumplimiento de la técnica estéril. (Para pautas para el control de la infección, véase el cuadro anexo Orientaciones para una práctica segura.) Este artículo describe temas de control de la infección con la implantación de dispositivos para controlar el dolor, como los estimuladores de la médula espinal o los sistemas de distribución de fármacos epidural o intratecal, con o sin implante subcutáneo. Los sistemas de administración de fármacos implantados pueden utilizarse para suministrar analgésicos intratecales para el dolor del cáncer refractario durante largos períodos en el domicilio. Profilaxis antibiótica durante la implantación El National Surgical Infection Prevention Project tiene directrices para la profilaxis antibiótica preoperatoria para pacientes quirúrgicos1. Debido a la posibilidad de una infección catastrófica, se recomienda una rutina de profilaxis antimicrobiana para todos los pacientes que están recibiendo una estimulación del cordón espinal o que se les ha implantado un sistema intratecal de administración de medicación. La cefazolina, la clindamicina y la vancomicina son los fármacos de elección; la clindamicina y la vancomicina pueden utilizarse en pacientes con alergia a los beta-lactamos, y la vancomicina se recomienda en los pacientes colonizados por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o en centros con recientes brotes de SARM. Los antibióticos deben administrarse unos 30 min antes de cualquier incisión en la piel o inyección, y repetirse cada 1 a 2 vidas medias (cada 3-4 h para la cefazolina). Aunque la mayoría de los procesos de implantación no duran 44 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 1
Orientaciones para una práctica segura t Nunca administre medicamentos de la misma jeringa a múltiples pacientes,
aunque cambie de aguja. El sistema entero debe considerarse contaminado una vez retirado del paciente.
t Nunca reutilice una aguja, ni en el mismo paciente. Una vez que se ha utilizado la aguja, está contaminada y debe desecharse en contenedores especiales para objetos afilados.
t Nunca rellene una jeringa después de ser utilizada, ni en el mismo paciente.
Administrar medicación de otra vía a través de una jeringa infectada puede causar infección, ya que la aguja puede haber penetrado una superficie contaminada, como la piel o un conector de inyección por vía intravenosa.
t Nunca reutilice una jeringa o una aguja para administrar medicación de un vial multidosis. Utilice una jeringa y una aguja estériles cada vez que acceda al vial multidosis.
t Evite utilizar viales multidosis, si es posible. Los viales de dosis única pueden eliminar la contaminación.
Fuente: Dolan SA, Felizardo G, Barnes S, et al. APIC position paper: safe injection, infusion, and medication vial practices in health care. Am J Infect Control. 2010;38:167-72.
tanto, retrasos inesperados u otras emergencias pueden alterar el tiempo de la dosis, y deben mantenerse adecuadas concentraciones antimicrobianas durante todo el procedimiento.
implante subcutáneo. La clorhexidina con alcohol isopropilo ha demostrado ser superior a la povidona yodada para reducir los microorganismos de la piel que causan la infección2.
Controlar el lugar de entrada de las infecciones La mayoría de las infecciones del lugar de entrada pueden controlarse con antibióticos orales, cambios de los apósitos, e incisiones locales y drenaje. Las infecciones superficiales asociadas con los catéteres percutáneos normalmente pueden ser controladas sin tener que extraer el dispositivo. Las infecciones más profundas, no obstante, pueden extenderse hacia el espacio intratecal y generalmente precisan la extracción del catéter o del dispositivo implantado de inyección subcutáneo, seguido de un adecuado control de la herida y de terapia antibiótica. Los signos y síntomas de la infección superficial incluyen eritema, edema y dolor con o sin secreción purulenta en el lugar de entrada o alrededor del
Cuidar de un paciente con un dispositivo implantado Entre el 2 y el 5% de los pacientes con dispositivos implantados para la administración de fármacos desarrollan una infección. Un estudio de infecciones asociadas con los sistemas de administración de fármacos intratecales3 y los estimuladores de cordón espinal recogió una tasa media de infección del 5%. No se dio ninguna información acerca de si los pacientes recibían antibioterapia profiláctica. La mayoría de los pacientes desarrollaron infecciones en la bolsa de la bomba o en la zona lumbar. Los dispositivos fueron retirados del 55 al 80% de los pacientes, y todas las infecciones se resolvieron con la extracción del dispositivo y terapia antibiótica.
La extracción del dispositivo se aconseja en pacientes con eritema, edema, dolor o fluctuación (una sensación al tacto de suave fluctuación de la piel) a lo largo del catéter o del electrodo, lo que sugiere una infección en el tejido profundo. Estas infecciones pueden progresar hacia los espacios intratecales y epidurales. Absceso epidural El absceso epidural es una infección bacteriana causada generalmente por S. aureus; es una infección aguda del espacio epidural que normalmente requiere de una intervención neuroquirúrgica de emergencia4. Los factores de riesgo para esta complicación incluyen la diabetes, el traumatismo, el abuso de fármacos por vía intravenosa y el abuso de alcohol. El absceso epidural se trata con laminectomía, drenaje del absceso y antibióticos, y la mayoría de los pacientes se recuperan completamente. El rápido diagnóstico puede ayudar a reducir o evitar los déficits neurológicos permanentes. Los signos y síntomas incluyen dolor de espalda agudo, fiebre, déficit neurológico, debilidad muscular, incontinencia del esfínter y déficits sensoriales. Mantener la analgesia sin dolor Entender estas cuestiones del control de infecciones en el control del dolor puede ayudar a su paciente a tomar analgesia de forma segura y efectiva. N BIBLIOGRAFÍA 1. Bratzler DW, Houck PM. Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1706-1715. 2. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidoneiodine solution for vascular catheter site care: a metaanalysis. Ann Intern Med. 2002;136(11): 792-801. 3. Follett KA, Boortz-Marx RL, Drake JM, et al. Prevention and management of intrathecal drug delivery and spinal cord stimulation system infections. Anesthesiology. 2004;100(6):1582- 1594. 4. Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients. Neurosurg Rev. 2000;23(4):175-204. Clifford Gevirtz es profesor asociado de anestesiología en el Louisiana State University-New Orleans Health Center, y director médico de Somnia Pain Management en Harrison (Nueva York). Adaptado y actualizado de Gevirtz C. Infection control considerations in pain management. Topics in Pain Management, julio de 2009.
Nursing. 2011, Enero 45
Cuidado de la infección en los pacientes con implantación de dispositivos para el control del dolor Clifford Gevirtz, MD, MPH
LOS PROCEDIMIENTOS BÁSICOS para el control de la infección deben formar parte de la rutina del control del dolor, aunque se informa con regularidad de la reutilización de jeringas, de la contaminación de los viales multidosis y del incumplimiento de la técnica estéril. (Para pautas para el control de la infección, véase el cuadro anexo Orientaciones para una práctica segura.) Este artículo describe temas de control de la infección con la implantación de dispositivos para controlar el dolor, como los estimuladores de la médula espinal o los sistemas de distribución de fármacos epidural o intratecal, con o sin implante subcutáneo. Los sistemas de administración de fármacos implantados pueden utilizarse para suministrar analgésicos intratecales para el dolor del cáncer refractario durante largos períodos en el domicilio. Profilaxis antibiótica durante la implantación El National Surgical Infection Prevention Project tiene directrices para la profilaxis antibiótica preoperatoria para pacientes quirúrgicos1. Debido a la posibilidad de una infección catastrófica, se recomienda una rutina de profilaxis antimicrobiana para todos los pacientes que están recibiendo una estimulación del cordón espinal o que se les ha implantado un sistema intratecal de administración de medicación. La cefazolina, la clindamicina y la vancomicina son los fármacos de elección; la clindamicina y la vancomicina pueden utilizarse en pacientes con alergia a los beta-lactamos, y la vancomicina se recomienda en los pacientes colonizados por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) o en centros con recientes brotes de SARM. Los antibióticos deben administrarse unos 30 min antes de cualquier incisión en la piel o inyección, y repetirse cada 1 a 2 vidas medias (cada 3-4 h para la cefazolina). Aunque la mayoría de los procesos de implantación no duran 44 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 1
Orientaciones para una práctica segura t Nunca administre medicamentos de la misma jeringa a múltiples pacientes,
aunque cambie de aguja. El sistema entero debe considerarse contaminado una vez retirado del paciente.
t Nunca reutilice una aguja, ni en el mismo paciente. Una vez que se ha utilizado la aguja, está contaminada y debe desecharse en contenedores especiales para objetos afilados.
t Nunca rellene una jeringa después de ser utilizada, ni en el mismo paciente.
Administrar medicación de otra vía a través de una jeringa infectada puede causar infección, ya que la aguja puede haber penetrado una superficie contaminada, como la piel o un conector de inyección por vía intravenosa.
t Nunca reutilice una jeringa o una aguja para administrar medicación de un vial multidosis. Utilice una jeringa y una aguja estériles cada vez que acceda al vial multidosis.
t Evite utilizar viales multidosis, si es posible. Los viales de dosis única pueden eliminar la contaminación.
Fuente: Dolan SA, Felizardo G, Barnes S, et al. APIC position paper: safe injection, infusion, and medication vial practices in health care. Am J Infect Control. 2010;38:167-72.
tanto, retrasos inesperados u otras emergencias pueden alterar el tiempo de la dosis, y deben mantenerse adecuadas concentraciones antimicrobianas durante todo el procedimiento.
implante subcutáneo. La clorhexidina con alcohol isopropilo ha demostrado ser superior a la povidona yodada para reducir los microorganismos de la piel que causan la infección2.
Controlar el lugar de entrada de las infecciones La mayoría de las infecciones del lugar de entrada pueden controlarse con antibióticos orales, cambios de los apósitos, e incisiones locales y drenaje. Las infecciones superficiales asociadas con los catéteres percutáneos normalmente pueden ser controladas sin tener que extraer el dispositivo. Las infecciones más profundas, no obstante, pueden extenderse hacia el espacio intratecal y generalmente precisan la extracción del catéter o del dispositivo implantado de inyección subcutáneo, seguido de un adecuado control de la herida y de terapia antibiótica. Los signos y síntomas de la infección superficial incluyen eritema, edema y dolor con o sin secreción purulenta en el lugar de entrada o alrededor del
Cuidar de un paciente con un dispositivo implantado Entre el 2 y el 5% de los pacientes con dispositivos implantados para la administración de fármacos desarrollan una infección. Un estudio de infecciones asociadas con los sistemas de administración de fármacos intratecales3 y los estimuladores de cordón espinal recogió una tasa media de infección del 5%. No se dio ninguna información acerca de si los pacientes recibían antibioterapia profiláctica. La mayoría de los pacientes desarrollaron infecciones en la bolsa de la bomba o en la zona lumbar. Los dispositivos fueron retirados del 55 al 80% de los pacientes, y todas las infecciones se resolvieron con la extracción del dispositivo y terapia antibiótica.
La extracción del dispositivo se aconseja en pacientes con eritema, edema, dolor o fluctuación (una sensación al tacto de suave fluctuación de la piel) a lo largo del catéter o del electrodo, lo que sugiere una infección en el tejido profundo. Estas infecciones pueden progresar hacia los espacios intratecales y epidurales. Absceso epidural El absceso epidural es una infección bacteriana causada generalmente por S. aureus; es una infección aguda del espacio epidural que normalmente requiere de una intervención neuroquirúrgica de emergencia4. Los factores de riesgo para esta complicación incluyen la diabetes, el traumatismo, el abuso de fármacos por vía intravenosa y el abuso de alcohol. El absceso epidural se trata con laminectomía, drenaje del absceso y antibióticos, y la mayoría de los pacientes se recuperan completamente. El rápido diagnóstico puede ayudar a reducir o evitar los déficits neurológicos permanentes. Los signos y síntomas incluyen dolor de espalda agudo, fiebre, déficit neurológico, debilidad muscular, incontinencia del esfínter y déficits sensoriales. Mantener la analgesia sin dolor Entender estas cuestiones del control de infecciones en el control del dolor puede ayudar a su paciente a tomar analgesia de forma segura y efectiva. N BIBLIOGRAFÍA 1. Bratzler DW, Houck PM. Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1706-1715. 2. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidoneiodine solution for vascular catheter site care: a metaanalysis. Ann Intern Med. 2002;136(11): 792-801. 3. Follett KA, Boortz-Marx RL, Drake JM, et al. Prevention and management of intrathecal drug delivery and spinal cord stimulation system infections. Anesthesiology. 2004;100(6):1582- 1594. 4. Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients. Neurosurg Rev. 2000;23(4):175-204. Clifford Gevirtz es profesor asociado de anestesiología en el Louisiana State University-New Orleans Health Center, y director médico de Somnia Pain Management en Harrison (Nueva York). Adaptado y actualizado de Gevirtz C. Infection control considerations in pain management. Topics in Pain Management, julio de 2009.
Nursing. 2011, Enero 45