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De l’obligation de l’évaluation des pratiques professionnelles et de sa mise en oeuvre en hépato-gastroentérologie
© Masson, Paris, 2006.
Gastroenterol Clin Biol 2006;30:351-354
TUBE DIGESTIF ET PANCRÉAS
POINT DE VUE
De l’obligation de l’évaluation des pratiques professionnelles et de sa mise en œuvre en hépato-gastroentérologie Philippe CABARROT (1), Etienne DORVAL (2), Jean-Michel CHABOT (1). (1) Service Evaluation des Pratiques — Haute Autorité de Santé, (2) Gastroentérologie, CHU Trousseau, Tours.
« Quality is never an accident; it is always the result of an intelligent effort. » John Ruskin, essayiste Anglais (1819-1900)
C
omme le rappelait un éditorial récemment publié dans ce même journal [1], les gastro-entérologues français commençaient déjà, en 1992, à parler d’évaluation des pratiques [2]. Le Livre Blanc de la profession précisait, dès 2001, que l’un des objectifs majeurs de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE) et de ses filiales était de contribuer à ce que les pratiques de soins assurent aux malades atteints de maladies de l’appareil digestif et du foie, le meilleur résultat possible et à ce titre, un chapitre rapportait les modalités d’engagement de la discipline en matière d’évaluation de la qualité et des pratiques [3]. Plus récemment, l’évaluation des pratiques professionnelles ou EPP a été rendue obligatoire par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie [4] et ce, pour tous les médecins quel que soit leur statut ou leur mode d’exercice. Le décret du 14 avril 2005 [5] en précise les modalités et souligne que le but de l’évaluation des pratiques professionnelles est l’amélioration continue de la qualité des soins et du service médical rendu. Dans le contexte contraint actuel, il nous est apparu essentiel de préciser, au-delà du dispositif réglementaire, les enjeux et modalités de l’EPP telle que l’a conçue la Haute Autorité de santé (HAS) qui a succédé à l’Anaes [4].
intégrée (et non pas surajoutée) à l’exercice clinique. Ainsi, il doit devenir de plus en plus routinier pour des équipes médicales d’analyser les données de leur pratique. De ce point de vue, l’objectif n’est pas tant de promouvoir des méthodes d’évaluation que d’organiser des modalités d’exercice clinique qui portent en elles-mêmes leur volet d’évaluation ; — Cette évaluation a une finalité formative (se rapprochant du « formative assessment » des anglo-saxons) et non pas sanctionnante. Cela signifie que l’EPP est bien davantage un appel (légal) aux médecins pour qu’ils s’engagent dans une dynamique d’amélioration des pratiques qu’une procédure par laquelle ces pratiques se verraient à échéance régulière « vérifiées ».
Des modalités d’EPP simples et diversifiées Dans un souci de clarté, nous vous présenterons, selon un plan analytique, différentes approches décrites plus précisément par ailleurs [6, 7] et surtout des illustrations issues de la « vraie vie ». À ce stade, il est utile de rappeler que toutes ces méthodes ont en commun de permettre l’analyse des pratiques médicales par rapport à des recommandations (de bonne pratique). Dès lors qu’un enjeu d’amélioration est identifié, toute démarche ou programme mettant en relation les pratiques et les références correspondantes et permettant de mesurer d’apprécier les résultats obtenus, est une démarche d’EPP.
Une définition de l’EPP « ouverte » « L’évaluation des pratiques professionnelles consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé et inclut la mise en oeuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques » est la définition insérée au Code de Santé Publique par le décret EPP précédemment cité [5]. Au-delà, la finalité n’est pas bien sûr l’évaluation des pratiques qui n’est qu’un moyen et une étape, mais l’amélioration de ces pratiques. C’est pourquoi la HAS, depuis son installation en janvier 2005, développe son message aux médecins et plus largement aux soignants sur les deux points suivants : — L’évaluation des pratiques que la HAS souhaite organiser en partenariat avec les professionnels doit être le plus possible
1. Approche par comparaison AUDIT CLINIQUE L’audit clinique [8, 9] est la méthode d’EPP la plus utilisée. En pratique, il s’agit de comparer la pratique réelle à un référentiel établi à partir de références scientifiques validées. L’audit clinique est donc une méthode simple à appréhender dans son concept et permettant une comparaison avec les recommandations de bonne pratique, puis et c’est le but recherché, leur mise en œuvre. La méthode de l’audit peut toutefois s’avérer lourde à appliquer et il est recommandé de limiter le nombre des critères afin de ne pas épuiser la dynamique dans la partie uniquement de saisie et d’analyse des données. C’est ce qui a conduit la HAS à développer une méthode simplifiée : l’audit clinique ciblé [10] portant sur un segment du processus — un programme de 27 ACC sur 8 thèmes est proposé sur CD-Rom [11].
Tirés à part : P. CABARROT, Service Evaluation des Pratiques, HAS, 2 avenue du Stade de France, 93218 Saint-Denis-la-Plaine Cedex.
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P. Cabarrot et al.
Ce type d’approche est particulièrement adapté aux processus invasifs, ainsi le processus endoscopique — activité pour laquelle différentes catégories de professionnels outre le gastroentérologue, travaillent successivement ou en parallèle autour du malade. De même, la mise en assurance qualité des activités de décontamination des endoscopes est le plus souvent réalisée selon ce modèle. De nombreuses équipes la mettent déjà en œuvre de manière plus ou moins explicite.
Un certain nombre d’équipes utilisent, de manière régulière, l’audit clinique. Ainsi, Denis et al. ont publié l’audit interne qu’ils ont effectué sur 500 endoscopies successives réalisées dans l’unité d’endoscopie digestive des hôpitaux civils de Colmar [12]. L’équipe a analysé ses pratiques par rapport à un référentiel comportant 62 critères portant à la fois sur les processus (pertinence de l’indication de la coloscopie, modalités de réalisation…) et les résultats (en terme de rendement diagnostique et thérapeutique et aussi de morbi-mortalité induite), une enquête de satisfaction a également été réalisée. Les sociétés professionnelles d’hépato-gastroentérologie (SNFGE, SFED, CREGG, FMC-HGE), en collaboration avec la HAS et sous la coordination de Gérard Schenowitz, ont élaboré trois « référentiels d’auto-évaluation des pratiques professionnelles » [13]. Il s’agit de grilles d’auto-évaluation simples et prêtes à l’emploi permettant aux professionnels libéraux de rentrer dans la démarche d’évaluation.
L’expérience des collègues niçois dans le cadre du réseau ONCAZUR [18] est un exemple très complet d’EPP par processus, déroulant la prise en charge des cancers colo-rectaux depuis le diagnostic jusqu’à la surveillance post thérapeutique.
CHEMIN CLINIQUE Cette approche consiste à planifier les différentes étapes de la prise en charge sur un document qui s’intègre au dossier malade (permettant ainsi de comparer les soins réalisés avec ceux planifiés), précisant qui fait quoi, à quel moment et comment, l’objectif étant de diminuer la variabilité non justifiée des pratiques.
REVUES DE PERTINENCE L’évaluation de la pertinence, c’est-à-dire de l’adéquation aux besoins des malades des indications d’hospitalisation, des durées de séjour, des actes et prescriptions permet d’évaluer la qualité des soins, notamment sur les plans sécurité et coût. La pertinence est évaluée en renseignant une grille de critères spécifiques. Ces critères permettent de porter un jugement sur le caractère justifié ou non de la séquence de soins étudiée. La particularité est que l’évaluation pour chaque malade s’arrête — à la différence de l’audit — dès que la séquence de soins est considérée pertinente, l’analyse ne se poursuit que si elle ne l’est pas. La méthode de revue de pertinence des soins a été appliquée prioritairement à l’évaluation des admissions et des journées d’hospitalisation. Ainsi, l’étude de la pertinence des journées d’hospitalisation dans un service de gastro-entérologie et de médecine interne [14] — soit 2 151 journées d’hospitalisation pour 220 malades, a permis l’analyse des causes de non-pertinence et l’identification de pistes d’amélioration. Avec cette approche, on peut aussi étudier la pertinence des examens complémentaires. Ainsi, l’équipe de gastro-entérologie de Cochin [16] a étudié la pertinence des indications de la coloscopie au moyen d’un score de pertinence (de 1 à 9) élaboré par un panel d’experts européens [15] — cet outil qui est en accès libre (en langue anglaise) sur Internet [16], permet en quelques « clics de souris » de calculer très rapidement le score de pertinence (1-3 : non pertinent, 4-6 : pertinence incertaine, 7-9 : pertinent) de 7 situations cliniques dans laquelle peuvent être indiquées une endoscopie digestive haute et 12 pour la coloscopie.
Les pays anglo-saxons privilégient cette approche pour la mise en œuvre des recommandations. Ainsi, des clinical pathways (ou integrated care pathways) sont mis en œuvre depuis de nombreuses années. On pourra trouver des exemples très pragmatiques consacrés à la gastro-entérologie mis à disposition sur le site Internet du NHS britannique [19], tels le gastroscopy care pathway du Royal Berkshire and Battle ou encore l’ERCP Integrated Care Pathway of South Manchester University Hospital – bien évidemment, c’est le type même d’outil que l’on doit adapter à sa pratique. En France, certains réseaux de cancérologie, tel ONCORA [20] développent cette approche avec l’élaboration de thésaurus de prise en charge à partir des Standards Options Recommandations de la FNCLCC et ce dans le but de favoriser la mise en œuvre des recommandations de pratiques cliniques, d’apporter une aide à la décision médicale en temps réel et de limiter la variabilité des pratiques professionnelles.
3. Approche par problèmes REVUE DE MORBI-MORTALITÉ La Revue de Mortalité Morbidité (RMM) a pour objectif l’identification et l’analyse d’événements graves ayant entraîné mortalité ou morbidité. Ces analyses se font dans le cadre de réunions spécialement dédiées, au cours desquelles le cas clinique est présenté, puis discuté par l’équipe en lien avec les données actualisées de la science. Lorsqu’il apparaît que la survenue de l’événement était potentiellement évitable, le groupe doit rechercher les actions à mettre en place pour éviter que cela ne se reproduise
2. Approche par processus En santé comme dans les autres secteurs de l’activité économique, l’approche processus s’impose progressivement – c’est cette philosophie qui a irrigué la mutation, en 2000, de la fameuse certification ISO 9001. Cette approche transversale part du principe très simple que toute activité médicale est reliée à d’autres activités au sein d’un processus permettant de réaliser des soins de manière continue, coordonnée et efficace. Le but, au-delà de la description et de l’analyse de nos activités, est bien sûr de mettre ces fameux processus sous contrôle, c’est-à-dire de les sécuriser prenant en compte l’état de l’art.
Cette approche très utilisée par les équipes nord américaines, commence à se développer en France. L’équipe de Colmar a récemment publié son expérience en matière de RMM dans une unité hospitalière d’endoscopie digestive [21]. Ainsi, ont été enregistrées, de manière prospective, 77 complications à l’occasion des 11 744 endoscopies réalisées en deux années, le plus intéressant étant bien sûr l’analyse des causes racines et les différentes mesures correctrices prises (les 7 mesures prises concernaient 52 % des complications qualifiées d’évitables).
MÉTHODE D’ANALYSE ET D’AMÉLIORATION DES PROCESSUS
SIGNALEMENT D’ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES
Cette approche « systémique » permet l’analyse globale, puis séquentielle des tâches et activités qui concourent au déroulement du processus mettant en évidence en particulier les interfaces organisationnelles souvent sources de dysfonctionnements [17].
Certains établissements mettent en œuvre un dispositif de gestion des risques basé sur le signalement d’événements indésirables dont l’analyse permet la mise en œuvre d’actions d’amélioration de type préventif ou curatif. 352
De l’obligation de l’évaluation des pratiques professionnelles et de sa mise en œuvre en hépato-gastroentérologie
4. Approche par indicateurs
L’EPP en pratique
Certaines équipes pourront choisir de suivre leur activité sur une batterie d’indicateurs dont les principes généraux ont été décrits par ailleurs [22]. Ainsi par exemple, pour l’endoscopie digestive, on pourrait choisir de suivre — en fonction de ses ressources logistiques – quelques indicateurs parmi les suivants : — indicateurs de structure : nombre de gastro-entérologues, de salles d’endoscopie, d’endoscopes, d’endoscopies réalisées en routine, en urgence…
1. Modes d’entrées et passerelles L’OBLIGATION INDIVIDUELLE D’EPP La loi du 13 août 2004 a donc rendu obligatoire l’EPP pour tous les médecins quel que soit leur statut : libéral ou salarié, hospitalier ou non, travaillant en établissement privé ou public [4]. Les médecins seront réputés avoir satisfait à cette obligation dès lors que leur participation au cours d’une période maximale de 5 ans à compter du 1ier juillet 2005, à l’un ou l’autre des dispositifs, aura atteint un degré suffisant pour garantir le caractère complet de l’évaluation [5]. Cette évaluation pourra être réalisée de manière individuelle ou le plus souvent pour les gastro-entérologues qui travaillent en établissements, de manière collective monodisciplinaire, pluridisciplinaire, voire pluriprofessionnelle. Néanmoins, la validation de cette obligation sera toujours individuelle.
— indicateurs de processus : durée des examens (en particulier de retrait du coloscope), modalités de préparation, modalités d’exérèse des polypes (à la pince ou au bistouri), modalités de consentement … — indicateurs de résultats : portant sur la technique (pourcentage de colons visualisés dans de parfaites conditions techniques, nombre d’examens normaux et pathologiques), sur la stratégie de surveillance de la décontamination (prélèvements d’endoscopes, de machines) … — indicateurs de satisfaction avec les grilles standards utilisées dans l’établissement ou avec des outils développés spécifiquement [23].
L’EPP DANS LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION (EX- ACCRÉDITATION) DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DITE VERSION 2 (CAV2)
Le projet COMPAQH (Coordination pour la Mesure de la Performance et de l’Amélioration de la Qualité Hospitalière) dont la mise en œuvre est confiée à l’INSERM vise à sélectionner une batterie d’indicateurs de qualité hospitalière qui permettront en outre une comparaison inter-hospitalière. Les gastro-entérologues pourront utiliser avec leurs confrères oncologues et chirurgiens digestifs l’indicateur concernant le traitement adjuvant du cancer du colon métastatique. Cet indicateur à la fois valide et robuste évalue la conformité aux standards de la prescription d’une chimiothérapie prenant en compte des critères chirurgicaux et anatomo-pathologiques — le cahier des charges est disponible sur le site Internet du Projet COMPAQH [24].
Dans le cadre de la médicalisation souhaitée de la CAV2 [27], les thèmes d’évaluation des pratiques ont été explicitement développés et les premiers retours montrent une forte participation médicale sur ces critères. Bien évidemment, les médecins engagés dans ces actions pourront les faire valider au titre de leur obligation individuelle d’EPP.
LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION DES MÉDECINS OU DES ÉQUIPES MÉDICALES
5. Autres approches
Un autre article de la même loi du 13 août [28] propose, de manière volontaire, à des praticiens exerçant des « spécialités à risques » de rentrer dans ce dispositif dont le décret d’application est en attente. Les médecins accrédités pourront bénéficier d’une aide à la souscription de leur assurance. Elle peut être définie comme une procédure d’amélioration continue de la qualité fondée sur un dispositif de gestion des risques incluant notamment le recueil et l’analyse des évènements porteurs de risques médicaux, l’élaboration et la mise en œuvre de recommandations permettant de réduire les risques encourus par les malades. Cette autre voie d’entrée permettra aux praticiens accrédités de satisfaire de facto leur obligation d’EPP
Les professionnels pourront souhaiter s’engager dans d’autres programmes que la HAS reconnaît parfaitement comme pouvant être d’authentiques EPP sous réserve qu’ils répondent à la définition du décret mentionnée supra, incorporant notamment la dimension d’amélioration et de suivi. Ainsi et sans rentrer dans les détails, nous pouvons citer : — les aide-mémoire ou « Reminders » papiers ou électroniques qui sont des outils efficaces pour limiter la variabilité des pratiques professionnelles, — la prise en charge en réseau : il ne s’agit pas ici d’évaluation du réseau, mais pour les professionnels d’utiliser les outils du réseau pour évaluer leurs pratiques, — la « visite académique » ou Academic Detailing [25] qui est une méthode de formation sur le lieu même d’exercice dont l’originalité est d’être en contact avec un pair, ainsi par exemple, un gastro-entérologue dans le projet Detect®.
L’EPP ET LA FORMATION MÉDICALE CONTINUE L’EPP, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue [5], elle-même rendue obligatoire [29]. Le décret est également en attente, mais il est prévu que l’EPP permettra de valider près de la moitié des crédits nécessaires.
— certains dispositifs conventionnels contractualisés entre l’UNCAM et les médecins libéraux, conventionnés, tels l’Accord de Bon Usage des Soins en matière de surveillance des malades après exérèse d’un ou plusieurs polypes colo-rectaux, qui en s’appuyant sur les recommandations de l’Anaes, vise à garantir la bonne utilisation des ressources matérielles et humaines en matière d’endoscopies digestives basses [26],
2. Organisation et circuit de validation [5] • Selon le secteur d’activité, l’EPP sera organisée : — pour les médecins libéraux, par l’Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) et pour ceux exerçant en établissement de santé, conjointement par l’URML et les Conférences Médicales d’Etablissement,
— enfin, la recherche évaluative est un domaine en plein essor avec une méthodologie souvent proche de la recherche clinique (essais comparatifs, études avant — après intervention, iciailleurs…) pouvant donner lieu à publication. 353
P. Cabarrot et al.
— pour les médecins salariés exerçant en établissements selon les cas, par la Commission Médicale d’Etablissement, la Commission Médicale ou la Conférence Médicale d’Etablissement.
6. Haute autorité de santé : Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé. 2000. www.has-sante.fr
7. Haute autorité de santé : L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé. www.has-sante.fr.
• Les médecins pourront réaliser leur évaluation : — soit en auto-organisation notamment dans le cadre de la certification V2 et alors le plus souvent avec l’aide logistique des cellules qualité et gestion des risques des établissements,
9. Haute Autorité de santé. Evaluation des pratiques professionnelles
— soit avec le concours des Médecins Habilités mis à la disposition des médecins libéraux par les URML,
10. Locquet C, Ravineau MJ, Mayault C, Desplanques-Leperre A,
8. Haute autorité de santé : L’audit clinique — Bases méthodologiques de l’évaluation des pratiques professionnelles. Avril 1999. www.has-sante.fr dans les établissements de santé. Réussir un audit clinique et son plan d’amélioration. Juin 2003. www.has-sante.fr Chabot JM. L’audit clinique ciblé pour évaluer les pratiques professionnelles. Résultats préliminaires de la mise en œuvre dans 177 établissements de santé français. Gestions hospitalières. Mai 2005.
— soit dans le cadre de programmes proposés par des organismes souhaitant concourir à l’évaluation des pratiques professionnelles et soumis à un agrément de la HAS après avis des Conseils Nationaux de FMC. Pour les gastro-entérologues, il est vraisemblable qu’il y aura plusieurs organismes agréés.
11. Haute Autorité de santé. CD-Rom L’audit clinique ciblé en établissements de santé ® Décembre 2004
• Quant à la validation, elle se déroule en différentes étapes. En premier lieu, un certificat sera délivré selon les cas, par l’URML ou les CME, au vu de l’évaluation du Médecin Habilité ou de l’organisme agréé ou de la commission EPP des établissements publics incorporant un praticien extérieur à l’établissement. Ensuite, ce certificat est adressé à la commission régionale FMC EPP qui, dès lors qu’elle aura constaté que le médecin a satisfait à son obligation d’évaluation, en informe le conseil départemental de l’ordre des médecins qui finalement délivrera l’attestation quinquennale au médecin concerné.
12. Denis B, Weiss AM, Peter A, Bottlaender J, Chiappa P. Quality assur-
Conclusion
15. Kmieciak Le Corguillé M, Gaudric M, Sogni P, Roche H, Brézault C,
ance and gastro-intestinal endoscopy: an audit of 500 colonoscopic procedures. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1245-55
13. Haute Autorité de santé. Les trois référentiels d’évaluation des pratiques professionnelles de la spécialité : (1) tenue du dossier dans le cancer colo-rectal en gastro-entérologie, (2) prescription des examens complémentaires dans le reflux gastro-oesophagien chez l’adulte en gastro-entérologie et (3) prise en charge du risque lié à la coloscopie en gastro-entérologie.
14. Menu-Branthomme A, Benamouzig R, Bejou B, Coste T, Rautureau J, Huet B. Inappropriateness of hospital days and causes of failure in a Gastroenterology and Internal Medicine ward. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:29-37 Dieumegard B et al. Pertinence des indications de la coloscopie dans un service de gastro-entérologie de l’AP-HP en 2001. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:213-8.
Le législateur, et par-là même les Français, a rendu obligatoire l’évaluation des pratiques professionnelles, démarches déjà obligatoires ou sur le point de l’être dans la plupart des pays de l’OCDE. La communauté médicale, malgré les difficultés conjoncturelles, a d’ailleurs accepté ces dispositions tant sont manifestes les raisons éthiques, scientifiques, économiques, voire juridiques.
16. http://www.epage.ch/start2.html 17. Haute Autorité de santé. Mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé — Principes méthodologiques. 1996. www.has-sante.fr
18. Bereder JM. Évaluation des Pratiques Professionnelles en matière de
La HAS a associé les différents partenaires institutionnels (CNFMC, CME, URML, Ordre des Médecins, Doyens des Facultés de Médecine) pour définir une EPP reposant sur le concept d’évaluation formative. Le dispositif comportant une acceptabilité / faisabilité optimale et la meilleure validité/efficacité possible a été recherché. Ainsi, les modalités d’évaluation sont très diversifiées de manière à ce que chacun, soit individuellement, soit au sein d’équipes, trouve le dispositif qu’il pourra intégrer au mieux à sa pratique quotidienne pour améliorer le service médical rendu et ainsi satisfaire à cette nouvelle obligation.
prise en charge diagnostique et thérapeutique du cancer du côlon. Séminaire EPP, 15 décembre 2005, CHU Nice.
19. http://libraries.nelh.nhs.uk/Pathways/ 20. Ray-Coquard I, Philip T, de Laroche G, Froger X, Suchaud JP, Voloch A, et al. A controlled « before-after » study: impact of clinical guidelines programme and regional cancer network organisation on medical practice. British Journal Of Cancer 2002;86:313-21.
21. Denis B, Ben Abdelghani M, Peter A, Weiss AM, Bottlaender J, Goineau J. Deux années de réunions de mortalité et de morbidité dans une unité hospitalière d’endoscopie digestive. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:1100-4.
La HAS, à l’écoute des praticiens, a également pris le plus grand soin pour intégrer l’EPP à toutes les réformes en cours, notamment en mettant en œuvre simplifications et passerelles entre les différentes dispositions réglementaires.
22. Haute Autorité de santé. Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé - Principes généraux. 2002. www.has-sante.fr
23. Denis B, Bottlander J, Chiappa P, Peter A, Weiss AM. Critères de satisfaction des maladies en endoscopie digestive. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1300-3.
RÉFÉRENCES
24. Site du projet COMPAQH : http://ifr69.vjf.inserm.fr/compaqh/index.html 25. Chabot JM. La « visite académique ». Rev. Prat. 2001:51, 1887-8. 26. L’Accord de Bon Usage des Soins en matière de surveillance des ma-
1. Michel P. Evaluation des pratiques professionnelles et accréditation des établissements de santé : évolutions et interrogations. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1229-30. thérapeutiques et amélioration des pratiques professionnelles. Gastroenterol Clin Biol 1992;16:833-6.
lades après exérèse d’un ou plusieurs polypes colo-rectaux. Actualités de l’endoscopie digestive basse en 2005 publié sous l’égide du collège d’évaluation des pratiques professionnelles en hépato-gastroentérologie et de l’A.FOR.SPE. 75-7.
3. Livre Blanc de l’Hépato-Gastroentérologie © SNFGE, 2001 —
27. Haute Autorité de Santé - Direction de l’accréditation et de l’évalua-
Chapitre IV — Organisation de la discipline.§ 4.6 L’évaluation de la qualité des soins et des pratiques.
tion des pratiques. Manuel d’accréditation des établissements de santé - Deuxième procédure d’accréditation - Septembre 2004.
4. Art 14 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie
28. Art 16 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie
2. Amouretti M, Michel P. Evaluation des stratégies diagnostiques et
(publiée au JO du 17 août 2004).
(publiée au JO du 17 août 2004).
5. Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des prati-
29. Loi du 4 mars 2002, Décret du 14 novembre 2003, Loi de Santé
ques professionnelles (publiée au JO du 15 avril 2005).
Publique du 9 août 2004.
354
Gastroenterol Clin Biol 2006;30:351-354
TUBE DIGESTIF ET PANCRÉAS
POINT DE VUE
De l’obligation de l’évaluation des pratiques professionnelles et de sa mise en œuvre en hépato-gastroentérologie Philippe CABARROT (1), Etienne DORVAL (2), Jean-Michel CHABOT (1). (1) Service Evaluation des Pratiques — Haute Autorité de Santé, (2) Gastroentérologie, CHU Trousseau, Tours.
« Quality is never an accident; it is always the result of an intelligent effort. » John Ruskin, essayiste Anglais (1819-1900)
C
omme le rappelait un éditorial récemment publié dans ce même journal [1], les gastro-entérologues français commençaient déjà, en 1992, à parler d’évaluation des pratiques [2]. Le Livre Blanc de la profession précisait, dès 2001, que l’un des objectifs majeurs de la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE) et de ses filiales était de contribuer à ce que les pratiques de soins assurent aux malades atteints de maladies de l’appareil digestif et du foie, le meilleur résultat possible et à ce titre, un chapitre rapportait les modalités d’engagement de la discipline en matière d’évaluation de la qualité et des pratiques [3]. Plus récemment, l’évaluation des pratiques professionnelles ou EPP a été rendue obligatoire par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie [4] et ce, pour tous les médecins quel que soit leur statut ou leur mode d’exercice. Le décret du 14 avril 2005 [5] en précise les modalités et souligne que le but de l’évaluation des pratiques professionnelles est l’amélioration continue de la qualité des soins et du service médical rendu. Dans le contexte contraint actuel, il nous est apparu essentiel de préciser, au-delà du dispositif réglementaire, les enjeux et modalités de l’EPP telle que l’a conçue la Haute Autorité de santé (HAS) qui a succédé à l’Anaes [4].
intégrée (et non pas surajoutée) à l’exercice clinique. Ainsi, il doit devenir de plus en plus routinier pour des équipes médicales d’analyser les données de leur pratique. De ce point de vue, l’objectif n’est pas tant de promouvoir des méthodes d’évaluation que d’organiser des modalités d’exercice clinique qui portent en elles-mêmes leur volet d’évaluation ; — Cette évaluation a une finalité formative (se rapprochant du « formative assessment » des anglo-saxons) et non pas sanctionnante. Cela signifie que l’EPP est bien davantage un appel (légal) aux médecins pour qu’ils s’engagent dans une dynamique d’amélioration des pratiques qu’une procédure par laquelle ces pratiques se verraient à échéance régulière « vérifiées ».
Des modalités d’EPP simples et diversifiées Dans un souci de clarté, nous vous présenterons, selon un plan analytique, différentes approches décrites plus précisément par ailleurs [6, 7] et surtout des illustrations issues de la « vraie vie ». À ce stade, il est utile de rappeler que toutes ces méthodes ont en commun de permettre l’analyse des pratiques médicales par rapport à des recommandations (de bonne pratique). Dès lors qu’un enjeu d’amélioration est identifié, toute démarche ou programme mettant en relation les pratiques et les références correspondantes et permettant de mesurer d’apprécier les résultats obtenus, est une démarche d’EPP.
Une définition de l’EPP « ouverte » « L’évaluation des pratiques professionnelles consiste en l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé et inclut la mise en oeuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques » est la définition insérée au Code de Santé Publique par le décret EPP précédemment cité [5]. Au-delà, la finalité n’est pas bien sûr l’évaluation des pratiques qui n’est qu’un moyen et une étape, mais l’amélioration de ces pratiques. C’est pourquoi la HAS, depuis son installation en janvier 2005, développe son message aux médecins et plus largement aux soignants sur les deux points suivants : — L’évaluation des pratiques que la HAS souhaite organiser en partenariat avec les professionnels doit être le plus possible
1. Approche par comparaison AUDIT CLINIQUE L’audit clinique [8, 9] est la méthode d’EPP la plus utilisée. En pratique, il s’agit de comparer la pratique réelle à un référentiel établi à partir de références scientifiques validées. L’audit clinique est donc une méthode simple à appréhender dans son concept et permettant une comparaison avec les recommandations de bonne pratique, puis et c’est le but recherché, leur mise en œuvre. La méthode de l’audit peut toutefois s’avérer lourde à appliquer et il est recommandé de limiter le nombre des critères afin de ne pas épuiser la dynamique dans la partie uniquement de saisie et d’analyse des données. C’est ce qui a conduit la HAS à développer une méthode simplifiée : l’audit clinique ciblé [10] portant sur un segment du processus — un programme de 27 ACC sur 8 thèmes est proposé sur CD-Rom [11].
Tirés à part : P. CABARROT, Service Evaluation des Pratiques, HAS, 2 avenue du Stade de France, 93218 Saint-Denis-la-Plaine Cedex.
351
P. Cabarrot et al.
Ce type d’approche est particulièrement adapté aux processus invasifs, ainsi le processus endoscopique — activité pour laquelle différentes catégories de professionnels outre le gastroentérologue, travaillent successivement ou en parallèle autour du malade. De même, la mise en assurance qualité des activités de décontamination des endoscopes est le plus souvent réalisée selon ce modèle. De nombreuses équipes la mettent déjà en œuvre de manière plus ou moins explicite.
Un certain nombre d’équipes utilisent, de manière régulière, l’audit clinique. Ainsi, Denis et al. ont publié l’audit interne qu’ils ont effectué sur 500 endoscopies successives réalisées dans l’unité d’endoscopie digestive des hôpitaux civils de Colmar [12]. L’équipe a analysé ses pratiques par rapport à un référentiel comportant 62 critères portant à la fois sur les processus (pertinence de l’indication de la coloscopie, modalités de réalisation…) et les résultats (en terme de rendement diagnostique et thérapeutique et aussi de morbi-mortalité induite), une enquête de satisfaction a également été réalisée. Les sociétés professionnelles d’hépato-gastroentérologie (SNFGE, SFED, CREGG, FMC-HGE), en collaboration avec la HAS et sous la coordination de Gérard Schenowitz, ont élaboré trois « référentiels d’auto-évaluation des pratiques professionnelles » [13]. Il s’agit de grilles d’auto-évaluation simples et prêtes à l’emploi permettant aux professionnels libéraux de rentrer dans la démarche d’évaluation.
L’expérience des collègues niçois dans le cadre du réseau ONCAZUR [18] est un exemple très complet d’EPP par processus, déroulant la prise en charge des cancers colo-rectaux depuis le diagnostic jusqu’à la surveillance post thérapeutique.
CHEMIN CLINIQUE Cette approche consiste à planifier les différentes étapes de la prise en charge sur un document qui s’intègre au dossier malade (permettant ainsi de comparer les soins réalisés avec ceux planifiés), précisant qui fait quoi, à quel moment et comment, l’objectif étant de diminuer la variabilité non justifiée des pratiques.
REVUES DE PERTINENCE L’évaluation de la pertinence, c’est-à-dire de l’adéquation aux besoins des malades des indications d’hospitalisation, des durées de séjour, des actes et prescriptions permet d’évaluer la qualité des soins, notamment sur les plans sécurité et coût. La pertinence est évaluée en renseignant une grille de critères spécifiques. Ces critères permettent de porter un jugement sur le caractère justifié ou non de la séquence de soins étudiée. La particularité est que l’évaluation pour chaque malade s’arrête — à la différence de l’audit — dès que la séquence de soins est considérée pertinente, l’analyse ne se poursuit que si elle ne l’est pas. La méthode de revue de pertinence des soins a été appliquée prioritairement à l’évaluation des admissions et des journées d’hospitalisation. Ainsi, l’étude de la pertinence des journées d’hospitalisation dans un service de gastro-entérologie et de médecine interne [14] — soit 2 151 journées d’hospitalisation pour 220 malades, a permis l’analyse des causes de non-pertinence et l’identification de pistes d’amélioration. Avec cette approche, on peut aussi étudier la pertinence des examens complémentaires. Ainsi, l’équipe de gastro-entérologie de Cochin [16] a étudié la pertinence des indications de la coloscopie au moyen d’un score de pertinence (de 1 à 9) élaboré par un panel d’experts européens [15] — cet outil qui est en accès libre (en langue anglaise) sur Internet [16], permet en quelques « clics de souris » de calculer très rapidement le score de pertinence (1-3 : non pertinent, 4-6 : pertinence incertaine, 7-9 : pertinent) de 7 situations cliniques dans laquelle peuvent être indiquées une endoscopie digestive haute et 12 pour la coloscopie.
Les pays anglo-saxons privilégient cette approche pour la mise en œuvre des recommandations. Ainsi, des clinical pathways (ou integrated care pathways) sont mis en œuvre depuis de nombreuses années. On pourra trouver des exemples très pragmatiques consacrés à la gastro-entérologie mis à disposition sur le site Internet du NHS britannique [19], tels le gastroscopy care pathway du Royal Berkshire and Battle ou encore l’ERCP Integrated Care Pathway of South Manchester University Hospital – bien évidemment, c’est le type même d’outil que l’on doit adapter à sa pratique. En France, certains réseaux de cancérologie, tel ONCORA [20] développent cette approche avec l’élaboration de thésaurus de prise en charge à partir des Standards Options Recommandations de la FNCLCC et ce dans le but de favoriser la mise en œuvre des recommandations de pratiques cliniques, d’apporter une aide à la décision médicale en temps réel et de limiter la variabilité des pratiques professionnelles.
3. Approche par problèmes REVUE DE MORBI-MORTALITÉ La Revue de Mortalité Morbidité (RMM) a pour objectif l’identification et l’analyse d’événements graves ayant entraîné mortalité ou morbidité. Ces analyses se font dans le cadre de réunions spécialement dédiées, au cours desquelles le cas clinique est présenté, puis discuté par l’équipe en lien avec les données actualisées de la science. Lorsqu’il apparaît que la survenue de l’événement était potentiellement évitable, le groupe doit rechercher les actions à mettre en place pour éviter que cela ne se reproduise
2. Approche par processus En santé comme dans les autres secteurs de l’activité économique, l’approche processus s’impose progressivement – c’est cette philosophie qui a irrigué la mutation, en 2000, de la fameuse certification ISO 9001. Cette approche transversale part du principe très simple que toute activité médicale est reliée à d’autres activités au sein d’un processus permettant de réaliser des soins de manière continue, coordonnée et efficace. Le but, au-delà de la description et de l’analyse de nos activités, est bien sûr de mettre ces fameux processus sous contrôle, c’est-à-dire de les sécuriser prenant en compte l’état de l’art.
Cette approche très utilisée par les équipes nord américaines, commence à se développer en France. L’équipe de Colmar a récemment publié son expérience en matière de RMM dans une unité hospitalière d’endoscopie digestive [21]. Ainsi, ont été enregistrées, de manière prospective, 77 complications à l’occasion des 11 744 endoscopies réalisées en deux années, le plus intéressant étant bien sûr l’analyse des causes racines et les différentes mesures correctrices prises (les 7 mesures prises concernaient 52 % des complications qualifiées d’évitables).
MÉTHODE D’ANALYSE ET D’AMÉLIORATION DES PROCESSUS
SIGNALEMENT D’ÉVÈNEMENTS INDÉSIRABLES
Cette approche « systémique » permet l’analyse globale, puis séquentielle des tâches et activités qui concourent au déroulement du processus mettant en évidence en particulier les interfaces organisationnelles souvent sources de dysfonctionnements [17].
Certains établissements mettent en œuvre un dispositif de gestion des risques basé sur le signalement d’événements indésirables dont l’analyse permet la mise en œuvre d’actions d’amélioration de type préventif ou curatif. 352
De l’obligation de l’évaluation des pratiques professionnelles et de sa mise en œuvre en hépato-gastroentérologie
4. Approche par indicateurs
L’EPP en pratique
Certaines équipes pourront choisir de suivre leur activité sur une batterie d’indicateurs dont les principes généraux ont été décrits par ailleurs [22]. Ainsi par exemple, pour l’endoscopie digestive, on pourrait choisir de suivre — en fonction de ses ressources logistiques – quelques indicateurs parmi les suivants : — indicateurs de structure : nombre de gastro-entérologues, de salles d’endoscopie, d’endoscopes, d’endoscopies réalisées en routine, en urgence…
1. Modes d’entrées et passerelles L’OBLIGATION INDIVIDUELLE D’EPP La loi du 13 août 2004 a donc rendu obligatoire l’EPP pour tous les médecins quel que soit leur statut : libéral ou salarié, hospitalier ou non, travaillant en établissement privé ou public [4]. Les médecins seront réputés avoir satisfait à cette obligation dès lors que leur participation au cours d’une période maximale de 5 ans à compter du 1ier juillet 2005, à l’un ou l’autre des dispositifs, aura atteint un degré suffisant pour garantir le caractère complet de l’évaluation [5]. Cette évaluation pourra être réalisée de manière individuelle ou le plus souvent pour les gastro-entérologues qui travaillent en établissements, de manière collective monodisciplinaire, pluridisciplinaire, voire pluriprofessionnelle. Néanmoins, la validation de cette obligation sera toujours individuelle.
— indicateurs de processus : durée des examens (en particulier de retrait du coloscope), modalités de préparation, modalités d’exérèse des polypes (à la pince ou au bistouri), modalités de consentement … — indicateurs de résultats : portant sur la technique (pourcentage de colons visualisés dans de parfaites conditions techniques, nombre d’examens normaux et pathologiques), sur la stratégie de surveillance de la décontamination (prélèvements d’endoscopes, de machines) … — indicateurs de satisfaction avec les grilles standards utilisées dans l’établissement ou avec des outils développés spécifiquement [23].
L’EPP DANS LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION (EX- ACCRÉDITATION) DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DITE VERSION 2 (CAV2)
Le projet COMPAQH (Coordination pour la Mesure de la Performance et de l’Amélioration de la Qualité Hospitalière) dont la mise en œuvre est confiée à l’INSERM vise à sélectionner une batterie d’indicateurs de qualité hospitalière qui permettront en outre une comparaison inter-hospitalière. Les gastro-entérologues pourront utiliser avec leurs confrères oncologues et chirurgiens digestifs l’indicateur concernant le traitement adjuvant du cancer du colon métastatique. Cet indicateur à la fois valide et robuste évalue la conformité aux standards de la prescription d’une chimiothérapie prenant en compte des critères chirurgicaux et anatomo-pathologiques — le cahier des charges est disponible sur le site Internet du Projet COMPAQH [24].
Dans le cadre de la médicalisation souhaitée de la CAV2 [27], les thèmes d’évaluation des pratiques ont été explicitement développés et les premiers retours montrent une forte participation médicale sur ces critères. Bien évidemment, les médecins engagés dans ces actions pourront les faire valider au titre de leur obligation individuelle d’EPP.
LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION DES MÉDECINS OU DES ÉQUIPES MÉDICALES
5. Autres approches
Un autre article de la même loi du 13 août [28] propose, de manière volontaire, à des praticiens exerçant des « spécialités à risques » de rentrer dans ce dispositif dont le décret d’application est en attente. Les médecins accrédités pourront bénéficier d’une aide à la souscription de leur assurance. Elle peut être définie comme une procédure d’amélioration continue de la qualité fondée sur un dispositif de gestion des risques incluant notamment le recueil et l’analyse des évènements porteurs de risques médicaux, l’élaboration et la mise en œuvre de recommandations permettant de réduire les risques encourus par les malades. Cette autre voie d’entrée permettra aux praticiens accrédités de satisfaire de facto leur obligation d’EPP
Les professionnels pourront souhaiter s’engager dans d’autres programmes que la HAS reconnaît parfaitement comme pouvant être d’authentiques EPP sous réserve qu’ils répondent à la définition du décret mentionnée supra, incorporant notamment la dimension d’amélioration et de suivi. Ainsi et sans rentrer dans les détails, nous pouvons citer : — les aide-mémoire ou « Reminders » papiers ou électroniques qui sont des outils efficaces pour limiter la variabilité des pratiques professionnelles, — la prise en charge en réseau : il ne s’agit pas ici d’évaluation du réseau, mais pour les professionnels d’utiliser les outils du réseau pour évaluer leurs pratiques, — la « visite académique » ou Academic Detailing [25] qui est une méthode de formation sur le lieu même d’exercice dont l’originalité est d’être en contact avec un pair, ainsi par exemple, un gastro-entérologue dans le projet Detect®.
L’EPP ET LA FORMATION MÉDICALE CONTINUE L’EPP, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation médicale continue [5], elle-même rendue obligatoire [29]. Le décret est également en attente, mais il est prévu que l’EPP permettra de valider près de la moitié des crédits nécessaires.
— certains dispositifs conventionnels contractualisés entre l’UNCAM et les médecins libéraux, conventionnés, tels l’Accord de Bon Usage des Soins en matière de surveillance des malades après exérèse d’un ou plusieurs polypes colo-rectaux, qui en s’appuyant sur les recommandations de l’Anaes, vise à garantir la bonne utilisation des ressources matérielles et humaines en matière d’endoscopies digestives basses [26],
2. Organisation et circuit de validation [5] • Selon le secteur d’activité, l’EPP sera organisée : — pour les médecins libéraux, par l’Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) et pour ceux exerçant en établissement de santé, conjointement par l’URML et les Conférences Médicales d’Etablissement,
— enfin, la recherche évaluative est un domaine en plein essor avec une méthodologie souvent proche de la recherche clinique (essais comparatifs, études avant — après intervention, iciailleurs…) pouvant donner lieu à publication. 353
P. Cabarrot et al.
— pour les médecins salariés exerçant en établissements selon les cas, par la Commission Médicale d’Etablissement, la Commission Médicale ou la Conférence Médicale d’Etablissement.
6. Haute autorité de santé : Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé. 2000. www.has-sante.fr
7. Haute autorité de santé : L’évaluation des pratiques professionnelles dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé. www.has-sante.fr.
• Les médecins pourront réaliser leur évaluation : — soit en auto-organisation notamment dans le cadre de la certification V2 et alors le plus souvent avec l’aide logistique des cellules qualité et gestion des risques des établissements,
9. Haute Autorité de santé. Evaluation des pratiques professionnelles
— soit avec le concours des Médecins Habilités mis à la disposition des médecins libéraux par les URML,
10. Locquet C, Ravineau MJ, Mayault C, Desplanques-Leperre A,
8. Haute autorité de santé : L’audit clinique — Bases méthodologiques de l’évaluation des pratiques professionnelles. Avril 1999. www.has-sante.fr dans les établissements de santé. Réussir un audit clinique et son plan d’amélioration. Juin 2003. www.has-sante.fr Chabot JM. L’audit clinique ciblé pour évaluer les pratiques professionnelles. Résultats préliminaires de la mise en œuvre dans 177 établissements de santé français. Gestions hospitalières. Mai 2005.
— soit dans le cadre de programmes proposés par des organismes souhaitant concourir à l’évaluation des pratiques professionnelles et soumis à un agrément de la HAS après avis des Conseils Nationaux de FMC. Pour les gastro-entérologues, il est vraisemblable qu’il y aura plusieurs organismes agréés.
11. Haute Autorité de santé. CD-Rom L’audit clinique ciblé en établissements de santé ® Décembre 2004
• Quant à la validation, elle se déroule en différentes étapes. En premier lieu, un certificat sera délivré selon les cas, par l’URML ou les CME, au vu de l’évaluation du Médecin Habilité ou de l’organisme agréé ou de la commission EPP des établissements publics incorporant un praticien extérieur à l’établissement. Ensuite, ce certificat est adressé à la commission régionale FMC EPP qui, dès lors qu’elle aura constaté que le médecin a satisfait à son obligation d’évaluation, en informe le conseil départemental de l’ordre des médecins qui finalement délivrera l’attestation quinquennale au médecin concerné.
12. Denis B, Weiss AM, Peter A, Bottlaender J, Chiappa P. Quality assur-
Conclusion
15. Kmieciak Le Corguillé M, Gaudric M, Sogni P, Roche H, Brézault C,
ance and gastro-intestinal endoscopy: an audit of 500 colonoscopic procedures. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1245-55
13. Haute Autorité de santé. Les trois référentiels d’évaluation des pratiques professionnelles de la spécialité : (1) tenue du dossier dans le cancer colo-rectal en gastro-entérologie, (2) prescription des examens complémentaires dans le reflux gastro-oesophagien chez l’adulte en gastro-entérologie et (3) prise en charge du risque lié à la coloscopie en gastro-entérologie.
14. Menu-Branthomme A, Benamouzig R, Bejou B, Coste T, Rautureau J, Huet B. Inappropriateness of hospital days and causes of failure in a Gastroenterology and Internal Medicine ward. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:29-37 Dieumegard B et al. Pertinence des indications de la coloscopie dans un service de gastro-entérologie de l’AP-HP en 2001. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:213-8.
Le législateur, et par-là même les Français, a rendu obligatoire l’évaluation des pratiques professionnelles, démarches déjà obligatoires ou sur le point de l’être dans la plupart des pays de l’OCDE. La communauté médicale, malgré les difficultés conjoncturelles, a d’ailleurs accepté ces dispositions tant sont manifestes les raisons éthiques, scientifiques, économiques, voire juridiques.
16. http://www.epage.ch/start2.html 17. Haute Autorité de santé. Mise en place d’un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé — Principes méthodologiques. 1996. www.has-sante.fr
18. Bereder JM. Évaluation des Pratiques Professionnelles en matière de
La HAS a associé les différents partenaires institutionnels (CNFMC, CME, URML, Ordre des Médecins, Doyens des Facultés de Médecine) pour définir une EPP reposant sur le concept d’évaluation formative. Le dispositif comportant une acceptabilité / faisabilité optimale et la meilleure validité/efficacité possible a été recherché. Ainsi, les modalités d’évaluation sont très diversifiées de manière à ce que chacun, soit individuellement, soit au sein d’équipes, trouve le dispositif qu’il pourra intégrer au mieux à sa pratique quotidienne pour améliorer le service médical rendu et ainsi satisfaire à cette nouvelle obligation.
prise en charge diagnostique et thérapeutique du cancer du côlon. Séminaire EPP, 15 décembre 2005, CHU Nice.
19. http://libraries.nelh.nhs.uk/Pathways/ 20. Ray-Coquard I, Philip T, de Laroche G, Froger X, Suchaud JP, Voloch A, et al. A controlled « before-after » study: impact of clinical guidelines programme and regional cancer network organisation on medical practice. British Journal Of Cancer 2002;86:313-21.
21. Denis B, Ben Abdelghani M, Peter A, Weiss AM, Bottlaender J, Goineau J. Deux années de réunions de mortalité et de morbidité dans une unité hospitalière d’endoscopie digestive. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:1100-4.
La HAS, à l’écoute des praticiens, a également pris le plus grand soin pour intégrer l’EPP à toutes les réformes en cours, notamment en mettant en œuvre simplifications et passerelles entre les différentes dispositions réglementaires.
22. Haute Autorité de santé. Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé - Principes généraux. 2002. www.has-sante.fr
23. Denis B, Bottlander J, Chiappa P, Peter A, Weiss AM. Critères de satisfaction des maladies en endoscopie digestive. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1300-3.
RÉFÉRENCES
24. Site du projet COMPAQH : http://ifr69.vjf.inserm.fr/compaqh/index.html 25. Chabot JM. La « visite académique ». Rev. Prat. 2001:51, 1887-8. 26. L’Accord de Bon Usage des Soins en matière de surveillance des ma-
1. Michel P. Evaluation des pratiques professionnelles et accréditation des établissements de santé : évolutions et interrogations. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1229-30. thérapeutiques et amélioration des pratiques professionnelles. Gastroenterol Clin Biol 1992;16:833-6.
lades après exérèse d’un ou plusieurs polypes colo-rectaux. Actualités de l’endoscopie digestive basse en 2005 publié sous l’égide du collège d’évaluation des pratiques professionnelles en hépato-gastroentérologie et de l’A.FOR.SPE. 75-7.
3. Livre Blanc de l’Hépato-Gastroentérologie © SNFGE, 2001 —
27. Haute Autorité de Santé - Direction de l’accréditation et de l’évalua-
Chapitre IV — Organisation de la discipline.§ 4.6 L’évaluation de la qualité des soins et des pratiques.
tion des pratiques. Manuel d’accréditation des établissements de santé - Deuxième procédure d’accréditation - Septembre 2004.
4. Art 14 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie
28. Art 16 Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie
2. Amouretti M, Michel P. Evaluation des stratégies diagnostiques et
(publiée au JO du 17 août 2004).
(publiée au JO du 17 août 2004).
5. Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des prati-
29. Loi du 4 mars 2002, Décret du 14 novembre 2003, Loi de Santé
ques professionnelles (publiée au JO du 15 avril 2005).
Publique du 9 août 2004.
354