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De la chirurgie bariatrique à l’insuffisance intestinale
Résumés des présentations aux JFN de Marseille 2015 / Nutrition clinique et métabolisme 30 (2016) 222–283 stomies avec une technique induisant un contact direct avec la tumeur : huit à la suite d’une technique Pull avec tumeur présente localement, et une à la suite d’une technique avec protection incomplète de la tumeur par un diverticuloscope. Le risque de survenue de greffe métastatique dans le groupe « procédures avec contact » était de 3,4 % (3,3 % pour les cancers ORL, 5,0 % pour les œsophages/cardia) contre 0 % dans le groupe « procédures sans contact tumoral direct » (p = 0,04). Hormis la technique de pose de gastrostomie, aucun autre facteur de risque prédictif de survenue de greffe n’a été mis en évidence. Le délai de survenue de la greffe métastatique par rapport à la pose était en moyenne de 13 mois (extrêmes de 5 à 40 mois). La médiane de survie après le diagnostic était de trois mois. Conclusion Une procédure de pose de gastrostomie induisant un contact avec la tumeur augmente le risque de survenue de greffe métastatique. Dans le cadre de cancers ORL/œsophage/cardia, en cas de tumeur présente localement, les procédures de pose de gastrostomie « avec contact », telle que la technique Pull, sont à proscrire au profit de techniques garantissant l’absence de contact direct avec la tumeur : gastrostomie percutanée selon la technique Push introducer sous contrôle endoscopique ou radiologique. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.09.030 P152
Prise en charge nutritionnelle en cancérologie ORL : la régularité du suivi est la clé N. Danel Buhl 1,∗ , I. Touze 1 , S. Quarez 1 , M. Verhaeghe 1 , J. Klauza 1 , A. Degardin 1 , O. Lamblin 1 , J. Baekeland 2 , C. Dendoncker 2 , A. Thierry 3 , I. Loens 3 , D. Séguy 2 1 Équipe transversale de nutrition, CH de Lens, Lens, France 2 Coordination régionale, CHRU de Lille, Lille, France 3 Missions thématiques, ARS Nord-Pas-de-Calais, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Danel Buhl) Introduction et but de l’étude Notre centre hospitalier constitue l’un des 16 établissements qui bénéficient depuis 2009 du programme de soutien de l’agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais pour la prise en charge nutritionnelle des patients atteints d’un cancer digestif ou ORL. Ce programme est dédié à tout patient ayant une perte de poids d’au moins 5 kg au moment du diagnostic et permet, grâce à six évaluations nutritionnelles réparties dans l’année (j1-m1-m3-m6-m9-m12), d’assurer une prise en charge personnalisée. L’objectif de ce travail était de comparer l’évolution des paramètres nutritionnels entre j1 et m12 des patients dont le suivi était complet à celle de ceux dont le suivi était incomplet. Matériel et méthodes De 2009 à 2014, notre équipe a recruté 936 patients en réunion de concertation pluridisciplinaire d’ORL. Parmi eux, 86 ont eu un suivi complet (groupe A) et 35 ont pu être réévalués à m12 alors qu’ils étaient perdus de vue après j1 ou m1 (groupe B). À chaque évaluation étaient recueillis : poids, variation de poids/poids habituel (VP), indice de masse corporelle (IMC), circonférence brachiale (CB), grip-tests droit (GTD) et gauche (GTG). Résultats et analyse statistique Les patients des groupes A et B avaient des caractéristiques et traitements comparables : âge (56,8 ± 9,2 et 56,7 ± 8,7 ans), poids habituel (69,6 ± 14 et 73,2 ± 24,4 kg), taille (171,1 ± 7,9 et 168,7 ± 9,8 cm) et IMC (23,7 ± 4,1 et 25,7 ± 7,9 kg/m2 ), chimioradiothérapie (56 % et 58 %), chirurgie et chimioradiothérapie (26 et 30 %), radiothérapie (7 et 4 %), chimiothérapie (5 et 4 %), chirurgie (3 et 4 %) ou abstention (3 et 0 %). L’évolution des paramètres nutritionnels est rapportée dans le Tableau 1. À l’inverse, des paramètres nutritionnels des patients du groupe A, ceux du groupe B diminuaient non significativement entre j1 et m12 pour le poids l’IMC la VP et le GTD. Seuls la CB et le GTG semblaient s’améliorer. À m12, les patients des groupes A et B pouvaient s’alimenter en texture adaptée dans respectivement 76 et 88 % des cas, tandis que 24 et 12 % gardaient une aphagie complète. Seuls 21 et 18 % avaient une alimentation orale seule, 17 et 18 % restant dépendants des compléments oraux, 37 et 52 % d’une nutrition entérale non exclusive et 24 et 12 % d’une nutrition entérale exclusive.
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Conclusion À traitements et prises en charge nutritionnelles équivalents, l’observance au programme de suivi assure aux patients atteints d’une tumeur ORL la stabilité des paramètres nutritionnels durant les 3 premiers mois, et leur amélioration à 1 an malgré l’intensité des traitements réalisés. A l’inverse, l’échappement au suivi rapproché semble exposer les patients à une dégradation de ces paramètres. À un an, quatre patients sur cinq restent dépendants d’un support et d’un suivi nutritionnels. Ces résultats seront à confronter à ceux des autres établissements qui participent à ce programme, en s’intéressant notamment à son influence sur la morbi-mortalité. Tableau 1 Évolution des paramètres nutritionnels chez des patients atteints d’un cancer digestif ou ORL bénéficiant d’une prise en charge nutritionnelle personnalisée. IMC (kg/m2 )
Poids (kg)
Groupe A (suivi complet) j1 20,4 ± 3,6 59,4 ± 11,4 m3 20,4 ± 3,6 59,5 ± 11,6 m12 21,0 ± 3,6 61,6 ± 12,2 Groupe B (suivi incomplet) j1 23,6 ± 8,0 67,5 ± 24,9 m12 22,5 ± 6,3 63,7 ± 18,7 a p < 0,05 contre j1 b
Variation de poids (%)
Circonférence brachiale (cm)
Grip-tests (kg) Droit
Gauche
−13,7 ± 7,7 % −13,4 ± 10,1 % −10,1 ± 12,3 %a
23,6 ± 2,7 24,2 ± 2,6 25,5 ± 3,3b
29,2 ± 12,8 32,1 ± 9,7 30,9 ± 8,7
29,7 ± 11,4 31,7 ± 9,5 30,2 ± 9,4
−9,8 ± 8,0 −12,2 ± 9,0
26,0 ± 4,3 27,7 ± 3,8
33,1 ± 11,9 32,5 ± 12,4
29,2 ± 10,9 31,5 ± 11,3
p < 0,01 contre j1
Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.09.031 P153
De la chirurgie bariatrique à l’insuffisance intestinale L. Cohen 1,∗ , F. Joly 1 , E. Latour 1 , N. Kapel 2 , A. Nuzzo 1 , J.-P. Marmuse 3 , E. Ferrandi 1 , C. Cerf 1 , O. Corcos 1 1 Assistance nutritive, hôpital Beaujon, Clichy, France 2 Laboratoire de coprologie fonctionnelle, hôpital La Pitié-Salpétrière, Paris, France 3 Chirurgie digestive et viscérale, hôpital Bichat, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Cohen) Introduction et but de l’étude L’insuffisance intestinale (IF) désigne la réduction de la fonction intestinale en dec¸à du minimum nécessaire à l’absorption des macronutriments et/ou de l’eau et des électrolytes, nécessitant une supplémentation intraveineuse. La chirurgie bariatrique par les modifications anatomiques induites ou par ses complications semble devenir une cause d’IF. L’objectif de l’étude était de décrire les caractéristiques des patients atteints d’IF après chirurgie bariatrique, d’en déterminer les principaux mécanismes et d’étudier le devenir de ces patients. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée entre 2002 et 2014 à partir d’une cohorte de 360 patients avec IF dépendants de nutrition parentérale NP ou perfusions hydroélectrolytiques HE. Tous les patients dont la cause de l’IF était la chirurgie bariatrique ont été inclus. Les résultats ont été exprimés en moyenne (Vmin -Vmax ). Résultats et analyse statistique Vingt patients de 42 ans (25–64) lors de la chirurgie bariatrique avec un indice de masse corporelle (IMC) de 48,7 kg/m2 (36–74) ont été pris en charge après 55 mois (2–444 mois) pour IF. Le poids lors de la prise en charge était de 65 kg (34–106 kg) soit une perte de poids moyenne de 68 kg (36–129 kg). Les procédures chirurgicales étaient de type bypass en oméga (n = 8/20), bypass gastrique en Y (n = 7/20), anneau gastrique (n = 4/20) et sleeve (n = 1/20). Les complications postopératoires chez 11 patients sur 20 étaient : ischémie mésentérique (n = 5), péritonite (n = 3) et fistule anastomotique (n = 3). Les procédures chirurgicales associées aux complications étaient une gastrectomie (n = 11/20), une résection intestinale (n = 10), une réversion du bypass (n = 1/20). Les mécanismes attribués à la dénutrition étaient une malabsorption excessive (n = 16), une baisse des ingesta (n = 7) ou un hyper-
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Résumés des présentations aux JFN de Marseille 2015 / Nutrition clinique et métabolisme 30 (2016) 222–283
catabolisme (n = 5). Le bilan digestif comprenait : une évaluation du montage digestif (anse commune), un bilan de coprologie fonctionnelle (calorimétrie fécale et élastase) réalisée à partir des selles de 3 jours (six patients), un breath test au glucose (six patients), un aminoacidogramme(13 patients). Parmi les patients avec malabsorption excessive, les mécanismes favorisants l’ II étaient : un syndrome de grêle court (n = 9), une anse commune courte (n = 5), une pullulation bactérienne chronique du grêle (n = 5), une insuffisance pancréatique exocrine (n = 5). La citrulline était à 29 mol/L (14–57). Dans 5 cas, la citrullinémie était < 20 mol/L. Un support intraveineux (NP pour 13 patients, HE pour 7 patients) a été mis en place associée aux mesures gastroentérologiques (extraits pancréatiques, ralentisseurs, antibiotiques, réversion chirurgicale, et/ou adaptations diététiques selon les résultats des explorations). Cette prise en charge a permis le sevrage de la NP pour 8/13 patients dans un délai 8mois (2,16). 3 patients sur 7 nécessitaient une HE. Conclusion L’IF après chirurgie bariatrique est une cause nouvelle de NPAD. Multifactorielle, elle nécessite une prise en charge nutritionnelle et gastroentérologique globale. Ainsi, dans la majorité des cas un sevrage de NP est obtenu. Une meilleure connaissance des capacités fonctionnelles de l’intestin opéré permettrait de prévenir les complications potentiellement graves de cette chirurgie. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.09.032 P154
Nutrition parentérale pour syndrome de grêle court chez les patients âgés de plus de 70 ans : une étude descriptive
S. Ait ∗ , M. Lauverjat , P. Gelas , S. Baubet , C. Peraldi , C. Chambrier Hospices civils de Lyon, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : ait [email protected] (S. Ait) Introduction et but de l’étude Peu de données dans la littérature sur l’intérêt et la faisabilité de la nutrition parentérale à domicile (NPAD) pour insuffisance intestinale sévère chez la personne âgée. L’objectif était de déterminer les caractéristiques des patients âgés de plus de 70 ans admis dans un programme de NPAD pour syndrome de grêle court (SGC) ainsi que de déterminer leur pronostic et leur qualité de vie. Matériel et méthodes À partir de la cohorte de patients pris en charge pour une nutrition parentérale dans l’unité adulte d’un centre agréé de nutrition parentérale entre 1998 et 1er août 2015. Critères inclusion : âge > 70 ans à l’inclusion en NPAD et SGC. Première partie rétrospective : données recueillies à partir du dossier informatisé et papier. Seconde partie prospective avec évaluation de l’autonomie (ADL et IADL) et de la qualité de vie (SBS-QolTM) actuelle des patients vivants non sevrés par enquête téléphonique. Résultats exprimés en médiane (min-max). Résultats et analyse statistique Trente patients inclus (21F, 10 H) soit 43603 jours de NPAD. À inclusion : âge de 77 ans (70 à 85). IMC à 20,7 (15,6–30,6), score de comorbidité de Charlson de 6/30 (3 à 14). La cause de SGC était ischémie mésentérique (40 %), complications postopératoires (26,7 %). Trois patients avec un cancer digestif actif. Grêle court type 1 (60 %), type 2 (23,3 %), type 3 (16,7 %). Le délai de suivi était de 2,76 ans (92 jours à 13,5 ans). Fréquence initiale de la NP : 7 (2 à 7) par semaine ; volume 1250 mL (986–3100 mL), 6/30 en poches SLF. Soixante-seize cathéters soit deux cathéters par patient (1–8). Cause arrêt NPAD : décès (12/30) 40 % après 36,9 mois (13,6-–18,3), rétablissement continuité (2/30) 6,7 % après 26 mois, sevrage médicale : (2/30) 6,7 % en 22,5 mois. Mortalité en NPAD à 1 an (6,7 %), 2 ans (16,7 %), 3 ans (16,7 %), 5 ans (26,7 %), 10 ans (33,3 %) et l’âge au décès était de 80,7 ans (71,8–90,1). La densité d’incidence de thrombose veineuse était de 0,09 pour 1000 jours cathéters (4 patients, médiane 0 [0–1]) et celle des infections liées au cathéter à 1,26 (55 épisodes chez 19 patients, médiane 1 (0–8)). 14 patients sous taurolidine. Parmi les 18 patients vivants : quatre (22,2 %) sevrés de NPAD depuis 13,5 mois (12–24) ; 14 sur 18 en NPAD depuis 46,6 mois et 1 sur 15 autonome pour gestion NP. Scores aux échelles d’autonomie ADL et IADL respectivement 5/6 et 4/4 reflétant une bonne autonomie de ces patients dans les gestes de la vie quotidienne. Score SBS- QoLTM est à 87/120 (37–116) reflètent un fort impact de cette pathologie sur leur qualité de vie.
Conclusion Le taux de sevrage est plus bas à 16 % versus 50 % à 5 ans. Très peu de patients sont autonomes dans la gestion de leur nutrition parentérale alors qu’ils restent autonomes dans le reste des activités quotidiennes. Le taux de mortalité globale est à 40 % contre 33 % d’après les données de la littérature chez des patients plus jeunes. Compte tenu de la faible incidence du SGC, il serait intéressant de poursuivre cette étude en réalisant une étude multicentrique. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.09.033 P155
Effet de la cyproheptadine sur la croissance staturopondérale des enfants atteints du syndrome de Silver-Russell A. Lemoine 1,∗ , J. Salem 2 , M. Harbison 3 , P. Tounian 1 , I. Netchine 4 , B. Dubern 1 1 Service de nutrition et gastroentérologie pédiatriques, hôpital Trousseau, Paris, France 2 Magic Foundation, RSS/RGA Research and Education Fund, Oak Park, États-Unis 3 Service de pédiatrie, école de médecine du Mont-Sinaï, New York, États-Unis 4 Service d’endocrinologie pédiatrique, hôpital Trousseau, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lemoine) Introduction et but de l’étude Le syndrome de Silver-Russell (SSR) est un syndrome rare, associant au moins quatre des critères suivants : retard de croissance intra-utérin et/ou postnatal inférieur à -2 DS, macrocéphalie relative, asymétrie hémi-corporelle, difficultés d’alimentation ou indice de masse corporelle (IMC) inférieur à -2 DS, front proéminent. La prise en charge nutritionnelle est cruciale dans les premières années de vie avant la mise en route du traitement par hormone de croissance (GH). La cyproheptadine (CYP) a été décrite pour son effet orexigène dans des pathologies comme la mucoviscidose ou le SIDA. Cependant, aucune étude n’a évalué son effet chez les patients ayant un SSR. Le but de notre étude était d’évaluer l’effet de la CYP sur la croissance staturo-pondérale des patients ayant un SSR. Matériel et méthodes Les paramètres anthropométriques (poids [P], taille [T], calcul du rapport entre le poids et le poids attendu pour la taille [PpT] et IMC) de 34 enfants ayant un SSR ont été relevés à l’inclusion, puis à 3, 6, 9 et 12 mois du début du traitement par CYP. Deux groupes ont été définis : le groupe 1 incluant les enfants traités par CYP seule (n = 23) et le groupe 2 les enfants traités par CYP associée à une nutrition entérale (NE) et/ou GH introduits préalablement (n = 11). Résultats et analyse statistique À l’inclusion, l’âge médian des enfants était de 2 ans avec une médiane de poids à 7,5 kg (–4,7 DS), de taille à 75,6 cm, (–3,2 DS), de PpT à 77,3 % et de Zscore de l’IMC à –2,8 DS. À T0, les patients du groupe 1 avaient une taille et un poids significativement plus faibles que les patients du groupe 2 (P : –5,72 vs –3,55 DS, p = 0,015 ; T : –3,6 vs –2,86 DS, p = 0,034) avec une stagnation pondérale notable dans les mois précédents le début de la CYP. Après un an de traitement, le gain global de poids et taille était significatif (P : + 1,06 DS, p < 0,0001 ; T : + 0,31 DS, p = 0,027) avec un effet positif dès 3 mois, et sans différence significative entre les deux groupes. À 3 mois, une amélioration significative du PpT et/ou de l’IMC était également notée (groupe 1 : PpT 74,9 vs 79,3 % (p = 0,016), Zscore de l’IMC : –3,4 vs -2,4 DS (p = 0,006) ; groupe 2 : PpT 79,3 vs 88,9 % [p = 0,032]). Au total ; 58,1 % des patients étaient considérés comme répondeurs ou partiellement répondeurs à la CYP définis par un gain de poids d’au moins une DS sur la période d’évaluation. Les répondeurs étaient significativement plus maigres (–5,63 vs –3,55 DS, p = 0,019) et plus jeunes (1,9 vs 2,5 ans, p = 0,04) que les non-répondeurs et gagnaient 1,5 DS de poids sur une période d’un an. La NE n’avait pas d’influence sur l’effet de la CYP. Conclusion Dans notre cohorte, la CYP était efficace chez près de 60 % des patients atteints du SSR permettant un rattrapage significatif de la croissance staturopondérale et une amélioration de l’état nutritionnel avant la mise en route du traitement par GH. Nos résultats suggèrent que l’utilisation de la CYP peut être indiquée dans la prise en charge nutritionnelle des enfants ayant un SSR. Le
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.09.030 P152
Prise en charge nutritionnelle en cancérologie ORL : la régularité du suivi est la clé N. Danel Buhl 1,∗ , I. Touze 1 , S. Quarez 1 , M. Verhaeghe 1 , J. Klauza 1 , A. Degardin 1 , O. Lamblin 1 , J. Baekeland 2 , C. Dendoncker 2 , A. Thierry 3 , I. Loens 3 , D. Séguy 2 1 Équipe transversale de nutrition, CH de Lens, Lens, France 2 Coordination régionale, CHRU de Lille, Lille, France 3 Missions thématiques, ARS Nord-Pas-de-Calais, Lille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Danel Buhl) Introduction et but de l’étude Notre centre hospitalier constitue l’un des 16 établissements qui bénéficient depuis 2009 du programme de soutien de l’agence régionale de santé Nord-Pas-de-Calais pour la prise en charge nutritionnelle des patients atteints d’un cancer digestif ou ORL. Ce programme est dédié à tout patient ayant une perte de poids d’au moins 5 kg au moment du diagnostic et permet, grâce à six évaluations nutritionnelles réparties dans l’année (j1-m1-m3-m6-m9-m12), d’assurer une prise en charge personnalisée. L’objectif de ce travail était de comparer l’évolution des paramètres nutritionnels entre j1 et m12 des patients dont le suivi était complet à celle de ceux dont le suivi était incomplet. Matériel et méthodes De 2009 à 2014, notre équipe a recruté 936 patients en réunion de concertation pluridisciplinaire d’ORL. Parmi eux, 86 ont eu un suivi complet (groupe A) et 35 ont pu être réévalués à m12 alors qu’ils étaient perdus de vue après j1 ou m1 (groupe B). À chaque évaluation étaient recueillis : poids, variation de poids/poids habituel (VP), indice de masse corporelle (IMC), circonférence brachiale (CB), grip-tests droit (GTD) et gauche (GTG). Résultats et analyse statistique Les patients des groupes A et B avaient des caractéristiques et traitements comparables : âge (56,8 ± 9,2 et 56,7 ± 8,7 ans), poids habituel (69,6 ± 14 et 73,2 ± 24,4 kg), taille (171,1 ± 7,9 et 168,7 ± 9,8 cm) et IMC (23,7 ± 4,1 et 25,7 ± 7,9 kg/m2 ), chimioradiothérapie (56 % et 58 %), chirurgie et chimioradiothérapie (26 et 30 %), radiothérapie (7 et 4 %), chimiothérapie (5 et 4 %), chirurgie (3 et 4 %) ou abstention (3 et 0 %). L’évolution des paramètres nutritionnels est rapportée dans le Tableau 1. À l’inverse, des paramètres nutritionnels des patients du groupe A, ceux du groupe B diminuaient non significativement entre j1 et m12 pour le poids l’IMC la VP et le GTD. Seuls la CB et le GTG semblaient s’améliorer. À m12, les patients des groupes A et B pouvaient s’alimenter en texture adaptée dans respectivement 76 et 88 % des cas, tandis que 24 et 12 % gardaient une aphagie complète. Seuls 21 et 18 % avaient une alimentation orale seule, 17 et 18 % restant dépendants des compléments oraux, 37 et 52 % d’une nutrition entérale non exclusive et 24 et 12 % d’une nutrition entérale exclusive.
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Conclusion À traitements et prises en charge nutritionnelles équivalents, l’observance au programme de suivi assure aux patients atteints d’une tumeur ORL la stabilité des paramètres nutritionnels durant les 3 premiers mois, et leur amélioration à 1 an malgré l’intensité des traitements réalisés. A l’inverse, l’échappement au suivi rapproché semble exposer les patients à une dégradation de ces paramètres. À un an, quatre patients sur cinq restent dépendants d’un support et d’un suivi nutritionnels. Ces résultats seront à confronter à ceux des autres établissements qui participent à ce programme, en s’intéressant notamment à son influence sur la morbi-mortalité. Tableau 1 Évolution des paramètres nutritionnels chez des patients atteints d’un cancer digestif ou ORL bénéficiant d’une prise en charge nutritionnelle personnalisée. IMC (kg/m2 )
Poids (kg)
Groupe A (suivi complet) j1 20,4 ± 3,6 59,4 ± 11,4 m3 20,4 ± 3,6 59,5 ± 11,6 m12 21,0 ± 3,6 61,6 ± 12,2 Groupe B (suivi incomplet) j1 23,6 ± 8,0 67,5 ± 24,9 m12 22,5 ± 6,3 63,7 ± 18,7 a p < 0,05 contre j1 b
Variation de poids (%)
Circonférence brachiale (cm)
Grip-tests (kg) Droit
Gauche
−13,7 ± 7,7 % −13,4 ± 10,1 % −10,1 ± 12,3 %a
23,6 ± 2,7 24,2 ± 2,6 25,5 ± 3,3b
29,2 ± 12,8 32,1 ± 9,7 30,9 ± 8,7
29,7 ± 11,4 31,7 ± 9,5 30,2 ± 9,4
−9,8 ± 8,0 −12,2 ± 9,0
26,0 ± 4,3 27,7 ± 3,8
33,1 ± 11,9 32,5 ± 12,4
29,2 ± 10,9 31,5 ± 11,3
p < 0,01 contre j1
Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.09.031 P153
De la chirurgie bariatrique à l’insuffisance intestinale L. Cohen 1,∗ , F. Joly 1 , E. Latour 1 , N. Kapel 2 , A. Nuzzo 1 , J.-P. Marmuse 3 , E. Ferrandi 1 , C. Cerf 1 , O. Corcos 1 1 Assistance nutritive, hôpital Beaujon, Clichy, France 2 Laboratoire de coprologie fonctionnelle, hôpital La Pitié-Salpétrière, Paris, France 3 Chirurgie digestive et viscérale, hôpital Bichat, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Cohen) Introduction et but de l’étude L’insuffisance intestinale (IF) désigne la réduction de la fonction intestinale en dec¸à du minimum nécessaire à l’absorption des macronutriments et/ou de l’eau et des électrolytes, nécessitant une supplémentation intraveineuse. La chirurgie bariatrique par les modifications anatomiques induites ou par ses complications semble devenir une cause d’IF. L’objectif de l’étude était de décrire les caractéristiques des patients atteints d’IF après chirurgie bariatrique, d’en déterminer les principaux mécanismes et d’étudier le devenir de ces patients. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée entre 2002 et 2014 à partir d’une cohorte de 360 patients avec IF dépendants de nutrition parentérale NP ou perfusions hydroélectrolytiques HE. Tous les patients dont la cause de l’IF était la chirurgie bariatrique ont été inclus. Les résultats ont été exprimés en moyenne (Vmin -Vmax ). Résultats et analyse statistique Vingt patients de 42 ans (25–64) lors de la chirurgie bariatrique avec un indice de masse corporelle (IMC) de 48,7 kg/m2 (36–74) ont été pris en charge après 55 mois (2–444 mois) pour IF. Le poids lors de la prise en charge était de 65 kg (34–106 kg) soit une perte de poids moyenne de 68 kg (36–129 kg). Les procédures chirurgicales étaient de type bypass en oméga (n = 8/20), bypass gastrique en Y (n = 7/20), anneau gastrique (n = 4/20) et sleeve (n = 1/20). Les complications postopératoires chez 11 patients sur 20 étaient : ischémie mésentérique (n = 5), péritonite (n = 3) et fistule anastomotique (n = 3). Les procédures chirurgicales associées aux complications étaient une gastrectomie (n = 11/20), une résection intestinale (n = 10), une réversion du bypass (n = 1/20). Les mécanismes attribués à la dénutrition étaient une malabsorption excessive (n = 16), une baisse des ingesta (n = 7) ou un hyper-
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Résumés des présentations aux JFN de Marseille 2015 / Nutrition clinique et métabolisme 30 (2016) 222–283
catabolisme (n = 5). Le bilan digestif comprenait : une évaluation du montage digestif (anse commune), un bilan de coprologie fonctionnelle (calorimétrie fécale et élastase) réalisée à partir des selles de 3 jours (six patients), un breath test au glucose (six patients), un aminoacidogramme(13 patients). Parmi les patients avec malabsorption excessive, les mécanismes favorisants l’ II étaient : un syndrome de grêle court (n = 9), une anse commune courte (n = 5), une pullulation bactérienne chronique du grêle (n = 5), une insuffisance pancréatique exocrine (n = 5). La citrulline était à 29 mol/L (14–57). Dans 5 cas, la citrullinémie était < 20 mol/L. Un support intraveineux (NP pour 13 patients, HE pour 7 patients) a été mis en place associée aux mesures gastroentérologiques (extraits pancréatiques, ralentisseurs, antibiotiques, réversion chirurgicale, et/ou adaptations diététiques selon les résultats des explorations). Cette prise en charge a permis le sevrage de la NP pour 8/13 patients dans un délai 8mois (2,16). 3 patients sur 7 nécessitaient une HE. Conclusion L’IF après chirurgie bariatrique est une cause nouvelle de NPAD. Multifactorielle, elle nécessite une prise en charge nutritionnelle et gastroentérologique globale. Ainsi, dans la majorité des cas un sevrage de NP est obtenu. Une meilleure connaissance des capacités fonctionnelles de l’intestin opéré permettrait de prévenir les complications potentiellement graves de cette chirurgie. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.09.032 P154
Nutrition parentérale pour syndrome de grêle court chez les patients âgés de plus de 70 ans : une étude descriptive
S. Ait ∗ , M. Lauverjat , P. Gelas , S. Baubet , C. Peraldi , C. Chambrier Hospices civils de Lyon, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : ait [email protected] (S. Ait) Introduction et but de l’étude Peu de données dans la littérature sur l’intérêt et la faisabilité de la nutrition parentérale à domicile (NPAD) pour insuffisance intestinale sévère chez la personne âgée. L’objectif était de déterminer les caractéristiques des patients âgés de plus de 70 ans admis dans un programme de NPAD pour syndrome de grêle court (SGC) ainsi que de déterminer leur pronostic et leur qualité de vie. Matériel et méthodes À partir de la cohorte de patients pris en charge pour une nutrition parentérale dans l’unité adulte d’un centre agréé de nutrition parentérale entre 1998 et 1er août 2015. Critères inclusion : âge > 70 ans à l’inclusion en NPAD et SGC. Première partie rétrospective : données recueillies à partir du dossier informatisé et papier. Seconde partie prospective avec évaluation de l’autonomie (ADL et IADL) et de la qualité de vie (SBS-QolTM) actuelle des patients vivants non sevrés par enquête téléphonique. Résultats exprimés en médiane (min-max). Résultats et analyse statistique Trente patients inclus (21F, 10 H) soit 43603 jours de NPAD. À inclusion : âge de 77 ans (70 à 85). IMC à 20,7 (15,6–30,6), score de comorbidité de Charlson de 6/30 (3 à 14). La cause de SGC était ischémie mésentérique (40 %), complications postopératoires (26,7 %). Trois patients avec un cancer digestif actif. Grêle court type 1 (60 %), type 2 (23,3 %), type 3 (16,7 %). Le délai de suivi était de 2,76 ans (92 jours à 13,5 ans). Fréquence initiale de la NP : 7 (2 à 7) par semaine ; volume 1250 mL (986–3100 mL), 6/30 en poches SLF. Soixante-seize cathéters soit deux cathéters par patient (1–8). Cause arrêt NPAD : décès (12/30) 40 % après 36,9 mois (13,6-–18,3), rétablissement continuité (2/30) 6,7 % après 26 mois, sevrage médicale : (2/30) 6,7 % en 22,5 mois. Mortalité en NPAD à 1 an (6,7 %), 2 ans (16,7 %), 3 ans (16,7 %), 5 ans (26,7 %), 10 ans (33,3 %) et l’âge au décès était de 80,7 ans (71,8–90,1). La densité d’incidence de thrombose veineuse était de 0,09 pour 1000 jours cathéters (4 patients, médiane 0 [0–1]) et celle des infections liées au cathéter à 1,26 (55 épisodes chez 19 patients, médiane 1 (0–8)). 14 patients sous taurolidine. Parmi les 18 patients vivants : quatre (22,2 %) sevrés de NPAD depuis 13,5 mois (12–24) ; 14 sur 18 en NPAD depuis 46,6 mois et 1 sur 15 autonome pour gestion NP. Scores aux échelles d’autonomie ADL et IADL respectivement 5/6 et 4/4 reflétant une bonne autonomie de ces patients dans les gestes de la vie quotidienne. Score SBS- QoLTM est à 87/120 (37–116) reflètent un fort impact de cette pathologie sur leur qualité de vie.
Conclusion Le taux de sevrage est plus bas à 16 % versus 50 % à 5 ans. Très peu de patients sont autonomes dans la gestion de leur nutrition parentérale alors qu’ils restent autonomes dans le reste des activités quotidiennes. Le taux de mortalité globale est à 40 % contre 33 % d’après les données de la littérature chez des patients plus jeunes. Compte tenu de la faible incidence du SGC, il serait intéressant de poursuivre cette étude en réalisant une étude multicentrique. Déclaration de liens d’intérêts d’intérêts.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
http://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2016.09.033 P155
Effet de la cyproheptadine sur la croissance staturopondérale des enfants atteints du syndrome de Silver-Russell A. Lemoine 1,∗ , J. Salem 2 , M. Harbison 3 , P. Tounian 1 , I. Netchine 4 , B. Dubern 1 1 Service de nutrition et gastroentérologie pédiatriques, hôpital Trousseau, Paris, France 2 Magic Foundation, RSS/RGA Research and Education Fund, Oak Park, États-Unis 3 Service de pédiatrie, école de médecine du Mont-Sinaï, New York, États-Unis 4 Service d’endocrinologie pédiatrique, hôpital Trousseau, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lemoine) Introduction et but de l’étude Le syndrome de Silver-Russell (SSR) est un syndrome rare, associant au moins quatre des critères suivants : retard de croissance intra-utérin et/ou postnatal inférieur à -2 DS, macrocéphalie relative, asymétrie hémi-corporelle, difficultés d’alimentation ou indice de masse corporelle (IMC) inférieur à -2 DS, front proéminent. La prise en charge nutritionnelle est cruciale dans les premières années de vie avant la mise en route du traitement par hormone de croissance (GH). La cyproheptadine (CYP) a été décrite pour son effet orexigène dans des pathologies comme la mucoviscidose ou le SIDA. Cependant, aucune étude n’a évalué son effet chez les patients ayant un SSR. Le but de notre étude était d’évaluer l’effet de la CYP sur la croissance staturo-pondérale des patients ayant un SSR. Matériel et méthodes Les paramètres anthropométriques (poids [P], taille [T], calcul du rapport entre le poids et le poids attendu pour la taille [PpT] et IMC) de 34 enfants ayant un SSR ont été relevés à l’inclusion, puis à 3, 6, 9 et 12 mois du début du traitement par CYP. Deux groupes ont été définis : le groupe 1 incluant les enfants traités par CYP seule (n = 23) et le groupe 2 les enfants traités par CYP associée à une nutrition entérale (NE) et/ou GH introduits préalablement (n = 11). Résultats et analyse statistique À l’inclusion, l’âge médian des enfants était de 2 ans avec une médiane de poids à 7,5 kg (–4,7 DS), de taille à 75,6 cm, (–3,2 DS), de PpT à 77,3 % et de Zscore de l’IMC à –2,8 DS. À T0, les patients du groupe 1 avaient une taille et un poids significativement plus faibles que les patients du groupe 2 (P : –5,72 vs –3,55 DS, p = 0,015 ; T : –3,6 vs –2,86 DS, p = 0,034) avec une stagnation pondérale notable dans les mois précédents le début de la CYP. Après un an de traitement, le gain global de poids et taille était significatif (P : + 1,06 DS, p < 0,0001 ; T : + 0,31 DS, p = 0,027) avec un effet positif dès 3 mois, et sans différence significative entre les deux groupes. À 3 mois, une amélioration significative du PpT et/ou de l’IMC était également notée (groupe 1 : PpT 74,9 vs 79,3 % (p = 0,016), Zscore de l’IMC : –3,4 vs -2,4 DS (p = 0,006) ; groupe 2 : PpT 79,3 vs 88,9 % [p = 0,032]). Au total ; 58,1 % des patients étaient considérés comme répondeurs ou partiellement répondeurs à la CYP définis par un gain de poids d’au moins une DS sur la période d’évaluation. Les répondeurs étaient significativement plus maigres (–5,63 vs –3,55 DS, p = 0,019) et plus jeunes (1,9 vs 2,5 ans, p = 0,04) que les non-répondeurs et gagnaient 1,5 DS de poids sur une période d’un an. La NE n’avait pas d’influence sur l’effet de la CYP. Conclusion Dans notre cohorte, la CYP était efficace chez près de 60 % des patients atteints du SSR permettant un rattrapage significatif de la croissance staturopondérale et une amélioration de l’état nutritionnel avant la mise en route du traitement par GH. Nos résultats suggèrent que l’utilisation de la CYP peut être indiquée dans la prise en charge nutritionnelle des enfants ayant un SSR. Le