Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ‚jeder-fehler-zaehlt.de‘ – Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven

Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2015) 109, 62—68

Online verfügbar unter www.sciencedirect.com

ScienceDirect journal homepage: http://www.elsevier.com/locate/zefq

PATIENTENSICHERHEIT

Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de‘ — Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven jeder-fehler-zaehlt.de: Content of and prospective benefits from a critical incident reporting and learning system (CIRS) for primary care Martin Beyer 1,∗, Tatjana Blazejewski 1, Corina Güthlin 1, Kerstin Klemp 1, Armin Wunder 1, Barbara Hoffmann 2, Hardy Müller 3, Frank Verheyen 3, Ferdinand M. Gerlach 1 1

Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt/Main Ärztekammer Berlin 3 WINEG - Wissenschaftlichen Institut der TK für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen, Hamburg 2

Eingegangen/submitted 13. Mai 2013; überarbeitet/revised 23. Januar 2014; akzeptiert/accepted 12. Juni 2014

SCHLÜSSELWÖRTER Fehlerberichtssystem; Patientensicherheit; medizinische Fehler; Allgemeinmedizin

∗

Zusammenfassung Fehlerberichts- und Lernsysteme (CIRS) wurden bereits früh als wichtige Instrumente zur Förderung der Patientensicherheit identifiziert. Dennoch ist ihre wissenschaftliche Aussagekraft und Wirksamkeit bis heute umstritten. Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de’ (JFZ) wird bereits seit neun Jahren betrieben. Frage ist, wie der Berichtsinhalt zur Förderung der Patientensicherheit in der hausärztlichen Versorgung nutzbar gemacht werden kann. Es erfolgt eine deskriptive Analyse des Berichtsbestandes insbesondere nach den klassifizierbaren Fehlertypen und beitragenden Faktoren sowie das Ausmaß der Nutzung. Zwischen September 2004 und März 2013 wurden 483 auswertbare Berichte gesammelt. Der Schweregrad reichte von 35,6% der Berichte, in denen keine unmittelbare Schädigung des Patienten berichtet wurde, bis zu 14,6%, in denen eine erhebliche oder sogar zum

Korrespondenzadresse: Dipl.Soz. Martin Beyer, Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt, Deutschland. Tel.: +49 (0)69 6301 83877; Fax: +49 (0)69 6301 6428. E-Mail: [email protected] (M. Beyer).

http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.06.013 1865-9217/

Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de‘ — Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven 63 Tode beitragende Fehlerfolge festgestellt wurde. Prozessfehler (74,2%) überwogen gegenüber Kenntnis-/Fertigkeitsfehlern (25,8%). 54,2% der kritischen Ereignisse ereigneten sich im Bereich Behandlung/Medikation, 16,4% in der Diagnostik/Untersuchung. Kritisch zu diskutieren ist, dass Fehlerberichtssysteme keine Annahmen über Häufigkeiten zulassen. Sie erlauben aber hypothesengenerierende Aussagen über Ereignisse, die den Beteiligten auffallen und wichtige beitragende Faktoren. Fehlerberichtssysteme können trotz aller Schwierigkeiten im Bereich der hausärztlichen Versorgung den Praxisteams wichtige Lernchancen eröffnen. Die Beteiligung kann durch intensiviertes Feedback gesteigert werden.

KEYWORDS Risk management; error reporting system; medical error; family practice

Summary Critical incident reporting and learning systems (CIRS) have been recommended as an instrument to promote patient safety for a long time. However, both their scientific value and their actual impact have been disputed. The nationwide German CIRS for primary care has been in operation since September 2004. Incident reports are available online, and the question is how to make use of this large database to promote patient safety. A descriptive analysis of the content was performed, classifying, in particular, types of error and contributing factors. Its usage is presented for the period from 2004 to 2013 where a total of 483 complete reports have been recorded. Their severity ranges from 35.6 % with no tangible harm to patients to 14.6 % with important harm (or errors contributing to mortality). The majority of them (74.2 %) were process errors, compared to 25.8 % knowledge/skills errors. The main areas involved were treatment/medication (54.2 %) and diagnosis/tests (16.4 %). The results of the analysis of the CIRS cannot be used as an epidemiological data source. And yet they will generate hypotheses for further research in the field of patient safety. Moreover, they will enable practice teams to make themselves familiar with and learn from critical incident analysis. In spite of the specific difficulties in ambulatory care, CIRS should be promoted in this sector to enable learning. Participation in CIRS can be increased by enhanced feedback.

Hintergrund und Fragestellung Seit September 2004 ist das hausärztliche Fehlerberichtsund Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de‘ (JFZ) ohne Unterbrechungen und Funktionseinschränkungen über nunmehr rund fast zehn Jahre online allgemein zugänglich. Nach unserer Kenntnis ist es damit für den Bereich der hausärztlichen bzw. Primärversorgung unter den öffentlich zugänglichen ’critical incident reporting system’ (CIRS) dasjenige mit der längsten Laufzeit und dem größten Berichtsbestand. Allgemein gilt im Bereich der Patientensicherheit (PS) das Jahr 1999 als ,Meilenstein‘ insbesondere durch die Veröffentlichung des Reports ,To Err is Human‘ [1] durch das USInstitute of Medicine. Seitdem ist eine Fülle von Forschungsvorhaben, aber auch von Qualitätsförderungsprogrammen in Gang gekommen, die jeweils auf eine Verbesserung der Patientensicherheit zielen. Aspekte der Patientensicherheit werden inzwischen auch in den Qualitätsanforderungen an Leistungserbringer im Gesundheitssystem verankert, zuletzt im deutschen Patientenrechte-Gesetz. Wir glauben daher, dass Patientensicherheit nicht eine zeitbedingte Strömung im Gesundheitswesen ist (wie Dovey befürchtet [2]), sondern sich als Querschnittsanforderung behaupten wird. Dennoch fehlen überzeugende Belege, dass die Gesundheitsversorgung nach zehn oder fünfzehn Jahren ,a safer place‘ [2] geworden ist, dass die richtigen Instrumente eingesetzt werden, um oft träge Organisationen mitzureißen, und schließlich fehlt es auch an finanziellen Mitteln für die häufig besonders aufwendige Forschung in diesem Bereich. In Wachters umfassend informierter Einschätzung hat sich

die Patientensicherheit von 2004 bis 2010 nur von der Note C+ auf B- verbessert. [3,4] Instrumente der Forschung und Qualitätsförderung müssen daher auf ihre Effektivität und ihre Zweckmäßigkeit hinterfragt werden. Bereits in dem genannten Report, dem Folgebericht [5] und vielen weiteren Projektionen wurden Fehlerberichts- und Lernsysteme als zentrale Komponente von Strategien zur Förderung der PS und der Abwehr bzw. Bewältigung von Risiken genannt. [6] ,Beispielgebend‘ war v.a. der Erfolg eines solchen Systems im Luftverkehr (ASRS) schon in den 70er Jahren, in welchem wichtige Elemente eines CIRS demonstriert wurden: Sanktionsfreiheit (und formale Unabhängigkeit: von der NASA administriert), freier Zugang und Vertraulichkeit. (Anders als in den meisten Bereichen des Gesundheitswesens ist mit der Flugsicherheitsbehörde allerdings eine Organisation beteiligt, die unmittelbar normsetzende Kompetenz hat.) Inzwischen sind aufgrund der bisherigen Erfahrungen mit CIRS im Gesundheitswesen jedoch zwei kritische Aspekte herausgearbeitet worden: CIRS sind kein ,Spiegel der Realität‘, sondern allenfalls ein ,window on the system‘ (Vincent) [7], mit epidemiologischen Aussagen sind sie überlastet, und CIRS müssen strukturell und organisatorisch an die Bedingungen und die Lernchancen im Gesundheitsbereich angepasst werden. [2] CIRS versprechen einen ,spontanen‘ und auch relativ kostengünstigen Zugang zur Realität von kritischen Ereignissen in der medizinischen Versorgung. Sie wurden daher auch schon früh zu Zwecken der Forschung eingesetzt (in der Primärversorgung z.B. in der internationalen PCISMEStudie [8]). Zahlreiche Studien seitdem zeigen aber, dass

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M. Beyer et al.

auch gut funktionierende CIRS nur begrenzte Einblicke in die Realität der Patientensicherheit geben können. [9] Kritische Ereignisse müssen den potentiell Berichtenden selbst aufgefallen sein, müssen von diesen als relevante Fehlerereignis eingeschätzt werden und tatsächlich berichtet werden. [10] Speziell in der Primärversorgung ist die Berichtsfrequenz in der Regel gering. [2] Dies gilt auch für das einzige CIRS, das systemweit eingeführt wurde: das britische ,National Reporting and Learning System‘, dessen Zukunft derzeit leider unklar ist. [11] Eine Aussagekraft für epidemiologische Analysen kann daher nicht erwartet werden, angesichts der Komplexität werden allerdings Konstellationen für kritische Ereignisse (,Alltagsfehler‘, Ereignisse mit BeinaheSchaden) berichtet, die mit anderen Erhebungsverfahren (z.B. Dokumentationsanalysen, direkten Beobachtungen, trigger-gesteuerten Erhebungen) nicht gefunden werden können. Die Patientensicherheit in der hausärztlichen Primärversorgung ist jedoch insgesamt noch unzureichend untersucht. CIRS wurden von Anfang an als Systeme aufgefasst und eingeführt, die Lernchancen für die Teilnehmer eröffnen und sie aktiv beteiligen. [12] Auch in dieser Dimension sind sie unverzichtbar, erfordern allerdings eine organisatorische Einbettung. Eine solidarische Sicherheitskultur, Sanktionsfreiheit (,no-blame culture‘) und die Unterstützung durch die Organisationsleitung sind ebenso Voraussetzung für das Funktionieren der Systeme, wie umgekehrt die Systeme eine solche Sicherheitskultur fördern können. In dicht organisierten Systemen können Lernsysteme leichter funktionieren, wenn die Lernchancen in Teambesprechungen und Fehleranalysen genutzt werden und Veränderung von Normen und Regeln erfolgen. (Reviews über den Einsatz von CIRS insbes. in der Primärversorgung: s. [13—15]) Mehrere Bedingungen in der hausärztlichen Versorgung behindern jedoch die Wahrnehmung solcher Lernchancen: isolierte, kleine Organisationen/Teams (Praxen), hohe zeitliche Arbeitsbelastung, unzureichende Dokumentation, Seltenheit schwerwiegender Ereignisse (was in Anbetracht der hohen Kontaktfrequenz zu relativieren ist [16,17]) und fragmentierte Versorgung. Angesichts dieser Bedingungen erschien die Einrichtung eines online erreichbaren CIRS sinnvoll. Ziel des folgenden Aufsatzes ist es darzustellen, welche Inhalte in diesem System inzwischen vorhanden sind, und für welche Zwecke / unter welchem Analyseblickwinkel sie nutzbar sind.

Methode JFZ wurde im September 2004 online gestellt und ist seitdem als CIRS, frei, d.h. ohne jede Zugangsbeschränkung, verfügbar. Bei der Entwicklung des Systems konnte auf damals verfügbare Erfahrungen (PCISME [8], NRLS [11], CIRSmedical [18]) zurückgegriffen werden. Das System wurde zudem:   

an die Bedingungen der deutschen hausärztlichen Versorgung (auch die Rechtslage) an eine Optimierung von Lernchancen in kleinen Teams (offene Partizipation) an geringe informationstechnische (IT, ,small and simple‘) Anforderungen, und



durch eine breite Zugänglichkeit (strukturierte Datenbank) der Berichtsinhalte angepasst. In Antwort auf diese Anforderungen ist das System:

 

 

anonym (nicht-zurückverfolgbar) und online frei zugänglich allerdings können (dies ist bisher weltweit einmalig) Rückfragebitten an den authentischen Berichtsautor gerichtet werden werden exemplarische Berichte (als ,Fehler des Monats‘ o.ä.) kommentiert können alle Berichte kommentiert und diskutiert werden

Ausführlichere Beschreibungen des Systems und seiner Entwicklung sind bereits an anderer Stelle publiziert worden. [10,19] Berichtseingabe: Fehlerberichte werden in eine sechsseitige Bildschirmmaske mit bis zu 22 Fragen (wenn Angaben zum betroffenen Patienten und zu involvierten Medikamenten gemacht werden können) eingegeben. Die Verbindung wird über eine verschlüsselte SSL-Verbindung hergestellt, die Berichte werden auf dem Server ebenfalls verschlüsselt abgelegt, eine Nachverfolgung über die IP-Adresse ist ausgeschlossen, so dass die Anonymität gewahrt ist. Die eingehenden Berichte werden von einem Mitarbeiter des Instituts entschlüsselt, auf ihre Anonymität geprüft und anschließend — in der Regel innerhalb von zwei Tagen — in der öffentlich zugänglichen Datenbank freigeschaltet. Bei dieser Bearbeitung wird auch geklärt, ob ergänzende Rückfragen an den Berichtenden notwendig sind. In diesem Fall wird der Bericht entsprechend markiert, und ausschließlich der Berichtende kann mit einem Code, den er am Ende der Berichtseingabe erhalten hat, die Nachfrage beantworten. Dies hat sich bereits in mehreren Fällen, in denen der ursprüngliche Bericht nicht eindeutig war, bewährt. Die Definition eines Fehlers (kritischen Ereignisses) wurde bewusst breit gewählt: ,,Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Ich möchte nicht, dass es noch einmal passiert‘‘, so dass auch zum Berichten von rechtzeitig abgefangenen Fehlern oder Fehlern ohne Patientenschaden angeregt wird. Die geschlossene Fragen behandeln z.B. Datum, Ort des Geschehens, Einflussfaktoren, Mitbehandelnde, die Häufigkeit und den Schweregrad des Ereignisses sowie (optional) den Praxistyp. Das Internetformular wird dynamisch aufgebaut, so dass nur bei Fehlern, die Patienten betreffen, Angaben zum Patienten, nur bei Medikationsfehlern zusätzliche Angaben zu den Medikamenten angefordert werden. Nicht zutreffende Felder können jederzeit übersprungen werden, da keine Pflichtfelder existieren. Die Eingabefelder werden durch eine Hilfefunktion unterstützt. In vier Freitextfeldern kann das Fehlerereignis beschrieben und Angaben zu Folgen, möglichen Ursachen und Möglichkeiten der Verhinderung gemacht werden. Datenbank und Feedback: Bereits bei der Einstellung eines Berichts in die Datenbank wird dieser basal klassifiziert, so dass Recherchen in der Datenbank z.B. nach Beratungsanlässen, Medikamenten oder Fehlertypen möglich sind. Außerdem erfolgt ein Kurzkommentar zu jedem Bericht. Besonders interessante Berichte werden als ,Fehler des Monats‘ veröffentlicht (in früheren Jahren zusätzlich in

Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de‘ — Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven 65 hausärztlichen Printmedien, inzwischen versendet die Seite JFZ einen Newsletter an dzt. etwa 500 Abonnenten). Datenanalyse: Die Berichte werden von zwei Wissenschaftlern des Instituts im Konsens in verschiedenen Dimensionen wissenschaftlich klassifiziert. Für die Klassifikation des Fehlertyps, der beitragenden Faktoren und der Handlungen nach einem Ereignis, die für die wissenschaftliche Analyse besonders wichtig sind, wird dabei die LINNAEUS-Taxonomie verwendet [20], die speziell für kritische Ereignisse im hausärztlichen Bereich entwickelt wurde. Fehlertypen werden grundsätzlich nach Prozessfehlern und Kenntnis-/Fertigkeitsfehlern unterschieden, insgesamt gibt es, hierarchisch gestaffelt, 172 einzelne Fehlertypen. Zusätzlich wird eine Klassifikation nach den Fehlertypen von James Reason [21] durchgeführt, um dem Systemaspekt und prozesspsychologischen Aspekten Rechnung zu tragen. Der Schweregrad wird nach einer modifizierten Skala klassifiziert, die ursprünglich auf das National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) zurückgeht. [18] Das System wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Christian-Albrechts-Universität in Kiel und vom Unabhängigen Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein geprüft und zustimmend beschieden.

Tabelle 1 Schweregrad der berichteten Fehlerereignisse, Häufigkeit (n=438). Häufigkeit Hypothetische Gefährdung Keine Schädigung, evtl. Unbequemlichkeit/Verunsicherung Keine Schädigung, evtl. Überwachung erforderlich Vorübergehende Schädigung, evtl. Eingreifen erforderlich Vorübergehende Schädigung, Krankenhauseinweisung notwendig Dauerhafte Schädigung Schädigung (Lebensgefahr, Intensivbehandlung notwendig) Zum Tod des Patienten beigetragen Ausmaß des Schadens unbekannt Nicht anwendbar/Fehlend

Ergebnisse Bis März 2013 wurden insgesamt 524 Fehlerberichte übermittelt. Einige Berichte enthielten zu wenige oder keine nachvollziehbaren Angaben; die Analyse stützt sich daher auf 483 auswertbare Berichte (92%). In 440 Berichten waren Patienten unmittelbar betroffen (weiblich 48%, männlich 35%, unbekannt bzw. fehlende Angaben zum Geschlecht: 17%, medianes Alter: 60 Jahre, 25% der Patienten waren älter als 75 Jahre). 63% der berichteten Ereignisse traten nach Einschätzung der Berichtenden erstmalig auf, weitere 24% monatlich oder seltener, nur 13% regelmäßig oder häufiger als monatlich. Die Berufsgruppe des Berichtenden war in 253 Berichten bekannt, erwartungsgemäß waren 77,1% davon Ärzte/Ärztinnen, 9,1% MFA/Arzthelferinnen und 13,8% Sonstige (v.a. Apotheker/innen und Beschäftigte im Rettungsdienst); 3 Berichte stammten von Patienten. Der Schweregrad der berichteten Ereignisfolgen (nach Einschätzung des JFZ-Teams) ist in Tabelle 1 dargestellt. Demnach trat in 35,6% der Fehler keine Schädigung ein, in 30,6% eine nur vorübergehende Schädigung und in 9,6% eine erhebliche oder dauerhafte Schädigung. In 5% der berichteten kritischen Ereignisse wird vermutet, dass das Ereignis zum Tode des Patienten beigetragen haben kann. In 19,2% reichten die Angaben für die Einschätzung nicht aus. Fehlertypen: die Ergebnisse der Klassifizierung sind in Tabelle 2 wiedergegeben. 27,5% der Ereignisse sind als Augenblicksversagen (slips/lapses) einzuschätzen, 54,6% als regel- oder wissensbasierte Irrtümer (mistakes) und nur 5,1% als Zuwiderhandlungen gegen geltende Regeln (violations). In der Klassifikation nach LINNAEUS (s. Tabelle 3 zwei Hierarchieebenen, sowie im Web-Anhang Tabelle 3a mit maximal fünf Hierarchieebenen) überwogen erwartungsgemäß die Prozessfehler in 74,2% der Nennungen gegenüber den Kenntnis-/Fertigkeitsfehlern (25,8%). Bei

Prozent

26 77

5,9 17,6

53

12,1

108

24,7

26

5,9

17 25

3,9 5,7

22

5,0

84

19,2

438 45 483

100%

Tabelle 2 Ergebnisse der Klassifizierung der Fehlertypen nach Reason.

Ausrutscher/Aussetzer Regelbasierte Irrtümer Wissensbasierte Irrtümer Zuwiderhandlungen Nicht klassifizierbar

Häufigkeit

Prozent

157 188 123 29 73 570

27,5 33,0 21,6 5,1 12,8 100%

(Mehrfachnennungen möglich, n = 570)

der Interpretation ist zu berücksichtigen, dass Berichtsereignisse mit bis zu drei konsentierten Fehlertypen kodiert werden können, insgesamt daher 584 Klassifikationen in 483 kodierten Fällen vergeben wurden. Im Bereich der Prozessfehler waren kritische Ereignisse bei Behandlungen/Medikation (54,2% der Berichte), der Kommunikation im Team bzw. mit Mitbehandlern (28,2%), der Diagnostik/Untersuchung (16,4%), aber auch bei Praxisadministration/Patientenfluss (14,9%) besonders häufig. Die Analyse auf feinerer Ebene liegt für die genannten Bereiche im Web-Anhang Tabelle 3a vor. Ebenfalls nach LINNAEUS wurden beitragende Faktoren klassifiziert. Die Klassifikation ist hier ebenfalls hierarchisch (mit insgesamt 300 Faktoren in acht Domänen) angelegt, pro Bericht konnten bis zu sechs Faktoren zugeordnet werden. Wie Tabelle 4 zeigt, standen behandlerbezogene, patientenbezogene und organisationsbedingte Faktoren im Vordergrund. Auch hier befindet sich eine feiner granulierte Übersicht (Tabelle 4a) im Anhang.

66 Tabelle 3

M. Beyer et al. Fehlertypen (gekürzt, zweistellig), (Mehrfachnennungen möglich, n=564).

1. Prozessfehler 1.1. Praxisadministration 1.2. Ausrüstung/ Gebäude/Umgebung 1.3. Untersuchungen 1.4. Behandlungen/Medikamente 1.5. Kommunikation 1.6. Vergütung 2 Kenntnis- und Fertigkeitsfehler 2.1. Durchführung klinischer Aufgaben 2.2. Durchführung administrativer Aufgaben

Häufigkeit

Prozent Fälle (n=483)

422 72 25 79 262 136 12 142 137 5

87,4 14,9 5,2 16,4 54,2 28,2 2,5 29,4 28,4 1,0

564

Tabelle 4 Beitragende Faktoren (gekürzt, einstellig), (Mehrfachnennungen möglich, n=796).

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Patientenfaktoren Versorger/Behandler Versorgungsteam Aufgaben Arbeitsbedingungen Organisation Physikalische Umweltfaktoren 8. Gesetzliche Bestimmungen/Bezahlsystem

Häufigkeit

Prozent Fälle (n=483)

146 335 61 61 43 111 30

30,23 69,36 12,63 12,63 8,90 22,98 6,21

9

1,86

796

Nutzung des Systems: derzeit wird die Seite JFZ monatlich von durchschnittlich 8.000 unterschiedlichen Nutzern besucht. Während Kampagnen oder nach Medienberichterstattung stieg die Zahl der Zugriffe (z.B. im Frühjahr 2011) auf über 11.000 an. In den Diskussionsbereichen zu den Fehlerberichten wurden bereits über 2.700 Kommentare abgegeben. Bisher hat es keinen ernsthaften Missbrauch der Funktionen des Berichtssystems, keine Gefährdung der Sicherheit und keine Skandalisierung gegeben, nur sehr selten musste moderierend in Diskussionen eingegriffen werden.

Diskussion In den achteinhalb Jahren der Systemlaufzeit bis zum Stichtag 31.03.2013 konnten 483 auswertungsfähige Fehlerberichte aus allen Bereichen der hausärztlichen Versorgung gesammelt werden. Wie in anderen CIRS (u.a. im NRLS (UK) oder in CIRSmedical.de [22]) ist die Berichtsfrequenz im hausärztlichen Setting relativ gering, dennoch dürfte es sich um die international derzeit größte Berichtssammlung aus der Allgemeinmedizin handeln, die im Netz einsehbar ist.

Prozent Nennungen (n=564) 74,8 12,7 4,4 14,0 46,5 24,1 2,13 25,2 24,3 0,9 100%

Berichtet wurden kritische Ereignisse ganz unterschiedlicher Tragweite vom Beinahe-Schaden bis zum Fehler mit lebensgefährlichem oder tödlichem Ausgang (immerhin 10,7% der Berichte), wobei allerdings zu bedenken ist, dass der Ausgang in dieser Klassifikation nicht kausal oder primär auf den Fehler zurückführbar sein muss. Umgekehrt kann nur eine vertiefte Analyse bei Fehlern ohne erhebliche Schadensfolge zeigen, ob sie nur zufällig keine ernsten Konsequenzen hatten oder ob Sicherheitsbarrieren oder schadensbegrenzende Umstände [23] wirksam waren. Durch die Klassifikation von Fehlertypen wird versucht, aus den teilweise komplexen Ereignissen und Narrativen grundlegende patientensicherheitsrelevante Merkmale herauszuschälen. Die hier dargestellten Ergebnisse sind selbstverständlich vom gewählten Klassifikationssystem beeinflusst. Bei der Wahl der LINNAEUS-Taxonomie war relevant, dass hier ein prozessorientiertes, an Grundkonzepten des Human factors-Ansatzes anknüpfendes und für die Primärversorgung geeignetes System schon 2004 vorlag. [24] Prozessfehler stehen demgemäß im Vordergrund gegenüber Kenntnis- und Fertigkeitsfehlern, wobei zu bedenken ist, dass diese Unterscheidung nicht mit der von Planungsund Ausführungsfehlern deckungsgleich ist. Die Vorgänge in der hausärztlichen Versorgung sind häufig Prozessketten, bei denen in einem Schritt die Prämissen für Planung und Ausführung des nächsten gesetzt werden. [25] So können Kommunikationsstörungen in einem Schritt dazu führen, dass Informationen für die Planung des nächsten Schrittes fehlen und dann z.B. eine Fehldiagnose gestellt wird. Das Konzept des Prozessfehlers verdeutlicht, dass in Praxen insbesondere auch der Ablauf von wiederkehrenden Basisprozessen (,Routinen‘) gestärkt werden kann und muss. Komplementär dazu ist die Fehlertheorie von Reason, die unterstreicht, wie aufmerksamkeits- oder erinnerungsbedingte Ausrutscher Routinen unterbrechen können, aber auch, dass ein erhebliches Fehlerpotential in einem Mangel an expliziten Regeln liegt (dies ist die Hauptmenge regelbasierter Irrtümer in der ambulanten Praxis). ,Violations‘ werden eher selten berichtet, auch dies war zu erwarten, weil sie von den Beteiligten oft nicht als kritisches Ereignis erkannt werden; hier dürfte sicherlich ein reporting bias vorliegen.

Das hausärztliche Fehlerberichts- und Lernsystem ,jeder-fehler-zaehlt.de‘ — Berichtsbestand und Nutzungsperspektiven 67 Ergänzt werden kann diese Betrachtung durch die Zuordnung häufiger zu Fehlern beitragender Faktoren. Förderung der Patientensicherheit in der Praxis bedeutet immer auch, den fehlerbegünstigenden Einfluss solcher Faktoren zu verhindern oder abzumildern. Die Darstellung in diesem Aufsatz ist aus Platzgründen auf die eindimensionale Häufigkeitsdarstellung begrenzt. Durch eine mehrdimensionale Analyse könnten die in den Fehlerberichten dargestellten komplexen Bedingungsgefüge näher analysiert werden, wie dies etwa in Fehleranalysentechniken wie der Root-Cause-Analyse geschieht. [26,27] Hier müssen zwar die Limitationen von (insbesondere offenen) Fehlerberichtssystemen gesehen werden: die Berichte enthalten häufig nicht alle für eine eingehende Ursachenanalyse notwendigen Daten, so dass eine solche Ursachenanalyse zumeist nur in konfidentiellen Systemen, in denen die Berichtenden an der Analyse teilnehmen können, möglich ist. Bestimmte wichtige Faktoren einer solchen Analyse können jedoch in Klassifikationen und Deskriptoren widergespiegelt werden. Die Auswertung eines größeren Berichtsbestands, und das wäre auch unser Vorschlag für die weitere Analyseausrichtung bei JFZ, gleicht dann einer Suche nach Mustern der Verknüpfung verschiedener Faktoren/Deskriptoren in einer (Unter-) Gruppe von Fallberichten. Unter methodischem Gesichtspunkt geht es um Hypothesengeneration, die aber für weitergehende Untersuchungen mit anderen Methoden von erheblicher Bedeutung sein kann und nicht um Häufigkeitsaussagen. Alle uns bekannten hausärztlichen CIRS kämpfen mit einer ausreichenden Beteiligung. Versuchsweise hatten wir vor einigen Jahren eine geschlossene (,konfidentielle‘) Nutzergruppe eingerichtet, in der jedoch nicht die notwendige Verbindlichkeit der Teilnahme erreicht werden konnte, so dass wir dies nicht als ein für die deutsche Hausarztmedizin geeignetes Modell halten. Durch die gezielte Motivation von MFA/Arzthelferinnen (u.a. auch regelmäßige Veröffentlichung in der Beilage InfoPraxisteam der weitverbreiteten Streuzeitschrift Hausarzt) können wir inzwischen eine steigende Beteiligung der Praxisteams verzeichnen (in CIRS im stationären Bereich kommt die Mehrzahl der Berichte von Pflegekräften). Die Beteiligung am System kann durch eine Steigerung des ,Systemgeschehens‘ erhöht werden. So haben wir themenzentrierte Kampagnen u.a. zu Hausbesuchen oder zur Schnittstelle mit den Apothekern durchgeführt und planen in diesem Jahr eine Kampagne zur Schnittstelle mit der stationären Versorgung. Mit solchen Aktionen kann die Beteiligung gesteigert werden und können zudem bestimmte Problembereiche der Patientensicherheit besser ausgeleuchtet werden. Jeweils haben wir aus den eingegangen Berichten und den Ergebnissen der Nutzerdiskussion ,Tipps zur Fehlervermeidung‘, etwa zu Medikationsfehlern, Fehlern bei Impfungen und Laborbefunden oder beim Hausbesuch zusammengestellt, die auf den Seiten von JFZ verfügbar sind. Eine regelmäßige Nutzung der Berichtsdatenbank erfolgt außerdem als Quelle von Fallbeispielen für die Aus- und Fortbildung sowie für Publikationen über Patientensicherheit. Die Fragen nach notwendigen Systemelementen, Nutzungsmöglichkeiten und auch wissenschaftlichen Erkenntnischancen, die hier diskutiert werden, haben eine neue Dringlichkeit durch das Patientenrechtegesetz von 2013 gewonnen, in dem durch Änderung des § 137d des SGB V die

Teilnahme der Einrichtungen der stationären Versorgung an einrichtungsübergreifenden CIRS gefordert wird; im ersten Schritt soll der Gemeinsame Bundesausschuss binnen eines Jahres die Grundmerkmale der CIRS definieren. Dies betrifft die hausärztliche Versorgung damit noch nicht, eine spätere Ausweitung ist aber durchaus wahrscheinlich.1

Schlussfolgerung Das Fehlerberichtssystem JFZ steht seit nunmehr rund zehn Jahren zur Verfügung und hat einen stabilen, wenn auch erweiterbaren Nutzerkreis. Die gesammelten Fehlerberichte können unter Berücksichtigung der methodischen Limitationen als wichtige (hypothesengenerierende) Grundlage weitergehender Forschungsvorhaben dienen, sie stehen zudem als Lernchance für Praxisteams und für die Nutzung in Aus-, Fort- und Weiterbildung zu Fragen der Patientensicherheit zur Verfügung.

Danksagung Wir danken den ehemaligen Mitarbeitern an JFZ, die wesentlich zu Aufbau und Kontinuität des Systems beigetragen haben, v.a. Dr. med. Michael Rusitzka, der das System programmierte, sowie Dr. med. Julia Rohe und Dr. med. Isabelle Otterbach. 2005 bis 2008 wurde das System vom Bundesministerium für Gesundheit gefördert (FKZ 212A-43794-1/117). Seit 2009 erhält das System eine Unterstützung durch die Techniker Krankenkasse.

Interessenkonflikt Alle Autoren erklären, daß keine Interessenkonflikte gemäß der editoriellen Vorgaben bestehen. Die Autoren Müller und Verheyen sind Angestellte der Techniker Krankenkasse.

Appendix A. Zusätzliche Daten Zusätzliche Daten zu diesem Artikel können gefunden werden in der Online-Version bei doi:10.1016/j.zefq.2014. 06.013.

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1 Nach Abgabe des Manuskripts hat der GBA die geänderte ,,Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung: Umsetzung des § 137 Absatz 1d Satz 1 SGB V‘‘ beschlossen, die auch für die ambulante Versorgung CIRS definiert und empfiehlt.

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