- Email: [email protected]
Danger des anticorps antiérythrocytaires au cours de la grossesse
Rev MBd Inteme 1999 ; 20 : 693-5 0 Elsevier, Paris
Danger
Communication
des anticorps
antikrythrocytaires
brkve
au tours de la grossesse
J.M. Durand l, S. Salas l, C. Gauthier I, E. CrCtel l, R. Jean l, V. Lacroze 2, C. D’Ercole 3, F. Retornaz l, J. Soubeyrand l ’ Service
de mt!decine in&me, h6pital 2 service de n&onatologie, 3 service de gyn&ologie obst&rique,
Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 9; h6pital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5 ; h6pital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 5, France
(Re$u le 7 d6cembre
1998 ; accept6 le 5 mars 1999)
Introduction. - La positivitk du test de Coombs globulaire au tours de la grossesse est un BvCnement rare. Nous dkcrivons un cas associC A un anticoagulant circulant. ExdggBse. - I1 s’agissait d’une patiente dg6e de 32 ans ayant prCsent6 deux morts fcetales in utero A 32 et 33 semaines d’amCnorrhCe rattachkes A un anticoagulant circulant de type lupique. La grossesse actuelle me&e sous corticothkrapie et hkparine de bas poids molkulaire est marquke par la survenue d’une souffrance fcetale aigue ?I la 29e semaine, secondaire A une hkmolyse in utero malgrC l’absence d’hkmolyse symptomatique chez la m&e. Conclusion. - Dans la littkrature, en cas de test de Coombs positif au tours de la grossesse, le pronostic fcetal est plutBt 1% B l’intensitk de l’antmie maternelle qu’& la maladie htmolytique fcetale. Notre observation indique qu’une hkmolyse in utero s&&e peut survenir malgrC l’absence d’hCmolyse active chez la m&e. 0 1999 Elsevier, Paris hCmolyse
f&ale
/ anernie
hbmolytique
auto-immune
/ anticoagulant
circulant,
grossesse
Summary - Risk related to the presence of erythrocyte autoantibodies during pregnancy. Introduction. - Red cell autoantibodies are very rarely observed in pregnant women. We report one case related to the presence anticoagulant. Exegesis. - A 32-year-old wonan had a history of two intrauterine deaths that had occurred at weeks 32 and 33, respectively. presence of a lupus anticoagulant, prednisone (20 mg/day) and subcutaneous calcium heparin were administered during her third The direct antiglobulin test remained positive throughout the pregnancy: however, hemolysis could not be detected. Caesarean done in emergency at week 29, due to fetal bradycardia related to severe fetal hemolysis. Conclusion. - When autoimmune hemolysis occurs during pregnancy, risks for the fetus increase with the severity of hemolysis in It is thought that child mortality rejlects the existence of anemia, rather than the existence of hemolysis. Our observation suggests fetal hemolysis may occur, despite the absence of hemolysis in the mother. 0 1999 Elsevier, Paris fetal
hemolysis
/ autoimmune
hemolytic
anaemia
I lupus
anticoagulant
L’auto-immunisation antitkythrocytaire au tours de la grossesse est un tvtnement rare [ 11.Nous rapportonsune observation compliquke de souffrance fcetale par anCmie htmolytique, en l’absenced’hkmolyse chez la m&e. OBSERVATION Une femme 0 RhCsus positif (D+, C-, E+, c+, e-, K-), dgCe de 32 ans consulte en octobre 1997 pour la prise en charge d’une grossesse B la 4~ semaine d’amtkorrhke (SA). Dans ses ant&&dents, on notait deux morts fcetales inexpliqukes
of a lupus Due to the pregnancy. section was the mother. that severe
/ pregnancy
2 32 et 33 SA qui seront rattachkes a posteriori & la prksence d’un anticoagulant circulant de type lupique. 11 n’existait pas d’antCcCdent de thrombose ni de livedo. Devant la confirmation
de l’anticoagulant
circuiant
avec
la prksence
d’un
taux
faible d’anticorps anticardiolipide & 28 UGPL (N < 22), une corticothkrapie (prednisolone ?t 20 mg/j) Ctait associCe ?I une injection quotidienne de 0,4 mL de FraxiparineB. Le test de Coombs Crythrocytaire Ctait positif (IgG et C3d), mais les marqueurs d’hkmolyse (bilirubine, 1acticodCshydrogCnase et haptoglobine) Ctaient normaux. La recherche d’agglutinines irrCguli&res Ctait nkgative. Par ailleurs, il existait des anti-
694 Tableau
J.M. Durand I. kvolution
Avant la grossesse 2e mois de grossesse 3e mois de grossesse 4e mois de grossesse Se mois de grossesse Post-partum (1 mois) Post-partum (3 mois) N : normal
Tableau
des parambtres ACC
ACL (U/L)
Anticorps antinucl&aires
+ + + + + + +
28 23 22 5 8 4 7
l/l 000 l/l 000 l/l 000 l/l 000 l/l 000 l/l 000 l/l 000
; ACC : anticoagulant
II. Pronostic
immunologiques
matemel
circulant
; ACL
et hkmatologiques. Anticorps anti-ADN/ anti-SSa -/-/-l-l-I-/-/-
: anticorps
Test de Coombs
N
+
N
+
N N N
+
positif
HeGmoglobine (SW 124 126 100 105 101 114 118
; C : complkment
au tours
Haptoglobine (d-u
1,28 1.36 1,24 I,3
16 patientes (19 grossesses) Anernie < 50 g/L dans 50 % des cas
Pronostic
4 marts in utero, 1 d&s g 48 h par bronchopneumonie 14 enfants vivants dont 8 avec une maladie du nouveau-k nkessitant un traitement dans trois cas
corps antinucltaires au l/l 000 saris anticorps anti-ADN natif ou anti-SSA ni consommation du complCment. Le dkroulement de la grossesse Ctait normal jusqu’g la 28e SA. Malgrk la persistance de la positivitC du test de Coombs, le taux d’htmoglobine Ctait supCrieur B 100 g/L, la recherche d’anticoagulant lupique restait positive. En revanche, le dosage d’anticorps anticardiolipide Ctait nCgatif depuis la 18” SA, date B partir de laquelle la corticothCrapie a CtC rCduite 5 15 mg/j. A la 29e SA, en raison de la survenue d’une bradycardie f&ale, une cCsarienne Ctait pratiquCe en urgence, permettant I’extraction d’un premature 0 RhCsus positif (D+, C+, E+, c+, e+, K-) pesant 1460 g (absence de retard de croissance intra-u&in), ictCrique (bilirubinkmie B 65 PmollL), avec une hCpatosplCnomCgalie modCrte et un taux d’hkmoglobine ZI 80 g/L. Pour des raisons techniques, le test de Coombs n’avait pas pu etre effectuC & la naissance. En raison d’une maladie des membranes hyalines, le nouveau-n6 a Ctk ventilk pendant 48 heures. L’Cvolution de 1’hCmolyse nConatale a CtC favorable apr&s une transfusion associCe ZI l’administration de prednisolone (1 mg/kg) et d’immunoglobulines en intraveineuses (1 g/kg) le premier jour. Une deuxikme transfusion sera effect&e un mois et demi plus tard avant la sortie. Chez la m&e, la corticoth&apie a CtC poursuivie B dose dCgressive pendant 1 mois aprbs l’accouchement. Trois mois plus tard, la m&e et l’enfant
LDH (U/L)
229 217 252 176 196 190 182
Plaquettes (G/-U 325 351 392 300 293 449 349
skrique.
de la grossesse.
et al. [I]
Nbre de patientes Pronostic matemel fcetal
C
anticardiolipide
et fcetal en cas de test de Coombs Chaplin
et al
Sokol et al. [2]
hCmolytique
20 patientes (3 1 grossesses) AnCmie hkmolytique chez 7 patientes dont 3 formes s&&es entre 50 et 80 g/L 6 marts in utero 25 enfants vivants dont 3 cas d’hemolyse nkonatale ne nkcessitant aucun traitement
vont bien. Leur test de Coombs Ctait negatif. L’anticoagulant circulant persistait chez la m&e sans anticorps anticardiolipide. A noter enfin que I’examen anatomopathologique du placenta retrouvait des remaniements nCcroticohCmorragiques d’sge variable. L’Cvolution des paramktres immunologiques et hCmatologiques est rCsumCe dans le tableau I.
DISCUSSION du test de Coombs krythrocytaire au tours de la grossesseest un CvCnementrare. Son incidence est estimke g un pour 50 000 grossesses[ 11. En cas d’auto-immunisation antikrythrocytaire, que la positivitk du test de Coombs soit anttrieure ou non B la grossesse, le pronostic aussi bien maternel que fcetal reste discutk (tableau ZZ) [ 1, 21. On note habituellement une accentuation de l’hkmolyse pendant la grossesse, mais celle-ci reste corticosensible [ 1, 21. La positivitC
L’Cvolution
est favorable
en post-partum
sauf en cas
de maladie auto-immune associte. En ce qui concerne le pronostic fetal, celui-ci parait plut& 1iCB l’intensitk de 1’anCmie maternelle qu’& la maladie hkmolytique fatale [ 1, 21. Le risque chez l’enfant est accru en cas de maladie auto-immune associke chez la mbe.
Anticorps
antierythrocytaires
Notre observation est particulihe par la survenue d’une souffrance fcetale like a une htmolyse in utero malgrt l’absence d’htmolyse active chez la mere. La negativitt de la recherche d’agglutinine irreguliere permet d’ecarter l’hypothbse d’une allo-immunisation fcetomaternelle. Compte tenu des remaniements necroticohemorragiques placentaires, on ne peut cependant exclure le role aggravant des anticorps antiphospholipides dans la survenue de la souffrance fcetale aigue car, malgre la disparition des anticorps anticardiolipides sous corticotherapie, la recherche d’anticoagulant circulant est restee positive pendant toute la duke de la grossesse. En revanche, bien que le test de Kleihauer n’ait pas et6 pratique, une hemorragie fcetomaternelle parait peu probable devant la presence de marqueurs biologiques d’hemolyse dbs la naissance chez ce premature. Enfin, la normalite des enzymes hepatiques et des plaquettes permet d’ecarter un HELLP syndrome, d’autant que la tension arterielle, le poids, l’uricemie et la fonction renale sont rest& normaux. Si la surveillance de la grossesse au tours des thrombopenies auto-immunes est bien codifiee [3], il n’en est pas de m&me pour les arkmies hemolytiques auto-immunes. Bien qu’au tours du syndrome des anticorps antiphospholipides, les autoanticorps antierythrocytaires soient rarement responsables d’une hemolyse symptomatique [4], nous pensons que cette association doit &tre prise en
695
et grossesse
compte pour la surveillance de la grossesse au tours de ce syndrome. Nous voulons souligner, a propos de cette observation, la necessitt d’une surveillance fatale rapprochte en presence d’un test de Coombs maternel positif, car le passage transplacentaire des anticorps de classe IgG peut induire une hemolyse chez le fetus alors mCme que la mere reste asymptomatique. En conclusion, en presence d’un test de Coombs positif pendant la grossesse, le pronostic fcetal n’est pas toujours lie a l’intensite de l’hemolyse maternelle. En effet, une hemolyse in utero severe peut survenir malgre l’absence d’hemolyse active chez la mere.
RIIFIIRENCES 1 Chaplin H, Cohen R, Bloomberg G, Kaplan HJ, Moore JA, Dorner I. Pregnancy and idiopathic autoimmune haemolytic anaemia: a prospective study during 6 months gestation and 3 months oost-uartum. Br J Haematol 1973 ; 24 : 219-29. 2 Sokol RJ: Hewitt S, Stamps BK. Erythrocyte autoantibodies, autoimmune haemolysis and pregnancy. VOX Sanguis 1982 ; 43 : 169-76. 3 Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, Tomaski A, Druzin ML, Mennuti MT, et al. Estimation of the risk of thrombocytopenia in the offspring of pregnant women with presumed immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1990 ; 323 : 229-35. 4 Deleze M, &ia CV,*Alarcon-Segovia D. Occurence of both hemolytic anemia and thrombocytopenic purpura (Evans’syndrome) in systemic lupus erythematosus. Relationship to antiphospholipid antibodies. .I Rheumatol 1988 ; 15 : 61 l-5.
Danger
Communication
des anticorps
antikrythrocytaires
brkve
au tours de la grossesse
J.M. Durand l, S. Salas l, C. Gauthier I, E. CrCtel l, R. Jean l, V. Lacroze 2, C. D’Ercole 3, F. Retornaz l, J. Soubeyrand l ’ Service
de mt!decine in&me, h6pital 2 service de n&onatologie, 3 service de gyn&ologie obst&rique,
Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 9; h6pital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5 ; h6pital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 5, France
(Re$u le 7 d6cembre
1998 ; accept6 le 5 mars 1999)
Introduction. - La positivitk du test de Coombs globulaire au tours de la grossesse est un BvCnement rare. Nous dkcrivons un cas associC A un anticoagulant circulant. ExdggBse. - I1 s’agissait d’une patiente dg6e de 32 ans ayant prCsent6 deux morts fcetales in utero A 32 et 33 semaines d’amCnorrhCe rattachkes A un anticoagulant circulant de type lupique. La grossesse actuelle me&e sous corticothkrapie et hkparine de bas poids molkulaire est marquke par la survenue d’une souffrance fcetale aigue ?I la 29e semaine, secondaire A une hkmolyse in utero malgrC l’absence d’hkmolyse symptomatique chez la m&e. Conclusion. - Dans la littkrature, en cas de test de Coombs positif au tours de la grossesse, le pronostic fcetal est plutBt 1% B l’intensitk de l’antmie maternelle qu’& la maladie htmolytique fcetale. Notre observation indique qu’une hkmolyse in utero s&&e peut survenir malgrC l’absence d’hCmolyse active chez la m&e. 0 1999 Elsevier, Paris hCmolyse
f&ale
/ anernie
hbmolytique
auto-immune
/ anticoagulant
circulant,
grossesse
Summary - Risk related to the presence of erythrocyte autoantibodies during pregnancy. Introduction. - Red cell autoantibodies are very rarely observed in pregnant women. We report one case related to the presence anticoagulant. Exegesis. - A 32-year-old wonan had a history of two intrauterine deaths that had occurred at weeks 32 and 33, respectively. presence of a lupus anticoagulant, prednisone (20 mg/day) and subcutaneous calcium heparin were administered during her third The direct antiglobulin test remained positive throughout the pregnancy: however, hemolysis could not be detected. Caesarean done in emergency at week 29, due to fetal bradycardia related to severe fetal hemolysis. Conclusion. - When autoimmune hemolysis occurs during pregnancy, risks for the fetus increase with the severity of hemolysis in It is thought that child mortality rejlects the existence of anemia, rather than the existence of hemolysis. Our observation suggests fetal hemolysis may occur, despite the absence of hemolysis in the mother. 0 1999 Elsevier, Paris fetal
hemolysis
/ autoimmune
hemolytic
anaemia
I lupus
anticoagulant
L’auto-immunisation antitkythrocytaire au tours de la grossesse est un tvtnement rare [ 11.Nous rapportonsune observation compliquke de souffrance fcetale par anCmie htmolytique, en l’absenced’hkmolyse chez la m&e. OBSERVATION Une femme 0 RhCsus positif (D+, C-, E+, c+, e-, K-), dgCe de 32 ans consulte en octobre 1997 pour la prise en charge d’une grossesse B la 4~ semaine d’amtkorrhke (SA). Dans ses ant&&dents, on notait deux morts fcetales inexpliqukes
of a lupus Due to the pregnancy. section was the mother. that severe
/ pregnancy
2 32 et 33 SA qui seront rattachkes a posteriori & la prksence d’un anticoagulant circulant de type lupique. 11 n’existait pas d’antCcCdent de thrombose ni de livedo. Devant la confirmation
de l’anticoagulant
circuiant
avec
la prksence
d’un
taux
faible d’anticorps anticardiolipide & 28 UGPL (N < 22), une corticothkrapie (prednisolone ?t 20 mg/j) Ctait associCe ?I une injection quotidienne de 0,4 mL de FraxiparineB. Le test de Coombs Crythrocytaire Ctait positif (IgG et C3d), mais les marqueurs d’hkmolyse (bilirubine, 1acticodCshydrogCnase et haptoglobine) Ctaient normaux. La recherche d’agglutinines irrCguli&res Ctait nkgative. Par ailleurs, il existait des anti-
694 Tableau
J.M. Durand I. kvolution
Avant la grossesse 2e mois de grossesse 3e mois de grossesse 4e mois de grossesse Se mois de grossesse Post-partum (1 mois) Post-partum (3 mois) N : normal
Tableau
des parambtres ACC
ACL (U/L)
Anticorps antinucl&aires
+ + + + + + +
28 23 22 5 8 4 7
l/l 000 l/l 000 l/l 000 l/l 000 l/l 000 l/l 000 l/l 000
; ACC : anticoagulant
II. Pronostic
immunologiques
matemel
circulant
; ACL
et hkmatologiques. Anticorps anti-ADN/ anti-SSa -/-/-l-l-I-/-/-
: anticorps
Test de Coombs
N
+
N
+
N N N
+
positif
HeGmoglobine (SW 124 126 100 105 101 114 118
; C : complkment
au tours
Haptoglobine (d-u
1,28 1.36 1,24 I,3
16 patientes (19 grossesses) Anernie < 50 g/L dans 50 % des cas
Pronostic
4 marts in utero, 1 d&s g 48 h par bronchopneumonie 14 enfants vivants dont 8 avec une maladie du nouveau-k nkessitant un traitement dans trois cas
corps antinucltaires au l/l 000 saris anticorps anti-ADN natif ou anti-SSA ni consommation du complCment. Le dkroulement de la grossesse Ctait normal jusqu’g la 28e SA. Malgrk la persistance de la positivitC du test de Coombs, le taux d’htmoglobine Ctait supCrieur B 100 g/L, la recherche d’anticoagulant lupique restait positive. En revanche, le dosage d’anticorps anticardiolipide Ctait nCgatif depuis la 18” SA, date B partir de laquelle la corticothCrapie a CtC rCduite 5 15 mg/j. A la 29e SA, en raison de la survenue d’une bradycardie f&ale, une cCsarienne Ctait pratiquCe en urgence, permettant I’extraction d’un premature 0 RhCsus positif (D+, C+, E+, c+, e+, K-) pesant 1460 g (absence de retard de croissance intra-u&in), ictCrique (bilirubinkmie B 65 PmollL), avec une hCpatosplCnomCgalie modCrte et un taux d’hkmoglobine ZI 80 g/L. Pour des raisons techniques, le test de Coombs n’avait pas pu etre effectuC & la naissance. En raison d’une maladie des membranes hyalines, le nouveau-n6 a Ctk ventilk pendant 48 heures. L’Cvolution de 1’hCmolyse nConatale a CtC favorable apr&s une transfusion associCe ZI l’administration de prednisolone (1 mg/kg) et d’immunoglobulines en intraveineuses (1 g/kg) le premier jour. Une deuxikme transfusion sera effect&e un mois et demi plus tard avant la sortie. Chez la m&e, la corticoth&apie a CtC poursuivie B dose dCgressive pendant 1 mois aprbs l’accouchement. Trois mois plus tard, la m&e et l’enfant
LDH (U/L)
229 217 252 176 196 190 182
Plaquettes (G/-U 325 351 392 300 293 449 349
skrique.
de la grossesse.
et al. [I]
Nbre de patientes Pronostic matemel fcetal
C
anticardiolipide
et fcetal en cas de test de Coombs Chaplin
et al
Sokol et al. [2]
hCmolytique
20 patientes (3 1 grossesses) AnCmie hkmolytique chez 7 patientes dont 3 formes s&&es entre 50 et 80 g/L 6 marts in utero 25 enfants vivants dont 3 cas d’hemolyse nkonatale ne nkcessitant aucun traitement
vont bien. Leur test de Coombs Ctait negatif. L’anticoagulant circulant persistait chez la m&e sans anticorps anticardiolipide. A noter enfin que I’examen anatomopathologique du placenta retrouvait des remaniements nCcroticohCmorragiques d’sge variable. L’Cvolution des paramktres immunologiques et hCmatologiques est rCsumCe dans le tableau I.
DISCUSSION du test de Coombs krythrocytaire au tours de la grossesseest un CvCnementrare. Son incidence est estimke g un pour 50 000 grossesses[ 11. En cas d’auto-immunisation antikrythrocytaire, que la positivitk du test de Coombs soit anttrieure ou non B la grossesse, le pronostic aussi bien maternel que fcetal reste discutk (tableau ZZ) [ 1, 21. On note habituellement une accentuation de l’hkmolyse pendant la grossesse, mais celle-ci reste corticosensible [ 1, 21. La positivitC
L’Cvolution
est favorable
en post-partum
sauf en cas
de maladie auto-immune associte. En ce qui concerne le pronostic fetal, celui-ci parait plut& 1iCB l’intensitk de 1’anCmie maternelle qu’& la maladie hkmolytique fatale [ 1, 21. Le risque chez l’enfant est accru en cas de maladie auto-immune associke chez la mbe.
Anticorps
antierythrocytaires
Notre observation est particulihe par la survenue d’une souffrance fcetale like a une htmolyse in utero malgrt l’absence d’htmolyse active chez la mere. La negativitt de la recherche d’agglutinine irreguliere permet d’ecarter l’hypothbse d’une allo-immunisation fcetomaternelle. Compte tenu des remaniements necroticohemorragiques placentaires, on ne peut cependant exclure le role aggravant des anticorps antiphospholipides dans la survenue de la souffrance fcetale aigue car, malgre la disparition des anticorps anticardiolipides sous corticotherapie, la recherche d’anticoagulant circulant est restee positive pendant toute la duke de la grossesse. En revanche, bien que le test de Kleihauer n’ait pas et6 pratique, une hemorragie fcetomaternelle parait peu probable devant la presence de marqueurs biologiques d’hemolyse dbs la naissance chez ce premature. Enfin, la normalite des enzymes hepatiques et des plaquettes permet d’ecarter un HELLP syndrome, d’autant que la tension arterielle, le poids, l’uricemie et la fonction renale sont rest& normaux. Si la surveillance de la grossesse au tours des thrombopenies auto-immunes est bien codifiee [3], il n’en est pas de m&me pour les arkmies hemolytiques auto-immunes. Bien qu’au tours du syndrome des anticorps antiphospholipides, les autoanticorps antierythrocytaires soient rarement responsables d’une hemolyse symptomatique [4], nous pensons que cette association doit &tre prise en
695
et grossesse
compte pour la surveillance de la grossesse au tours de ce syndrome. Nous voulons souligner, a propos de cette observation, la necessitt d’une surveillance fatale rapprochte en presence d’un test de Coombs maternel positif, car le passage transplacentaire des anticorps de classe IgG peut induire une hemolyse chez le fetus alors mCme que la mere reste asymptomatique. En conclusion, en presence d’un test de Coombs positif pendant la grossesse, le pronostic fcetal n’est pas toujours lie a l’intensite de l’hemolyse maternelle. En effet, une hemolyse in utero severe peut survenir malgre l’absence d’hemolyse active chez la mere.
RIIFIIRENCES 1 Chaplin H, Cohen R, Bloomberg G, Kaplan HJ, Moore JA, Dorner I. Pregnancy and idiopathic autoimmune haemolytic anaemia: a prospective study during 6 months gestation and 3 months oost-uartum. Br J Haematol 1973 ; 24 : 219-29. 2 Sokol RJ: Hewitt S, Stamps BK. Erythrocyte autoantibodies, autoimmune haemolysis and pregnancy. VOX Sanguis 1982 ; 43 : 169-76. 3 Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, Tomaski A, Druzin ML, Mennuti MT, et al. Estimation of the risk of thrombocytopenia in the offspring of pregnant women with presumed immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1990 ; 323 : 229-35. 4 Deleze M, &ia CV,*Alarcon-Segovia D. Occurence of both hemolytic anemia and thrombocytopenic purpura (Evans’syndrome) in systemic lupus erythematosus. Relationship to antiphospholipid antibodies. .I Rheumatol 1988 ; 15 : 61 l-5.