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Dédoublement de l’artère fémorale superficielle : une variante peu commune du système artériel des membres inférieurs
Cas cliniques De´doublement de l’arte`re fe´morale superficielle : une variante peu commune du syste`me arte´riel des membres infe´rieurs Isabelle Javerliat,1 Antoine Rouanet,1 Thierry Bourguignon,1 Anne Long,2 Patrick Lermusiaux,1,3 Tours, France
La variation anatomique la plus commune de l’arte`re fe´morale superficielle (AFS) est l’hypoplasie ou l’aplasie associe´e a` l’arte`re sciatique persistante. Le de´doublement de l’AFS est rare. Nous rapportons un cas de de´doublement de l’AFS de´couvert sur une arte´riographie re´alise´e pour une ische´mie critique de membre infe´rieur chez un malade aˆge´ de 80 ans.
OBSERVATION Un malade aˆge´ de 80 ans a e´te´ adresse´ dans notre unite´ pour une ische´mie critique du membre infe´rieur droit. Plusieurs ulce`res douloureux localise´s sur la face dorsale du pied ne cicatrisaient pas depuis plus de deux mois malgre´ les soins locaux. Ses ante´ce´dents me´dicaux comprenaient une hypertension arte´rielle, une arythmie cardiaque et un pontage coronarien. L’examen clinique retrouvait deux pouls fe´moraux palpables, sans pouls d’aval. L’e´cho-Doppler montrait des le´sions athe´roscle´reuses diffuses le long des arte`res iliaques et fe´morales avec une ste´nose serre´e de l’AFS droite en regard du canal des adducteurs. La pression a` la cheville au niveau de l’arte`re tibiale poste´rieure droite e´tait infe´rieure a` 40 mm Hg. Il n’y avait pas d’autre e´le´ment retrouve´. Sur l’arte´riographie (Fig. 1A), l’AFS droite e´tait de´double´e 8 cm sous l’origine de l’arte`re fe´morale profonde. Le de´doublement s’e´tendait sur 12 cm, cre´ant un aspect « d’ıˆle ». Le diame`tre de chaque
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.09.010. 1 Service de Chirurgie Vasculaire, CHU Tours, 37044 Ce´dex09 Tours, France. 2 Service de Me´decine Vasculaire, CHU Reims, 51000 Reims, France. 3 Universite´ de Me´decine Franc¸ois Rabelais, 10 boulevard Tonnele´, BP3223, 37032 Tours Ce´dex 1. Correspondance : Isabelle Javerliat, MD, Service de Chirurgie Vasculaire, CHU Tours, 37044 Ce´dex 09, France. Tel:33-2-47-47-46-79; Fax:33-2-47-47-46-86, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 415.e1-415.e3 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.08.013 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. E´dite´ par ELSEVIER MASSON SAS
jambe e´tait de 0.7 cm. Ils se rejoignaient au-dessus de l’arte`re poplite´e. Une petite collate´rale naissait de l’extre´mite´ du jambage me´dial du de´doublement (Fig. 1B). L’arte`re poplite´e e´tait perme´able avec une ste´nose supe´rieure a` 70%, e´tendue sur moins de 3 cm (TASC B)1 (Fig. 2).de multiples ste´noses e´taient de´crites le long des arte`res tibiale poste´rieure et pe´ronie`re. L’arte`re tibiale ante´rieure e´tait occluse. Il n’y avait pas d’autre variation observe´e au niveau des arte`res du membre infe´rieur droit. Des le´sions infra-poplite´es e´taient pre´sentes a` gauche. La ste´nose poplite´e droite a e´te´ traite´e avec succe`s par une angioplastie e stenting (Stent Genesis, 6-24 mm, Cordis). La taille des ulce`res a diminue´ apre`s l’angioplastie, sans cicatrisation comple`te. Le malade est de´ce´de´ 8 mois plus tard dans les suites d’une fracture du col du fe´mur.
DISCUSSION Les variations anatomiques inhabituelles des arte`res fe´morales incluent l’hypoplasie ou l’aplasie de l’AFS avec l’arte`re sciatique persistante, l’hypoplasie ou l’aplasie de l’arte`re fe´morale profonde et le de´doublement de l’AFS. Le de´doublement de l’AFS a e´te´ rarement rapporte´ dans la litte´rature2-6 et peut eˆtre donc inconnu des radiologues ou des chirurgiens vasculaires. Quatre cas re´cents ont e´te´ identifie´s.2-5 Le diagnostic avait e´te´ porte´ sur l’arte´riographie chez trois malades2-4 et sur l’e´cho-doppler couple´ a` l’angio-IRM chez le quatrie`me malade.5 Une revue de 12 autres cas plus vieux a e´te´ rapporte´e par Se´nior 454.e1
454.e2 Cas cliniques
Annales de chirurgie vasculaire
Fig. 1. A. Arte´riographie montrant le de´doublement de l’AFS droite, avec un aspect « d’ıˆle ». le de´doublement s’e´tendait sur 12 cm. Il n’y avait pas de variation anatomique sur le membre infe´rieur controlate´ral. B Grossissement de la partie distale de A, montrant la zone de
confluence des deux jambages du de´doublement, audessus de l’arte`re poplite´e droite. Noter la pre´sence de la collate´rale naissant du jambage me´dial (fle`ches), qui a pu eˆtre a` l’origine des turbulences menant a` un diagnostic errone´ de ste´nose en doppler.
en 1925.6 La plupart de ces cas ont e´te´ diagnostique´s au XIXe`me sie`cle lors d’autopsies. Nous n’avons pas trouve´ de donne´es concernant des complications spe´cifiques du de´doublement de l’AFS, contrairement a` l’e´volution ane´vrismale de´crite en cas d’arte`re sciatique persistante, par exemple. De plus, la litte´rature disponible ne rapportait pas de malformation associe´e ou d’autre anomalie vasculaire dans d’autres territoires. Chez notre malade, l’e´cho-doppler n’a pas identifie´ le de´doublement de l’AFS: le pie`ge possible est que le de´doublement de l’AFS a pu eˆtre mal interpre´te´ par notre technicien, comme e´tant une arte`re collate´rale large, paralle`le. Cependant, dans le cas de de´veloppement d’arte`res collate´rales, celles-ci sont multiples et plus petites que l’AFS. De plus, le doppler a diagnostique´ une ste´nose serre´e de l’AFS au niveau du canal des adducteurs. Deux explications peuvent eˆtre propose´es: premie`rement, la ste´nose correspondait en fait a` la ste´nose poplite´e; deuxie`mement, chez un malade avec des le´sions athe´roscle´reuses, la confluence des deux jambages de la duplication et l’origine de la petite collate´rale ont pu cre´er des turbulences qui ont pu eˆtre interpre´te´es par erreur comme une le´sion ste´nosante, sur les conclusions e´crites du doppler. Cette hypothe`se n’a pas pu eˆtre confirme´e ulte´rieurement puisqu’il n’y a pas eu de doppler de controˆle. L’embryologie de l’AFS a e´te´ e´tudie´e par Se´nior6 en 1925: sur l’embryon de 19-mm, l’arte`re iliaque
externe se continue par des rameaux fe´moraux. Ces rameaux forment un re´seau arte´riel fe´moral a` large canal. Jusqu’a` cette pe´riode, la vascularisation principale du membre infe´rieur est assure´e par l’arte`re axiale. Puis, a` travers ce re´seau, un large canal se connecte aux rameaux fe´moraux avec une branche re´currente de l’arte`re axiale, appele´e rameau communiquant supe´rieur, formant la majeure partie de l’arte`re fe´morale. Puis, l’arte`re fe´morale augmente de taille aux de´pends de l’arte`re axiale. Cette arte`re axiale s’interrompt a` partir de l’embryon de 19-mm. Sur l’embryon de 22-mm, le syste`me fe´moral se de´veloppe et repre´sente la principale vascularisation du membre infe´rieur, alors que l’arte`re axiale involue. L’embryologie du de´doublement de l’AFS de´crit par Se´nior est complexe:6 deux larges canaux e´mergent dans le re´seau fe´moral, au lieu d’un seul canal. Si les deux jambages du de´doublement de l’AFS ne se re´unissent pas a` un point interme´diaire, ils le font la` ou` le rameau communiquant supe´rieur (qui est la branche re´currente issue de l’arte`re axiale juste au-dessus du genou, mentionne´e ci-dessus) se divise en un grand nombre de collate´rales. Dans certains cas, la re´union distale des deux jambages ne se fait pas a` ce niveau.6 Aksoy et al.4 ont rapporte´ un cas ou` le de´doublement de l’AFS e´tait associe´ a` un de´doublement poplite´. Jusqu’a` maintenant, l’arte´riographie e´tait la me´thode d’imagerie standard pour le diagnostic des
Vol. 24, No. 3, 2010
Cas cliniques 454.e3
de´doublement de l’AFS n’a e´te´ de´crit en Angio-CT a` notre connaissance. De plus, l’arte´riographie e´tait re´alise´e par des spe´cialistes implique´s dans la pathologie vasculaire. Avec l’augmentation de l’utilisation de l’Angio-CT et de l’Angio-IRM comme imagerie du syste`me arte´riel des membres infe´rieurs, re´alise´s avec ou sans connaissance vasculaire, radiologues et chirurgiens doivent connaıˆtre cette rare variation anatomique. Malheureusement, un Angio-CT n’avait pas e´te´ re´alise´ chez notre malade, ce qui aurait pu eˆtre utile pour analyser les relations anatomiques des jambages du de´doublement de l’AFS avec les muscles de la cuisse. RE´FE´RENCES
Fig. 2. Arte´riographie pre´-ope´ratoire montrant la ste´nose de l’arte`re poplite´e (fle`che noire), e´tendue sur moins de 3 cm.
pathologies arte´rielles des membres infe´rieurs. L’Angio-CT et l’Angio-IRM sont des techniques d’imagerie plus re´centes qui fournissent une analyse du syste`me vasculaire et des tissus environnants. Dans la litte´rature, seul un auteur a de´crit un cas de de´doublement de l’AFS diagnostique´ par le doppler couleur et confirme´ par l’Angio-IRM.5 Aucun
1. Norgren L, Dormandy JA, Harris KA, et coll. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S5A-S67A. 2. Muller JH. Duplication of the femoral artery. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1967;106:152-153. 3. Krasemann PH. Double femoral artery. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1972;117:220-222. 4. Aksoy M, Barbaros U, Genc FA, et coll. Duplication of superficial femoral and popliteal artery (a previously undescribed variant). Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;4:37-38. 5. Kantarci F, Maihmanli I, Aksoy H, et coll. Duplication of the superficial femoral artery diagnosed primarily on the basis of color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 2003;22: 641-643. 6. Senior HD. An interpretation of the recorded arterial anomalies of the human pelvis and thigh. Am J Anat 1925;36: 1-46.
La variation anatomique la plus commune de l’arte`re fe´morale superficielle (AFS) est l’hypoplasie ou l’aplasie associe´e a` l’arte`re sciatique persistante. Le de´doublement de l’AFS est rare. Nous rapportons un cas de de´doublement de l’AFS de´couvert sur une arte´riographie re´alise´e pour une ische´mie critique de membre infe´rieur chez un malade aˆge´ de 80 ans.
OBSERVATION Un malade aˆge´ de 80 ans a e´te´ adresse´ dans notre unite´ pour une ische´mie critique du membre infe´rieur droit. Plusieurs ulce`res douloureux localise´s sur la face dorsale du pied ne cicatrisaient pas depuis plus de deux mois malgre´ les soins locaux. Ses ante´ce´dents me´dicaux comprenaient une hypertension arte´rielle, une arythmie cardiaque et un pontage coronarien. L’examen clinique retrouvait deux pouls fe´moraux palpables, sans pouls d’aval. L’e´cho-Doppler montrait des le´sions athe´roscle´reuses diffuses le long des arte`res iliaques et fe´morales avec une ste´nose serre´e de l’AFS droite en regard du canal des adducteurs. La pression a` la cheville au niveau de l’arte`re tibiale poste´rieure droite e´tait infe´rieure a` 40 mm Hg. Il n’y avait pas d’autre e´le´ment retrouve´. Sur l’arte´riographie (Fig. 1A), l’AFS droite e´tait de´double´e 8 cm sous l’origine de l’arte`re fe´morale profonde. Le de´doublement s’e´tendait sur 12 cm, cre´ant un aspect « d’ıˆle ». Le diame`tre de chaque
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2009.09.010. 1 Service de Chirurgie Vasculaire, CHU Tours, 37044 Ce´dex09 Tours, France. 2 Service de Me´decine Vasculaire, CHU Reims, 51000 Reims, France. 3 Universite´ de Me´decine Franc¸ois Rabelais, 10 boulevard Tonnele´, BP3223, 37032 Tours Ce´dex 1. Correspondance : Isabelle Javerliat, MD, Service de Chirurgie Vasculaire, CHU Tours, 37044 Ce´dex 09, France. Tel:33-2-47-47-46-79; Fax:33-2-47-47-46-86, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 415.e1-415.e3 DOI: 10.1016/j.acvfr.2010.08.013 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. E´dite´ par ELSEVIER MASSON SAS
jambe e´tait de 0.7 cm. Ils se rejoignaient au-dessus de l’arte`re poplite´e. Une petite collate´rale naissait de l’extre´mite´ du jambage me´dial du de´doublement (Fig. 1B). L’arte`re poplite´e e´tait perme´able avec une ste´nose supe´rieure a` 70%, e´tendue sur moins de 3 cm (TASC B)1 (Fig. 2).de multiples ste´noses e´taient de´crites le long des arte`res tibiale poste´rieure et pe´ronie`re. L’arte`re tibiale ante´rieure e´tait occluse. Il n’y avait pas d’autre variation observe´e au niveau des arte`res du membre infe´rieur droit. Des le´sions infra-poplite´es e´taient pre´sentes a` gauche. La ste´nose poplite´e droite a e´te´ traite´e avec succe`s par une angioplastie e stenting (Stent Genesis, 6-24 mm, Cordis). La taille des ulce`res a diminue´ apre`s l’angioplastie, sans cicatrisation comple`te. Le malade est de´ce´de´ 8 mois plus tard dans les suites d’une fracture du col du fe´mur.
DISCUSSION Les variations anatomiques inhabituelles des arte`res fe´morales incluent l’hypoplasie ou l’aplasie de l’AFS avec l’arte`re sciatique persistante, l’hypoplasie ou l’aplasie de l’arte`re fe´morale profonde et le de´doublement de l’AFS. Le de´doublement de l’AFS a e´te´ rarement rapporte´ dans la litte´rature2-6 et peut eˆtre donc inconnu des radiologues ou des chirurgiens vasculaires. Quatre cas re´cents ont e´te´ identifie´s.2-5 Le diagnostic avait e´te´ porte´ sur l’arte´riographie chez trois malades2-4 et sur l’e´cho-doppler couple´ a` l’angio-IRM chez le quatrie`me malade.5 Une revue de 12 autres cas plus vieux a e´te´ rapporte´e par Se´nior 454.e1
454.e2 Cas cliniques
Annales de chirurgie vasculaire
Fig. 1. A. Arte´riographie montrant le de´doublement de l’AFS droite, avec un aspect « d’ıˆle ». le de´doublement s’e´tendait sur 12 cm. Il n’y avait pas de variation anatomique sur le membre infe´rieur controlate´ral. B Grossissement de la partie distale de A, montrant la zone de
confluence des deux jambages du de´doublement, audessus de l’arte`re poplite´e droite. Noter la pre´sence de la collate´rale naissant du jambage me´dial (fle`ches), qui a pu eˆtre a` l’origine des turbulences menant a` un diagnostic errone´ de ste´nose en doppler.
en 1925.6 La plupart de ces cas ont e´te´ diagnostique´s au XIXe`me sie`cle lors d’autopsies. Nous n’avons pas trouve´ de donne´es concernant des complications spe´cifiques du de´doublement de l’AFS, contrairement a` l’e´volution ane´vrismale de´crite en cas d’arte`re sciatique persistante, par exemple. De plus, la litte´rature disponible ne rapportait pas de malformation associe´e ou d’autre anomalie vasculaire dans d’autres territoires. Chez notre malade, l’e´cho-doppler n’a pas identifie´ le de´doublement de l’AFS: le pie`ge possible est que le de´doublement de l’AFS a pu eˆtre mal interpre´te´ par notre technicien, comme e´tant une arte`re collate´rale large, paralle`le. Cependant, dans le cas de de´veloppement d’arte`res collate´rales, celles-ci sont multiples et plus petites que l’AFS. De plus, le doppler a diagnostique´ une ste´nose serre´e de l’AFS au niveau du canal des adducteurs. Deux explications peuvent eˆtre propose´es: premie`rement, la ste´nose correspondait en fait a` la ste´nose poplite´e; deuxie`mement, chez un malade avec des le´sions athe´roscle´reuses, la confluence des deux jambages de la duplication et l’origine de la petite collate´rale ont pu cre´er des turbulences qui ont pu eˆtre interpre´te´es par erreur comme une le´sion ste´nosante, sur les conclusions e´crites du doppler. Cette hypothe`se n’a pas pu eˆtre confirme´e ulte´rieurement puisqu’il n’y a pas eu de doppler de controˆle. L’embryologie de l’AFS a e´te´ e´tudie´e par Se´nior6 en 1925: sur l’embryon de 19-mm, l’arte`re iliaque
externe se continue par des rameaux fe´moraux. Ces rameaux forment un re´seau arte´riel fe´moral a` large canal. Jusqu’a` cette pe´riode, la vascularisation principale du membre infe´rieur est assure´e par l’arte`re axiale. Puis, a` travers ce re´seau, un large canal se connecte aux rameaux fe´moraux avec une branche re´currente de l’arte`re axiale, appele´e rameau communiquant supe´rieur, formant la majeure partie de l’arte`re fe´morale. Puis, l’arte`re fe´morale augmente de taille aux de´pends de l’arte`re axiale. Cette arte`re axiale s’interrompt a` partir de l’embryon de 19-mm. Sur l’embryon de 22-mm, le syste`me fe´moral se de´veloppe et repre´sente la principale vascularisation du membre infe´rieur, alors que l’arte`re axiale involue. L’embryologie du de´doublement de l’AFS de´crit par Se´nior est complexe:6 deux larges canaux e´mergent dans le re´seau fe´moral, au lieu d’un seul canal. Si les deux jambages du de´doublement de l’AFS ne se re´unissent pas a` un point interme´diaire, ils le font la` ou` le rameau communiquant supe´rieur (qui est la branche re´currente issue de l’arte`re axiale juste au-dessus du genou, mentionne´e ci-dessus) se divise en un grand nombre de collate´rales. Dans certains cas, la re´union distale des deux jambages ne se fait pas a` ce niveau.6 Aksoy et al.4 ont rapporte´ un cas ou` le de´doublement de l’AFS e´tait associe´ a` un de´doublement poplite´. Jusqu’a` maintenant, l’arte´riographie e´tait la me´thode d’imagerie standard pour le diagnostic des
Vol. 24, No. 3, 2010
Cas cliniques 454.e3
de´doublement de l’AFS n’a e´te´ de´crit en Angio-CT a` notre connaissance. De plus, l’arte´riographie e´tait re´alise´e par des spe´cialistes implique´s dans la pathologie vasculaire. Avec l’augmentation de l’utilisation de l’Angio-CT et de l’Angio-IRM comme imagerie du syste`me arte´riel des membres infe´rieurs, re´alise´s avec ou sans connaissance vasculaire, radiologues et chirurgiens doivent connaıˆtre cette rare variation anatomique. Malheureusement, un Angio-CT n’avait pas e´te´ re´alise´ chez notre malade, ce qui aurait pu eˆtre utile pour analyser les relations anatomiques des jambages du de´doublement de l’AFS avec les muscles de la cuisse. RE´FE´RENCES
Fig. 2. Arte´riographie pre´-ope´ratoire montrant la ste´nose de l’arte`re poplite´e (fle`che noire), e´tendue sur moins de 3 cm.
pathologies arte´rielles des membres infe´rieurs. L’Angio-CT et l’Angio-IRM sont des techniques d’imagerie plus re´centes qui fournissent une analyse du syste`me vasculaire et des tissus environnants. Dans la litte´rature, seul un auteur a de´crit un cas de de´doublement de l’AFS diagnostique´ par le doppler couleur et confirme´ par l’Angio-IRM.5 Aucun
1. Norgren L, Dormandy JA, Harris KA, et coll. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45:S5A-S67A. 2. Muller JH. Duplication of the femoral artery. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1967;106:152-153. 3. Krasemann PH. Double femoral artery. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1972;117:220-222. 4. Aksoy M, Barbaros U, Genc FA, et coll. Duplication of superficial femoral and popliteal artery (a previously undescribed variant). Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;4:37-38. 5. Kantarci F, Maihmanli I, Aksoy H, et coll. Duplication of the superficial femoral artery diagnosed primarily on the basis of color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 2003;22: 641-643. 6. Senior HD. An interpretation of the recorded arterial anomalies of the human pelvis and thigh. Am J Anat 1925;36: 1-46.