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Del envejecimiento al deterioro funcional
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Actualizaciones Del envejecimiento al deterioro funcional C. de Alba Romeroa,*, M. Prieto Marcosb y A. Luque Santiagoc,* aMédico
de Familia. Centro de Salud San Fermín. Área 11. Madrid. España. bMédico de Familia. Centro de Salud Almendrales. Área 11. Madrid. España. de Familia. Centro de Salud La Plata. Área 3. Madrid. España. *Miembro del grupo del PAPPS del Mayor y del Grupo de Trabajo de Atención al Mayor de la SemFYC. cMédico
Puntos clave ● El envejecimiento es un proceso natural que sitúa al
anciano en un estado basal de mayor susceptibilidad a situaciones de estrés. ● El declive es la entrada del mayor en un proceso
que deriva en una pérdida de funcionalidad para sus actividades habituales. ● La aparición de síntomas focales o la pérdida de la
funcionalidad obliga a una intervención biopsicosocial porque el origen suele ser multicausal. ● Los indicadores de funcionalidad y de calidad de vida son
el mejor marcador de la situación de salud del mayor, según la Organización Mundial de la Salud. ● De un 12 a un 26% de los mayores de 65 años en España
necesita la ayuda de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria.
● Hay que conocer la capacidad funcional en las actividades
de la vida diaria de los mayores porque su cambio es un indicador temprano de declive y enfermedad. ● Los factores psíquicos son los que más provocan
incapacidad. ● Los factores sociales que más afectan a la salud del mayor
son la pérdida de poder adquisitivo, la vivienda, y la falta del apoyo emocional y social. ● La aplicación de la valoración geriátrica integral (VGI)
en el medio comunitario es de dudosa efectividad. ● La finalidad de los planes de valoración y cuidados del
anciano es conseguir más tiempo libre de incapacidad y de dependencia.
● Se identifica al anciano frágil como los mayores de 80
años, recientemente ingresados, con pluripatologías, polifarmacia, caídas, desnutrición, limitación del movimiento de los miembros inferiores, disminución de la visión y con una propia percepción de mala salud.
● Las escalas de valoración son meros instrumentos que
facilitan el trabajo de valoración multidimensional del mayor, pero no sirven si no se establece un juicio clínico con identificación de los problemas y un plan de cuidados.
Palabras clave: Deterioro funcional • Anciano • Envejecimiento • Declive • Dependencia • Abordaje • Prevención • Tratamiento.
E
nvejecer es un proceso universal (afecta a todos los organismos vivos), intrínseco (independiente de factores ambientales), heterogéneo (cada especie tiene una velocidad característica de envejecimiento) y deletéreo supresor (conduce a una reducción de la competencia funcional) e irreversible. Tiene carácter personal y es diferente en cada individuo y también en cada órgano o sistema. El envejecimiento se acompaña de una serie de cambios fisiológicos (morfológicos, psicológicos, funcionales y bioquímicos) que llevan a una pérdida progresiva de adaptación
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a las demandas del medio y a un aumento de la vulnerabilidad. En la tabla 1 se reflejan los cambios fisiológicos en los diferentes sistemas corporales. En individuos mayores sanos, aunque muchas de sus funciones fisiológicas se mantengan normales en su estado basal, cuando se someten a un estrés de cualquier tipo, se produce una pérdida de sus reservas funcionales, y comienza el declive funcional. Así, diversos factores ambientales o la aparición de cualquier tipo de morbilidad pueden ser los elementos más importantes en la alteración de una vida inde10
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TABLA 1. Cambios morfológicos en el envejecimiento Órganos
Morfología
Consecuencias
Organismo
↓ talla ↑ peso ↓ agua corporal total ↑ % grasa y masa magra
Piel
Tejido celular subcutáneo Arrugas Atrofia cutánea y de las glándulas
Sequedad Laxitud
Sistema vascular
Elongación arterial Engrosamiento de la pared arterial Fibrosis de la capa media
Menor frecuencia cardíaca tras estrés
Corazón
Disminución de sensibilidad en baroceptores y en el sistema nervioso autónomo Depósito de lípidos y disminución celular en los nodos Hipertrofia y rigidez ventricular
Predisposición a las arritmias Disminución del gasto cardíaco y de la fracción de eyección
Riñón
Glomérulos Disminución de la corteza renal Alteración del sistema renina-angiotensina
Menor aclaramiento de creatinina Flujo renal disminuido ↓ osmolaridad urinaria y de la capacidad de concentrar
Pulmón
Menor elasticidad Menor actividad ciliar
↓ capacidad vital ↓ captación de O2 ↓ reflejo tusígeno
Sistema digestivo
Erosión de piezas dentarias y reabsorción de la raíz Menor número de papilas gustativas Alteración del tono de los esfínteres Hipoclorhidria
Alteración del gusto y boca seca Alteración de la motilidad Dispepsia
Esqueleto
Disminución del espacio interdiscal ↓ elasticidad, ↓ tono y masa muscular Osteoporosis
Pérdida de estatura Rigidez e inestabilidad Cambio de la base de sustentación
Ojos
Arco senil Córnea, humor acuoso y vítreo Crecimiento y opacidad del cristalino
Incremento de la presión intraocular Turbidez vítrea Enlentecimiento de acomodación
Audición
Cambios degenerativos en los huesecillos Pérdida de neuronas auditivas
Acufenos Disminución de la discriminación auditiva
Sistema nervioso
↓ tamaño cerebral ↓ número de neuronas
Lentitud motora y del aprendizaje ↓ horas de sueño y del sueño REM
Sistema endocrino
↓ T3, testosterona ↑ insulina Noradrenalina Parathormona Vasopresina
Cambios en el peso, piel y cabello Aumento de adipocitos y decremento de masa muscular y ósea Posiblemente aumento de TSH
REM: movimiento ocular rápido; T3: triyodotironina; TSH: tirotropina.
pendiente en el anciano (fig. 1)1. Además, el cambio que detectemos en la funcionalidad puede ser el primer dato que nos ponga sobre aviso del riesgo de enfermedad en esta población. A veces es difícil diferenciar si los cambios se deben al normal proceso de envejecimiento o a la repercusión de enfermedades. La percepción de los ancianos respecto a su estado de salud se basa en lo “que han dejado de hacer” y no en la enfermedad que padecen. Un ejemplo sencillo sería el caso de 2 pacientes con artrosis de rodilla y limitación para subir las escaleras, uno de ellos con ascensor y otro sin; esto les haría percibir un distinto grado de discapacidad en su vida diaria ante el mismo proceso de enfermedad, y la calidad de vida sería totalmente diferente. 11
Se puede afirmar, siguiendo el criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que los indicadores que reflejan la funcionalidad del paciente y su calidad de vida son los que mejor traducen la situación de salud del anciano, más que el estudio de sus enfermedades2. El declive del anciano conduce a una situación de fragilidad que se caracteriza por disminución progresiva de la capacidad de reserva y adaptación, deterioro global de su salud, riesgo elevado de mortalidad, probabilidad de mayor deterioro funcional, dependencia y, en último término, incluso la muerte. Aunque son múltiples los estudios que han buscado parámetros para identificar a los ancianos frágiles, la mayor evidencia y consenso se da para mayores de 80 años con ingreFMC. 2005;12(7):434-44
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ción lo consigue (86%). La esperanza de vida poblacional ha crecido considerablemente y a los 65 años se calcula Factores de pérdida de capacidad funcional una esperanza de vida de 16,1 y 20 años (físicos, psíquicos, para varones y mujeres, respectivamente. sociales) En España la población mayor de 65 años Declive (disfunción en órganos representa un 16% (6.739.561 personas y sistemas) en 1999)4. Todo esto nos hace percibir una población en proceso de envejecimiento, Limitación funcional en la que la percepción de salud es bue(en las AVD) na para la gran mayoría, sólo 1 de cada 5 la define como mala, con predominio Discapacidad de las mujeres5. Una percepción negati(dificultad para realizar las AVD) va de la propia salud aumenta el riesgo de dependencia más que el hecho de padecer enfermedad3. Dependencia (necesidad de ayuda Las mujeres, los ancianos de mayor de otra perdsona para edad y los viudos son los que tienen un realizar las AVD) mayor riesgo de caer en dependencia. Se calcula que entre un 12 y un 26% Figura 1. Enfoque funcional de la enfermedad en el anciano. AVD: actividades de la vida necesitan la ayuda de otra persona para 1 diaria. (Modificada de Verbrugge y Jette .) las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) o instrumentales (AIBV). A partir de los 75 años casi la mitad de la so hospitalario reciente, deterioro cognitivo, pluripatología, popoblación tiene problemas para alguna de las ABVD y lifarmacia, malnutrición, caídas, limitación de la movilidad de AIBV (figs. 2 y 3). los miembros inferiores, pérdida de visión, consumo de tabaco, La esperanza de vida sin discapacidad (el número de años propia percepción de mala salud, ingresos hospitalarios hace que, como media, vivirían antes de contraer una discapacimenos de 6 meses, institucionalizados y viudos, entre otros3. dad los miembros de una generación que estuviese expuesta La pérdida de la capacidad funcional asociada a la edad a las tasas de mortalidad y a la incidencia de la discapacies el indicador más sensible del declive del anciano y de endad que, en 1999, presentaba el conjunto de la población fermedad. española) puede cifrarse, en el nacimiento, en 68,5 años para los varones y 72,12 años para las mujeres. Así, consideSituación de la dependencia y funcionalidad rando la esperanza de vida al nacer, los varones pasarán, en la población mayor española como media, 6,8 años de su vida en situación de discapaciA principios del siglo XX sólo un 26% de la población espadad, y las mujeres vivirán unos 10,2 años, de media, con ñola llegaba a la vejez; actualmente la mayoría de la pobladiscapacidad6. Envejecimiento (Cambios fisiológicos)
Dificultad grave: 47% Sin discapacidad: 67,2%
Con discapacidad: 32,8%
Figura 2. Discapacidad en las personas de 65 años y mayores en España, 1999 (INE).
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Dificultad moderada: 22%
Sin problemas 31% Figura 3. Dificultad para las actividades de la vida diaria de los discapacitados de 65 años y mayores en España, 1999 (INE).
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Factores que contribuyen a la pérdida de capacidad funcional
presentan se encuentran los psicofármacos, algunos antihipertensivos, los digitálicos, los antiarrítmicos del tipo I-a y los diuréticos10,11.
El declive funcional aparece como el resultado de la interacción entre la fragilidad del anciano y múltiples factores que contribuyen a esta pérdida de funcionalidad. Entre éstos tenemos:
Factores psíquicos
Factores físicos Durante el proceso de envejecimiento se producen una serie de cambios fisiológicos que conducen a un estado caracterizado por una menor reserva funcional y una disminución de la capacidad de adaptación a dichos cambios. – Procesos patológicos diversos: es muy frecuente la coexistencia de múltiples enfermedades agudas o crónicas. Además, los síntomas de algunas enfermedades pueden enmascarar la aparición de otras; la presencia de unas enfermedades pueden desencadenar otras afecciones, y algunas enfermedades conjuntas presentarán signos inespecíficos. Diversas enfermedades crónicas prevalentes en esta población se han mostrado causantes de discapacidad: artrosis, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedades cerebrales, demencia, cáncer, neumopatías, diabetes y fracturas de cadera7. En este apartado hay que tener en cuenta que en el anciano la expresión de los procesos patológicos con frecuencia se hace en forma de los denominados síndromes geriátricos: caídas, deterioro cognitivo, etc. – Afección sensorial: las alteraciones de la función perceptiva y, dentro de ella, la alteración de la visión y de la audición están asociadas fuertemente a incapacidad funcional. Por ello, el examen geriátrico debe incluir una valoración de la audición y de la visión. Los ancianos tienden a sobrestimar la disminución de la agudeza visual, mientras que dan menos importancia a los problemas de audición. Un gran número de problemas oculares pueden pasar inadvertidos, al ser considerados como propios del envejecimiento. Se considera que cerca del 10% de las personas mayores presenta problemas oculares no diagnosticados, y su frecuencia aumenta con la edad (glaucoma, cataratas, degeneración macular)8. La hipoacusia es frecuente en estas edades y puede condicionar la aparición temprana de diversas alteraciones (depresión, deterioro cognitivo, dependencia...), que conducen a una peor calidad de vida y a la alteración de las relaciones sociales. Está asociada con más frecuencia a presbiacusia, tapones de cerumen, otosclerosis y traumatismos acústicos9. – Consumo de fármacos: a esta edad es frecuente el consumo de un elevado número de fármacos, con lo que se multiplican las posibilidades de reacciones adversas e interacciones. Muchos de estos fármacos pueden ocasionar deterioro cognitivo, alteración del equilibrio (hipotensión ortostática) e incluso facilitar la aparición de caídas, lo que contribuye al deterioro funcional. Entre los fármacos que más problemas 13
Se considera que son los que de forma más grave pueden provocar incapacidad funcional12. La capacidad cognitiva es el resultado del funcionamiento global de las distintas áreas intelectuales y puede alterarse por múltiples procesos, dando lugar a diferentes síndromes que se reúnen bajo el término de “deterioro cognitivo”. Otras enfermedades psíquicas, frecuentes en el anciano, y que pueden afectar su capacidad funcional son la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos somatomorfos. Así, por un lado, los ancianos tienden a negar sus sentimientos y a reconocer que están deprimidos o que se encuentran en un estado de ansiedad y, por otro, pueden presentar molestias somáticas que, aun teniendo una base orgánica real, sin embargo están enmascarando una depresión.
Factores sociales Los aspectos sociales que con mayor frecuencia se asocian al estado de salud y a la calidad de vida de las personas mayores son el empobrecimiento o la pérdida de poder adquisitivo, la convivencia y el tipo de vivienda, el aislamiento psicosocial y la pérdida del soporte emocional y social de los ancianos13. Dadas las características de la atención que se presta en atención primaria (continuidad y longitudinalidad), este ámbito asistencial parece ser el más adecuado para analizar los aspectos anteriormente señalados y detectar precozmente los problemas sociales y del entorno.
Intervención desde la atención primaria La problemática de este grupo de población se está convirtiendo en una de las más importantes cuestiones de salud pública porque conlleva un alto consumo de recursos. Los mayores de 65 años son un tercio de la consulta a demanda de la atención primaria, con una mayor frecuentación, mayor uso de fármacos y de recursos sociales. Realizar un buen control de estos pacientes y saber estar alerta para la detección de su deterioro es imprescindible en atención primaria a donde suelen dirigirse como primer contacto sanitario14. Envejecimiento no es sinónimo de dependencia funcional y mental; por ello, cualquier cambio que aparezca en este sentido en el paciente anciano debe ser estudiado y valorado. La evaluación de los cambios funcionales y cognitivos orientará en la detección del proceso clínico subyacente, su tiempo de evolución y el grado de repercusión en el anciano. El deterioro funcional puede ser la manifestación inicial de una enfermedad tanto aguda como crónica. En los pacienFMC. 2005;12(7):434-44
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tes que tienen una dependencia grave, Consulta continuada al anciano en atención la evaluación de pequeños cambios de primaria su situación funcional resultará más compleja que en los ancianos independientes. Detección de cambio Valoración de la En toda evaluación funcional es neceo síntomas de declive funcionalidad (ABEIVD) (Barber) sario no sólo hacer una medición actual y pérdida de ésta (Barthel o Katz, Lawton) de la capacidad funcional del anciano sino también una valoración temporal: cuándo ha dejado de realizar algunas de Funcionalidad perdida Funcionalidad perdida recientemente por búsqueda hace tiempo por procesos las actividades, cuándo ha aparecido ese de causas multifactoriales establecidos ya tratados cambio... Así, por ejemplo, con la apari(¿valoración geriátrica global?) y estudiados ción de una enfermedad aguda o subaguda habrá que recoger datos de la capacidad funcional actual del paciente y Plan de cuidados, basado de la capacidad funcional previa a la enen revisión de tratamiento, rehabilitación y servicios fermedad, por lo menos de las 2 semasociales nas anteriores. Ante enfermedades crónicas, la evaluación medirá la capacidad funcional de los últimos 3 meses o, incluso, según en qué enfermedades, la de los últimos 6 meses15. Factores clínicos. Historia Factores psíquicos Factores sociales clínica, exploración general y cognitivos. (escala de Gijón) En esta intervención en atención priincluyendo órganos sensoriales, (Minimental, Pfeiffer maria surge el debate sobre la utilidad de movilidad y equilibrio Yesavage) de la valoración geriátrica integral (VGI), cuya efectividad en el medio comunitario es controvertida, con resultaIdentificación de problemas dos de difícil interpretación. Se considera que, aunque de su utilización se pueden derivar efectos positivos, no Plan de cuidados sociosanitario existe suficiente evidencia para recomendar su aplicación sistemática en nuestro medio16. Figura 4. Estrategia de valoración en atención primaria. La VGI se define como el proceso de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza para cuantificar las capacidades y Para alcanzar estos objetivos, se valoran 4 áreas fundaproblemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del mentales de la persona mayor enferma: las áreas clínica, anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo de funcional, mental y social. Los cambios y las alteraciones de cuidados para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo cada una de ellas afectan a las demás e interactúan entre sí, del paciente. de manera que es necesario abordarlas conjuntamente. Los objetivos de la VGI son: a) el conocimiento de la siLos inconvenientes de la evaluación son el aumento de la tuación basal del paciente; b) mejorar la identificación y preutilización de los servicios comunitarios y una mayor fredicción diagnóstica de los problemas; c) evaluar la repercucuencia de visitas del equipo. sión funcional de la enfermedad; d) deslindar los problemas Estrategia de valoración en atención primaria de salud de los sociales; e) ofrecer el tratamiento y la ubica(fig. 4) ción más adecuados, disminuyendo el consumo de fármacos, y f) mejorar el uso de los servicios sanitarios y sociales, disIdentificación y selección de ancianos de riesgo minuyendo las necesidades de hospitalización e institucionaEn atención primaria, como en el resto de los ámbitos asislización y aumentando el uso de la atención domiciliaria. tenciales, la eficiencia de la valoración geriátrica aumenta de Con todo lo anterior, conseguimos identificar a la población manera considerable cuando existe un proceso previo de seanciana de riesgo, adecuando las medidas preventivas, mejolección del paciente subsidiario de dicha valoración. En este rando los cuidados y tratamientos, previniendo la incapacicaso, el anciano de riesgo o frágil que, según el programa de dad y fomentando la independencia del paciente. 438
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actividades preventivas y de la promoción de la salud (PAPPS) (2001), corresponde a los ancianos mayores de 75 años, con grados de incapacidad entre leve y moderada, y sobre todo en los que tienen apoyo social insuficiente17. La alta frecuentación de estos pacientes en nuestras consultas puede conducir a la utilización de una estrategia de detección de casos o case-finding. Clásicamente, se ha propuesto la utilización de cuestionarios de fácil y rápida cumplimentación para la detección universal de ancianos de riesgo en la población, como los de Barber o Hèbert18. El primero, aunque muy utilizado para la detección de ancianos de riesgo en la comunidad, presenta diversas limitaciones que lo convierten en una herramienta no adecuada para esta finalidad (elevado porcentaje de positivos –más del 60%– en la población general, incluso entre aquellos que presentan una buena funcionalidad y un buen estado cognitivo; graves deficiencias en su validez de contenido...)19. Por ello, no existe evidencia suficiente para recomendar la aplicación sistemática de esta valoración en las consultas de atención primaria a la población general ni a subgrupos definidos. Valoración geriátrica integral
Incluye la valoración de aspectos clínicos, funcionales, mentales y sociales, además de otros específicos como la movilidad. Valoración funcional Se evalúa la capacidad del anciano para realizar por sí mismo las actividades de la vida diaria tanto básicas o de autocuidado como instrumentales o de relación con el entorno. Este estudio se realiza de manera estructurada mediante el empleo de diferentes escalas de medida. La utilización de una u otra escala en atención primaria, como complemento de la valoración clínica, se debe hacer en función de su facilidad de utilización, el conocimiento que se tenga de ella, y su validez, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y fiabilidad adecuados; también hay que tener en cuenta la finalidad con que se utilizará y las características funcionales de la población a la que se aplicará. Entre las más utilizadas se encuentra el índice de Katz (tabla 2)20 el de Barthel (tabla 3)21 o la escala de la Cruz Roja22 para las actividades básicas, y el índice de Lawton (tabla 4)23 para las instrumentales. Las escalas anteriores son simples sistemas de medición y se utilizan para una detección más fácil, uniforme y fiable. Sin un juicio clínico y un plan de cuidados y actuación posterior no tienen sentido por sí solas ni sustituyen a la evaluación clínica del paciente. Las escalas más utilizadas en atención primaria en los diferentes protocolos de valoración de las ABVD son el índice de Katz y el de Barthel. Este último es más apoyado por algunos autores para su abordaje en atención primaria, ya que presenta un mayor poder de discriminación, una mayor sensibilidad al cambio y un fácil tratamiento estadístico18. De las escalas de 15
AIVD, la más utilizada en nuestro medio es la de Lawton y Brody, pero existe un posible sesgo de sexos por medir actividades realizadas tradicionalmente por mujeres (cocinar). En la aplicación de estos cuestionarios hay que tener en cuenta que no se pueden aplicar en pacientes con procesos agudos de enfermedad porque no suele ser ésa la situación basal real de la que se partía, ya que se encuentra en una situación de estrés. En pacientes con deterioro cognitivo siempre deben ser consultados sus familiares o cuidadores como mejor fuente de información. Los cambios acontecidos en la funcionalidad no deben considerarse como irrecuperables, sino que se debe buscar su origen en un proceso ya conocido o determinar si se trata de un cambio reciente con posibilidades de diagnóstico, tratamiento y recuperación, y no sólo un tratamiento de soporte por considerar toda pérdida irreversible y propia de la edad. Valoración clínica Recoge información sobre el número y el tipo de enfermedades, el consumo de fármacos, la enfermedad actual, los indicadores de gravedad de la enfermedad, la presencia de los grandes síndromes geriátricos, etc. Con estos datos clínicos aislados sólo se obtiene una valoración parcial del paciente. La unión de los datos clínicos y funcionales permite elaborar un plan de cuidados y tratamiento más práctico y real de las necesidades desde una esfera biosicosocial. Valoración mental Valoración de la función cognitiva mediante el cuestionario de Pfeiffer24, el Mini-Mental de Folstein25, el mini examen cognoscitivo de Lobo26 o el Test del Informador. El estado afectivo se explora con la escala de depresión de Yesavage27. Valoración social Se tienen en cuenta los datos que advierten de un posible riesgo social e incluye: los recursos sociales, la presencia de cuidador principal, los recursos económicos, el entorno medioambiental... Se viene utilizando la escala sociofamiliar de Gijón28, elaborada por profesionales de atención primaria. Valoración específica
La valoración de aspectos específicos complementa la anterior e incluye información sobre nutrición, presencia de incontinencia, calidad de vida, órganos de los sentidos y movilidad-equilibrio. Este último se estudia mediante el test de Get Up and Go (“levántate y anda”), la maniobra de Romberg modificada o el Functional Reach Test. Identificación de problemas y plan de cuidados
De la valoración anterior se origina una lista de problemas para los cuales hay que establecer unos planes de cuidados, con una clara determinación de las actividades que realizar para conseguir los objetivos fijados. FMC. 2005;12(7):434-44
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TABLA 2. Índice de Katz (versión validada en castellano por Álvarez et al, 1992) Índices
A. Independiente en todas las funciones B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas
C. Independiente en todas menos en el baño y otra cualquiera D. Independiente en todas menos en el baño, vestido y otra cualquiera E. Independiente en todas menos en el baño, vestido, uso del váter y otra cualquiera F. Independiente en todas menos en el baño, vestido, uso del váter, movilidad y otra cualquiera G. Dependiente en todas las funciones H. Dependiente en al menos 2 funciones, pero no clasificables como C, D, E o F Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se considere capaz Baño (esponja, ducha o bañera)
Independiente: necesita ayuda sólo para lavarse una zona (como la espalda o una extremidad con minusvalía), o se baña enteramente solo Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar de la bañera, o se baña solo Vestido
Independiente: coge la ropa de cajones y armarios, se arregla la ropa, se la pone, puede abrocharse; se excluye el acto de atarse los zapatos Dependiente: no se viste por sí mismo o permanece parcialmente desvestido Uso del váter
Independiente: va al váter solo, se arregla la ropa, se asea los órganos excretores Dependiente: precisa ayuda para ir al váter Movilidad
Independiente: se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismo Dependiente: necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla; no realiza uno o más desplazamientos Continencia esfinteriana
Independiente: control completo de la micción y la defecación Dependiente: incontinencia parcial o total de la micción o la defecación Alimentación
Independiente: lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente (se excluye cortar la carne) Dependiente: necesita ayuda para comer, no come o requiere alimentación parenteral
Plan de cuidados ante el declive La valoración del anciano tiene como fin identificar las áreas de deficiencia, combinando el tratamiento clínico con el social y medioambiental para conseguir una mayor calidad de vida y más tiempo libre de incapacidad y dependencia, aplicando las medidas de prevención más adecuadas para evitar recaídas. Queda pendiente el seguimiento a través del tiempo de los procesos y de la funcionalidad para el control del cambio y la mejora (tablas 5 y 6).
Tratamiento clínico El uso indiscriminado de múltiples fármacos para el control de síntomas en estos pacientes, con el alto riesgo que para ellos conlleva la polifarmacia, siempre tiene que estar presente en nuestra prescripción. Es necesaria la revisión frecuente de la medicación. En pacientes de bajo nivel cultural, 440
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por el riesgo de equivocación y sobre todo ahora con los cambios a genéricos, de manera práctica se debe realizar con las cajas y medicamentos in vivo. Es fundamental la recuperación de la movilidad y el retraso del deterioro cognitivo, o la valoración por parte de un equipo multidisciplinario geriátrico si el problema se considera más complejo. Recursos sociales para mayores de 65 años
Desde atención primaria hay que estar en continua relación con los trabajadores sociales para la activación rápida de recursos necesarios para impedir que el proceso de deterioro funcional se vuelva irreversible. No existe todavía en España un nivel suficiente ni homogéneo de cobertura de los servicios sociales públicos. Dependiendo del lugar donde resida el mayor, puede o no tener acceso a uno u otro servicio (p. ej., la disponibilidad por zonas de centros de día)29. Los servicios actualmente en desarrollo y más relevantes son: 16
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TABLA 3. Escala de actividades básicas de la vida diaria (AVD) de Barthel Comer – Totalmente independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable (la comida puede ser cocinada y servida por otra persona) – Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, extender la mantequilla, etc. – Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
10 5 0
Bañarse – Independiente. Entra y sale solo del baño. Es capaz de lavarse entero – Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión
5 0
Aseo personal – Independiente. Se lava la cara, las manos y los dientes. Se afeita y maneja el enchufe si utiliza maquinilla eléctrica, se maquilla – Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión
5 0
Vestirse – Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos – Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable – Dependiente. Necesita ayuda para las tareas
10 5 0
Deposiciones (semana previa) – Continente – Accidente ocasional, algún episodio de incontinencia aunque menos de 1 vez por semana, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas/enemas – Incontinente, más de 1 episodio/24 h
10 5 0
Micciones (semana previa) – Continente o es capaz de cuidarse de la sonda o de usar cualquier dispositivo por sí solo (botella, orinal...) – Presenta algún episodio de incontinencia ocasional, aunque como máximo 1 episodio/24 h, o necesita ayuda para cuidado de sonda – Incontinente, más de 1 episodio/24 h
10 5 0
Uso del retrete – Independiente para ir al retrete, y para quitarse y ponerse la ropa – Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo – Dependiente
10 5 0
Trasladarse – Independiente para ir del sillón a la cama. Si usa silla de ruedas, lo hace de manera independiente – Precisa de mínima ayuda física o supervisión – Precisa de gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado – Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por 2 personas. Es incapaz de permanecer sentado
15 10 5 0
Deambular – Independiente. Camina solo 50 m (puede utilizar cualquier ayuda mecánica, excepto andador) – Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 m, o utiliza andador – Independiente en silla de ruedas sin ayuda. Propulsa silla de ruedas al menos 50 m – Dependiente
15 10 5 0
Escalones – Independiente para subir y bajar escaleras – Necesita ayuda física o supervisión – Dependiente. Incapaz de salvar escalones
10 5 0
Total Puntuación: 100 (90, si va con silla de ruedas): independiente; ≥ 60: dependencia leve; 40-55: dependencia moderada; 20-35: dependencia grave; < 20: dependencia total.
– Servicio de ayuda a domicilio (dependiente del municipio): para tareas domésticas y con cobertura por horas en la semana o en varias fracciones del día para el desarrollo de la actividad del paciente. – Teleasistencia (municipio): con alcance universal, si se solicita para los mayores de 80 años, en el resto dependería de la valoración de la situación aunque normalmente aquéllos con servicio de ayuda a domicilio también suelen compartir teleasistencia. – Servicios complementarios (municipio): comidas a domicilio, adaptación de barreras arquitectónicas como cambios de bañeras, barras de apoyo, etc. 17
– Atención en centro de día: dirigido a pacientes con pérdida funcional leve-moderada para conseguir recuperar algo de ésta, enlentecer la pérdida o mantener la funcionalidad que le quede. Además, así se consigue descargar al cuidador de estos pacientes. – Estancias temporales: en régimen de residencia y durante un período limitado, para descanso de cuidadores, o ingresos por pérdida de funcionalidad limitada de manera transitoria (fractura de Colles en anciana que vive sola, ingreso hasta retirar escayola y rehabilitar). – Residencias de válidos y asistidos: en la actualidad, se priorizan para pacientes dependientes para ABVD. FMC. 2005;12(7):434-44
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Tabla 4. Índice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) A. Capacidad para usar el teléfono 1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. 2. Marca unos cuantos números bien conocidos 3. Contesta el teléfono, pero no marca 4. No usa el teléfono en absoluto
1 1 1 0
B. Ir de compras 1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 2. Compra con independencia pequeñas cosas 3. Necesita compañía para realizar cualquier compra 4. Completamente incapaz de ir de compras
1 0 0 0
C. Preparación de la comida 1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes 3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara, pero no mantiene una dieta adecuada 4. Necesita que se le prepare y sirva la comida
1 0 0 0
D. Cuidar la casa 1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) 2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas 3. Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa 5. No participa en ninguna tarea doméstica
1 1 1 0 0
E. Lavado de ropa 1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. 3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado
1 1 0
F. Medio de transporte 1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche 2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos 3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 4. Sólo viaja en taxi o con ayuda de otros 5. No viaja en absoluto
1 1 1 0 0
G. Responsabilidad sobre la medicación 1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas 2. Toma la medicación si se le prepara por separado 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación
1 0 0
H. Capacidad de utilizar el dinero 1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos 2. Maneja los gastos cotidianos, pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. 3. Incapaz de manejar dinero
1 1 0
Puntuación: Máxima dependencia: 0 puntos. Dependencia grave: 1-3. Dependencia moderada: 4-5. Dependencia ligera: 6-7. Autónomo: 8 puntos.
– Apartamentos tutelados, viviendas o unidades de convivencia para personas mayores dependientes. – Hogares de la tercera edad: para promoción de la integración social en la comunidad y en los que se suele disponer de servicios de peluquería, podólogo, actividades recreativas, comida, lavandería a domicilio, etc. – Vacaciones y termalismo para mayores válidos, para su ocio, integración y rehabilitación. Pero casi un 86,5% del apoyo que reciben los mayores dependientes, según el Imserso, es de carácter informal, a cargo de familiares y principalmente mujeres; por ello, hay que poner mucha atención en el cuidado al cuidador como fuente principal de recurso social para el anciano. 442
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Prevención en el anciano
En la actualidad, es poca la evidencia de la efectividad de los programas preventivos aplicados a los ancianos, pero esto es debido a la escasez de estudios en esta población sobre su heterogeneidad. En las tablas 5 y 6 se resumen las recomendaciones actuales sobre prevención y del PAPPS30, además de la revisión realizada por Golberg sobre las distintas recomendaciones de los grupos de expertos y su evidencia31. Para finalizar transcribimos el siguiente texto que entendemos manifiesta una forma adecuada de entender y vivir todo lo que se ha expuesto: “Recuerde, si usted desea como todos envejecer bien, una buena parte de la solución está en sus manos. Conozca sus 18
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TABLA 5. Medicina preventiva y cribado en ancianos: resumen de las recomendaciones Maniobra
Edad (años)
Evidencia
Recomendación
Grado
Cribado Presión arterial
I
Toma de presión arterial cada 1-2 años1,2,11
Colesterol
I
Determinación cada 5 años1,3,4
A
Depresión
III
Periódicamente
B
III
Periódicamente revisión por el especialista1,11
C
III
Periódicamente (varios)
B
≥ 65
Visión/glaucoma Interrogatorio o cuestionario de deterioro auditivo
A
TABLA 6. Recomendaciones del programa de actividades de prevención y promoción de la salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria en síndromes geriátricos y de la valoración geriátrica global Enfermedad
Recomendaciones
Caídas
1. Practicar ejercicio físico, particularmente el entrenamiento del equilibrio y del fortalecimiento muscular 2. Dar consejo a los cuidadores y ancianos sobre la adopción de medidas para reducir el riesgo de caídas que incluya: la práctica de ejercicio, la reducción de los peligros ambientales y la monitorización de la medicación 3. En ancianos con alto riesgo de caídas (mayores de 75 años, consumo de hipnóticos o de antihipertensivos, polifarmacia, deterioro cognitivo o inestabilidad) se aconseja realizar una intervención multifactorial intensiva, individualizada y domiciliaria si hubiera recursos disponibles que incluyan ejercicio físico, revisión del estado de salud, de la medicación psicotrópica y del entorno 4. En los que hayan tenido una caída en los 3 últimos meses o con caídas de repetición incluir la anamnesis sobre la caída previa y valorar la presencia de factores de riesgo relacionados con la caída, además del programa individualizado de intervención multifactorial y medidas de rehabilitación
Demencia
– No hay evidencia suficiente para recomendar la realización sistemática de pruebas de cribado de demencia en población asintomática – Se recomienda estar alerta ante síntomas de alarma de demencias como pérdida de memoria, deterioro funcional o trastornos de comportamiento, referidos por la familia o el propio paciente; ante la sospecha de deterioro cognitivo, se recomienda una evaluación clínica detallada que incluya entrevista clínica estructurada, tests neuropsicológicos y seguimiento posterior individualizado para evaluar su progresión
Alteraciones visuales
Realizar un examen completo de la vista un oftalmólogo o profesionales capacitados. En los diabéticos y en los que presenten una presión intraocular elevada o antecedentes familiares de glaucoma se realizara con una periodicidad anual
Hipoacusia
Preguntar sobre dificultad en la audición y, si se precisara, aconsejar el uso de audífonos
Polimedicación
Formar a los médicos mediante contactos con expertos en el uso adecuado de los medicamentos, la utilización de sistemas informáticos y en su defecto de hojas de perfiles de prescripción, la educación sanitaria de los pacientes y la revisión periódica de los medicamentos consumidos
Incontinencia urinaria
Preguntar sobre la presencia de pérdidas de orina para la detección de incontinencia urinaria, así como el estudio básico de la incontinencia urinaria
Malnutrición
Identificar de los ancianos con factores de riesgo para consejo y modificación de dichos factores. Como cribado de la desnutrición debe realizarse la medición periódica del peso y de la talla: una pérdida de peso significativa es un indicador de sospecha
Recomendaciones del uso de la valoración geriátrica global en atención primaria
1. No existe suficiente evidencia para recomendar la aplicación sistemática de la valoración geriátrica global a la población general de personas mayores, salvo que se realice en el domicilio de manera intensiva, por personal entrenado y en ancianos con buen pronóstico, de difícil aplicación en nuestro medio 2. Su aplicación y contenido debe ser individualizada, priorizando a los ancianos con factores predictivos de deterioro (mayores de 80 años, hospitalización reciente, caídas de repetición, deficiente soporte social) o con pérdida funcional potencialmente reversible 3. Los profesionales de atención primaria deben ser adiestrados en su manejo
riesgos y tome medidas desde hoy, cuando aún es joven, para cambiar el curso de su propio envejecimiento. No intente cambiar las cosas cuando ya no es posible, deje de fumar hoy mismo, no se lo prohíba a su abuelo porque está enfermo; coma menos y con mayor densidad de nutrientes, limitando las 19
grasas, la sal y los azúcares, no le quite a su abuelo el placer de comer un par de huevos fritos con chorizo y el café. Hágalo ya y acepte que envejecer es parte normal de la vida y que debería llegar con salud, gracia y satisfacción, es decir, la prevención en el mayor debe iniciarse desde que nacemos”32. FMC. 2005;12(7):434-44
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Actualizaciones Del envejecimiento al deterioro funcional C. de Alba Romeroa,*, M. Prieto Marcosb y A. Luque Santiagoc,* aMédico
de Familia. Centro de Salud San Fermín. Área 11. Madrid. España. bMédico de Familia. Centro de Salud Almendrales. Área 11. Madrid. España. de Familia. Centro de Salud La Plata. Área 3. Madrid. España. *Miembro del grupo del PAPPS del Mayor y del Grupo de Trabajo de Atención al Mayor de la SemFYC. cMédico
Puntos clave ● El envejecimiento es un proceso natural que sitúa al
anciano en un estado basal de mayor susceptibilidad a situaciones de estrés. ● El declive es la entrada del mayor en un proceso
que deriva en una pérdida de funcionalidad para sus actividades habituales. ● La aparición de síntomas focales o la pérdida de la
funcionalidad obliga a una intervención biopsicosocial porque el origen suele ser multicausal. ● Los indicadores de funcionalidad y de calidad de vida son
el mejor marcador de la situación de salud del mayor, según la Organización Mundial de la Salud. ● De un 12 a un 26% de los mayores de 65 años en España
necesita la ayuda de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria.
● Hay que conocer la capacidad funcional en las actividades
de la vida diaria de los mayores porque su cambio es un indicador temprano de declive y enfermedad. ● Los factores psíquicos son los que más provocan
incapacidad. ● Los factores sociales que más afectan a la salud del mayor
son la pérdida de poder adquisitivo, la vivienda, y la falta del apoyo emocional y social. ● La aplicación de la valoración geriátrica integral (VGI)
en el medio comunitario es de dudosa efectividad. ● La finalidad de los planes de valoración y cuidados del
anciano es conseguir más tiempo libre de incapacidad y de dependencia.
● Se identifica al anciano frágil como los mayores de 80
años, recientemente ingresados, con pluripatologías, polifarmacia, caídas, desnutrición, limitación del movimiento de los miembros inferiores, disminución de la visión y con una propia percepción de mala salud.
● Las escalas de valoración son meros instrumentos que
facilitan el trabajo de valoración multidimensional del mayor, pero no sirven si no se establece un juicio clínico con identificación de los problemas y un plan de cuidados.
Palabras clave: Deterioro funcional • Anciano • Envejecimiento • Declive • Dependencia • Abordaje • Prevención • Tratamiento.
E
nvejecer es un proceso universal (afecta a todos los organismos vivos), intrínseco (independiente de factores ambientales), heterogéneo (cada especie tiene una velocidad característica de envejecimiento) y deletéreo supresor (conduce a una reducción de la competencia funcional) e irreversible. Tiene carácter personal y es diferente en cada individuo y también en cada órgano o sistema. El envejecimiento se acompaña de una serie de cambios fisiológicos (morfológicos, psicológicos, funcionales y bioquímicos) que llevan a una pérdida progresiva de adaptación
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a las demandas del medio y a un aumento de la vulnerabilidad. En la tabla 1 se reflejan los cambios fisiológicos en los diferentes sistemas corporales. En individuos mayores sanos, aunque muchas de sus funciones fisiológicas se mantengan normales en su estado basal, cuando se someten a un estrés de cualquier tipo, se produce una pérdida de sus reservas funcionales, y comienza el declive funcional. Así, diversos factores ambientales o la aparición de cualquier tipo de morbilidad pueden ser los elementos más importantes en la alteración de una vida inde10
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TABLA 1. Cambios morfológicos en el envejecimiento Órganos
Morfología
Consecuencias
Organismo
↓ talla ↑ peso ↓ agua corporal total ↑ % grasa y masa magra
Piel
Tejido celular subcutáneo Arrugas Atrofia cutánea y de las glándulas
Sequedad Laxitud
Sistema vascular
Elongación arterial Engrosamiento de la pared arterial Fibrosis de la capa media
Menor frecuencia cardíaca tras estrés
Corazón
Disminución de sensibilidad en baroceptores y en el sistema nervioso autónomo Depósito de lípidos y disminución celular en los nodos Hipertrofia y rigidez ventricular
Predisposición a las arritmias Disminución del gasto cardíaco y de la fracción de eyección
Riñón
Glomérulos Disminución de la corteza renal Alteración del sistema renina-angiotensina
Menor aclaramiento de creatinina Flujo renal disminuido ↓ osmolaridad urinaria y de la capacidad de concentrar
Pulmón
Menor elasticidad Menor actividad ciliar
↓ capacidad vital ↓ captación de O2 ↓ reflejo tusígeno
Sistema digestivo
Erosión de piezas dentarias y reabsorción de la raíz Menor número de papilas gustativas Alteración del tono de los esfínteres Hipoclorhidria
Alteración del gusto y boca seca Alteración de la motilidad Dispepsia
Esqueleto
Disminución del espacio interdiscal ↓ elasticidad, ↓ tono y masa muscular Osteoporosis
Pérdida de estatura Rigidez e inestabilidad Cambio de la base de sustentación
Ojos
Arco senil Córnea, humor acuoso y vítreo Crecimiento y opacidad del cristalino
Incremento de la presión intraocular Turbidez vítrea Enlentecimiento de acomodación
Audición
Cambios degenerativos en los huesecillos Pérdida de neuronas auditivas
Acufenos Disminución de la discriminación auditiva
Sistema nervioso
↓ tamaño cerebral ↓ número de neuronas
Lentitud motora y del aprendizaje ↓ horas de sueño y del sueño REM
Sistema endocrino
↓ T3, testosterona ↑ insulina Noradrenalina Parathormona Vasopresina
Cambios en el peso, piel y cabello Aumento de adipocitos y decremento de masa muscular y ósea Posiblemente aumento de TSH
REM: movimiento ocular rápido; T3: triyodotironina; TSH: tirotropina.
pendiente en el anciano (fig. 1)1. Además, el cambio que detectemos en la funcionalidad puede ser el primer dato que nos ponga sobre aviso del riesgo de enfermedad en esta población. A veces es difícil diferenciar si los cambios se deben al normal proceso de envejecimiento o a la repercusión de enfermedades. La percepción de los ancianos respecto a su estado de salud se basa en lo “que han dejado de hacer” y no en la enfermedad que padecen. Un ejemplo sencillo sería el caso de 2 pacientes con artrosis de rodilla y limitación para subir las escaleras, uno de ellos con ascensor y otro sin; esto les haría percibir un distinto grado de discapacidad en su vida diaria ante el mismo proceso de enfermedad, y la calidad de vida sería totalmente diferente. 11
Se puede afirmar, siguiendo el criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que los indicadores que reflejan la funcionalidad del paciente y su calidad de vida son los que mejor traducen la situación de salud del anciano, más que el estudio de sus enfermedades2. El declive del anciano conduce a una situación de fragilidad que se caracteriza por disminución progresiva de la capacidad de reserva y adaptación, deterioro global de su salud, riesgo elevado de mortalidad, probabilidad de mayor deterioro funcional, dependencia y, en último término, incluso la muerte. Aunque son múltiples los estudios que han buscado parámetros para identificar a los ancianos frágiles, la mayor evidencia y consenso se da para mayores de 80 años con ingreFMC. 2005;12(7):434-44
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ción lo consigue (86%). La esperanza de vida poblacional ha crecido considerablemente y a los 65 años se calcula Factores de pérdida de capacidad funcional una esperanza de vida de 16,1 y 20 años (físicos, psíquicos, para varones y mujeres, respectivamente. sociales) En España la población mayor de 65 años Declive (disfunción en órganos representa un 16% (6.739.561 personas y sistemas) en 1999)4. Todo esto nos hace percibir una población en proceso de envejecimiento, Limitación funcional en la que la percepción de salud es bue(en las AVD) na para la gran mayoría, sólo 1 de cada 5 la define como mala, con predominio Discapacidad de las mujeres5. Una percepción negati(dificultad para realizar las AVD) va de la propia salud aumenta el riesgo de dependencia más que el hecho de padecer enfermedad3. Dependencia (necesidad de ayuda Las mujeres, los ancianos de mayor de otra perdsona para edad y los viudos son los que tienen un realizar las AVD) mayor riesgo de caer en dependencia. Se calcula que entre un 12 y un 26% Figura 1. Enfoque funcional de la enfermedad en el anciano. AVD: actividades de la vida necesitan la ayuda de otra persona para 1 diaria. (Modificada de Verbrugge y Jette .) las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) o instrumentales (AIBV). A partir de los 75 años casi la mitad de la so hospitalario reciente, deterioro cognitivo, pluripatología, popoblación tiene problemas para alguna de las ABVD y lifarmacia, malnutrición, caídas, limitación de la movilidad de AIBV (figs. 2 y 3). los miembros inferiores, pérdida de visión, consumo de tabaco, La esperanza de vida sin discapacidad (el número de años propia percepción de mala salud, ingresos hospitalarios hace que, como media, vivirían antes de contraer una discapacimenos de 6 meses, institucionalizados y viudos, entre otros3. dad los miembros de una generación que estuviese expuesta La pérdida de la capacidad funcional asociada a la edad a las tasas de mortalidad y a la incidencia de la discapacies el indicador más sensible del declive del anciano y de endad que, en 1999, presentaba el conjunto de la población fermedad. española) puede cifrarse, en el nacimiento, en 68,5 años para los varones y 72,12 años para las mujeres. Así, consideSituación de la dependencia y funcionalidad rando la esperanza de vida al nacer, los varones pasarán, en la población mayor española como media, 6,8 años de su vida en situación de discapaciA principios del siglo XX sólo un 26% de la población espadad, y las mujeres vivirán unos 10,2 años, de media, con ñola llegaba a la vejez; actualmente la mayoría de la pobladiscapacidad6. Envejecimiento (Cambios fisiológicos)
Dificultad grave: 47% Sin discapacidad: 67,2%
Con discapacidad: 32,8%
Figura 2. Discapacidad en las personas de 65 años y mayores en España, 1999 (INE).
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Dificultad moderada: 22%
Sin problemas 31% Figura 3. Dificultad para las actividades de la vida diaria de los discapacitados de 65 años y mayores en España, 1999 (INE).
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Factores que contribuyen a la pérdida de capacidad funcional
presentan se encuentran los psicofármacos, algunos antihipertensivos, los digitálicos, los antiarrítmicos del tipo I-a y los diuréticos10,11.
El declive funcional aparece como el resultado de la interacción entre la fragilidad del anciano y múltiples factores que contribuyen a esta pérdida de funcionalidad. Entre éstos tenemos:
Factores psíquicos
Factores físicos Durante el proceso de envejecimiento se producen una serie de cambios fisiológicos que conducen a un estado caracterizado por una menor reserva funcional y una disminución de la capacidad de adaptación a dichos cambios. – Procesos patológicos diversos: es muy frecuente la coexistencia de múltiples enfermedades agudas o crónicas. Además, los síntomas de algunas enfermedades pueden enmascarar la aparición de otras; la presencia de unas enfermedades pueden desencadenar otras afecciones, y algunas enfermedades conjuntas presentarán signos inespecíficos. Diversas enfermedades crónicas prevalentes en esta población se han mostrado causantes de discapacidad: artrosis, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedades cerebrales, demencia, cáncer, neumopatías, diabetes y fracturas de cadera7. En este apartado hay que tener en cuenta que en el anciano la expresión de los procesos patológicos con frecuencia se hace en forma de los denominados síndromes geriátricos: caídas, deterioro cognitivo, etc. – Afección sensorial: las alteraciones de la función perceptiva y, dentro de ella, la alteración de la visión y de la audición están asociadas fuertemente a incapacidad funcional. Por ello, el examen geriátrico debe incluir una valoración de la audición y de la visión. Los ancianos tienden a sobrestimar la disminución de la agudeza visual, mientras que dan menos importancia a los problemas de audición. Un gran número de problemas oculares pueden pasar inadvertidos, al ser considerados como propios del envejecimiento. Se considera que cerca del 10% de las personas mayores presenta problemas oculares no diagnosticados, y su frecuencia aumenta con la edad (glaucoma, cataratas, degeneración macular)8. La hipoacusia es frecuente en estas edades y puede condicionar la aparición temprana de diversas alteraciones (depresión, deterioro cognitivo, dependencia...), que conducen a una peor calidad de vida y a la alteración de las relaciones sociales. Está asociada con más frecuencia a presbiacusia, tapones de cerumen, otosclerosis y traumatismos acústicos9. – Consumo de fármacos: a esta edad es frecuente el consumo de un elevado número de fármacos, con lo que se multiplican las posibilidades de reacciones adversas e interacciones. Muchos de estos fármacos pueden ocasionar deterioro cognitivo, alteración del equilibrio (hipotensión ortostática) e incluso facilitar la aparición de caídas, lo que contribuye al deterioro funcional. Entre los fármacos que más problemas 13
Se considera que son los que de forma más grave pueden provocar incapacidad funcional12. La capacidad cognitiva es el resultado del funcionamiento global de las distintas áreas intelectuales y puede alterarse por múltiples procesos, dando lugar a diferentes síndromes que se reúnen bajo el término de “deterioro cognitivo”. Otras enfermedades psíquicas, frecuentes en el anciano, y que pueden afectar su capacidad funcional son la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos somatomorfos. Así, por un lado, los ancianos tienden a negar sus sentimientos y a reconocer que están deprimidos o que se encuentran en un estado de ansiedad y, por otro, pueden presentar molestias somáticas que, aun teniendo una base orgánica real, sin embargo están enmascarando una depresión.
Factores sociales Los aspectos sociales que con mayor frecuencia se asocian al estado de salud y a la calidad de vida de las personas mayores son el empobrecimiento o la pérdida de poder adquisitivo, la convivencia y el tipo de vivienda, el aislamiento psicosocial y la pérdida del soporte emocional y social de los ancianos13. Dadas las características de la atención que se presta en atención primaria (continuidad y longitudinalidad), este ámbito asistencial parece ser el más adecuado para analizar los aspectos anteriormente señalados y detectar precozmente los problemas sociales y del entorno.
Intervención desde la atención primaria La problemática de este grupo de población se está convirtiendo en una de las más importantes cuestiones de salud pública porque conlleva un alto consumo de recursos. Los mayores de 65 años son un tercio de la consulta a demanda de la atención primaria, con una mayor frecuentación, mayor uso de fármacos y de recursos sociales. Realizar un buen control de estos pacientes y saber estar alerta para la detección de su deterioro es imprescindible en atención primaria a donde suelen dirigirse como primer contacto sanitario14. Envejecimiento no es sinónimo de dependencia funcional y mental; por ello, cualquier cambio que aparezca en este sentido en el paciente anciano debe ser estudiado y valorado. La evaluación de los cambios funcionales y cognitivos orientará en la detección del proceso clínico subyacente, su tiempo de evolución y el grado de repercusión en el anciano. El deterioro funcional puede ser la manifestación inicial de una enfermedad tanto aguda como crónica. En los pacienFMC. 2005;12(7):434-44
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tes que tienen una dependencia grave, Consulta continuada al anciano en atención la evaluación de pequeños cambios de primaria su situación funcional resultará más compleja que en los ancianos independientes. Detección de cambio Valoración de la En toda evaluación funcional es neceo síntomas de declive funcionalidad (ABEIVD) (Barber) sario no sólo hacer una medición actual y pérdida de ésta (Barthel o Katz, Lawton) de la capacidad funcional del anciano sino también una valoración temporal: cuándo ha dejado de realizar algunas de Funcionalidad perdida Funcionalidad perdida recientemente por búsqueda hace tiempo por procesos las actividades, cuándo ha aparecido ese de causas multifactoriales establecidos ya tratados cambio... Así, por ejemplo, con la apari(¿valoración geriátrica global?) y estudiados ción de una enfermedad aguda o subaguda habrá que recoger datos de la capacidad funcional actual del paciente y Plan de cuidados, basado de la capacidad funcional previa a la enen revisión de tratamiento, rehabilitación y servicios fermedad, por lo menos de las 2 semasociales nas anteriores. Ante enfermedades crónicas, la evaluación medirá la capacidad funcional de los últimos 3 meses o, incluso, según en qué enfermedades, la de los últimos 6 meses15. Factores clínicos. Historia Factores psíquicos Factores sociales clínica, exploración general y cognitivos. (escala de Gijón) En esta intervención en atención priincluyendo órganos sensoriales, (Minimental, Pfeiffer maria surge el debate sobre la utilidad de movilidad y equilibrio Yesavage) de la valoración geriátrica integral (VGI), cuya efectividad en el medio comunitario es controvertida, con resultaIdentificación de problemas dos de difícil interpretación. Se considera que, aunque de su utilización se pueden derivar efectos positivos, no Plan de cuidados sociosanitario existe suficiente evidencia para recomendar su aplicación sistemática en nuestro medio16. Figura 4. Estrategia de valoración en atención primaria. La VGI se define como el proceso de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza para cuantificar las capacidades y Para alcanzar estos objetivos, se valoran 4 áreas fundaproblemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales del mentales de la persona mayor enferma: las áreas clínica, anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo de funcional, mental y social. Los cambios y las alteraciones de cuidados para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo cada una de ellas afectan a las demás e interactúan entre sí, del paciente. de manera que es necesario abordarlas conjuntamente. Los objetivos de la VGI son: a) el conocimiento de la siLos inconvenientes de la evaluación son el aumento de la tuación basal del paciente; b) mejorar la identificación y preutilización de los servicios comunitarios y una mayor fredicción diagnóstica de los problemas; c) evaluar la repercucuencia de visitas del equipo. sión funcional de la enfermedad; d) deslindar los problemas Estrategia de valoración en atención primaria de salud de los sociales; e) ofrecer el tratamiento y la ubica(fig. 4) ción más adecuados, disminuyendo el consumo de fármacos, y f) mejorar el uso de los servicios sanitarios y sociales, disIdentificación y selección de ancianos de riesgo minuyendo las necesidades de hospitalización e institucionaEn atención primaria, como en el resto de los ámbitos asislización y aumentando el uso de la atención domiciliaria. tenciales, la eficiencia de la valoración geriátrica aumenta de Con todo lo anterior, conseguimos identificar a la población manera considerable cuando existe un proceso previo de seanciana de riesgo, adecuando las medidas preventivas, mejolección del paciente subsidiario de dicha valoración. En este rando los cuidados y tratamientos, previniendo la incapacicaso, el anciano de riesgo o frágil que, según el programa de dad y fomentando la independencia del paciente. 438
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actividades preventivas y de la promoción de la salud (PAPPS) (2001), corresponde a los ancianos mayores de 75 años, con grados de incapacidad entre leve y moderada, y sobre todo en los que tienen apoyo social insuficiente17. La alta frecuentación de estos pacientes en nuestras consultas puede conducir a la utilización de una estrategia de detección de casos o case-finding. Clásicamente, se ha propuesto la utilización de cuestionarios de fácil y rápida cumplimentación para la detección universal de ancianos de riesgo en la población, como los de Barber o Hèbert18. El primero, aunque muy utilizado para la detección de ancianos de riesgo en la comunidad, presenta diversas limitaciones que lo convierten en una herramienta no adecuada para esta finalidad (elevado porcentaje de positivos –más del 60%– en la población general, incluso entre aquellos que presentan una buena funcionalidad y un buen estado cognitivo; graves deficiencias en su validez de contenido...)19. Por ello, no existe evidencia suficiente para recomendar la aplicación sistemática de esta valoración en las consultas de atención primaria a la población general ni a subgrupos definidos. Valoración geriátrica integral
Incluye la valoración de aspectos clínicos, funcionales, mentales y sociales, además de otros específicos como la movilidad. Valoración funcional Se evalúa la capacidad del anciano para realizar por sí mismo las actividades de la vida diaria tanto básicas o de autocuidado como instrumentales o de relación con el entorno. Este estudio se realiza de manera estructurada mediante el empleo de diferentes escalas de medida. La utilización de una u otra escala en atención primaria, como complemento de la valoración clínica, se debe hacer en función de su facilidad de utilización, el conocimiento que se tenga de ella, y su validez, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y fiabilidad adecuados; también hay que tener en cuenta la finalidad con que se utilizará y las características funcionales de la población a la que se aplicará. Entre las más utilizadas se encuentra el índice de Katz (tabla 2)20 el de Barthel (tabla 3)21 o la escala de la Cruz Roja22 para las actividades básicas, y el índice de Lawton (tabla 4)23 para las instrumentales. Las escalas anteriores son simples sistemas de medición y se utilizan para una detección más fácil, uniforme y fiable. Sin un juicio clínico y un plan de cuidados y actuación posterior no tienen sentido por sí solas ni sustituyen a la evaluación clínica del paciente. Las escalas más utilizadas en atención primaria en los diferentes protocolos de valoración de las ABVD son el índice de Katz y el de Barthel. Este último es más apoyado por algunos autores para su abordaje en atención primaria, ya que presenta un mayor poder de discriminación, una mayor sensibilidad al cambio y un fácil tratamiento estadístico18. De las escalas de 15
AIVD, la más utilizada en nuestro medio es la de Lawton y Brody, pero existe un posible sesgo de sexos por medir actividades realizadas tradicionalmente por mujeres (cocinar). En la aplicación de estos cuestionarios hay que tener en cuenta que no se pueden aplicar en pacientes con procesos agudos de enfermedad porque no suele ser ésa la situación basal real de la que se partía, ya que se encuentra en una situación de estrés. En pacientes con deterioro cognitivo siempre deben ser consultados sus familiares o cuidadores como mejor fuente de información. Los cambios acontecidos en la funcionalidad no deben considerarse como irrecuperables, sino que se debe buscar su origen en un proceso ya conocido o determinar si se trata de un cambio reciente con posibilidades de diagnóstico, tratamiento y recuperación, y no sólo un tratamiento de soporte por considerar toda pérdida irreversible y propia de la edad. Valoración clínica Recoge información sobre el número y el tipo de enfermedades, el consumo de fármacos, la enfermedad actual, los indicadores de gravedad de la enfermedad, la presencia de los grandes síndromes geriátricos, etc. Con estos datos clínicos aislados sólo se obtiene una valoración parcial del paciente. La unión de los datos clínicos y funcionales permite elaborar un plan de cuidados y tratamiento más práctico y real de las necesidades desde una esfera biosicosocial. Valoración mental Valoración de la función cognitiva mediante el cuestionario de Pfeiffer24, el Mini-Mental de Folstein25, el mini examen cognoscitivo de Lobo26 o el Test del Informador. El estado afectivo se explora con la escala de depresión de Yesavage27. Valoración social Se tienen en cuenta los datos que advierten de un posible riesgo social e incluye: los recursos sociales, la presencia de cuidador principal, los recursos económicos, el entorno medioambiental... Se viene utilizando la escala sociofamiliar de Gijón28, elaborada por profesionales de atención primaria. Valoración específica
La valoración de aspectos específicos complementa la anterior e incluye información sobre nutrición, presencia de incontinencia, calidad de vida, órganos de los sentidos y movilidad-equilibrio. Este último se estudia mediante el test de Get Up and Go (“levántate y anda”), la maniobra de Romberg modificada o el Functional Reach Test. Identificación de problemas y plan de cuidados
De la valoración anterior se origina una lista de problemas para los cuales hay que establecer unos planes de cuidados, con una clara determinación de las actividades que realizar para conseguir los objetivos fijados. FMC. 2005;12(7):434-44
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TABLA 2. Índice de Katz (versión validada en castellano por Álvarez et al, 1992) Índices
A. Independiente en todas las funciones B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas
C. Independiente en todas menos en el baño y otra cualquiera D. Independiente en todas menos en el baño, vestido y otra cualquiera E. Independiente en todas menos en el baño, vestido, uso del váter y otra cualquiera F. Independiente en todas menos en el baño, vestido, uso del váter, movilidad y otra cualquiera G. Dependiente en todas las funciones H. Dependiente en al menos 2 funciones, pero no clasificables como C, D, E o F Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se considere capaz Baño (esponja, ducha o bañera)
Independiente: necesita ayuda sólo para lavarse una zona (como la espalda o una extremidad con minusvalía), o se baña enteramente solo Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una zona del cuerpo, ayuda para salir o entrar de la bañera, o se baña solo Vestido
Independiente: coge la ropa de cajones y armarios, se arregla la ropa, se la pone, puede abrocharse; se excluye el acto de atarse los zapatos Dependiente: no se viste por sí mismo o permanece parcialmente desvestido Uso del váter
Independiente: va al váter solo, se arregla la ropa, se asea los órganos excretores Dependiente: precisa ayuda para ir al váter Movilidad
Independiente: se levanta y acuesta en la cama por sí mismo y puede sentarse y levantarse de una silla por sí mismo Dependiente: necesita ayuda para levantarse y acostarse en la cama y/o silla; no realiza uno o más desplazamientos Continencia esfinteriana
Independiente: control completo de la micción y la defecación Dependiente: incontinencia parcial o total de la micción o la defecación Alimentación
Independiente: lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente (se excluye cortar la carne) Dependiente: necesita ayuda para comer, no come o requiere alimentación parenteral
Plan de cuidados ante el declive La valoración del anciano tiene como fin identificar las áreas de deficiencia, combinando el tratamiento clínico con el social y medioambiental para conseguir una mayor calidad de vida y más tiempo libre de incapacidad y dependencia, aplicando las medidas de prevención más adecuadas para evitar recaídas. Queda pendiente el seguimiento a través del tiempo de los procesos y de la funcionalidad para el control del cambio y la mejora (tablas 5 y 6).
Tratamiento clínico El uso indiscriminado de múltiples fármacos para el control de síntomas en estos pacientes, con el alto riesgo que para ellos conlleva la polifarmacia, siempre tiene que estar presente en nuestra prescripción. Es necesaria la revisión frecuente de la medicación. En pacientes de bajo nivel cultural, 440
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por el riesgo de equivocación y sobre todo ahora con los cambios a genéricos, de manera práctica se debe realizar con las cajas y medicamentos in vivo. Es fundamental la recuperación de la movilidad y el retraso del deterioro cognitivo, o la valoración por parte de un equipo multidisciplinario geriátrico si el problema se considera más complejo. Recursos sociales para mayores de 65 años
Desde atención primaria hay que estar en continua relación con los trabajadores sociales para la activación rápida de recursos necesarios para impedir que el proceso de deterioro funcional se vuelva irreversible. No existe todavía en España un nivel suficiente ni homogéneo de cobertura de los servicios sociales públicos. Dependiendo del lugar donde resida el mayor, puede o no tener acceso a uno u otro servicio (p. ej., la disponibilidad por zonas de centros de día)29. Los servicios actualmente en desarrollo y más relevantes son: 16
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TABLA 3. Escala de actividades básicas de la vida diaria (AVD) de Barthel Comer – Totalmente independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable (la comida puede ser cocinada y servida por otra persona) – Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, extender la mantequilla, etc. – Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona
10 5 0
Bañarse – Independiente. Entra y sale solo del baño. Es capaz de lavarse entero – Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión
5 0
Aseo personal – Independiente. Se lava la cara, las manos y los dientes. Se afeita y maneja el enchufe si utiliza maquinilla eléctrica, se maquilla – Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión
5 0
Vestirse – Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos – Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable – Dependiente. Necesita ayuda para las tareas
10 5 0
Deposiciones (semana previa) – Continente – Accidente ocasional, algún episodio de incontinencia aunque menos de 1 vez por semana, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas/enemas – Incontinente, más de 1 episodio/24 h
10 5 0
Micciones (semana previa) – Continente o es capaz de cuidarse de la sonda o de usar cualquier dispositivo por sí solo (botella, orinal...) – Presenta algún episodio de incontinencia ocasional, aunque como máximo 1 episodio/24 h, o necesita ayuda para cuidado de sonda – Incontinente, más de 1 episodio/24 h
10 5 0
Uso del retrete – Independiente para ir al retrete, y para quitarse y ponerse la ropa – Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo – Dependiente
10 5 0
Trasladarse – Independiente para ir del sillón a la cama. Si usa silla de ruedas, lo hace de manera independiente – Precisa de mínima ayuda física o supervisión – Precisa de gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado – Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por 2 personas. Es incapaz de permanecer sentado
15 10 5 0
Deambular – Independiente. Camina solo 50 m (puede utilizar cualquier ayuda mecánica, excepto andador) – Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 m, o utiliza andador – Independiente en silla de ruedas sin ayuda. Propulsa silla de ruedas al menos 50 m – Dependiente
15 10 5 0
Escalones – Independiente para subir y bajar escaleras – Necesita ayuda física o supervisión – Dependiente. Incapaz de salvar escalones
10 5 0
Total Puntuación: 100 (90, si va con silla de ruedas): independiente; ≥ 60: dependencia leve; 40-55: dependencia moderada; 20-35: dependencia grave; < 20: dependencia total.
– Servicio de ayuda a domicilio (dependiente del municipio): para tareas domésticas y con cobertura por horas en la semana o en varias fracciones del día para el desarrollo de la actividad del paciente. – Teleasistencia (municipio): con alcance universal, si se solicita para los mayores de 80 años, en el resto dependería de la valoración de la situación aunque normalmente aquéllos con servicio de ayuda a domicilio también suelen compartir teleasistencia. – Servicios complementarios (municipio): comidas a domicilio, adaptación de barreras arquitectónicas como cambios de bañeras, barras de apoyo, etc. 17
– Atención en centro de día: dirigido a pacientes con pérdida funcional leve-moderada para conseguir recuperar algo de ésta, enlentecer la pérdida o mantener la funcionalidad que le quede. Además, así se consigue descargar al cuidador de estos pacientes. – Estancias temporales: en régimen de residencia y durante un período limitado, para descanso de cuidadores, o ingresos por pérdida de funcionalidad limitada de manera transitoria (fractura de Colles en anciana que vive sola, ingreso hasta retirar escayola y rehabilitar). – Residencias de válidos y asistidos: en la actualidad, se priorizan para pacientes dependientes para ABVD. FMC. 2005;12(7):434-44
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Tabla 4. Índice de Lawton y Brody de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) A. Capacidad para usar el teléfono 1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc. 2. Marca unos cuantos números bien conocidos 3. Contesta el teléfono, pero no marca 4. No usa el teléfono en absoluto
1 1 1 0
B. Ir de compras 1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 2. Compra con independencia pequeñas cosas 3. Necesita compañía para realizar cualquier compra 4. Completamente incapaz de ir de compras
1 0 0 0
C. Preparación de la comida 1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes 3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara, pero no mantiene una dieta adecuada 4. Necesita que se le prepare y sirva la comida
1 0 0 0
D. Cuidar la casa 1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) 2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas 3. Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa 5. No participa en ninguna tarea doméstica
1 1 1 0 0
E. Lavado de ropa 1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc. 3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado
1 1 0
F. Medio de transporte 1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche 2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos 3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 4. Sólo viaja en taxi o con ayuda de otros 5. No viaja en absoluto
1 1 1 0 0
G. Responsabilidad sobre la medicación 1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas 2. Toma la medicación si se le prepara por separado 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación
1 0 0
H. Capacidad de utilizar el dinero 1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuesta, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge y conoce sus ingresos 2. Maneja los gastos cotidianos, pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc. 3. Incapaz de manejar dinero
1 1 0
Puntuación: Máxima dependencia: 0 puntos. Dependencia grave: 1-3. Dependencia moderada: 4-5. Dependencia ligera: 6-7. Autónomo: 8 puntos.
– Apartamentos tutelados, viviendas o unidades de convivencia para personas mayores dependientes. – Hogares de la tercera edad: para promoción de la integración social en la comunidad y en los que se suele disponer de servicios de peluquería, podólogo, actividades recreativas, comida, lavandería a domicilio, etc. – Vacaciones y termalismo para mayores válidos, para su ocio, integración y rehabilitación. Pero casi un 86,5% del apoyo que reciben los mayores dependientes, según el Imserso, es de carácter informal, a cargo de familiares y principalmente mujeres; por ello, hay que poner mucha atención en el cuidado al cuidador como fuente principal de recurso social para el anciano. 442
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Prevención en el anciano
En la actualidad, es poca la evidencia de la efectividad de los programas preventivos aplicados a los ancianos, pero esto es debido a la escasez de estudios en esta población sobre su heterogeneidad. En las tablas 5 y 6 se resumen las recomendaciones actuales sobre prevención y del PAPPS30, además de la revisión realizada por Golberg sobre las distintas recomendaciones de los grupos de expertos y su evidencia31. Para finalizar transcribimos el siguiente texto que entendemos manifiesta una forma adecuada de entender y vivir todo lo que se ha expuesto: “Recuerde, si usted desea como todos envejecer bien, una buena parte de la solución está en sus manos. Conozca sus 18
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TABLA 5. Medicina preventiva y cribado en ancianos: resumen de las recomendaciones Maniobra
Edad (años)
Evidencia
Recomendación
Grado
Cribado Presión arterial
I
Toma de presión arterial cada 1-2 años1,2,11
Colesterol
I
Determinación cada 5 años1,3,4
A
Depresión
III
Periódicamente
B
III
Periódicamente revisión por el especialista1,11
C
III
Periódicamente (varios)
B
≥ 65
Visión/glaucoma Interrogatorio o cuestionario de deterioro auditivo
A
TABLA 6. Recomendaciones del programa de actividades de prevención y promoción de la salud de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria en síndromes geriátricos y de la valoración geriátrica global Enfermedad
Recomendaciones
Caídas
1. Practicar ejercicio físico, particularmente el entrenamiento del equilibrio y del fortalecimiento muscular 2. Dar consejo a los cuidadores y ancianos sobre la adopción de medidas para reducir el riesgo de caídas que incluya: la práctica de ejercicio, la reducción de los peligros ambientales y la monitorización de la medicación 3. En ancianos con alto riesgo de caídas (mayores de 75 años, consumo de hipnóticos o de antihipertensivos, polifarmacia, deterioro cognitivo o inestabilidad) se aconseja realizar una intervención multifactorial intensiva, individualizada y domiciliaria si hubiera recursos disponibles que incluyan ejercicio físico, revisión del estado de salud, de la medicación psicotrópica y del entorno 4. En los que hayan tenido una caída en los 3 últimos meses o con caídas de repetición incluir la anamnesis sobre la caída previa y valorar la presencia de factores de riesgo relacionados con la caída, además del programa individualizado de intervención multifactorial y medidas de rehabilitación
Demencia
– No hay evidencia suficiente para recomendar la realización sistemática de pruebas de cribado de demencia en población asintomática – Se recomienda estar alerta ante síntomas de alarma de demencias como pérdida de memoria, deterioro funcional o trastornos de comportamiento, referidos por la familia o el propio paciente; ante la sospecha de deterioro cognitivo, se recomienda una evaluación clínica detallada que incluya entrevista clínica estructurada, tests neuropsicológicos y seguimiento posterior individualizado para evaluar su progresión
Alteraciones visuales
Realizar un examen completo de la vista un oftalmólogo o profesionales capacitados. En los diabéticos y en los que presenten una presión intraocular elevada o antecedentes familiares de glaucoma se realizara con una periodicidad anual
Hipoacusia
Preguntar sobre dificultad en la audición y, si se precisara, aconsejar el uso de audífonos
Polimedicación
Formar a los médicos mediante contactos con expertos en el uso adecuado de los medicamentos, la utilización de sistemas informáticos y en su defecto de hojas de perfiles de prescripción, la educación sanitaria de los pacientes y la revisión periódica de los medicamentos consumidos
Incontinencia urinaria
Preguntar sobre la presencia de pérdidas de orina para la detección de incontinencia urinaria, así como el estudio básico de la incontinencia urinaria
Malnutrición
Identificar de los ancianos con factores de riesgo para consejo y modificación de dichos factores. Como cribado de la desnutrición debe realizarse la medición periódica del peso y de la talla: una pérdida de peso significativa es un indicador de sospecha
Recomendaciones del uso de la valoración geriátrica global en atención primaria
1. No existe suficiente evidencia para recomendar la aplicación sistemática de la valoración geriátrica global a la población general de personas mayores, salvo que se realice en el domicilio de manera intensiva, por personal entrenado y en ancianos con buen pronóstico, de difícil aplicación en nuestro medio 2. Su aplicación y contenido debe ser individualizada, priorizando a los ancianos con factores predictivos de deterioro (mayores de 80 años, hospitalización reciente, caídas de repetición, deficiente soporte social) o con pérdida funcional potencialmente reversible 3. Los profesionales de atención primaria deben ser adiestrados en su manejo
riesgos y tome medidas desde hoy, cuando aún es joven, para cambiar el curso de su propio envejecimiento. No intente cambiar las cosas cuando ya no es posible, deje de fumar hoy mismo, no se lo prohíba a su abuelo porque está enfermo; coma menos y con mayor densidad de nutrientes, limitando las 19
grasas, la sal y los azúcares, no le quite a su abuelo el placer de comer un par de huevos fritos con chorizo y el café. Hágalo ya y acepte que envejecer es parte normal de la vida y que debería llegar con salud, gracia y satisfacción, es decir, la prevención en el mayor debe iniciarse desde que nacemos”32. FMC. 2005;12(7):434-44
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