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Cuidados en el sobrepeso y la obesidad infantil
Enferm Clin. 2015;25(6):360---363
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
CARTAS AL DIRECTOR Cuidados en el sobrepeso y la obesidad infantil Nursing care in childhood overweight and obesity Sra. Directora: La obesidad infantil constituye uno de los mayores problemas de salud a los que se enfrenta la sociedad moderna1 . La Agencia Espa˜ nola de Seguridad Alimentaria y Nutrición2 confirma un preocupante aumento, detectándose las mayores cifras en el grupo de edad de 2-5 a˜ nos que se sitúan en el 23,16%, seguida del grupo etario de 6-10 a˜ nos, con una prevalencia del 22,01%. La evidencia epidemiológica identifica el sobrepeso y la obesidad, presentes durante la infancia y la adolescencia, como factores de riesgo cardiovascular en etapas posteriores del desarrollo3 . El hecho de ser obeso durante la infancia supone un agravante a˜ nadido al incremento de riesgo para la salud, y constituye un importante predictor de presentar este mismo problema en la edad adulta, así como una reducción de la esperanza y de la calidad de vida4 . Esto nos lleva a reflexionar sobre la necesidad de desarrollar programas de prevención dirigidos a establecer, desde edades tempranas, hábitos alimentarios y estilos de vida orientados a la salud.
Tabla 1
La consulta de enfermería representa el primer nivel de aplicación de estrategias preventivas, pues las enfermeras poseen los conocimientos necesarios para proporcionar cuidados dirigidos a mejorar los hábitos alimentarios y de actividad física de la población, gozan de una mayor aproximación a la unidad familiar y, generalmente, son quienes realizan las actividades de educación integradas en los programas de salud. Además, las evidencias disponibles hasta el momento indican que una intervención educativa mediante consejo dietético, podría mejorar e influir positivamente en la evolución de los estados de sobrepeso y obesidad entre los/as más jóvenes5 . Por este motivo, y tras la realización de nuestro Trabajo Fin de Grado, quisimos desarrollar a partir de la fundamentación teórica, un plan de cuidado sistematizado que sirviera de guía para el abordaje de los ni˜ nos/as y jóvenes con sobrepeso y obesidad desde la Atención Primaria de Salud. En consonancia con las causas que mayoritariamente favorecen el sobrepeso y la obesidad, como son el aporte calórico excesivo y superior a las necesidades del individuo, el sedentarismo imperante en nuestra sociedad y los escasos conocimientos para elegir alimentos con menor contenido energético, en el plan de cuidados elaborado, identificamos 3 diagnósticos enfermeros prioritarios: «Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades», «Estilo de vida sedentario» y «Conocimientos deficientes». Una vez identificados los diagnósticos, estos se vincularon a un criterio
Plan de cuidados para el abordaje del sobrepeso y la obesidad Dominio 1: promoción de la salud
Clase 1: toma de conciencia de la propia salud
Diagnóstico
Resultados NOC
Indicador
Escala de medición
Estilo de vida sedentario
Conducta de cumplimiento: actividad prescrita
Participa en la actividad física prescrita
M: nunca, raramente, a veces, frecuentemente, siempre demostrado
Puntuación diana
Intervención NIC
Actividades
Fomento del ejercicio
---Instruir al sujeto acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicio ---Animarle a empezar con el ejercicio recomendado ---Controlar el cumplimiento del programa de ejercicios
1130-8621/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Tabla 1 (Continuaci´ on ) Dominio 2: nutrición
Clase 1: ingestión
Diagnóstico
Resultados NOC
Indicador
Escala de medición
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Peso corporal
Percentil del peso
B: desviación grave, sustancial, moderada, leve, sin desviación
Estado nutricional Conducta de adhesión: dieta saludable
Relación peso/talla Reduce la ingesta de alimentos con alto contenido calórico
Puntuación diana
U: ninguno, escaso, moderado, sustancial y extenso conocimiento
Intervención NIC
Actividades
Ayuda para disminuir de peso
---Establecer un plan realista basado en una disminución de la ingesta de alimentos ---Pesar al paciente ---Monitorizar el crecimiento y desarrollo ---Identificar los cambios recientes del peso corporal ---Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de lectura adecuado
Monitorización nutricional
Educación sanitaria
Dominio 5: percepción/cognición
Clase 4: cognición
Diagnóstico
Resultados NOC
Indicador
Escala de medición
Conocimientos deficientes
Conocimiento: dieta prescrita
Explica relación entre dieta, ejercicio y peso corporal
U: ninguno, escaso, moderado, sustancial y extenso conocimiento
Puntuación diana
Intervención NIC
Actividades
Asesoramiento nutricional
---Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente ---Ayudarle a registrar lo que suele comer en un período de 24 h ---Evaluar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares ---Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
Ense˜ nanza: dieta prescrita
de resultado con sus indicadores y su escala de medición, así como a varias intervenciones con sus correspondientes actividades, orientadas a favorecer la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para capacitar a los ni˜ nos y jóvenes con sobrepeso u obesidad a tomar conciencia de su problema de salud (tabla 1). Como resultado de nuestra propuesta, elaborada en el marco de la metodología disciplinar enfermera, y fundamentada en la causas más frecuentes de la obesidad y el sobrepeso infantil, nos planteamos si la estandarización de estas intervenciones podría facilitar a las enfermeras de atención primaria, el dise˜ no y posterior aplicación de planes de cuidados individualizados para el abordaje y el seguimiento en el tiempo de estos problemas de salud, facilitando el uso de lenguajes enfermeros estandarizados, y yendo más a allá que de la recomendación de una dieta hipocalórica estandarizada y planificada sin tener en cuenta las características de la población a la que se dirige. Por tanto, sería de interés, proponer la inclusión el abordaje de la obesidad infantil como una de las prioridades de la consulta de
enfermería, y la medición de su efectividad en términos de resultados enfermeros.
Bibliografía 1. Calleja Fernández A. Modificación de los hábitos alimentarios del almuerzo en una población escolar. Nutr Hosp. 2011;26:560---5. 2. Agencia Espa˜ nola de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) [sede web]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013 [consultado 5 Jun 2015]. Evaluación y seguimiento de la estrategia NAOS: conjunto mínimo de indicadores. Disponible en: http://www.observatorio.naos. aesan.msssi.gob.es/web/indicadores/indicadores.shtml 3. Marrodan MD, Caba˜ nas MD, Gómez A, González-Montero M, López-Ejeda N, Martínez-Álvarez JR, et al. Errores técnicos de medida en el diagnóstico de la desnutrición infantil: datos procedentes de intervenciones de Acción Contra el Hambre entre 2001 y 2010. Nutr Clin Diet Hosp. 2013;33:7---15. 4. Collins CE, Warren JM, Neve M, Mccoy P, Stokes BA. Systematic review of interventions in the management of overweight and
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CARTAS AL DIRECTOR
obese children which include a dietary component. Int J Evid Based Healthc. 2007;5:2---53. 5. Martínez MI, Hernández MD, Ojeda M, Mena R, Alegre A, Alfonso JL. Desarrollo de un programa de educación nutricional y valoración del cambio de hábitos alimentarios saludables en una población de estudiantes de Ense˜ nanza Secundaria Obligatoria. Nutr Hosp [online]. 2009;24:504---10.
Sección Departamental de Enfermería, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espa˜ na
Carmen Martín-Salinas ∗ , M. Elisa Segura-Segura y Ariamna Roque-Garay
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.07.006
El almuerzo de media ma˜ nana ¿es importante para una alimentación saludable?
La familia es un pilar fundamental en la adquisición de hábitos de alimentación saludables en la población infantil. Es necesario dotarla de habilidades o herramientas para preparar alimentos saludables. Intervenciones educativas en el ámbito social y escolar contribuyen en esta dirección. La malnutrición infantil es uno de los desafíos del desarrollo y salud pública en el siglo XXI para el que la OMS ya ha definido una estrategia y una meta global en 20254,5 . Desde la enfermería y otras disciplinas sanitarias debemos prestar más atención al desayuno y al almuerzo, pues tienen un papel central en la prevención de la obesidad infantil y la obesidad posterior en la edad adulta. Sería recomendable y deseable profundizar en estudios con rigurosidad metodológica para poder seguir avanzando en resultados relacionados con una alimentación saludable en la edad escolar.
Mid-morning snack: is it important for a healthy diet? Sra. Directora: La etapa escolar constituye un importante periodo de crecimiento y desarrollo físico e intelectual. En esta etapa se asientan los hábitos alimenticios, más resistentes a cambios en la edad adulta. Debe destacarse la importancia de un desayuno completo. Saltarse esta comida está asociado a peores resultados académicos y déficit de desarrollo cognitivo en ni˜ nos y ni˜ nas en edad escolar1 , así como a mayor riesgo de obesidad y otras enfermedades crónicas2 . El desayuno debe aportar al menos el 25% del total de las calorías diarias3 , pudiendo distribuirse en 2 tomas. Así, en Espa˜ na está muy extendida la ingesta de un peque˜ no almuerzo a media ma˜ nana. Ambas tomas deben aportar al menos un cuarto de las calorías diarias. El almuerzo de media ma˜ nana no es sinónimo ni sustituto del desayuno. Sin embargo, muchas personas de todas las edades (incluyendo escolares) no desayunan a primera hora y esperan a que la jornada avance para hacer la primera toma de alimentos. Una práctica poco saludable, pero bastante extendida en algunos grupos de población tanto en Espa˜ na como en otros países1---3 . Asimismo, el consumo temprano y habitual de alimentos procesados está asociado al desarrollo de obesidad, caries y a múltiples enfermedades crónicas en la edad adulta. Mediante un estudio observacional, realizado en 5 centros de educación primaria de la ciudad de Donostia-San Sebastián entre diciembre de 2012 y febrero de 2013, hemos constatado el alto consumo de alimentos procesados durante el almuerzo de escolares entre 6 y 8 a˜ nos de edad. En un 81% de los casos, los almuerzos comprendían galletas industriales y en un 70% incluían también yogur bebible, fruta o bollería industrial. A la luz de los resultados y con el objetivo de mejorar las prácticas registradas, se desarrolló un programa educativo en las escuelas participantes mediante charlas y elaboración de material informativo dirigido a los escolares y sus familias sobre las recomendaciones nutricionales básicas para el consumo del almuerzo de media ma˜ nana, basado en las pruebas científicas disponibles.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Martín-Salinas).
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Ninguna financiación o ayuda de cualquier tipo ha sido recibida para desarrollar este estudio o escribir este artículo.
Bibliografía 1. Nyaradi A, Li J, Hickling S, Foster J, Oddy WH. The role of nutrition in children’s neurocognitive development, from pregnancy through childhood. Front Hum Neurosci. 2013;7:97. 2. Nurul-Fadhilah A, Teo PS, Huybrechts I, Foo LH. Infrequent breakfast consumption is associated with higher body adiposity and abdominal obesity in Malaysian school-aged adolescents. PloS one. 2013;8:e59297, http://dx.doi.org/10.1371/ journal.pone.0059297. 3. Matthys C, de Henauw S, Bellemans M, de Maeyer M, de Backer G. Breakfast habits affect overall nutrient profiles in adolescents. Public Health Nutr. 2007;10:413---21. 4. World Health Organization. Maternal, infant and young child nutrition. Report by the Secretariat. Sixty-Seventh World Health Assembly. Geneva: WHO; 2014. Report No.: A67/15. 5. Loring B, Robertson A. Obesity and inequities. Guidance for addressing inequities in overweight and obesity [Internet]. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2014 [cited 2014 Jul 8]. Available from: http://www. euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/social-.
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
CARTAS AL DIRECTOR Cuidados en el sobrepeso y la obesidad infantil Nursing care in childhood overweight and obesity Sra. Directora: La obesidad infantil constituye uno de los mayores problemas de salud a los que se enfrenta la sociedad moderna1 . La Agencia Espa˜ nola de Seguridad Alimentaria y Nutrición2 confirma un preocupante aumento, detectándose las mayores cifras en el grupo de edad de 2-5 a˜ nos que se sitúan en el 23,16%, seguida del grupo etario de 6-10 a˜ nos, con una prevalencia del 22,01%. La evidencia epidemiológica identifica el sobrepeso y la obesidad, presentes durante la infancia y la adolescencia, como factores de riesgo cardiovascular en etapas posteriores del desarrollo3 . El hecho de ser obeso durante la infancia supone un agravante a˜ nadido al incremento de riesgo para la salud, y constituye un importante predictor de presentar este mismo problema en la edad adulta, así como una reducción de la esperanza y de la calidad de vida4 . Esto nos lleva a reflexionar sobre la necesidad de desarrollar programas de prevención dirigidos a establecer, desde edades tempranas, hábitos alimentarios y estilos de vida orientados a la salud.
Tabla 1
La consulta de enfermería representa el primer nivel de aplicación de estrategias preventivas, pues las enfermeras poseen los conocimientos necesarios para proporcionar cuidados dirigidos a mejorar los hábitos alimentarios y de actividad física de la población, gozan de una mayor aproximación a la unidad familiar y, generalmente, son quienes realizan las actividades de educación integradas en los programas de salud. Además, las evidencias disponibles hasta el momento indican que una intervención educativa mediante consejo dietético, podría mejorar e influir positivamente en la evolución de los estados de sobrepeso y obesidad entre los/as más jóvenes5 . Por este motivo, y tras la realización de nuestro Trabajo Fin de Grado, quisimos desarrollar a partir de la fundamentación teórica, un plan de cuidado sistematizado que sirviera de guía para el abordaje de los ni˜ nos/as y jóvenes con sobrepeso y obesidad desde la Atención Primaria de Salud. En consonancia con las causas que mayoritariamente favorecen el sobrepeso y la obesidad, como son el aporte calórico excesivo y superior a las necesidades del individuo, el sedentarismo imperante en nuestra sociedad y los escasos conocimientos para elegir alimentos con menor contenido energético, en el plan de cuidados elaborado, identificamos 3 diagnósticos enfermeros prioritarios: «Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades», «Estilo de vida sedentario» y «Conocimientos deficientes». Una vez identificados los diagnósticos, estos se vincularon a un criterio
Plan de cuidados para el abordaje del sobrepeso y la obesidad Dominio 1: promoción de la salud
Clase 1: toma de conciencia de la propia salud
Diagnóstico
Resultados NOC
Indicador
Escala de medición
Estilo de vida sedentario
Conducta de cumplimiento: actividad prescrita
Participa en la actividad física prescrita
M: nunca, raramente, a veces, frecuentemente, siempre demostrado
Puntuación diana
Intervención NIC
Actividades
Fomento del ejercicio
---Instruir al sujeto acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas del programa de ejercicio ---Animarle a empezar con el ejercicio recomendado ---Controlar el cumplimiento del programa de ejercicios
1130-8621/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Tabla 1 (Continuaci´ on ) Dominio 2: nutrición
Clase 1: ingestión
Diagnóstico
Resultados NOC
Indicador
Escala de medición
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
Peso corporal
Percentil del peso
B: desviación grave, sustancial, moderada, leve, sin desviación
Estado nutricional Conducta de adhesión: dieta saludable
Relación peso/talla Reduce la ingesta de alimentos con alto contenido calórico
Puntuación diana
U: ninguno, escaso, moderado, sustancial y extenso conocimiento
Intervención NIC
Actividades
Ayuda para disminuir de peso
---Establecer un plan realista basado en una disminución de la ingesta de alimentos ---Pesar al paciente ---Monitorizar el crecimiento y desarrollo ---Identificar los cambios recientes del peso corporal ---Desarrollar materiales educativos escritos en un nivel de lectura adecuado
Monitorización nutricional
Educación sanitaria
Dominio 5: percepción/cognición
Clase 4: cognición
Diagnóstico
Resultados NOC
Indicador
Escala de medición
Conocimientos deficientes
Conocimiento: dieta prescrita
Explica relación entre dieta, ejercicio y peso corporal
U: ninguno, escaso, moderado, sustancial y extenso conocimiento
Puntuación diana
Intervención NIC
Actividades
Asesoramiento nutricional
---Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente ---Ayudarle a registrar lo que suele comer en un período de 24 h ---Evaluar el progreso de las metas de modificación dietética a intervalos regulares ---Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas
Ense˜ nanza: dieta prescrita
de resultado con sus indicadores y su escala de medición, así como a varias intervenciones con sus correspondientes actividades, orientadas a favorecer la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para capacitar a los ni˜ nos y jóvenes con sobrepeso u obesidad a tomar conciencia de su problema de salud (tabla 1). Como resultado de nuestra propuesta, elaborada en el marco de la metodología disciplinar enfermera, y fundamentada en la causas más frecuentes de la obesidad y el sobrepeso infantil, nos planteamos si la estandarización de estas intervenciones podría facilitar a las enfermeras de atención primaria, el dise˜ no y posterior aplicación de planes de cuidados individualizados para el abordaje y el seguimiento en el tiempo de estos problemas de salud, facilitando el uso de lenguajes enfermeros estandarizados, y yendo más a allá que de la recomendación de una dieta hipocalórica estandarizada y planificada sin tener en cuenta las características de la población a la que se dirige. Por tanto, sería de interés, proponer la inclusión el abordaje de la obesidad infantil como una de las prioridades de la consulta de
enfermería, y la medición de su efectividad en términos de resultados enfermeros.
Bibliografía 1. Calleja Fernández A. Modificación de los hábitos alimentarios del almuerzo en una población escolar. Nutr Hosp. 2011;26:560---5. 2. Agencia Espa˜ nola de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) [sede web]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013 [consultado 5 Jun 2015]. Evaluación y seguimiento de la estrategia NAOS: conjunto mínimo de indicadores. Disponible en: http://www.observatorio.naos. aesan.msssi.gob.es/web/indicadores/indicadores.shtml 3. Marrodan MD, Caba˜ nas MD, Gómez A, González-Montero M, López-Ejeda N, Martínez-Álvarez JR, et al. Errores técnicos de medida en el diagnóstico de la desnutrición infantil: datos procedentes de intervenciones de Acción Contra el Hambre entre 2001 y 2010. Nutr Clin Diet Hosp. 2013;33:7---15. 4. Collins CE, Warren JM, Neve M, Mccoy P, Stokes BA. Systematic review of interventions in the management of overweight and
362
CARTAS AL DIRECTOR
obese children which include a dietary component. Int J Evid Based Healthc. 2007;5:2---53. 5. Martínez MI, Hernández MD, Ojeda M, Mena R, Alegre A, Alfonso JL. Desarrollo de un programa de educación nutricional y valoración del cambio de hábitos alimentarios saludables en una población de estudiantes de Ense˜ nanza Secundaria Obligatoria. Nutr Hosp [online]. 2009;24:504---10.
Sección Departamental de Enfermería, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espa˜ na
Carmen Martín-Salinas ∗ , M. Elisa Segura-Segura y Ariamna Roque-Garay
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.07.006
El almuerzo de media ma˜ nana ¿es importante para una alimentación saludable?
La familia es un pilar fundamental en la adquisición de hábitos de alimentación saludables en la población infantil. Es necesario dotarla de habilidades o herramientas para preparar alimentos saludables. Intervenciones educativas en el ámbito social y escolar contribuyen en esta dirección. La malnutrición infantil es uno de los desafíos del desarrollo y salud pública en el siglo XXI para el que la OMS ya ha definido una estrategia y una meta global en 20254,5 . Desde la enfermería y otras disciplinas sanitarias debemos prestar más atención al desayuno y al almuerzo, pues tienen un papel central en la prevención de la obesidad infantil y la obesidad posterior en la edad adulta. Sería recomendable y deseable profundizar en estudios con rigurosidad metodológica para poder seguir avanzando en resultados relacionados con una alimentación saludable en la edad escolar.
Mid-morning snack: is it important for a healthy diet? Sra. Directora: La etapa escolar constituye un importante periodo de crecimiento y desarrollo físico e intelectual. En esta etapa se asientan los hábitos alimenticios, más resistentes a cambios en la edad adulta. Debe destacarse la importancia de un desayuno completo. Saltarse esta comida está asociado a peores resultados académicos y déficit de desarrollo cognitivo en ni˜ nos y ni˜ nas en edad escolar1 , así como a mayor riesgo de obesidad y otras enfermedades crónicas2 . El desayuno debe aportar al menos el 25% del total de las calorías diarias3 , pudiendo distribuirse en 2 tomas. Así, en Espa˜ na está muy extendida la ingesta de un peque˜ no almuerzo a media ma˜ nana. Ambas tomas deben aportar al menos un cuarto de las calorías diarias. El almuerzo de media ma˜ nana no es sinónimo ni sustituto del desayuno. Sin embargo, muchas personas de todas las edades (incluyendo escolares) no desayunan a primera hora y esperan a que la jornada avance para hacer la primera toma de alimentos. Una práctica poco saludable, pero bastante extendida en algunos grupos de población tanto en Espa˜ na como en otros países1---3 . Asimismo, el consumo temprano y habitual de alimentos procesados está asociado al desarrollo de obesidad, caries y a múltiples enfermedades crónicas en la edad adulta. Mediante un estudio observacional, realizado en 5 centros de educación primaria de la ciudad de Donostia-San Sebastián entre diciembre de 2012 y febrero de 2013, hemos constatado el alto consumo de alimentos procesados durante el almuerzo de escolares entre 6 y 8 a˜ nos de edad. En un 81% de los casos, los almuerzos comprendían galletas industriales y en un 70% incluían también yogur bebible, fruta o bollería industrial. A la luz de los resultados y con el objetivo de mejorar las prácticas registradas, se desarrolló un programa educativo en las escuelas participantes mediante charlas y elaboración de material informativo dirigido a los escolares y sus familias sobre las recomendaciones nutricionales básicas para el consumo del almuerzo de media ma˜ nana, basado en las pruebas científicas disponibles.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Martín-Salinas).
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Ninguna financiación o ayuda de cualquier tipo ha sido recibida para desarrollar este estudio o escribir este artículo.
Bibliografía 1. Nyaradi A, Li J, Hickling S, Foster J, Oddy WH. The role of nutrition in children’s neurocognitive development, from pregnancy through childhood. Front Hum Neurosci. 2013;7:97. 2. Nurul-Fadhilah A, Teo PS, Huybrechts I, Foo LH. Infrequent breakfast consumption is associated with higher body adiposity and abdominal obesity in Malaysian school-aged adolescents. PloS one. 2013;8:e59297, http://dx.doi.org/10.1371/ journal.pone.0059297. 3. Matthys C, de Henauw S, Bellemans M, de Maeyer M, de Backer G. Breakfast habits affect overall nutrient profiles in adolescents. Public Health Nutr. 2007;10:413---21. 4. World Health Organization. Maternal, infant and young child nutrition. Report by the Secretariat. Sixty-Seventh World Health Assembly. Geneva: WHO; 2014. Report No.: A67/15. 5. Loring B, Robertson A. Obesity and inequities. Guidance for addressing inequities in overweight and obesity [Internet]. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2014 [cited 2014 Jul 8]. Available from: http://www. euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/social-.