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Dabigatrán: experiencia en la práctica clínica habitual
+Model RCE-1160; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS
Rev Clin Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
Dabigatrán: experiencia en la práctica clínica habitual J. Álvarez-Otero a,∗ , J. de la Fuente-Aguado a , J.C. Arias-Casta˜ no b , a a L. González-González , R. Puerta-Louro y S. Araújo-Fernández a a b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Povisa, Vigo, Espa˜ na Servicio de Cardiología, Hospital Povisa, Vigo, Espa˜ na
Recibido el 10 de febrero de 2015; aceptado el 15 de mayo de 2015
PALABRAS CLAVE Dabigatrán; Fibrilación auricular; Anticoagulación; Ictus isquémico; Hemorragia
∗
Resumen Introducción y objetivos: Dabigatrán es un fármaco anticoagulante, inhibidor directo de la trombina, aprobado para la prevención de ictus isquémico secundario a fibrilación auricular no valvular. El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia de dabigatrán en la práctica clínica para la prevención de eventos isquémicos cerebrales asociados a fibrilación auricular no valvular, así como su perfil de tolerancia y seguridad. Material y métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo en el que se incluyó a todos los pacientes que iniciaron tratamiento anticoagulante con dabigatrán entre los meses de noviembre de 2011 y septiembre de 2012. Se realizó seguimiento desde el comienzo del tratamiento hasta junio de 2013. Se determinó la incidencia de eventos isquémicos de origen cerebral, cardíaco y periférico, así como la aparición de efectos adversos y complicaciones hemorrágicas, determinando su localización y gravedad. Resultados: Se analizó a 316 pacientes con una edad media de 76,46 ± 8,37 a˜ nos, de los que el 53,5% eran varones. Dos pacientes (0,55/100 pacientes-a˜ no) presentaron ictus isquémico (incluyendo una amaurosis fugax). Ocho (2,18/100 pacientes-a˜ no) tuvieron un evento adverso isquémico, que fue de origen cardíaco en 5 (1,36/100 pacientes-a˜ no) casos y periférico en 3 (0,81/100 pacientes-a˜ no). Cuarenta (10,91/100 pacientes-a˜ no) tuvieron una complicación hemorrágica: 32 hemorragias menores (8,73/100 pacientes-a˜ no) y 8 mayores (2,18/100 pacientes-a˜ no). Conclusiones: Dabigatrán en la práctica clínica habitual es eficaz en la prevención de ictus y presenta un perfil de seguridad similar al reportado en los ensayos clínicos. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Álvarez-Otero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.05.002 0014-2565/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Álvarez-Otero J, et al. Dabigatrán: experiencia en la práctica clínica habitual. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.05.002
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J. Álvarez-Otero et al
KEYWORDS Dabigatran; Atrial fibrillation; Anticoagulation; Ischaemic stroke; Haemorrhage
Dabigatran: Experience in standard clinical practice Abstract Introduction and objectives: Dabigatran is an anticoagulant drug and a direct thrombin inhibitor and has been approved for the prevention of ischaemic stroke secondary to nonvalvularauricular auricular fibrillation. The aim of this study was to determine the efficacy of dabigatran in clinical practice for preventing cerebral ischaemic events associated with nonvalvularauricular auricular fibrillation, as well as its tolerance and safety profile. Material and methods: A descriptive and retrospective study was conducted, which included all patients who started anticoagulant treatment with dabigatran between November 2011 and September 2012. Follow-up was performed from the start of treatment until June 2013. The incidence of ischaemic events of cerebral, cardiac and peripheral origin was recorded, as was the onset of adverse effects and haemorrhagic complications, whose location and severity were determined. Results: We analysed 316 patients, with a mean age of 76.46 ± 8.37 years, of whom 53.5% were men. Two patients (0.55/100 patient-years) presented ischaemic stroke (including one amaurosis fugax). Eight (2.18/100 patient-years) patients had an adverse ischaemic event, whose origin was cardiac in 5 (1.36/100 patient-years) cases and peripheral in 3 (0.81/100 patient-years). Forty (10.91/100 patient-years) patients had a haemorrhagic complication: 32 minor (8.73/100 patient-years) and 8 major (2.18/100 patient-years) haemorrhages. Conclusions: Dabigatran is effective in standard clinical practice in preventing stroke and has a safety profile similar to that reported in the clinical trials. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK) presenta mucha variabilidad individual y una estrecha ventana terapéutica que obliga periódicamente al ajuste de dosis. En consecuencia, es frecuente que el International Normalized Ratio (INR) esté fuera del rango terapéutico1 . Dabigatrán es un anticoagulante inhibidor directo de la trombina2 . Está autorizado para la prevención de ictus isquémico en adultos con fibrilación auricular no valvular y uno o más de los siguientes factores: ictus, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica previos, fracción de eyección ventricular izquierda <40%, insuficiencia cardíaca sintomática mayor de grado II de la New York Heart Association (NYHA), edad mayor de 75 a˜ nos o menor de 65 a˜ nos asociada a diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión. Su administración es oral, en forma del profármaco dabigatrán etexilato, tiene una vida media entre 12 y 14 h y el 80% se excreta por el ri˜ nón2 . A diferencia de los AVK tiene una farmacocinética y farmacodinamia predecibles, por lo que no requiere monitorización de la coagulación. Dado que dabigatrán está indicado para su uso de forma crónica en la prevención de ictus isquémico, es importante realizar estudios observacionales que contrasten los resultados de los ensayos clínicos con los observados en la práctica clínica habitual, tanto en su eficacia en la prevención de eventos isquémicos cerebrales como en su perfil de tolerancia y seguridad.
Estudio descriptivo y retrospectivo en el que se incluyó a todos los pacientes que iniciaron tratamiento anticoagulante con dabigatrán en el ámbito de la atención especializada entre los meses de noviembre de 2011 y septiembre de 2012. Se realizó seguimiento desde el comienzo del tratamiento hasta junio de 2013. Al ser un fármaco que requiere visado para su expedición, el listado fue proporcionado por el servicio de Farmacia del Hospital Povisa (Vigo). El estudio respetó la garantía de confidencialidad de la información (Ley Orgánica de Protección de Datos 15/99). Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que tomaron al menos una dosis del fármaco. De cada paciente se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, indicación de la anticoagulación, si la administración de dabigatrán fue primaria o secundaria a problemas con los dicumarínicos, comorbilidades (hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus), filtrado glomerular estimado con la fórmula MDRD modificada (clasificando el grado de insuficiencia renal como grave si < 30 mL/min y moderada entre 30-60 mL/min según las guías KDOQI de la National Kidney Foundation)3 , ictus previo, tratamiento concomitante con ácido acetil salicílico (AAS), clopidogrel o antiinflamatorios no esteroideos, y concentraciones séricas de hemoglobina, urea y creatinina. Se calculó para cada paciente la escala CHADS2 y HAS-BLED.
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Dabigatrán: experiencia en la práctica clínica habitual Tabla 1
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Características demográficas de la población a estudio
Variable
Dosis 110 mg
Dosis 150 mg
Total
Edad (a˜ nos) Sexo (H) Hipertensión arterial (%) Insuficiencia cardíaca (%) Diabetes mellitus (%) Ictus previo (%) AAS (%) Clopidogrel (%) CHADS2 HASBLED Hb basal (g/dL) Creatinina basal (mg/dL) Urea basal (mg/dL)
76,6 ± 7,8 53,4 83,6 6,8 17,1 11,6 4,8 0,0 1,95 ± 0,90 2,30 ± 0,86 13,78 ± 3,07 0,97 ± 0,25 50,46 ± 20,15
76,2 ± 8,8 53,6 76,2 14,3 20,8 14,9 5,4 1,8 2,15 ± 1,10 2,41 ± 0,87 13,75 ± 1,58 0,97 ± 0,26 51,02 ± 22,10
76,4 ± 8,3 53,5 79,7 10,8 19,1 13,3 5,1 0,9 1,97 ± 1,09 2,36 ± 0,87 13,77 ± 2,38 0,97 ± 0,26 50,7 ± 21,1
*
*
Estadísticamente significativo: p < 0,05.
Mediante la revisión de la historia clínica y la consulta con el médico responsable se determinó la aparición de eventos isquémicos cerebrales, cardíacos y periféricos. Asimismo, se describieron las complicaciones hemorrágicas: localización y gravedad del sangrado. Esta última se clasificó en mayor (descenso de más de 2 g/dL de hemoglobina) y menor (descenso de menos de 2 g/dL de hemoglobina). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS versión 15. Se hizo estadística descriptiva mediante frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas, y media con desviación estándar para las cuantitativas. La comparación entre variables cualitativas se efectuó mediante el test de chi-cuadrado, con corrección de Fisher cuando fue necesario, estimando odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizó una regresión logística binaria multivariante para controlar variables de confusión o interacción relacionadas con el sangrado en el análisis univariante. La comparación de variables cuantitativas entre los pacientes con y sin sangrado se efectuó mediante la prueba t de Student si había distribución normal o mediante el test U de Mann Withney en caso contrario. Para comparar la evolución analítica de los pacientes se empleó la t de Student de datos apareados. Se consideró como nivel de significación estadística una p < 0,05.
Resultados Se analizó a 316 pacientes en los que se inició tratamiento con dabigatrán en el período de estudio. La edad media fue de 76,46 ± 8,37 a˜ nos, con un 53,5% de varones. Entre los antecedentes personales el más frecuente fue la hipertensión arterial (79,7%), seguido de la diabetes mellitus (19,2%), ictus isquémico (13,3%), insuficiencia cardíaca (10,8%) e insuficiencia renal con filtrado glomerular entre 30 y 60 mL/min (8%). Además, 16 (5%) pacientes estaban en tratamiento concomitante con AAS y 5 (1,6%) con clopidogrel. La puntuación media de CHADS2 fue de 1,97 ± 1,04 y la de HAS-BLED de 2,36 ± 0,87. El 54% de los pacientes tomaban la dosis de 150 mg y el 46% la de 110 mg. La indicación de la dosificación menor fue un filtrado glomerular entre 30 y 60 mL/min en un 57,1%
y la mayor edad en un 42,9%. No se hallaron diferencias entre las características de los grupos en función de la dosis, excepto una mayor proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca entre los que tomaban la de 150 mg (tabla 1). La indicación de anticoagulación fue la fibrilación auricular confirmada por electrocardiografía, descartándose su origen valvular mediante ecocardiografía. Dabigatrán fue el tratamiento de inicio en 262 pacientes (83%); en 47 (14,8%) casos sustituyó al acenocumarol por diversos motivos, como la aparición de eventos hemorrágicos o el mantenimiento de un INR por debajo del rango terapéutico en más del 60% de los controles; y en 7 casos (2,2%) se prescribió por elección del paciente. La mediana de seguimiento global fue de 14 meses (rango entre 12 y 16 meses). Entre los pacientes que no presentaron complicaciones hemorrágicas la mediana de seguimiento fue de 15 meses (rango entre 12 y 17 meses) y entre los que sí las sufrieron de 7 meses (rango entre 5 y 12 meses). Catorce pacientes fallecieron durante el periodo de seguimiento y en ninguno se consideró que la causa de la muerte estuviera relacionada con el dabigatrán. El abandono de tratamiento se constató en 26 (8,2%) pacientes: en 10 (3,16%) debido a dispepsia y en 16 (5,06%) a causas administrativas (no renovación del visado por restricciones en la administración del fármaco). Respecto a los eventos isquémicos ocurridos durante el seguimiento, 2 pacientes (0,55/100 pacientes-a˜ no) presentaron ictus isquémico: uno tuvo amaurosis fugax y otro un ictus de la arteria cerebral media izquierda, a los 5 y 10 meses respectivamente. Ocho pacientes (2,18/100 pacientes-a˜ no) tuvieron un evento adverso isquémico: de origen cardíaco en 5 casos (1,58%; 1,36/100 pacientes-a˜ no) y periférico en otros 3 (0,94%; 0,81/100 pacientes-a˜ no), incluyendo una oclusión ilíaca, otra femoropoplítea y una isquemia distal bilateral de las extremidades inferiores. Los 8 pacientes con isquemia cardíaca tuvieron un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y ninguno de ellos había recibido tratamiento antiagregante previo. En 2 de estos pacientes el tratamiento consistió en la implantación de un stent; en un paciente se procedió a la revascularización quirúrgica y en los otros 2 se administró solo tratamiento médico. Cuatro de los pacientes mantuvieron la anticoagulación y antiagregación de forma
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J. Álvarez-Otero et al Tabla 2 Análisis univariante de las variables asociadas a mayor riesgo de sangrado Variable
OR
IC 95%
p
Edad > 75 Sexo Dosis 110 mg AAS Creatinina 1,4 mg/dL CHADS > 2 HAS-BLED
1,63 0,62 1,74 3,47 2,40 2,26 1,92
0,81-3,34 0,31-1,23 0,89-3,41 1,13-10,6 0,89-6,50 1,12-4,59 0,99-3,73
0,174 0,172 0,068 0,021 0,076 0,021 0,055
permanente y en uno se suspendió la doble antiagregación después del primer mes, por el elevado riesgo hemorrágico que corría. No hubo diferencias en la tasa de eventos coronarios entre quienes iniciaron la anticoagulación con dabigatrán y quienes cambiaron de acenocumarol a dabigatrán (1,60 vs. 2,22 respectivamente; p = 0,794). Las complicaciones por sangrado ocurrieron en 40 pacientes (10,91/100 pacientes-a˜ no). Un total de 32 pacientes presentaron hemorragia menor (8,73/100 pacientes-a˜ no) y 8 mayor (2,18/100 pacientes-a˜ no). La localización hemorrágica más habitual fue urológica en 15 pacientes y gastrointestinal en 12 pacientes (en 2 de ellos se encontró una neoplasia gástrica y un pólipo adenomatoso túbulo-velloso, respectivamente). Un paciente presentó una hemorragia cerebral; otras localizaciones de sangrado fueron la pulmonar en 2 pacientes, genital en un caso, nasal en otro, hematomas en 3 pacientes y 5 en los que no se localizó el punto de sangrado. En 12 pacientes (30%) se suspendió el dabigatrán tras el episodio hemorrágico, pero se mantuvo en los restantes 28 pacientes (70%). De estos, en un caso se redujo la dosis a 110 mg cada 12 h y en otros 2 se administró inicialmente heparina y posteriormente se reanudó el dabigatrán. Las variables asociadas a un mayor riesgo de sangrado fueron la administración previa de AAS (31,3 vs. 11,6%; p = 0, 021), la concentración inicial de urea (58,78 mg/dL ± 30,08 vs. 50,03 ± 19,8; p = 0,026) y la puntuación de CHADS2 (2,3 ± 1,2 vs. 1,9 ± 1,03; p = 0,007). El riesgo de sangrado fue el doble en los pacientes con CHADS > 2 (p = 0,021). Observamos una tendencia no significativa a una mayor frecuencia de sangrado en pacientes con creatinina > 1,4 mg/dL (25 vs. 12,2%) y en los que recibían la dosis de 110 mg (16,4 vs. 10,2%). En la tabla 2 se muestran los datos del análisis univariante. En el análisis multivariante solamente el tratamiento concomitante con antiagregantes se asoció significativamente con aumento del riesgo de sangrado (OR: 3,32; [1,08-10,19]; p = 0,036).
Discusión Los ensayos clínicos han demostrado que dabigatrán a las dosis de 110 y 150 mg 2 veces al día no es inferior a warfarina en la prevención de ictus embólico y que, a la dosis de 110 mg, el riesgo hemorrágico es menor que con AVK4 . Es importante realizar estudios poscomercialización para corroborar que los datos procedentes de los ensayos
clínicos se corresponden con los de la práctica diaria, especialmente por el incremento del coste directo que suponen estos fármacos. En la revisión de la literatura no hemos encontrado ningún original que aborde este tema en Espa˜ na. La tasa anual de ictus isquémico en nuestra cohorte (0,55% por 1.000 pacientes/a˜ no) es similar a la de un registro danés de pacientes en la práctica clínica habitual5 y no menor que la del estudio RELY, con 1,53% eventos por a˜ con la dosis de 110 mg y 1,11% con la de 150 mg3 . El aumento en la incidencia de eventos coronarios entre los pacientes tratados con dabigatrán ha sido motivo de controversia. En nuestro estudio, 5 pacientes (1,36% por a˜ no) presentaron un evento isquémico cardíaco, cifras discretamente superiores a las del estudio RELY4 . La aparición de eventos coronarios se ha puesto de manifiesto en dicho estudio y en un metaanálisis posterior6 , aunque no parece atribuible a un efecto específico de dabigatrán, sino a todos los inhibidores de la trombina7 , por la influencia sobre la anticoagulación y la respuesta inflamatoria, que se ven aumentadas por estos fármacos8 . En algún estudio se ha indicado que los pacientes que cambian de acenocumarol a dabigatrán podrían tener un mayor riesgo de aparición de episodios isquémicos cardíacos9 , que nosotros no hemos encontrado en esta serie, aunque el dise˜ no retrospectivo del análisis, así como su limitado tama˜ no muestral no nos permiten hacer afirmaciones que confirmen o refuten este aspecto. No obstante, la FDA en un estudio de vigilancia poscomercialización sobre más de 130.000 pacientes no halló más riesgo de isquemia cardíaca con el uso de dabigatrán que con el de warfarina10 . La hemorragia es la principal complicación derivada del empleo de dabigatrán. En nuestra serie, un 8,73% de los pacientes por a˜ no presentaron algún episodio de hemorragia menor, cifra inferior a la del estudio RELY, que fue de 13,16% por a˜ no con la dosis de 110 mg y 14,84% por a˜ no con la de 150 mg. Por otra parte, un 2,18% de pacientes por a˜ no en nuestra serie presentó un episodio de hemorragia mayor, comparado con 2,71% por a˜ no con la dosis de 110 mg y 3,11% por a˜ no con la dosis de 150 mg en el estudio RELY. Los eventos hemorrágicos en nuestra cohorte fueron en su mayoría episodios de sangrado menor, de origen gastrointestinal o urológico, sin repercusión clínica, hemodinámica ni analítica. En el metaanálisis de Holster et al. los nuevos anticoagulantes orales se asociaron a un riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal, especialmente entre quienes tenían enfermedad colónica previa11 . La hemorragia intracraneal es una de las complicaciones con mayor morbimortalidad; en este sentido tanto en la cohorte danesa4 como en un metaanálisis realizado por Bloom et al.12 se concluyó que el riesgo es menor con dabigatrán que con los AVK. Entre los factores de riesgo asociados con hemorragia se encuentran la edad avanzada, el bajo peso corporal y la insuficiencia renal13,14 . Aunque la edad por sí misma es un factor de riesgo para el sangrado debido a la mayor biodisponibilidad del fármaco14,15 y a la mayor prevalencia de insuficiencia renal15,16 , en nuestro estudio la edad no ha sido determinante para la aparición de complicaciones hemorrágicas, a pesar de ser más alta que la de los pacientes del estudio RELY (76 vs. 71 a˜ nos, respectivamente). El único factor de riesgo de hemorragia entre nuestros pacientes fue la administración concomitante de AAS, hecho ya
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Dabigatrán: experiencia en la práctica clínica habitual descrito cuando se combinan el tratamiento antiagregante y cualquier anticoagulante17 . Una de las reticencias para utilizar los nuevos anticoagulantes es el temor a las complicaciones hemorrágicas ya que no hay una pauta de actuación claramente establecida. Dado que hasta el momento no hay antídotos aprobados, las recomendaciones en el caso de que se produzca una hemorragia consisten en la hemodiálisis18 o la administración intravenosa de fluidos o derivados hematológicos, según sea necesario, para detener el sangrado19 . En un análisis de varios estudios publicados se ha comprobado que los pacientes tratados con dabigatrán que presentan complicaciones hemorrágicas necesitaron más concentrados de hematíes y menor cantidad de plasma que los que recibieron acenocumarol, y su estancia media hospitalaria y mortalidad fueron menores20 . No obstante, en el a˜ no 2013 se presentó idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal completamente humanizado, como antídoto de dabigatrán. Los resultados del estudio en fase I mostraron que la reversión del efecto anticoagulante fue completa y sostenida en 7 de los 9 sujetos que recibieron la dosis de 2 g, y en todos los que recibieron la dosis de 4 g21 . Los efectos secundarios gastrointestinales del fármaco aparecen en los ensayos clínicos como uno de los más habituales4 . En nuestra experiencia solo el 3% de los pacientes presentaron dispepsia en grado tal que obligó a suspender el dabigatrán. Esto debe ser interpretado con cautela ya que se trata de un estudio observacional retrospectivo y este dato no siempre se refleja en las historias clínicas de los pacientes. En nuestro estudio la causa más frecuente de interrupción del tratamiento fue la falta de la renovación del visado. El coste directo del fármaco es una de las principales causas de interrupción del tratamiento22 , a pesar de que diversos estudios han demostrado que dabigatrán puede ser coste-efectivo en la prevención del ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular23---25 . Este estudio tiene 2 limitaciones principales, las inherentes a los estudios de carácter retrospectivo y el tiempo de seguimiento relativamente corto, que podrían sesgar los resultados a favor del fármaco, ya que tanto la aparición de nuevos eventos isquémicos como las complicaciones y efectos adversos son dependientes del tiempo. En conclusión, este estudio aporta información sobre la eficacia y seguridad de dabigatrán en la práctica clínica habitual y apoya la percepción de que, en este contexto, los resultados de su uso son superponibles a los obtenidos en los ensayos clínicos.
Conflicto de intereses Judith Álvarez Otero ha recibido financiación para asistir a congresos de Boehringer Ingelheim. Javier de la Fuente Aguado ha recibido honorarios como ponente y por su testimonio de experto de Boehringer Ingelheim y financiación para asistir a congresos de Boehringer Ingelheim. Juan Carlos Arias ha recibido honorarios como ponente y financiación para asistir a congresos de Boehringer Ingelheim. Rubén Puerta Louro ha recibido honorarios como ponente y financiación para asistir a congresos de Boehringer Ingelheim.
5 El resto de autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Álvarez-Otero J, et al. Dabigatrán: experiencia en la práctica clínica habitual. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.05.002
ARTICLE IN PRESS
Rev Clin Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
Dabigatrán: experiencia en la práctica clínica habitual J. Álvarez-Otero a,∗ , J. de la Fuente-Aguado a , J.C. Arias-Casta˜ no b , a a L. González-González , R. Puerta-Louro y S. Araújo-Fernández a a b
Servicio de Medicina Interna, Hospital Povisa, Vigo, Espa˜ na Servicio de Cardiología, Hospital Povisa, Vigo, Espa˜ na
Recibido el 10 de febrero de 2015; aceptado el 15 de mayo de 2015
PALABRAS CLAVE Dabigatrán; Fibrilación auricular; Anticoagulación; Ictus isquémico; Hemorragia
∗
Resumen Introducción y objetivos: Dabigatrán es un fármaco anticoagulante, inhibidor directo de la trombina, aprobado para la prevención de ictus isquémico secundario a fibrilación auricular no valvular. El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia de dabigatrán en la práctica clínica para la prevención de eventos isquémicos cerebrales asociados a fibrilación auricular no valvular, así como su perfil de tolerancia y seguridad. Material y métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo en el que se incluyó a todos los pacientes que iniciaron tratamiento anticoagulante con dabigatrán entre los meses de noviembre de 2011 y septiembre de 2012. Se realizó seguimiento desde el comienzo del tratamiento hasta junio de 2013. Se determinó la incidencia de eventos isquémicos de origen cerebral, cardíaco y periférico, así como la aparición de efectos adversos y complicaciones hemorrágicas, determinando su localización y gravedad. Resultados: Se analizó a 316 pacientes con una edad media de 76,46 ± 8,37 a˜ nos, de los que el 53,5% eran varones. Dos pacientes (0,55/100 pacientes-a˜ no) presentaron ictus isquémico (incluyendo una amaurosis fugax). Ocho (2,18/100 pacientes-a˜ no) tuvieron un evento adverso isquémico, que fue de origen cardíaco en 5 (1,36/100 pacientes-a˜ no) casos y periférico en 3 (0,81/100 pacientes-a˜ no). Cuarenta (10,91/100 pacientes-a˜ no) tuvieron una complicación hemorrágica: 32 hemorragias menores (8,73/100 pacientes-a˜ no) y 8 mayores (2,18/100 pacientes-a˜ no). Conclusiones: Dabigatrán en la práctica clínica habitual es eficaz en la prevención de ictus y presenta un perfil de seguridad similar al reportado en los ensayos clínicos. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Álvarez-Otero).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.05.002 0014-2565/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
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J. Álvarez-Otero et al
KEYWORDS Dabigatran; Atrial fibrillation; Anticoagulation; Ischaemic stroke; Haemorrhage
Dabigatran: Experience in standard clinical practice Abstract Introduction and objectives: Dabigatran is an anticoagulant drug and a direct thrombin inhibitor and has been approved for the prevention of ischaemic stroke secondary to nonvalvularauricular auricular fibrillation. The aim of this study was to determine the efficacy of dabigatran in clinical practice for preventing cerebral ischaemic events associated with nonvalvularauricular auricular fibrillation, as well as its tolerance and safety profile. Material and methods: A descriptive and retrospective study was conducted, which included all patients who started anticoagulant treatment with dabigatran between November 2011 and September 2012. Follow-up was performed from the start of treatment until June 2013. The incidence of ischaemic events of cerebral, cardiac and peripheral origin was recorded, as was the onset of adverse effects and haemorrhagic complications, whose location and severity were determined. Results: We analysed 316 patients, with a mean age of 76.46 ± 8.37 years, of whom 53.5% were men. Two patients (0.55/100 patient-years) presented ischaemic stroke (including one amaurosis fugax). Eight (2.18/100 patient-years) patients had an adverse ischaemic event, whose origin was cardiac in 5 (1.36/100 patient-years) cases and peripheral in 3 (0.81/100 patient-years). Forty (10.91/100 patient-years) patients had a haemorrhagic complication: 32 minor (8.73/100 patient-years) and 8 major (2.18/100 patient-years) haemorrhages. Conclusions: Dabigatran is effective in standard clinical practice in preventing stroke and has a safety profile similar to that reported in the clinical trials. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y Sociedad Espa˜ nola de Medicina Interna (SEMI). All rights reserved.
Introducción
Material y métodos
La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (AVK) presenta mucha variabilidad individual y una estrecha ventana terapéutica que obliga periódicamente al ajuste de dosis. En consecuencia, es frecuente que el International Normalized Ratio (INR) esté fuera del rango terapéutico1 . Dabigatrán es un anticoagulante inhibidor directo de la trombina2 . Está autorizado para la prevención de ictus isquémico en adultos con fibrilación auricular no valvular y uno o más de los siguientes factores: ictus, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica previos, fracción de eyección ventricular izquierda <40%, insuficiencia cardíaca sintomática mayor de grado II de la New York Heart Association (NYHA), edad mayor de 75 a˜ nos o menor de 65 a˜ nos asociada a diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión. Su administración es oral, en forma del profármaco dabigatrán etexilato, tiene una vida media entre 12 y 14 h y el 80% se excreta por el ri˜ nón2 . A diferencia de los AVK tiene una farmacocinética y farmacodinamia predecibles, por lo que no requiere monitorización de la coagulación. Dado que dabigatrán está indicado para su uso de forma crónica en la prevención de ictus isquémico, es importante realizar estudios observacionales que contrasten los resultados de los ensayos clínicos con los observados en la práctica clínica habitual, tanto en su eficacia en la prevención de eventos isquémicos cerebrales como en su perfil de tolerancia y seguridad.
Estudio descriptivo y retrospectivo en el que se incluyó a todos los pacientes que iniciaron tratamiento anticoagulante con dabigatrán en el ámbito de la atención especializada entre los meses de noviembre de 2011 y septiembre de 2012. Se realizó seguimiento desde el comienzo del tratamiento hasta junio de 2013. Al ser un fármaco que requiere visado para su expedición, el listado fue proporcionado por el servicio de Farmacia del Hospital Povisa (Vigo). El estudio respetó la garantía de confidencialidad de la información (Ley Orgánica de Protección de Datos 15/99). Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que tomaron al menos una dosis del fármaco. De cada paciente se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, indicación de la anticoagulación, si la administración de dabigatrán fue primaria o secundaria a problemas con los dicumarínicos, comorbilidades (hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus), filtrado glomerular estimado con la fórmula MDRD modificada (clasificando el grado de insuficiencia renal como grave si < 30 mL/min y moderada entre 30-60 mL/min según las guías KDOQI de la National Kidney Foundation)3 , ictus previo, tratamiento concomitante con ácido acetil salicílico (AAS), clopidogrel o antiinflamatorios no esteroideos, y concentraciones séricas de hemoglobina, urea y creatinina. Se calculó para cada paciente la escala CHADS2 y HAS-BLED.
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Dabigatrán: experiencia en la práctica clínica habitual Tabla 1
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Características demográficas de la población a estudio
Variable
Dosis 110 mg
Dosis 150 mg
Total
Edad (a˜ nos) Sexo (H) Hipertensión arterial (%) Insuficiencia cardíaca (%) Diabetes mellitus (%) Ictus previo (%) AAS (%) Clopidogrel (%) CHADS2 HASBLED Hb basal (g/dL) Creatinina basal (mg/dL) Urea basal (mg/dL)
76,6 ± 7,8 53,4 83,6 6,8 17,1 11,6 4,8 0,0 1,95 ± 0,90 2,30 ± 0,86 13,78 ± 3,07 0,97 ± 0,25 50,46 ± 20,15
76,2 ± 8,8 53,6 76,2 14,3 20,8 14,9 5,4 1,8 2,15 ± 1,10 2,41 ± 0,87 13,75 ± 1,58 0,97 ± 0,26 51,02 ± 22,10
76,4 ± 8,3 53,5 79,7 10,8 19,1 13,3 5,1 0,9 1,97 ± 1,09 2,36 ± 0,87 13,77 ± 2,38 0,97 ± 0,26 50,7 ± 21,1
*
*
Estadísticamente significativo: p < 0,05.
Mediante la revisión de la historia clínica y la consulta con el médico responsable se determinó la aparición de eventos isquémicos cerebrales, cardíacos y periféricos. Asimismo, se describieron las complicaciones hemorrágicas: localización y gravedad del sangrado. Esta última se clasificó en mayor (descenso de más de 2 g/dL de hemoglobina) y menor (descenso de menos de 2 g/dL de hemoglobina). El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS versión 15. Se hizo estadística descriptiva mediante frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas, y media con desviación estándar para las cuantitativas. La comparación entre variables cualitativas se efectuó mediante el test de chi-cuadrado, con corrección de Fisher cuando fue necesario, estimando odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se realizó una regresión logística binaria multivariante para controlar variables de confusión o interacción relacionadas con el sangrado en el análisis univariante. La comparación de variables cuantitativas entre los pacientes con y sin sangrado se efectuó mediante la prueba t de Student si había distribución normal o mediante el test U de Mann Withney en caso contrario. Para comparar la evolución analítica de los pacientes se empleó la t de Student de datos apareados. Se consideró como nivel de significación estadística una p < 0,05.
Resultados Se analizó a 316 pacientes en los que se inició tratamiento con dabigatrán en el período de estudio. La edad media fue de 76,46 ± 8,37 a˜ nos, con un 53,5% de varones. Entre los antecedentes personales el más frecuente fue la hipertensión arterial (79,7%), seguido de la diabetes mellitus (19,2%), ictus isquémico (13,3%), insuficiencia cardíaca (10,8%) e insuficiencia renal con filtrado glomerular entre 30 y 60 mL/min (8%). Además, 16 (5%) pacientes estaban en tratamiento concomitante con AAS y 5 (1,6%) con clopidogrel. La puntuación media de CHADS2 fue de 1,97 ± 1,04 y la de HAS-BLED de 2,36 ± 0,87. El 54% de los pacientes tomaban la dosis de 150 mg y el 46% la de 110 mg. La indicación de la dosificación menor fue un filtrado glomerular entre 30 y 60 mL/min en un 57,1%
y la mayor edad en un 42,9%. No se hallaron diferencias entre las características de los grupos en función de la dosis, excepto una mayor proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca entre los que tomaban la de 150 mg (tabla 1). La indicación de anticoagulación fue la fibrilación auricular confirmada por electrocardiografía, descartándose su origen valvular mediante ecocardiografía. Dabigatrán fue el tratamiento de inicio en 262 pacientes (83%); en 47 (14,8%) casos sustituyó al acenocumarol por diversos motivos, como la aparición de eventos hemorrágicos o el mantenimiento de un INR por debajo del rango terapéutico en más del 60% de los controles; y en 7 casos (2,2%) se prescribió por elección del paciente. La mediana de seguimiento global fue de 14 meses (rango entre 12 y 16 meses). Entre los pacientes que no presentaron complicaciones hemorrágicas la mediana de seguimiento fue de 15 meses (rango entre 12 y 17 meses) y entre los que sí las sufrieron de 7 meses (rango entre 5 y 12 meses). Catorce pacientes fallecieron durante el periodo de seguimiento y en ninguno se consideró que la causa de la muerte estuviera relacionada con el dabigatrán. El abandono de tratamiento se constató en 26 (8,2%) pacientes: en 10 (3,16%) debido a dispepsia y en 16 (5,06%) a causas administrativas (no renovación del visado por restricciones en la administración del fármaco). Respecto a los eventos isquémicos ocurridos durante el seguimiento, 2 pacientes (0,55/100 pacientes-a˜ no) presentaron ictus isquémico: uno tuvo amaurosis fugax y otro un ictus de la arteria cerebral media izquierda, a los 5 y 10 meses respectivamente. Ocho pacientes (2,18/100 pacientes-a˜ no) tuvieron un evento adverso isquémico: de origen cardíaco en 5 casos (1,58%; 1,36/100 pacientes-a˜ no) y periférico en otros 3 (0,94%; 0,81/100 pacientes-a˜ no), incluyendo una oclusión ilíaca, otra femoropoplítea y una isquemia distal bilateral de las extremidades inferiores. Los 8 pacientes con isquemia cardíaca tuvieron un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y ninguno de ellos había recibido tratamiento antiagregante previo. En 2 de estos pacientes el tratamiento consistió en la implantación de un stent; en un paciente se procedió a la revascularización quirúrgica y en los otros 2 se administró solo tratamiento médico. Cuatro de los pacientes mantuvieron la anticoagulación y antiagregación de forma
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J. Álvarez-Otero et al Tabla 2 Análisis univariante de las variables asociadas a mayor riesgo de sangrado Variable
OR
IC 95%
p
Edad > 75 Sexo Dosis 110 mg AAS Creatinina 1,4 mg/dL CHADS > 2 HAS-BLED
1,63 0,62 1,74 3,47 2,40 2,26 1,92
0,81-3,34 0,31-1,23 0,89-3,41 1,13-10,6 0,89-6,50 1,12-4,59 0,99-3,73
0,174 0,172 0,068 0,021 0,076 0,021 0,055
permanente y en uno se suspendió la doble antiagregación después del primer mes, por el elevado riesgo hemorrágico que corría. No hubo diferencias en la tasa de eventos coronarios entre quienes iniciaron la anticoagulación con dabigatrán y quienes cambiaron de acenocumarol a dabigatrán (1,60 vs. 2,22 respectivamente; p = 0,794). Las complicaciones por sangrado ocurrieron en 40 pacientes (10,91/100 pacientes-a˜ no). Un total de 32 pacientes presentaron hemorragia menor (8,73/100 pacientes-a˜ no) y 8 mayor (2,18/100 pacientes-a˜ no). La localización hemorrágica más habitual fue urológica en 15 pacientes y gastrointestinal en 12 pacientes (en 2 de ellos se encontró una neoplasia gástrica y un pólipo adenomatoso túbulo-velloso, respectivamente). Un paciente presentó una hemorragia cerebral; otras localizaciones de sangrado fueron la pulmonar en 2 pacientes, genital en un caso, nasal en otro, hematomas en 3 pacientes y 5 en los que no se localizó el punto de sangrado. En 12 pacientes (30%) se suspendió el dabigatrán tras el episodio hemorrágico, pero se mantuvo en los restantes 28 pacientes (70%). De estos, en un caso se redujo la dosis a 110 mg cada 12 h y en otros 2 se administró inicialmente heparina y posteriormente se reanudó el dabigatrán. Las variables asociadas a un mayor riesgo de sangrado fueron la administración previa de AAS (31,3 vs. 11,6%; p = 0, 021), la concentración inicial de urea (58,78 mg/dL ± 30,08 vs. 50,03 ± 19,8; p = 0,026) y la puntuación de CHADS2 (2,3 ± 1,2 vs. 1,9 ± 1,03; p = 0,007). El riesgo de sangrado fue el doble en los pacientes con CHADS > 2 (p = 0,021). Observamos una tendencia no significativa a una mayor frecuencia de sangrado en pacientes con creatinina > 1,4 mg/dL (25 vs. 12,2%) y en los que recibían la dosis de 110 mg (16,4 vs. 10,2%). En la tabla 2 se muestran los datos del análisis univariante. En el análisis multivariante solamente el tratamiento concomitante con antiagregantes se asoció significativamente con aumento del riesgo de sangrado (OR: 3,32; [1,08-10,19]; p = 0,036).
Discusión Los ensayos clínicos han demostrado que dabigatrán a las dosis de 110 y 150 mg 2 veces al día no es inferior a warfarina en la prevención de ictus embólico y que, a la dosis de 110 mg, el riesgo hemorrágico es menor que con AVK4 . Es importante realizar estudios poscomercialización para corroborar que los datos procedentes de los ensayos
clínicos se corresponden con los de la práctica diaria, especialmente por el incremento del coste directo que suponen estos fármacos. En la revisión de la literatura no hemos encontrado ningún original que aborde este tema en Espa˜ na. La tasa anual de ictus isquémico en nuestra cohorte (0,55% por 1.000 pacientes/a˜ no) es similar a la de un registro danés de pacientes en la práctica clínica habitual5 y no menor que la del estudio RELY, con 1,53% eventos por a˜ con la dosis de 110 mg y 1,11% con la de 150 mg3 . El aumento en la incidencia de eventos coronarios entre los pacientes tratados con dabigatrán ha sido motivo de controversia. En nuestro estudio, 5 pacientes (1,36% por a˜ no) presentaron un evento isquémico cardíaco, cifras discretamente superiores a las del estudio RELY4 . La aparición de eventos coronarios se ha puesto de manifiesto en dicho estudio y en un metaanálisis posterior6 , aunque no parece atribuible a un efecto específico de dabigatrán, sino a todos los inhibidores de la trombina7 , por la influencia sobre la anticoagulación y la respuesta inflamatoria, que se ven aumentadas por estos fármacos8 . En algún estudio se ha indicado que los pacientes que cambian de acenocumarol a dabigatrán podrían tener un mayor riesgo de aparición de episodios isquémicos cardíacos9 , que nosotros no hemos encontrado en esta serie, aunque el dise˜ no retrospectivo del análisis, así como su limitado tama˜ no muestral no nos permiten hacer afirmaciones que confirmen o refuten este aspecto. No obstante, la FDA en un estudio de vigilancia poscomercialización sobre más de 130.000 pacientes no halló más riesgo de isquemia cardíaca con el uso de dabigatrán que con el de warfarina10 . La hemorragia es la principal complicación derivada del empleo de dabigatrán. En nuestra serie, un 8,73% de los pacientes por a˜ no presentaron algún episodio de hemorragia menor, cifra inferior a la del estudio RELY, que fue de 13,16% por a˜ no con la dosis de 110 mg y 14,84% por a˜ no con la de 150 mg. Por otra parte, un 2,18% de pacientes por a˜ no en nuestra serie presentó un episodio de hemorragia mayor, comparado con 2,71% por a˜ no con la dosis de 110 mg y 3,11% por a˜ no con la dosis de 150 mg en el estudio RELY. Los eventos hemorrágicos en nuestra cohorte fueron en su mayoría episodios de sangrado menor, de origen gastrointestinal o urológico, sin repercusión clínica, hemodinámica ni analítica. En el metaanálisis de Holster et al. los nuevos anticoagulantes orales se asociaron a un riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal, especialmente entre quienes tenían enfermedad colónica previa11 . La hemorragia intracraneal es una de las complicaciones con mayor morbimortalidad; en este sentido tanto en la cohorte danesa4 como en un metaanálisis realizado por Bloom et al.12 se concluyó que el riesgo es menor con dabigatrán que con los AVK. Entre los factores de riesgo asociados con hemorragia se encuentran la edad avanzada, el bajo peso corporal y la insuficiencia renal13,14 . Aunque la edad por sí misma es un factor de riesgo para el sangrado debido a la mayor biodisponibilidad del fármaco14,15 y a la mayor prevalencia de insuficiencia renal15,16 , en nuestro estudio la edad no ha sido determinante para la aparición de complicaciones hemorrágicas, a pesar de ser más alta que la de los pacientes del estudio RELY (76 vs. 71 a˜ nos, respectivamente). El único factor de riesgo de hemorragia entre nuestros pacientes fue la administración concomitante de AAS, hecho ya
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Dabigatrán: experiencia en la práctica clínica habitual descrito cuando se combinan el tratamiento antiagregante y cualquier anticoagulante17 . Una de las reticencias para utilizar los nuevos anticoagulantes es el temor a las complicaciones hemorrágicas ya que no hay una pauta de actuación claramente establecida. Dado que hasta el momento no hay antídotos aprobados, las recomendaciones en el caso de que se produzca una hemorragia consisten en la hemodiálisis18 o la administración intravenosa de fluidos o derivados hematológicos, según sea necesario, para detener el sangrado19 . En un análisis de varios estudios publicados se ha comprobado que los pacientes tratados con dabigatrán que presentan complicaciones hemorrágicas necesitaron más concentrados de hematíes y menor cantidad de plasma que los que recibieron acenocumarol, y su estancia media hospitalaria y mortalidad fueron menores20 . No obstante, en el a˜ no 2013 se presentó idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal completamente humanizado, como antídoto de dabigatrán. Los resultados del estudio en fase I mostraron que la reversión del efecto anticoagulante fue completa y sostenida en 7 de los 9 sujetos que recibieron la dosis de 2 g, y en todos los que recibieron la dosis de 4 g21 . Los efectos secundarios gastrointestinales del fármaco aparecen en los ensayos clínicos como uno de los más habituales4 . En nuestra experiencia solo el 3% de los pacientes presentaron dispepsia en grado tal que obligó a suspender el dabigatrán. Esto debe ser interpretado con cautela ya que se trata de un estudio observacional retrospectivo y este dato no siempre se refleja en las historias clínicas de los pacientes. En nuestro estudio la causa más frecuente de interrupción del tratamiento fue la falta de la renovación del visado. El coste directo del fármaco es una de las principales causas de interrupción del tratamiento22 , a pesar de que diversos estudios han demostrado que dabigatrán puede ser coste-efectivo en la prevención del ictus isquémico en pacientes con fibrilación auricular23---25 . Este estudio tiene 2 limitaciones principales, las inherentes a los estudios de carácter retrospectivo y el tiempo de seguimiento relativamente corto, que podrían sesgar los resultados a favor del fármaco, ya que tanto la aparición de nuevos eventos isquémicos como las complicaciones y efectos adversos son dependientes del tiempo. En conclusión, este estudio aporta información sobre la eficacia y seguridad de dabigatrán en la práctica clínica habitual y apoya la percepción de que, en este contexto, los resultados de su uso son superponibles a los obtenidos en los ensayos clínicos.
Conflicto de intereses Judith Álvarez Otero ha recibido financiación para asistir a congresos de Boehringer Ingelheim. Javier de la Fuente Aguado ha recibido honorarios como ponente y por su testimonio de experto de Boehringer Ingelheim y financiación para asistir a congresos de Boehringer Ingelheim. Juan Carlos Arias ha recibido honorarios como ponente y financiación para asistir a congresos de Boehringer Ingelheim. Rubén Puerta Louro ha recibido honorarios como ponente y financiación para asistir a congresos de Boehringer Ingelheim.
5 El resto de autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Álvarez-Otero J, et al. Dabigatrán: experiencia en la práctica clínica habitual. Rev Clin Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2015.05.002
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J. Álvarez-Otero et al
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