Démences du sujet jeune : particularités étiologiques, apport de l’IRM

Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2014) 95, 380—402

MISE AU POINT / Neuroradiologie

Démences du sujet jeune : particularités étiologiques, apport de l’IRM夽 C. Quach a,∗, C. Hommet b, K. Mondon b, M.A. Lauvin a, X. Cazals a, J.P. Cottier a a

Service de radiologie générale-neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex, France b Service de médecine interne gériatrique et CMRR, hôpital Bretonneau, CHRU de Tours, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex, France

MOTS CLÉS Démence du sujet jeune ; IRM ; Démence

Résumé Les démences du sujet jeune se définissent par l’apparition des premiers symptômes avant l’âge de 65 ans. Elles présentent des spécificités diagnostiques par rapport à celles des sujets âgés dues à des étiologies plus nombreuses et des présentations cliniques atypiques. L’IRM constitue une étape essentielle de cette quête étiologique permettant de préciser le mécanisme probable du syndrome démentiel (dégénératif, vasculaire, infectieux, inflammatoire, métabolique ou toxique). Les caractéristiques cliniques et sémiologiques en IRM de ces affections sont décrites avec leurs particularités liées aux jeunes âges des patients. Des algorithmes diagnostiques sont proposés à partir des signes observables sur les différentes séquences (acquisitions volumiques pondérées en T1, séquences pondérées en T2 FLAIR, T2 écho de gradient et diffusion). L’IRM peut ainsi guider, une fois les causes évidentes éliminées, la recherche de causes rares mais caractéristiques des démences du sujet jeune (notamment métaboliques et auto-immunes) qui justifient une prise en charge spécifique et impliquent un conseil génétique. © 2013 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Les démences du sujet jeune se définissent par l’apparition des premiers symptômes avant l’âge de 65 ans. Elles constituent d’importants problèmes cliniques et sociaux avec des conséquences dévastatrices pour les patients et leur entourage. La prévalence des démences avant l’âge de 65 ans est en moyenne de 80 pour 100 000 habitants et est plus importante à partir de 55 ans [1]. En France, les patients ayant débuté la maladie avant 60 ans, représentent 8 % des consultations « mémoire » et 26 % des consultations des centres

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2013.07.009. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Quach). 夽

2211-5706/$ — see front matter © 2013 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jradio.2013.05.009

Démences du sujet jeune : particularités étiologiques, apport de l’IRM de mémoire de ressources et de recherche (CMRR) [2]. Les démences du sujet jeune présentent des spécificités diagnostiques par rapport à celles des sujets âgés liées à des étiologies plus nombreuses et des présentations atypiques comprenant une large variété de troubles du comportement, des troubles cognitifs, psychiatriques et neurologiques. Après avoir éliminé les causes patentes (traumatiques, vasculaires, évolutions d’une pathologie neurologique connue), la démarche diagnostique vise à confronter les données cliniques, de l’enquête familiale et de l’imagerie pour identifier la cause du syndrome démentiel et notamment certaines causes rares métaboliques ou auto-immunes qui justifient une prise en charge spécifique et/ou un conseil génétique [3]. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) joue un rôle fondamental dans cette recherche étiologique. L’objectif de cette étude est de préciser les particularités étiologiques des démences survenant chez le sujet jeune, d’exposer leurs caractéristiques sémiologiques en IRM et de proposer des algorithmes diagnostiques à partir des signes observables.

Cadres nosologiques Les étiologies des démences survenant avant l’âge de 65 ans peuvent être réparties dans différents groupes : pathologies dégénératives, vasculaires, toxiques, infectieuses, inflammatoires ou métaboliques. Plus les patients sont âgés, plus les étiologies sont communes avec celles des patients de plus de 65 ans avec pour causes les plus fréquentes la maladie d’Alzheimer (MA), les démences vasculaires et les dégénérescences lobaires fronto-temporales (DLFT) (Fig. 1) [4]. Plus l’âge de début est précoce, plus les causes génétiques et métaboliques sont fréquentes [5]. Chez les jeunes adultes et les adolescents, le tableau clinique prend le plus souvent la forme d’un « syndrome démentiel plus » dans lequel les troubles cognitifs sont associés à des troubles neurologiques variés [6]. Le protocole standard d’exploration en IRM pour les sujets jeunes est le même que pour toute exploration de démence (recommandations de la Haute Autorité de santé de 2011 [7]) avec une acquisition volumique pondérée en

Figure 1.

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T1, des coupes axiales pondérées en T2 FLAIR, en T2 écho de gradient, en diffusion et des coupes coronales perpendiculaires aux hippocampes en T2 écho de spin. En fonction des anomalies constatées, des séquences complémentaires pourront être réalisées (injection d’un chélate de gadolinium, angio-MR, spectroscopie). Les démences dites « secondaires » (à une origine tumorale ou traumatique, à une hydrocéphalie chronique de l’adulte) ou correspondant à l’évolution tardive d’affections neurologiques ne posant plus de problèmes diagnostiques ont été exclues.

Pathologies dégénératives Si la MA et les DLFT sont les causes dégénératives les plus fréquentes de démence des sujets jeunes (excepté pour les sujets d’âge inférieur à 35 ans) [8], leurs caractéristiques cliniques et en imagerie peuvent être différentes de celles observées aux âges plus avancés.

Maladie d’Alzheimer Représentant 30 à 40 % des étiologies de démence avant l’âge de 65 ans [4,8], les signes cliniques débutent le plus souvent vers 40 ans. Dans les formes familiales autosomiques dominantes [9], les troubles peuvent apparaître dès l’âge de 25 ans [6,10,11]. Ces formes génétiques, qui représentent moins de 1 % des MA, sont majoritairement dues à une mutation survenant sur le gène préséniline-1 (PSEN1) situé sur le chromosome 14. La mutation peut aussi concerner le gène APP qui code le précurseur de la protéine bêta-amyloïde sur le chromosome 21 (initialement étudiée en raison d’une fréquence nettement accrue des formes jeunes de MA chez les patients porteurs d’une trisomie 21 [12]). Les manifestations cliniques sont fréquemment atypiques chez les sujets jeunes. Les critères diagnostiques de la maladie distinguent parmi les troubles cognitifs, les présentations amnésiques et non amnésiques [13]. Ainsi, les formes non amnésiques représenteraient un tiers des cas alors qu’elles ne représentent que 6 % chez les patients de plus de 65 ans. Les

Répartition des principales étiologies des démences du sujet jeune.

382 formes non amnésiques se manifestent par des troubles visuo-spatiaux dans le cadre des formes focales pariétooccipitales (syndrome de Benson) [14] et par des troubles langagiers (aphasie logopénique) [15,16]. Les nouveaux critères diagnostiques de MA [17] montrent l’importance des nouveaux biomarqueurs (liquide cérébro-spinal [LCS], imagerie morphologique et fonctionnelle) dans le diagnostic précoce. Trois types de marqueurs biologiques retrouvés dans le LCS sont actuellement utilisés : la protéine amyloïde ␤1-42 (A␤42), dont le taux est réduit dans la MA et les protéines tau totale (T-tau) et phosphorylée (P-tau), dont les taux sont augmentés en cas de MA [18]. Selon Hansson et al., la combinaison des concentrations de T-tau et d’A␤42 permettrait d’obtenir une sensibilité de 95 % et une spécificité de 83 % pour la détection d’une MA à un stade prédémentiel [19]. Plus récemment, Bateman et al. ont montré que chez des patients atteints de formes autosomiques dominantes de MA, les taux d’A␤42 dans le LCS diminuaient 25 ans avant les premiers signes cliniques et que ceux de la protéine tau augmentaient 15 ans auparavant [20]. Dans les formes amnésiques, l’atrophie touche successivement le cortex pré-entorhinal, le cortex entorhinal, les hippocampes puis le cortex temporal (antérieur, inférieur puis moyen) [21], les régions corticales associatives et primaires, visuelles et/ou motrices (Fig. 2) [22]. La recherche de l’atrophie hippocampique en routine clinique repose encore aujourd’hui sur l’analyse visuelle simple (classification de Scheltens) [23]. L’étude de sujets à risque atteints d’une forme familiale de MA a montré que la perte de volume des formations hippocampiques précédait les symptômes de plusieurs années [24]. Si classiquement les régions hippocampiques sont initialement touchées chez le sujet âgé, elles peuvent apparaître normales au début de la maladie chez les patients jeunes [6]. Dans les formes focales pariéto-occipitales, on note une atteinte prédominante des régions corticales postérieures avec une atrophie bipariétale ou bipariéto-occipitale [25]. Les techniques de perfusion : premier passage du gadolinium et arterial spin labeling

C. Quach et al. (ASL), permettent d’objectiver précocement la diminution du débit sanguin cérébral dans les régions cingulaires et pariétales postérieures (Fig. 3) [26—28]. Dans les formes classiques amnésiques de la MA, la tomographie par émission de positons (TEP-18-FDG) et la tomographie par émission monophotonique (TEMP) retrouvent respectivement un hypométabolisme et une hypoperfusion qui touchent successivement les régions temporales, le cortex cingulaire postérieur, le cortex temporo-pariétal puis les régions frontales [29]. Les techniques d’imagerie moléculaire, reflet direct du processus pathologique, sont en plein essor mais d’accès encore limité. Les marqueurs Pittsburgh compound B [11 C]-PIB et [18 F]-AV45 marquent les plaques amyloïdes et le [18 F]-FDDNP, la dégénérescence neurofibrillaire et les plaques amyloïdes [30]. Dans les formes autosomiques dominantes, la captation accrue du [11 C]-PIB serait visible 15 ans avant l’apparition des symptômes [20].

Dégénérescences lobaires fronto-temporales Les DLFT regroupent un ensemble de pathologies caractérisées par l’atrophie focale des lobes frontaux et temporaux. Troisième cause de démence du sujet jeune [4], l’âge habituel d’apparition des symptômes se situe entre 45 et 60 ans [31]. Des antécédents familiaux de démence sont notés dans 40 % des cas [32] dont la moitié sont des formes à transmission autosomique récessive [33,34] avec une présentation clinique intrafamiliale souvent très variable. La principale cause d’origine génétique est liée à la mutation du gène tau situé sur le chromosome 17 [35]. L’installation des signes est insidieuse, pouvant être dominée par des troubles du comportement, des modifications de la personnalité, une perte d’empathie et de motivation. La perte de la planification et du jugement peut conduire à un arrêt précoce du travail et est souvent attribuée par l’entourage à des difficultés relationnelles ou à un syndrome dépressif, source de retard diagnostique. Trois formes cliniques de DLFT sont décrites [31] selon les signes prédominants :

Figure 2. Patiente de 40 ans atteinte de maladie d’Alzheimer. Antécédents familiaux (mère et trois frères) : a : coupe axiale pondérée en T1 : important élargissement des espaces sous-arachnoïdiens à prédominance pariétale ; b : coupe coronale pondérée en T1 : atrophie hippocampique bilatérale de grade 2 selon l’échelle de Scheltens.

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Figure 3. Patiente de 64 ans présentant une maladie d’Alzheimer (forme amnésique) : a : coupe coronale pondérée en T1 : évaluation des structures hippocampiques selon l’échelle de Scheltens : grade 0 du côté droit et grade 1 du côté gauche ; b : coupe axiale pondérée en T1 : élargissement diffus des espaces sous-arachnoïdiens ; c : étude de la perfusion par arterial spin labeling (ASL). Diminution du débit sanguin cérébral dans les régions pariétales (flèches).

la démence fronto-temporale (troubles du comportement), l’aphasie progressive primaire non fluente et la démence sémantique (troubles du langage). Contrairement à la MA, la DLFT se caractérise par l’apparition précoce de troubles du comportement [5] ou du langage (s’il s’agit d’une aphasie progressive primaire ou d’une démence sémantique) alors que les troubles de la mémoire et de l’orientation spatiale ne sont pas au premier plan. Dans la démence fronto-temporale, le mode de présentation est dominé par l’altération progressive du comportement (apathie, désinhibition, inattention) et du caractère. Sur l’IRM, l’atrophie touche les lobes frontaux, notamment le cortex fronto-orbitaire et la partie antérieure des lobes temporaux (Fig. 4) [36]. L’ASL met en évidence une hypoperfusion des régions corticales frontales [37].

L’aphasie progressive primaire non fluente se manifeste par une réduction insidieuse et progressive de l’expression orale spontanée avec anomie, agrammatisme mais avec une mémoire préservée [38]. Les autres fonctions cognitives sont également bien préservées au début de la maladie. Sur l’IRM, l’atrophie est frontale inférieure et temporale antérosupérieure gauche. Elle prédomine en périsylvien (Fig. 5) [39]. En cas de démence sémantique, des troubles sévères de la compréhension des mots et de la dénomination sont observés. Les aspects grammaticaux du langage, les praxies visuo-spatiales et la mémoire épisodique sont préservés. Sur l’IRM, les anomalies concernent principalement la région temporale antérieure gauche. Cependant, une atteinte bilatérale est possible (Fig. 6). Cette asymétrie et l’existence d’un gradient antéro-postérieur permettent de distinguer la

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Figure 4. Démence fronto-temporale chez une patiente de 62 ans. Coupe axiale pondérée en T1 : élargissement des espaces sous-arachnoïdiens dans les régions frontales. Dilatation du système ventriculaire prédominant au niveau des cornes frontales.

démence sémantique de la MA [40]. Dans de rares cas, une atrophie sélective temporale antérieure droite a également été décrite, caractérisée sur le plan clinique par la difficulté progressive à interpréter les expressions et les émotions du visage, la perte d’empathie et les troubles du comportement [41].

C. Quach et al.

Figure 6. Démence sémantique chez une patiente de 65 ans. Coupe axiale pondérée en FLAIR. Atrophie temporale antérieure bilatérale (élargissement marqué des espaces sous-arachnoïdiens associé à une dilatation des cornes temporales).

Démence à corps de Lewy (DCL) La DCL est caractérisée par la présence d’agrégats anormaux de protéines du neurofilament (ubiquitine et alpha-synucléïne) dans les neurones [42]. Rare avant 65 ans, la présentation clinique chez le sujet jeune associe des

Figure 5. Aphasie primaire progressive chez une patiente de 63 ans : a : coupe coronale pondérée en T1 : atrophie temporale bilatérale prédominant au côté gauche. Hyposignaux de la substance blanche frontale en rapport avec une leucoaraïose associée ; b : coupe sagittale latérale gauche pondérée en T1 : atrophie périsylvienne gauche (élargissement des sillons corticaux frontaux et temporaux antérieurs ainsi que de la vallée sylvienne).

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troubles cognitifs fluctuants, des hallucinations visuelles et un syndrome parkinsonien [43]. Ce tableau clinique est rarement complet au stade initial. Le diagnostic doit être posé précocement car l’hypersensibilité des patients aux neuroleptiques nécessite de les proscrire. L’IRM met en évidence une atrophie cortico-sous-corticale sans spécificité particulière (Fig. 7). La distinction entre cette pathologie et la MA ou la maladie de Parkinson (MP) avec démence n’est pas toujours aisée. Les données de l’imagerie pouvant être similaires entre la DCL et la MP, on s’orientera volontiers vers la DCL si l’apparition du syndrome démentiel survient dans l’année qui suit celle des signes extrapyramidaux [44]. La distinction avec la MA est plus délicate, les troubles mnésiques et l’atrophie temporale médiale peuvent n’apparaître qu’au second plan dans les stades précoces des MA de cette catégorie d’âge [45]. La scintigraphie cérébrale de perfusion montre dans la DCL une hypoperfusion corticale diffuse du traceur et le DaTSCAN® (Ioflupane [123 I]) une hypofixation des noyaux gris centraux liée à la dénervation dopaminergique (Fig. 8) [46].

Maladie de Huntington La maladie de Huntington est une affection neurodégénérative héréditaire du système nerveux central (SNC) qui atteint ¸on prédominante les noyaux gris centraux (perte des de fac neurones GABAergiques et astrogliose). La transmission est autosomique dominante à pénétrance complète, le gène muté qui code pour la protéine huntingtine, est situé sur le bras court du chromosome 4 [47]. Les mutations de novo,

Figure 8. DaTSCAN® . Défaut de fixation du traceur dans la région postérieure des noyaux gris centraux (flèches).

bien que très rares, sont possibles. La prévalence dans la population caucasienne est de cinq à sept malades pour 100 000 [48]. Deux formes existent : la forme juvénile débutant avant 20 ans et la forme tardive vers 40 ans. Le début est souvent insidieux, marqué par l’apparition de troubles cognitifs ou psychiatriques (syndrome dépressif) [49] qui précèdent les mouvements choréïques. L’IRM montre une atrophie des noyaux caudés et des putamens avec une perte de l’aspect normalement bien convexe des noyaux caudés et un élargissement des cornes frontales (Fig. 9) [50]. Ces noyaux gris centraux peuvent apparaître en hypersignal T2 dans les formes juvéniles. L’atrophie s’étend ensuite aux globi pallidi, aux thalami, au cortex et au tronc cérébral réalisant un aspect d’atrophie cérébrale diffuse à prédominance frontale. La maladie conduit progressivement à une perte d’autonomie et au décès en 15 à 20 ans en moyenne. L’évolution est d’autant plus rapide que la maladie survient tôt. Le diagnostic de certitude est obtenu par la biologie moléculaire (expansion de triplets dans le gène IT15).

Dégénérescence cortico-basale

Figure 7. Démence à corps de Lewy. Coupe axiale pondérée en T1. Élargissement diffus et modéré des espaces sous-arachnoïdiens.

La dégénérescence cortico-basale est une affection neurodégénérative exceptionnellement rencontrée au stade démentiel avant 65 ans. Elle se caractérise par une dégénérescence neurofibrillaire qui prédomine dans les régions frontales corticales et sous-corticales associée à une accumulation de protéines tau. Les signes cliniques évocateurs sont des troubles moteurs asymétriques prédominants aux membres supérieurs, des troubles sensoriels et une apraxie. L’IRM met en évidence une atrophie corticale fronto-pariétale à prédominance paracentrale (Fig. 10). Des hypersignaux T2 de la région motrice (cortex et substance blanche sous-corticale) peuvent être notés. Un hypersignal

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Figure 9. Maladie de Huntington chez une patiente de 56 ans. Coupe coronale pondérée en T1. Diminution nette de volume de la tête des noyaux caudés (flèches) avec élargissement des cornes frontales. Important élargissement des espaces sous-arachnoïdiens de la convexité frontale, de la scissure interhémisphérique, des régions sylviennes et des fissures choroïdiennes.

T2 de la partie postérieure des putamens et de la substance noire a également été rapporté [51].

Démence à prions Les maladies à prions sont des neurodégénérescences transmissibles caractérisées par une spongiose cérébrale diffuse

C. Quach et al. secondaire au dépôt de glycoprotéines fibrillaires (PrP) anormales encodées par le gène PNRP situé sur le chromosome 20 [52]. Les maladies à prions humaines dont la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) est la plus fréquente, peuvent être sporadiques (90 % des cas), acquises (d’origine iatrogène) ou génétiques [53]. Les formes familiales ne sont pas cliniquement distinguables des formes sporadiques. La MCJ est suspectée devant une démence rapidement progressive (quelques semaines) et le développement de symptômes neurologiques évocateurs (myoclonies, ataxie, signes pyramidaux et extrapyramidaux). La forme nouvelle variante (vMCJ), identifiée pour la première fois au Royaume-Uni en 1996, est transmise par l’ingestion de viande bovine de troupeaux infectés par l’encéphalopathie spongiforme bovine. Elle touche le sujet plus jeune entre 30 et 40 ans et est caractérisée par l’existence d’une démence dès le stade initial [54]. Dans les formes sporadiques (sMCJ) avancées (contrairement aux formes vMCJ), l’électroencéphalogramme montre fréquemment des complexes périodiques triphasiques caractéristiques. L’analyse du LCS montre des marqueurs de destruction neuronale rapide tels que la protéine 14-3-3 à taux élevés. En IRM, sur les séquences pondérées en T2 et en diffusion, on observe dans la forme sporadique, des hypersignaux bilatéraux et symétriques des noyaux gris centraux, des thalami, du ruban cortical cérébral (surtout dans les lobes frontaux et temporaux) et du cervelet (Fig. 11) [55]. La séquence pondérée en diffusion est la plus sensible pour la détection des anomalies de signal [56]. Dans les cas familiaux, l’hypersignal cortical en diffusion peut même être présent avant l’apparition des signes cliniques [57]. Dans la forme vMCJ, un hypersignal des pulvinars et des noyaux dorso-médians thalamiques (aspect en crosse de hockey) est caractéristique (Fig. 12) alors que l’hypersignal cortical est rarement présent [58,59]. Le décès survient dans 90 % des cas dans l’année qui suit le diagnostic. Le diagnostic de certitude est anatomopathologique. Dans la forme nouvelle variante, la biopsie des tonsilles permet de faire le diagnostic grâce au marquage immunologique de la protéine du prion [60]. Dans la forme sporadique, l’analyse du tissu cérébral reste nécessaire.

Démence vasculaire (DV)

Figure 10. Dégénérescence cortico-basale chez une patiente de 62 ans. Coupe axiale pondérée en T2 FLAIR. Élargissement asymétrique des espaces sous-arachnoïdiens prédominant dans la région pariétale droite et les régions paracentrales.

Deuxième cause de démence du sujet jeune [4], la DV désigne l’ensemble des démences secondaires aux lésions cérébro-vasculaires. Différents cadres clinico-pathologiques ont été décrits en fonction de la localisation et de l’aspect des lésions cérébrales : DV par infarctus cérébraux multiples, DV par infarctus stratégiques, DV ischémiques sous-corticales comprenant cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), DV secondaires à des lésions hémorragiques multiples et DV par hypoperfusion cérébrale. Le diagnostic de DV par infarctus multiples, décrit initialement par Hachinski et al., [61] repose sur l’association de facteurs de risque cardiovasculaire, un début brutal et/ou une évolution par paliers et des signes focaux à l’examen clinique. Ces infarctus peuvent être liés à l’occlusion d’artères cérébrales de gros ou de moyen calibre (infarctus parenchymateux étendus) et/ou d’artères de petit calibre (artères perforantes responsables d’infarctus focaux au sein de la

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Figure 11. Maladie de Creutzfeldt-Jakob, forme sporadique. Coupes axiales pondérées en diffusion (a et b). Hypersignal du ruban cortical (a), des noyaux caudés et lenticulaires (b) (flèches).

substance blanche ou de la région des noyaux gris centraux) (Fig. 13). Les DV par infarctus stratégiques ou lésions vasculaires uniques se caractérisent par leur survenue dans un territoire impliqué dans la cognition ou la mémoire. Les différents territoires impliqués sont corticaux (gyrus angulaire gauche, partie mésiale du lobe temporal gauche [62], partie médiane des lobes frontaux) et sous-corticaux (thalamus notamment du côté gauche) (Fig. 14). Les DV ischémiques sous-corticales regroupent deux anciennes entités, l’encéphalopathie de Binswanger [63] et l’état lacunaire [64]. Elles sont actuellement définies

par les critères du NINDS-AIREN révisés [65] et se caractérisent en IRM par des anomalies de signal au sein de la substance blanche (hypersignaux T2 spin écho et FLAIR liés à des lésions de leucoaraïose), par des infarctus lacunaires (cavités de taille inférieure à 15 mm, de même signal que le LCS sur toutes les séquences, situées dans le territoire des artères perforantes) et par des microsaignements (hyposignaux infracentimétriques sur les séquences pondérées en T2 écho de gradient). Il existe des causes sporadiques (artériolosclérose, vascularites moins fréquemment) et des causes génétiques avec au premier rang CADASIL. La maladie est liée à la mutation du gène NOTCH 3 [66] sur le

Figure 12. Forme nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Coupes axiales pondérées en diffusion (a) et en T2 FLAIR (b). Hypersignal du pulvinar et des noyaux dorso-médians thalamiques (flèches) réalisant l’aspect en crosse de hockey.

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C. Quach et al.

Figure 13. Infarctus multiples chez un patient de 63 ans. Coupe axiale pondérée en T2 FLAIR. Séquelles d’infarctus dans la région frontale gauche et la région pariétale droite.

chromosome 19 [67]. Des cas sporadiques ont été décrits [68]. La présentation clinique est très variable entre les personnes atteintes et au sein d’une même famille. Les signes cliniques observés peuvent être des migraines avec aura débutant entre 20 et 40 ans [69], des troubles de l’humeur, une apathie [70], des évènements ischémiques récidivants sous-corticaux après 40 ans ou des troubles cognitifs [71]. Les anomalies de signal les plus précoces et fréquentes sont des hypersignaux T2 FLAIR de la substance blanche

Figure 14. Infarctus stratégique. Coupe axiale pondérée en T1. Séquelles d’infarctus bithalamique (flèches) (infarctus dans le territoire de l’artère de Percheron).

détectables dès l’âge de 20 à 30 ans. Elles siègent dans les régions périventriculaires, les centres semi-ovales, la capsule externe et la partie antérieure des lobes temporaux (Fig. 15) [72,73]. L’atteinte des lobes temporaux est retrouvée chez plus de deux tiers des patients. Les noyaux

Figure 15. CADASIL chez une patiente de 34 ans. Coupes axiales pondérées en T2 FLAIR (a et b). Multiples hypersignaux nodulaires et en plage de la substance blanche périventriculaire, profonde et sous-corticale (a). Hypersignaux sous-corticaux temporaux antérieurs (b).

Démences du sujet jeune : particularités étiologiques, apport de l’IRM gris centraux et les thalami peuvent être atteints [74]. Les infarctus lacunaires apparaissent comme des microcavités liquidiennes avec une restriction de la diffusion s’ils sont récents [75]. Des microsaignements sont présents sous la forme d’hyposignaux T2 écho de gradient [5,76]. La confirmation est effectuée par la recherche de la mutation du gène NOTCH 3. Les DV secondaires à la survenue d’hématomes multiples sont le plus souvent liées aux formes sévères d’angiopathie amyloïde (AA). La séquence pondérée en T2 écho de gradient révèle la présence de multiples hyposignaux (microsaignements) de topographie typiquement corticale et sous-corticale, associés à des hématomes lobaires d’âges différents (Fig. 16). Une atteinte démyélinisante de la substance blanche est souvent associée. Ce diagnostic, rare chez le sujet jeune doit orienter vers une forme familiale autosomique dominante (mutation du gène APP sur le chromosome 21 [77] ou du gène BRI sur le chromosome 13 [78,79]). La DV par hypoperfusion cérébrale s’observe dans des situations de bas débit circulatoire responsables d’une souffrance ischémique dans les territoires jonctionnels. Situés à la jonction de deux zones différentes de drainage vasculaire, on distingue les infarctus jonctionnels externes (corticaux) et internes (sous-corticaux) [80]. Les infarctus externes, à la jonction des territoires des artères du polygone de la base, sont périphériques, de morphologie triangulaire à base corticale (Fig. 17). Les infarctus internes, à la jonction des branches corticales et perforantes d’une même artère, sont de morphologie linéaire et situés dans la substance blanche. Les fistules durales artério-veineuses à drainage veineux cortical constituent également une cause de syndrome démentiel dont le mode de révélation est subaigu. Elles correspondent à des communications artério-veineuses acquises dans l’épaisseur de la dure-mère et alimentées

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Figure 17. Séquelles d’infarctus jonctionnels. Coupe axiale pondérée en T2. Hypersignaux touchant le cortex et la substance blanche à la jonction de territoires artériels différents.

par les artères méningées provenant principalement du système carotidien externe [81]. Situées le plus souvent dans la région des sinus transverses et sigmoïdes [82], elles sont habituellement secondaires à une thrombose du sinus [83]. L’hyperpression veineuse, liée aux phénomènes de turbulence et de thrombose des sinus, se transmet de fac ¸on rétrograde aux veines corticales avec des risques d’hémorragie, de congestion et d’ischémie veineuse. Le mode de présentation de la fistule est un syndrome

Figure 16. Angiopathie amyloïde chez une patiente de 59 ans. Coupes axiales pondérées en T2 écho de gradient : multiples hyposignaux micronodulaires corticaux (microsaignements) (a et b). Hématome pariétal gauche : hypersignal cerné par un liséré d’hémosidérine (b). À noter l’ouverture de l’hématome dans l’espace sous-arachnoïdien adjacent avec présence d’une hémosidérose superficielle visible sous la forme d’un liseré hypointense cortico-pial dans la région frontale moyenne gauche (flèche).

390 démentiel dans environ 10 % des cas [83]. Les symptômes sont alors liés à la souffrance ischémique chronique d’origine veineuse (bas débit circulatoire en raison de l’inversion du flux dans des veines de drainage de l’encéphale) [81]. Les céphalées s’associent aux signes de détérioration cognitive. L’IRM met en évidence des anomalies de flux au sein des sinus veineux par thrombose ou stagnation et des veines corticales dilatées [84]. En cas de thrombose chronique, le sinus peut se rehausser. Un œdème de la substance blanche témoignant de l’hyperpression veineuse est possible [84]. L’angio-MR dynamique, plus performante dans cette indication que l’angio-MR en temps de vol, permet le diagnostic en visualisant la fistule qui se traduit par le passage de produit de contraste d’un segment artériel vers un segment veineux [85]. L’angiographie conventionnelle reste l’examen de référence pour préciser l’architecture de la fistule. Son traitement, par voie endovasculaire en première intention, permet de restaurer la fonction cognitive [86].

C. Quach et al. toxique direct de l’alcool qui passe aisément la barrière hémato-encéphalique, carences induites, traumatismes crâniens répétés, crises comitiales avec épisodes d’anoxie, accidents vasculaires ischémiques et surtout hémorragiques. Dans le cadre de l’éthylisme chronique, l’IRM montre une atrophie cérébrale diffuse : atrophie corticale prédominant dans les régions fronto-pariétales (atrophie hippocampique proportionnelle à la réduction globale du volume cérébral [87]), atrophie cérébelleuse à prédominance vermienne supérieure et paravermienne. D’autres anomalies plus spécifiques peuvent y être associées : atrophie des noyaux gris centraux et des corps mamillaires (syndrome de Korsakoff), anomalie de signal du corps calleux (maladie de Marchiafava-Bignami) ou de la partie centrale du pont (séquelle de myélinolyse centro-pontique) (Fig. 18).

Pathologies infectieuses Démence liée à l’alcool La détérioration intellectuelle progressive constitue une des complications psychiatriques et neurologiques de l’éthylisme chronique. Elle se caractérise par une atteinte des fonctions exécutives, de la mémoire autobiographique et par la présence de fabulations. Ce concept de démence liée à l’alcool soulève des difficultés nosologiques puisque de nombreux patients présentent des signes cliniques du syndrome de Wernicke-Korsakoff (déficit en thiamine), des carences nutritionnelles ou une encéphalopathie hépatique. La survenue d’une démence secondaire à la consommation chronique d’alcool est en fait multifactorielle : effet

Les pathologies infectieuses donnent le plus souvent lieu à des démences subaiguës associées à des signes de focalisation neurologique dont le bilan est spécifique et orienté par le tableau clinique. Devant un syndrome démentiel chez le sujet jeune, les sérologies du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et syphilitiques font partie du bilan de première intention.

Complexe démentiel du sida L’atteinte encéphalique secondaire à l’agression directe du système nerveux par le virus VIH se présente habituellement comme une démence sous-corticale associée à des troubles

Figure 18. Intoxication éthylique chronique chez un patient de 50 ans : a : coupe axiale pondérée en T2 FLAIR : élargissement diffus des sillons corticaux ; b : coupe sagittale pondérée en T2 : atrophie du corps calleux, atrophie cérébelleuse à prédominance vermienne supérieure. Hypersignal pontique séquellaire de myélinolyse centro-pontique.

Démences du sujet jeune : particularités étiologiques, apport de l’IRM de la marche et à des crises convulsives. Le déclin cognitif, symptôme parfois inaugural de la maladie, survient lorsque le patient infecté par le virus devient immunodéprimé. Le taux de CD4 est alors bas (< 200/mm3 ). L’IRM révèle une atrophie cérébrale diffuse à prédominance initiale souscorticale. L’importance de l’élargissement des ventricules notamment dans la région des noyaux caudés serait corrélée à de faibles performances aux tests neuropsychologiques [88]. Il s’y associe très fréquemment des hypersignaux de la substance blanche périventriculaire (notamment au sein du corps calleux) [89] ou des hypersignaux diffus de la substance blanche avec respect des fibres en U (Fig. 19) [90—92].

Neurosyphilis La neurosyphilis correspond au tableau neurologique apparaissant au stade tardif de l’atteinte par la syphilis (le tiers des patients présente une syphilis tertiaire). Il se caractérise par des troubles du comportement à type d’agitation, de perturbation des conduites sociales, de troubles de la mémoire et de l’attention. Le tableau de démence corticale s’installe progressivement. L’IRM de ces tableaux démentiels montre une atrophie des régions temporales médiales similaire à celle retrouvée dans la MA [93,94] et des anomalies de signal dans ces mêmes régions, en hypersignal T2, qui miment une encéphalite herpétique ou limbique [95,96]. Des lésions de vascularite et des rehaussements méningés peuvent être associés. Le diagnostic est confirmé par les tests sanguins et l’analyse du LCS (TPHA et VDRL).

391

Pathologies inflammatoires et auto-immunes Parmi les causes sporadiques de démence du sujet jeune, les pathologies inflammatoires et auto-immunes de type ¸et et sarsclérose en plaques (SEP), lupus, maladie de Behc coïdose sont rarement responsables de troubles cognitifs inauguraux isolés et ne posent généralement pas de problème diagnostique au stade de troubles cognitifs [2]. La SEP (une des causes les plus fréquentes de démence secondaire), le syndrome de Gougerot-Sjögren et l’angéite primaire du SNC sont en pratique les pathologies qui peuvent se révéler par des troubles cognitifs.

Sclérose en plaques Les troubles cognitifs sont rarement le mode de présentation inaugural de la SEP, ils sont habituels aux stades tardifs de la maladie [97—99] et progressent lentement. Ils sont plus sévères dans la forme progressive que dans la forme rémittente et sont corrélés à la topographie des atteintes, à la charge lésionnelle totale et aux atteintes axonales [100,101]. Ce sont les lésions corticales et sous-corticales qui contribueraient le plus au déclin cognitif de ces patients [102,103]. Les atteintes sous-corticales résultent d’une altération des fibres en U qui participent aux interconnections entre les différentes régions corticales [100]. Le degré d’atrophie du corps calleux est corrélé à l’importance de l’atteinte axonale [99]. Une atteinte extensive de la substance blanche est responsable d’une dysconnection fronto-sous-corticale avec altération des fonctions exécutives.

Syndrome de Gougerot-Sjögren Maladie auto-immune chronique, ce syndrome affecte préférentiellement les femmes (sex-ratio de 9/1) et peut se manifester initialement par des troubles cognitifs légers frontaux sous-corticaux. L’IRM montre des lésions nodulaires non spécifiques en hypersignal T2 au sein de la substance blanche, de topographie variable (périventriculaire, profonde ou sous-corticale) associées à une atrophie corticosous-corticale diffuse. L’amélioration sous-corticothérapie justifie le dosage des anticorps anti-Ro/SSA et anti-La/SSB et la réalisation d’une biopsie des glandes salivaires accessoires au moindre doute [104].

Angéite primaire du système nerveux central

Figure 19. Patient de 55 ans atteint par le virus d’immunodéficience humaine. Coupe axiale pondérée en T2 FLAIR : hypersignaux diffus de la substance blanche respectant les fibres en U (flèches), élargissement marqué des espaces sous-arachnoïdiens.

Le diagnostic de vascularite cérébrale pose assez peu de difficulté quand l’atteinte est multisystémique (intérêt du bilan rénal, hépatique et ophtalmologique) mais il est plus difficile quand elle est limitée au SNC comme dans l’angéite primaire du SNC dont l’étiologie reste inconnue. Des foyers inflammatoires (granulomateux, nécrosants et/ou lymphocytaires) affectent préférentiellement les petits vaisseaux leptoméningés et intra-parenchymateux. La présentation clinique est très variable : encéphalopathie aiguë, « pseudo SEP » ou démence sous-corticale très progressive. Les céphalées sont fréquentes mais peuvent manquer. Sur l’IRM, les lésions vasculaires secondaires à l’artérite se présentent

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C. Quach et al.

sous la forme de plages de démyélinisation, d’infarctus, de saignements (microsaignements et hématomes) (Fig. 20). L’atteinte pariétale peut être mise en évidence sous la forme d’un épaississement et d’un rehaussement des parois vasculaires après injection. L’angio-MR et surtout l’artériographie (Fig. 21) révèlent des sténoses et/ou des ectasies (aspect en collier de perles) des artères de petits calibres. L’élévation des marqueurs de l’inflammation et des auto-anticorps, les

Figure 21. Angéite primaire du système nerveux central. Artériographie carotidienne de profil : sténoses et ectasies artérielles focales multiples (flèches).

anomalies IRM, la pléiocytose avec des bandes oligoclonales dans le LCS, l’aspect en collier de perles sur l’artériographie sont suggestives d’angéite. Néanmoins, aucun de ces signes ne peut se substituer à l’analyse histologique, une suspicion non confirmée de vascularite cérébrale reste une des indications de biopsie cérébro-méningée avant d’envisager un traitement par immunosuppresseurs.

Encéphalites limbiques

Figure 20. Angéite primaire du système nerveux central. Coupe axiale pondérée en T2 FLAIR : hypersignaux affectant la substance blanche des deux centres semi-ovales, infarctus pariétal médial droit.

Les encéphalites limbiques regroupent différentes affections qui ont en commun une atteinte élective du système limbique. Si les lobes temporaux médians sont préférentiellement touchés, les régions frontales inférieures, le cortex insulaire et le cortex cingulaire peuvent également être concernés. Les causes d’encéphalite limbique sont dysimmunes (paranéoplasiques ou idiopathiques) et infectieuses (encéphalites à HSV et HHV6) (Fig. 22).

Figure 22. Démence secondaire à une encéphalite infectieuse (virus du groupe herpès HHV6) chez un patient immunodéprimé de 59 ans. Coupes coronales pondérées en T2 FLAIR : a : hypersignal des deux hippocampes (flèches) ; b : imagerie par résonance magnétique (IRM) cinq mois plus tard. Réduction de taille des deux corps hippocampiques. Atrophie majeure prédominant au côté gauche qui a retrouvé un signal normal. Persistance d’une anomalie de signal du côté droit.

Démences du sujet jeune : particularités étiologiques, apport de l’IRM L’encéphalite limbique dysimmune est une entité rare qui se manifeste cliniquement par des troubles cognitifs et des troubles de la mémoire antérograde auxquels peuvent s’associer des crises convulsives et des troubles psychiatriques. De survenue subaiguë, elle peut évoluer vers un syndrome démentiel. L’analyse du LCS ramène un liquide inflammatoire avec une pléiocytose modérée, une hyperprotéinorachie et la présence de bandes oligoclonales. Les anomalies de signal en IRM touchent habituellement le cortex temporal antéro-médial, les hippocampes et les amygdales sous la forme de plages en hypersignal T2 sans effet de masse ni prise de contraste. L’IRM peut être initialement normale. Devant un tableau clinico-radiologique évocateur et après avoir éliminé l’origine infectieuse, la recherche d’une cause dysimmune est indispensable par le dosage sérique d’auto-anticorps spécifiques dirigés contre des constituants intracellulaires des neurones (anti-Hu, anti-Ma2, anti-CV2) ou des antigènes de surface cellulaire du système nerveux (anti-canaux potassiques voltage-dépendants, anti-récepteurs N-méthyl-d-aspartate) [105]. La découverte d’une encéphalite limbique autoimmune implique également la recherche d’un processus tumoral associé (cancer pulmonaire à petites cellules dans 50 % des cas, testicule, sein, thymome ou lymphome). La prise en charge des encéphalites limbiques paranéoplasiques repose sur le traitement du cancer sous-jacent et l’instauration d’une immunothérapie. L’immunothérapie s’est également révélée particulièrement efficace dans les encéphalites limbiques dysimmunes idiopathiques [106].

393

pseudo-AVC, les autres diagnostics à évoquer dans ce cadre sont les troubles du métabolisme de l’homocystéïne et de l’urée.

Maladie de Wilson Cause curable de démence du sujet jeune, la maladie de Wilson doit être systématiquement recherchée. Il s’agit d’une maladie génétique à transmission autosomique récessive dont la prévalence est estimée à 1/50 000 [108]. Elle se caractérise par une accumulation excessive de cuivre, en particulier dans le foie et le SNC. Les troubles du comportement et de la personnalité, un syndrome dépressif et des troubles cognitifs sont fréquents. Les troubles cognitifs et les signes neurologiques associés (tremblements, ataxie, dysarthrie) apparaissent vers les deuxième et troisième décades. L’examen clinique recherche l’anneau cornéen de Kayser-Fleischer qui est pathognomonique mais parfois uniquement visible à la lampe à fente. L’IRM révèle un hypersignal ou un hyposignal T2 symétrique des putamens, des noyaux caudés, des thalami et des globi pallidi. L’analyse des coupes axiales passant par le mésencéphale recherche l’aspect en tête de panda (hypersignal mésencéphalique en périphérie des noyaux rouges) (Fig. 25). Des hypersignaux T2 pontiques et des faisceaux ponto-cérébelleux sont possibles. Le diagnostic est confirmé par les dosages biologiques : association de taux abaissés de céruloplasmine sérique et augmentés de cuivre total sérique et urinaire. Le traitement repose sur les chélateurs du cuivre pris à vie.

Maladies métaboliques Céroïde lipofuscinose neuronale Parmi les anomalies métaboliques, les anomalies de la chaîne respiratoire par mutation de l’ADN mitochondrial représenteraient environ la moitié des causes de démence de l’adulte avant 45 ans [8]. Elles associent souvent d’autres signes neurologiques et systémiques comme dans le syndrome de mitochondrial encephalopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS) associant myopathie et pseudo-accidents vasculaires cérébraux, de myoclonic epilepsy with ragged-red fibers (MERFF) avec épilepsie myoclonique ou de neuropathy, ataxia, retinitis pigmentosa (NARP). Dans le cas du syndrome de MELAS, la maladie débute le plus souvent dans l’enfance ou chez de jeunes adultes mais la démence survient généralement tardivement. Des cas débutant à l’âge adulte sous la forme d’une démence subaiguë associée à des myoclonies ont été rapportés [107]. L’IRM montre une atrophie cérébrale diffuse (cortex temporo-occipito-temporal avec préservation des régions temporales médiales) associée à de multiples hypersignaux T2 de la substance blanche profonde et de la région des noyaux gris centraux (Fig. 23). Lors des épisodes aigus, des anomalies de signal simulant des accidents ischémiques sont présentes (hypersignaux T2 et diffusion touchant le cortex et la substance blanche en plage avec un coefficient apparent de diffusion variable) et prédominent dans les régions pariéto-occipitales. La spectroscopie peut être une aide en montrant un doublet de lactates dans 60 à 65 % des cas (Fig. 24). En présence d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’un

Il s’agit d’un ensemble de maladies neurodégénératives secondaires à l’accumulation de lipopigments céroïdes dans les lysosomes des neurones. La transmission s’effectue selon un mode autosomique récessif. Quatre formes principales se distinguent sur des critères cliniques, électrophysiologiques et neuropathologiques : la forme infantile précoce, la forme infantile tardive, la forme juvénile et la forme de l’adulte (aussi connue sous le nom de maladie de Kufs). Elles sont dues à un déficit enzymatique dont le gène en cause n’est pas encore localisé [109]. Les manifestations débutent dans la forme adulte vers 30 ans sous la forme de crises d’épilepsie de type myoclonique associées à une démence progressive, une ataxie et des mouvements anormaux témoignant d’une atteinte du système extrapyramidal. En IRM, on observe sur les séquences pondérées en T2 FLAIR, des hypersignaux de la substance blanche notamment périventriculaire liés à la perte d’intégrité neuronale, à la gliose réactionnelle et à la démyélinisation accrue des axones [109,110]. Un hyposignal T2 écho de gradient des noyaux gris centraux plus particulièrement des noyaux thalamiques et des putamens peut être mis en évidence en rapport avec la présence de fer secondaire à l’accumulation de lipofuscines (Fig. 26) [111]. Il s’y associe une atrophie corticale diffuse prédominant dans les régions pariétales et pouvant s’étendre aux noyaux gris

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C. Quach et al.

Figure 23. MELAS chez une patiente de 18 ans. Coupes axiales pondérées en T2 FLAIR (a et b) et diffusion (c), cartographie des coefficients apparents de diffusion (d). Hypersignaux frontaux sur les images pondérées en T2 et en diffusion (a et c) touchant le cortex et la substance blanche (pseudo-AVC). Le coefficient apparent de diffusion des lésions était discrètement augmenté (ratio moyen : 1,2). Hypersignal T2 dans la région des noyaux gris centraux (putamens, noyaux caudés, thalami) et de la substance blanche sous-corticale des régions pariétales.

centraux à un stade tardif. Le traitement est essentiellement symptomatique. L’évolution se fait vers un état grabataire, le décès survient dans les dix ans après le début des signes.

Syndrome CACH/VWM Le syndrome childhood ataxia with central nervous system hypomyelinisation/vanishing white matter (CACH/VWM) est une entité récente de leucodystrophie à transmission autosomique récessive. Les signes apparaissent habituellement avant l’âge de cinq ans. Des formes de début plus tardif, à l’adolescence ou à l’âge adulte, ont été décrites avec un mode d’apparition insidieux marqué par

des troubles du comportement et cognitifs isolés [112]. L’IRM montre une atteinte démyélinisante diffuse, bilatérale et symétrique de la substance blanche. L’atteinte supratentorielle est prédominante, avec un respect des fibres en U ; en infra-tentoriel, les faisceaux cortico-spinaux et du cervelet sont touchés. Sur la séquence FLAIR, au sein de l’hypersignal, on observe des zones cavitaires en hyposignal des régions périventriculaires frontales et occipitales (Fig. 27). D’autres étiologies métaboliques peuvent être responsables de l’installation progressive d’un syndrome démentiel. Rares, les caractéristiques IRM de ces différentes maladies métaboliques sont rassemblées dans le Tableau 1.

Démences du sujet jeune : particularités étiologiques, apport de l’IRM

395

Figure 24. Spectroscopie (temps d’écho : 35 ms, monovoxel positionné dans la région frontale moyenne gauche). Présence d’un doublet de lactates (flèche).

Figure 25. Maladie de Wilson : a : coupe axiale pondérée en T2 : hypersignaux bilatéraux et symétriques des noyaux gris centraux (putamens et régions capsulo-thalamiques) ; b : coupe axiale pondérée en T2 FLAIR : hypersignal mésencéphalique à la périphérie des noyaux rouges réalisant une image de tête de panda ; c : coupe axiale sous-jacente pondérée en T2 FLAIR : hypersignal marqué du tegmentum mésencéphalique et de la lame tectale.

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C. Quach et al.

Figure 26. Maladie de Kufs chez un patient de 59 ans : a : coupe axiale pondérée en T2 FLAIR : atrophie cortico-sous-corticale diffuse. Hypersignaux de la substance blanche périventriculaire en regard de la partie postérieure des ventricules latéraux ; b : coupe axiale pondérée en T2 écho de gradient : hyposignal marqué de la tête des noyaux caudés et des noyaux lenticulaires.

Figure 27. Syndrome CACH/VWM chez une patiente de 33 ans. Coupes axiales pondérées en T2 FLAIR : a : hypersignal diffus de la substance blanche respectant les fibres en U ; b : zones cavitaires en hyposignal dans les régions périventriculaires frontales (flèches).

Démences du sujet jeune : particularités étiologiques, apport de l’IRM Tableau 1

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Caractéristiques en imagerie par résonance magnétique (IRM) des différentes étiologies métaboliques.

Pathologies métaboliques

Anomalies IRM

Acidurie-2 hydroxyglutarique

Hypersignal de la substance blanche sous-corticale touchant les fibres en U Atrophie fronto-temporale, leucoencéphalopathie diffuse Leucoencéphalopathie du splénium du corps calleux puis pariéto-occipitale Pseudo-AVC, hypersignaux T2 de la SB et des NGC, spectroscopie : lactates Leucoencéphalopathie périventriculaire Atrophie cérébelleuse AVC Leucoencéphalopathie diffuse en forme de papillon Hypersignaux T1 des pulvinars latéraux Atrophie pariétale, leucoencéphalopathie, hyposignaux T2 EG des NGC Hypersignal T2 mésencéphalique en périphérie des noyaux rouges (aspect « en tête de panda ») Hyposignal T2 pallidal avec hypersignal central (aspect en « œil de tigre ») Hyposignal T2 des globi pallidi Atrophie parenchymateuse, hypersignaux T2 de la substance blanche Leucoencéphalopathie prédominant en pariéto-occipital Leucoencéphalopathie diffuse, zones cavitaires périventriculaires Leucoencéphalopathie, hypersignal T2 des noyaux dentelés

Acidurie glutarique type 1 Adrénoleucodystrophie cérébrale Cytopathies mitochondriales (MELAS) Démence britannique Gangliosidose GM2 (forme adulte) Homocystinurie Leucodystrophie métachromatique (forme adulte) Maladie de Fabry Maladie de Kufs (céroïde lipofuscinose type 4) Maladie de Wilson Neurodégénérescence liée à la pantothénate kinase (PKAN) Neuroferritinopathie Maladie de Niemann-Pick de type C Phénylcétonurie Syndrome CACH/VWM Xanthomatose cérébro-tendineuse

MELAS : mitochondrial encephalopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes ; AVC : accident vasculaire cérébral ; SB : substance blanche ; NGC : noyaux gris centraux ; EG : écho de gradient ; CACH/VWM : childhood ataxia with central nervous system hypomyelinisation/vanishing white matter.

Conclusion L’IRM constitue une étape clé dans la recherche de l’étiologie du syndrome démentiel survenant chez un sujet jeune. Acquise selon un protocole rigoureux, sa lecture doit être systématique. L’acquisition volumique pondérée en T1 recherche et localise une atrophie cérébrale (Fig. 28). Elle permet des reconstructions coronales perpendiculaires aux hippocampes pour une meilleure analyse temporale médiale, une analyse sagittale et axiale pour apprécier la topographie, une étude du gradient antéro-postérieur et de l’éventuel caractère asymétrique de l’atrophie caractérisant les affections dégénératives. La topographie de l’hypersignal sur la série pondérée en T2 FLAIR (Fig. 29) oriente vers une leucopathie de type vasculaire (hypersignal sous-cortical, capsulaire externe, pontique), métabolique (hypersignal en plage bilatéral, symétrique et/ou touchant les faisceaux cortico-spinaux, le cervelet), inflammatoire ou

infectieux (hypersignal périventriculaire, asymétrique, juxtacortical, nodulaire avec possible prise de contraste). Sur la série pondérée en T2 écho de gradient (Fig. 30), les hyposignaux micronodulaires (microsaignements) orientent vers une origine vasculaire. Les hyposignaux qui affectent spécifiquement les noyaux gris centraux signent la présence de dépôts paramagnétiques caractéristiques d’une affection métabolique. La présence d’un hypersignal en diffusion (Fig. 31) peut être en rapport avec une pathologie vasculaire, la MCJ ou une mitochondriopathie. L’IRM permet ainsi de préciser le mécanisme probable du syndrome démentiel (dégénératif, vasculaire, infectieux, inflammatoire, métabolique ou toxique). Une fois les causes évidentes éliminées, elle guide la recherche de causes rares mais caractéristiques des démences du sujet jeune dont certaines, métaboliques ou auto-immunes, justifient une prise en charge spécifique et impliquent un conseil génétique.

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C. Quach et al. Frontale/fronto-orbitaire Pare antérieure des lobes temporaux

LOBAIRE

Démence frontotemporale

Frontotemporale asymétrique Prédominance gauche Périsylvienne++

Aphasie progressive primaire

Temporale antérieure gauche Bilatérale possible

Démence sémanque

Prédominance temporale médiale Hippocampe ++

TOPOGRAPHIE Prédominance pariéto-occipitale (forme non amnésique) Frontale postérieure/pariétale Asymétrique Corcale diffuse Noyau caudé et putamen

NOYAUX GRIS CENTRAUX

Figure 28.

Algorithme diagnostique : atrophie parenchymateuse.

Figure 29.

Algorithme diagnostique : anomalies de signal T2 FLAIR.

Maladie d’Alzheimer

Dégénérescence corco-basale Maladie de Hunngton

Démences du sujet jeune : particularités étiologiques, apport de l’IRM

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Hyposignal T2 Écho de Gradient

Cortex Substance blanche sous-corticale

Vasculaire Angiopathie amyloïde Infarctus (remaniement hémorragique)

Substance blanche périventriculaire et profonde

Vasculaire Artériolosclérose CADASIL Inflammatoire Angéite primaire Vascularite systémique

Noyaux gris centraux

Vasculaire Artériolosclérose CADASIL Métabolique Maladie de Wilson Maladie de Kufs Neuroferritinopathie Inflammatoire Angéite primaire Vascularite systémique Sclérose en plaques

CADASIL : Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy.

Figure 30.

Algorithme diagnostique : anomalies de signal T2 écho de gradient.

Figure 31.

Algorithme diagnostique : anomalies de signal en diffusion.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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