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Depresión y tratamiento electroconvulsivo en adultos de edad avanzada
EDITORIALES
Depresión y tratamiento electroconvulsivo en adultos de edad avanzada
142.287
José Manuel Bertolín-Guillén Unidad Hospitalaria de Psiquiatría. Hospital Arnau de Vilanova. Agencia Valenciana de Salud. Valencia. España.
Tras la lectura del interesante trabajo de Serra et al1 publicado en este mismo número de MEDICINA CLÍNICA cabría preguntarse, por un lado, acerca de la vigencia actual del tratamiento electroconvulsivo (TEC) y, por otro, acerca de la trascendencia clínica y social de las depresiones en las personas mayores y la adecuación del TEC en ellas. Se sabe que el TEC es un tratamiento biológico cuya aplicación es prácticamente universal en estos momentos. A pesar de su antigüedad y limitaciones todavía no tiene reemplazo a la vista, aunque se investiga en el campo de la neuropsiquiatría en nuevas tecnologías terapéuticas prometedoras, complementarias o potencialmente alternativas. Entre ellas se hallan: la subconvulsiva estimulación magnética transcraneal repetitiva2, que es la más desarrollada de todas; su variante, la experimental terapia magnética convulsiva3, de posibles menores efectos iatrogénicos cognitivos que el TEC; la estimulación del nervio vago, un método no invasivo de estimulación cerebral que se ha usado en depresiones resistentes, aunque con eficacia controvertida4, y, por último, la también experimental excitación eléctrica o neuroestimulación inhibitoria o autoneuroestimulación5, así como la estimulación química intracerebral por microiontoforesis, todo ello mediante cirugía estereotáctica que bien se podría denominar genéricamente cirugía psiquiátrica funcional o reversible. Hasta hace poco en España desconocíamos el grado de implantación, aceptación, prescripción y ejecución del TEC. Según la encuesta nacional exhaustiva que hicimos en 20016, la utilización del TEC en España se traduce en unas tasas poblacionales por comunidades autónomas muy variables, pero el grado de aceptación de la tecnología es, en cambio, mayoritario. La tasa anual estimada de aplicación del TEC en el conjunto de toda España es de 6,1 por 105 habitantes. El TEC de continuación (para prevenir la recaída en el episodio de enfermedad) o de mantenimiento-recuerdo (para prevenir la recurrencia) se aplica en el 64,9% de las unidades hospitalarias de psiquiatría españolas que aplican TEC. No hay una tendencia internacional uniforme en el uso del TEC: en otros países se observan unas tasas estimadas recientes considerablemente variables que pueden ser mucho mayores, como en Escocia y el Reino Unido (142 por 105 habitantes/año), mayores, como en Tailandia (11,5 por 105 habitantes/año), más limitadas, como en Rusia (5,4 por 105 habitantes/año) o con tendencias decrecientes, como en Japón y Australia. Los episodios depresivos son la indicación más común del TEC, en los que ha demostrado ser un tratamiento eficaz a corto plazo y probablemente más eficaz que el tratamiento psicofarmacológico6-10. Entre las depresiones, las más graves y resistentes al tratamiento convencional son también las más idóneas para recibir TEC. Éste suele ser el caso de Correspondencia: Dr. J.M. Bertolín-Guillén. Unidad Hospitalaria de Psiquiatría. Hospital Arnau de Vilanova. San Clemente, 12. 46015 Valencia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 9-12-2005; aceptado para su publicación el 14-12-2005.
muchas depresiones en las personas de mayor edad. En algunos supuestos el TEC puede ser el tratamiento biológico de primera elección. De hecho, si la depresión bien diagnosticada es resistente al TEC es probable que tenga peor pronóstico. Dicho lo anterior, hay que añadir que la efectividad del TEC en seguimientos de 6 meses en la práctica clínica comunitaria parece ser menor (30-47%) que la que habitualmente se informa en los resultados de los ensayos clínicos (70-90%)11. Esto limita las expectativas favorables del TEC en la evolución clínica de los pacientes a medio y largo plazo, por lo que se tiende cada vez más a reservar su aplicación a situaciones clínicas de mayor gravedad o en las que se precisa una respuesta más rápida. Se estima que el 1-4% de la población general adulta mayor (> 60-65 años de edad) presenta trastornos depresivos, lo que equivale a una incidencia anual de hasta un 15%, con una prevalencia estimada en la comunidad del 13,5%, si bien la prevalencia específicamente de episodios depresivos (depresión mayor) es más baja. Tanto la incidencia como la prevalencia de depresiones se duplican después de los 7085 años de edad. La efectividad de los tratamientos convencionales en las depresiones de las personas mayores probablemente no supere el 50%. La depresión es también uno de los trastornos mentales más frecuentes en esa población y es posible que sea inadecuadamente advertida e infratratada en la atención primaria de salud por la atipicidad de algunos de sus síntomas, la frecuente comorbilidad física o neuropsiquiátrica, la deficiente transmisión al médico de las quejas del paciente o por las frecuentes presentaciones sindrómicas depresivas subclínicas. En particular, las alteraciones cognitivas, como el deterioro en las funciones ejecutivas, son muy comunes en las depresiones de las personas mayores. Este deterioro representa a menudo un elemento de confusión diagnóstica y expresa el compromiso de la integridad de las estructuras corticales frontales y de sus conexiones subcorticales. Por otro lado, el estrés induce cambios múltiples en el plano celular que incluyen alteraciones de las estructuras neuronales. Tal vez sea conveniente por todo eso revisar los mismos criterios diagnósticos de las depresiones al aplicarlos a las personas mayores, pero sin tener que orientarlos desiderativamente a la búsqueda de marcadores biológicos específicos. Se está avanzando en la identificación de las regiones cerebrales que están afectadas en la depresión en las personas mayores gracias a los estudios neuropatológicos, bioquímicos y de neuroimagen cerebral. Durante el estado clínico deprimido las estructuras neocorticales dorsales son hipometabólicas y las límbicas ventrales hipermetabólicas; no obstante, la persistencia de los síntomas indica la concurrencia de otros factores biológicos adicionales12. Los varones de edad avanzada, tanto con depresión mayor como subclínica, parecen presentar una reducción del volumen de la corteza prefrontal bilateral, sin reducción significativa del volumen del hipocampo13. La patología glial14 y neuronal piramidal parece desempeñar asimismo en personas mayores un papel importante en la vulnerabilidad y evolución de Med Clin (Barc). 2006;126(13):493-4
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BERTOLÍN-GUILLÉN JM. DEPRESIÓN Y TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO EN ADULTOS DE EDAD AVANZADA
los trastornos depresivos. Los procesos inflamatorios, endocrinológicos, arterioscleróticos, inmunológicos y otros relacionados con la edad pueden afectar especialmente a la corteza prefrontal y su proyección al resto de la corteza, el estriado, la amígdala y el hipocampo12,15,16. Finalmente, la reversibilidad de ciertos cambios neuroanatómicos permite hipotetizar acerca del papel de la neurogénesis en el hipocampo en la etiología de las depresiones. El TEC, al igual que el tratamiento con medicamentos antidepresivos, podría normalizar en personas mayores la hipoperfusión cortical prefrontal observada por neuroimagen funcional en los sujetos deprimidos17,18. El efecto antidepresivo del TEC podría asimismo estar relacionado con su capacidad para ejercer cambios acumulativos en la excitabilidad de los circuitos intracorticales excitatorios e inhibitorios, lo que daría como resultado un aumento de la excitabilidad cortical en el hemisferio izquierdo19,20. En ratas adultas, las crisis electroconvulsivas han conllevado proliferación celular en el hipocampo, la corteza prefrontal y en la amígdala, en esta última mayoritariamente de células gliales en sus núcleos central, lateral y basal21. Todas esas estructuras son clave en la fisiopatología de la depresión. La depresión en personas mayores suele tener peor pronóstico, pero en los estudios naturalísticos en los que se ha usado el TEC como variable predictora no parece que la mayor edad sea un factor influyente de importancia en el resultado del tratamiento22. Por otra parte, en personas mayores con depresión, hasta ahora no se ha podido establecer la eficacia y la seguridad del TEC, en comparación con el TEC simulado o los antidepresivos, debido a las deficiencias metodológicas de los estudios publicados, aunque la morbimortalidad asociada al uso general del TEC es muy baja. Hay alguna prueba acerca de la ausencia de efectos adversos cerebrales en personas mayores evaluados con tomografía computarizada por emisión de fotones únicos (SPECT) a los 12 meses de finalizar el TEC17. En el artículo de Serra et al1 se evalúa la eficacia y la seguridad del TEC de continuación o mantenimiento durante un período de 2 años. Los pacientes son personas mayores con un episodio depresivo psicótico que habían respondido previamente al TEC agudo. Se trata de un ensayo clínico terapéutico de fase IV, cuyo principal valor es que aporta una evidencia científica novedosa relativamente adecuada23 para recomendar el TEC de continuación o mantenimiento en esos pacientes. El trabajo contiene aciertos metodológicos y de diseño, y también limitaciones. Entre los primeros, se puede decir que es simple ciego para los parámetros clínicos utilizados para valorar la seguridad, se especifica bien la aleatorización y la duración del seguimiento; entre las limitaciones se halla la aparente ausencia de cegado en los evaluadores de la escala Hamilton Rating Depression Scale, los análisis no son por intención de tratar y resulta difícil calcular el tamaño del efecto del TEC adyuvante al tratamiento farmacológico. Con todo, se trata de una aportación importante de un cualificado grupo de investigadores del Hospital Clínic de Barcelona que ayudará al clínico en la toma de decisiones terapéuticas en un campo de sequía informativa de calidad.
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Med Clin (Barc). 2006;126(13):493-4
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Serra M, Gastó C, Navarro V, Torres X, Blanch J, Masana G. Tratamiento electroconvulsivo de mantenimiento en la depresión unipolar psicótica del anciano. Med Clin (Barc). 2006;126:491-2. 2. Schulze-Rauschenbach SC, Harms U, Schlaepfer TE, Maier W, Falkai P, Wagner M. Distinctive neurocognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy in major depression. Br J Psychiatry. 2005;186:410-6. 3. Moscrip TD, Terrace HS, Sackeim HA, Lisanby SH. Randomized controlled trial of the cognitive side-effects of magnetic seizure therapy (MST) and electroconvulsive shock (ECS). Int J Neuropsychopharmacol. 2006; 9:1-11 (formato electrónico previo a su impresión). 4. Rush AJ, Marangell LB, Sackeim HA, George MS, Brannan SK, Davis SM, et al. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biol Psychiatry. 2005;58: 347-54. 5. Nicolaidis S. Depression and neurosurgery: past, present, and future. Metabolism. 2005;54 5 Suppl 1:28-32. 6. Bertolín Guillén JM, director. Terapia electroconvulsiva. Estudio sistemático de las evidencias científicas de su eficacia; actitudes y patrones de uso en España. Valencia: Escuela Valenciana de Estudios de la Salud, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana; 2004. 7. The UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003;361:799-808. 8. Kho KH, Van VreeswijK MF, Simpson S, Zwinderman AH. A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy in depression. J ECT. 2003;19: 139-47, 80. 9. Bertolín JM, Sáez C, Hernández ME, Peiró S. Eficacia de la terapia electroconvulsiva: revisión sistemática de las evidencias científicas. Actas Esp Psiquiatr. 2004;32:153-65. 10. Pagnin D, De Queiroz V, Cassano GB. Efficay of ECT in depression: a meta-analityc review. J ECT. 2004;20:13-20. 11. Prudic J, Olfson M, Marcus SC, Fuller RB, Sackeim HA. Effectiveness of electroconvulsive therapy in community settings. Biol Psychiatry. 2004; 55:301-12. 12. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005;365:1961-70. 13. Taki Y, Kinomura S, Awata S, Inoue K, Sato K, Ito H, et al. Male elderly subthreshold depression patients have smaller volume of medial part of prefrontal cortex and precentral gyrus compared with age-matched normal subjects: a voxel-based morphometry. J Affect Disord. 2005;88: 313-20. 14. Si X, Miguel-Hidalgo JJ, O’Dwyer G, Stockmeier CA, Rajkowska G. Agedependent reductions in the level of glial fibrillary acidic protein in the prefrontal cortex in major depression. Neuropsychopharmacology. 2004; 29:2088-96. 15. Alexopoulos GS, Kiosses DN, Heo M, Murphy CF, Shanmugham B, Gunning-Dixon F. Executive dysfunction and the course of geriatric depression. Biol Psychiatry. 2005;58:204-10. 16. Rajkowaska G, Miguel-Hidalgo JJ, Dubey P, Stockmeler CA, Krishman KR. Prominent reduction in pyramidal neurone density in the orbitofrontal cortex of elderly depressed patients. Biol Psychiatry. 2005;58:297306. 17. Navarro V, Gastó C, Lomeña F, Mateos JJ, Portella MJ, Masana G, et al. No brain perfusion impairment al long-term folow-up in elderly patients treated with electroconvulsive therapy for major depression. J ECT. 2004; 20:89-93. 18. Navarro V, Gastó C, Lomena F, Mateos JJ, Portella MJ, Massana G, et al. Frontal cerebral perfusion after antidepressant drug treatment versus ECT in elderly patients with major depression: a 12-month follow-up control study. J Clin Psychiatry. 2004;65:656-61. 19. Chistyakov AV, Kaplan B, Rubichek O, Kreinin I, Koren D, Hafner H, et al. Effect of electroconvulsive therapy on cortical excitability in patients with major depression: a transcranial magnetic stimulation study. Clin Neurophysiol. 2005;116:386-92. 20. Aizenstein HJ, Butters MA, Figurski JL, Stenger VA, Reynolds CF 3rd, Carter CS. Prefrontal and striatal activation during sequence learning in geriatric depression. Biol Psychiatry. 2005;58:290-6. 21. Wennström M, Hellsten J, Tingström A. Electroconvulsive seizures induce proliferation of NG2-expressing glial cells in adult rat amygdala. Biol Psychiatry. 2004;55:464-71. 22. Mitchel AJ. Prognosis of depression in old age compared to middle age: a systematic review of comparative studies. Am J Psychiatry. 2005;162: 1588-601. 23. Jovell AJ, Navarro Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc). 1995;105:740-3.
Depresión y tratamiento electroconvulsivo en adultos de edad avanzada
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José Manuel Bertolín-Guillén Unidad Hospitalaria de Psiquiatría. Hospital Arnau de Vilanova. Agencia Valenciana de Salud. Valencia. España.
Tras la lectura del interesante trabajo de Serra et al1 publicado en este mismo número de MEDICINA CLÍNICA cabría preguntarse, por un lado, acerca de la vigencia actual del tratamiento electroconvulsivo (TEC) y, por otro, acerca de la trascendencia clínica y social de las depresiones en las personas mayores y la adecuación del TEC en ellas. Se sabe que el TEC es un tratamiento biológico cuya aplicación es prácticamente universal en estos momentos. A pesar de su antigüedad y limitaciones todavía no tiene reemplazo a la vista, aunque se investiga en el campo de la neuropsiquiatría en nuevas tecnologías terapéuticas prometedoras, complementarias o potencialmente alternativas. Entre ellas se hallan: la subconvulsiva estimulación magnética transcraneal repetitiva2, que es la más desarrollada de todas; su variante, la experimental terapia magnética convulsiva3, de posibles menores efectos iatrogénicos cognitivos que el TEC; la estimulación del nervio vago, un método no invasivo de estimulación cerebral que se ha usado en depresiones resistentes, aunque con eficacia controvertida4, y, por último, la también experimental excitación eléctrica o neuroestimulación inhibitoria o autoneuroestimulación5, así como la estimulación química intracerebral por microiontoforesis, todo ello mediante cirugía estereotáctica que bien se podría denominar genéricamente cirugía psiquiátrica funcional o reversible. Hasta hace poco en España desconocíamos el grado de implantación, aceptación, prescripción y ejecución del TEC. Según la encuesta nacional exhaustiva que hicimos en 20016, la utilización del TEC en España se traduce en unas tasas poblacionales por comunidades autónomas muy variables, pero el grado de aceptación de la tecnología es, en cambio, mayoritario. La tasa anual estimada de aplicación del TEC en el conjunto de toda España es de 6,1 por 105 habitantes. El TEC de continuación (para prevenir la recaída en el episodio de enfermedad) o de mantenimiento-recuerdo (para prevenir la recurrencia) se aplica en el 64,9% de las unidades hospitalarias de psiquiatría españolas que aplican TEC. No hay una tendencia internacional uniforme en el uso del TEC: en otros países se observan unas tasas estimadas recientes considerablemente variables que pueden ser mucho mayores, como en Escocia y el Reino Unido (142 por 105 habitantes/año), mayores, como en Tailandia (11,5 por 105 habitantes/año), más limitadas, como en Rusia (5,4 por 105 habitantes/año) o con tendencias decrecientes, como en Japón y Australia. Los episodios depresivos son la indicación más común del TEC, en los que ha demostrado ser un tratamiento eficaz a corto plazo y probablemente más eficaz que el tratamiento psicofarmacológico6-10. Entre las depresiones, las más graves y resistentes al tratamiento convencional son también las más idóneas para recibir TEC. Éste suele ser el caso de Correspondencia: Dr. J.M. Bertolín-Guillén. Unidad Hospitalaria de Psiquiatría. Hospital Arnau de Vilanova. San Clemente, 12. 46015 Valencia. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 9-12-2005; aceptado para su publicación el 14-12-2005.
muchas depresiones en las personas de mayor edad. En algunos supuestos el TEC puede ser el tratamiento biológico de primera elección. De hecho, si la depresión bien diagnosticada es resistente al TEC es probable que tenga peor pronóstico. Dicho lo anterior, hay que añadir que la efectividad del TEC en seguimientos de 6 meses en la práctica clínica comunitaria parece ser menor (30-47%) que la que habitualmente se informa en los resultados de los ensayos clínicos (70-90%)11. Esto limita las expectativas favorables del TEC en la evolución clínica de los pacientes a medio y largo plazo, por lo que se tiende cada vez más a reservar su aplicación a situaciones clínicas de mayor gravedad o en las que se precisa una respuesta más rápida. Se estima que el 1-4% de la población general adulta mayor (> 60-65 años de edad) presenta trastornos depresivos, lo que equivale a una incidencia anual de hasta un 15%, con una prevalencia estimada en la comunidad del 13,5%, si bien la prevalencia específicamente de episodios depresivos (depresión mayor) es más baja. Tanto la incidencia como la prevalencia de depresiones se duplican después de los 7085 años de edad. La efectividad de los tratamientos convencionales en las depresiones de las personas mayores probablemente no supere el 50%. La depresión es también uno de los trastornos mentales más frecuentes en esa población y es posible que sea inadecuadamente advertida e infratratada en la atención primaria de salud por la atipicidad de algunos de sus síntomas, la frecuente comorbilidad física o neuropsiquiátrica, la deficiente transmisión al médico de las quejas del paciente o por las frecuentes presentaciones sindrómicas depresivas subclínicas. En particular, las alteraciones cognitivas, como el deterioro en las funciones ejecutivas, son muy comunes en las depresiones de las personas mayores. Este deterioro representa a menudo un elemento de confusión diagnóstica y expresa el compromiso de la integridad de las estructuras corticales frontales y de sus conexiones subcorticales. Por otro lado, el estrés induce cambios múltiples en el plano celular que incluyen alteraciones de las estructuras neuronales. Tal vez sea conveniente por todo eso revisar los mismos criterios diagnósticos de las depresiones al aplicarlos a las personas mayores, pero sin tener que orientarlos desiderativamente a la búsqueda de marcadores biológicos específicos. Se está avanzando en la identificación de las regiones cerebrales que están afectadas en la depresión en las personas mayores gracias a los estudios neuropatológicos, bioquímicos y de neuroimagen cerebral. Durante el estado clínico deprimido las estructuras neocorticales dorsales son hipometabólicas y las límbicas ventrales hipermetabólicas; no obstante, la persistencia de los síntomas indica la concurrencia de otros factores biológicos adicionales12. Los varones de edad avanzada, tanto con depresión mayor como subclínica, parecen presentar una reducción del volumen de la corteza prefrontal bilateral, sin reducción significativa del volumen del hipocampo13. La patología glial14 y neuronal piramidal parece desempeñar asimismo en personas mayores un papel importante en la vulnerabilidad y evolución de Med Clin (Barc). 2006;126(13):493-4
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los trastornos depresivos. Los procesos inflamatorios, endocrinológicos, arterioscleróticos, inmunológicos y otros relacionados con la edad pueden afectar especialmente a la corteza prefrontal y su proyección al resto de la corteza, el estriado, la amígdala y el hipocampo12,15,16. Finalmente, la reversibilidad de ciertos cambios neuroanatómicos permite hipotetizar acerca del papel de la neurogénesis en el hipocampo en la etiología de las depresiones. El TEC, al igual que el tratamiento con medicamentos antidepresivos, podría normalizar en personas mayores la hipoperfusión cortical prefrontal observada por neuroimagen funcional en los sujetos deprimidos17,18. El efecto antidepresivo del TEC podría asimismo estar relacionado con su capacidad para ejercer cambios acumulativos en la excitabilidad de los circuitos intracorticales excitatorios e inhibitorios, lo que daría como resultado un aumento de la excitabilidad cortical en el hemisferio izquierdo19,20. En ratas adultas, las crisis electroconvulsivas han conllevado proliferación celular en el hipocampo, la corteza prefrontal y en la amígdala, en esta última mayoritariamente de células gliales en sus núcleos central, lateral y basal21. Todas esas estructuras son clave en la fisiopatología de la depresión. La depresión en personas mayores suele tener peor pronóstico, pero en los estudios naturalísticos en los que se ha usado el TEC como variable predictora no parece que la mayor edad sea un factor influyente de importancia en el resultado del tratamiento22. Por otra parte, en personas mayores con depresión, hasta ahora no se ha podido establecer la eficacia y la seguridad del TEC, en comparación con el TEC simulado o los antidepresivos, debido a las deficiencias metodológicas de los estudios publicados, aunque la morbimortalidad asociada al uso general del TEC es muy baja. Hay alguna prueba acerca de la ausencia de efectos adversos cerebrales en personas mayores evaluados con tomografía computarizada por emisión de fotones únicos (SPECT) a los 12 meses de finalizar el TEC17. En el artículo de Serra et al1 se evalúa la eficacia y la seguridad del TEC de continuación o mantenimiento durante un período de 2 años. Los pacientes son personas mayores con un episodio depresivo psicótico que habían respondido previamente al TEC agudo. Se trata de un ensayo clínico terapéutico de fase IV, cuyo principal valor es que aporta una evidencia científica novedosa relativamente adecuada23 para recomendar el TEC de continuación o mantenimiento en esos pacientes. El trabajo contiene aciertos metodológicos y de diseño, y también limitaciones. Entre los primeros, se puede decir que es simple ciego para los parámetros clínicos utilizados para valorar la seguridad, se especifica bien la aleatorización y la duración del seguimiento; entre las limitaciones se halla la aparente ausencia de cegado en los evaluadores de la escala Hamilton Rating Depression Scale, los análisis no son por intención de tratar y resulta difícil calcular el tamaño del efecto del TEC adyuvante al tratamiento farmacológico. Con todo, se trata de una aportación importante de un cualificado grupo de investigadores del Hospital Clínic de Barcelona que ayudará al clínico en la toma de decisiones terapéuticas en un campo de sequía informativa de calidad.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Serra M, Gastó C, Navarro V, Torres X, Blanch J, Masana G. Tratamiento electroconvulsivo de mantenimiento en la depresión unipolar psicótica del anciano. Med Clin (Barc). 2006;126:491-2. 2. Schulze-Rauschenbach SC, Harms U, Schlaepfer TE, Maier W, Falkai P, Wagner M. Distinctive neurocognitive effects of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy in major depression. Br J Psychiatry. 2005;186:410-6. 3. Moscrip TD, Terrace HS, Sackeim HA, Lisanby SH. Randomized controlled trial of the cognitive side-effects of magnetic seizure therapy (MST) and electroconvulsive shock (ECS). Int J Neuropsychopharmacol. 2006; 9:1-11 (formato electrónico previo a su impresión). 4. Rush AJ, Marangell LB, Sackeim HA, George MS, Brannan SK, Davis SM, et al. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biol Psychiatry. 2005;58: 347-54. 5. Nicolaidis S. Depression and neurosurgery: past, present, and future. Metabolism. 2005;54 5 Suppl 1:28-32. 6. Bertolín Guillén JM, director. Terapia electroconvulsiva. Estudio sistemático de las evidencias científicas de su eficacia; actitudes y patrones de uso en España. Valencia: Escuela Valenciana de Estudios de la Salud, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana; 2004. 7. The UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003;361:799-808. 8. Kho KH, Van VreeswijK MF, Simpson S, Zwinderman AH. A meta-analysis of electroconvulsive therapy efficacy in depression. J ECT. 2003;19: 139-47, 80. 9. Bertolín JM, Sáez C, Hernández ME, Peiró S. Eficacia de la terapia electroconvulsiva: revisión sistemática de las evidencias científicas. Actas Esp Psiquiatr. 2004;32:153-65. 10. Pagnin D, De Queiroz V, Cassano GB. Efficay of ECT in depression: a meta-analityc review. J ECT. 2004;20:13-20. 11. Prudic J, Olfson M, Marcus SC, Fuller RB, Sackeim HA. Effectiveness of electroconvulsive therapy in community settings. Biol Psychiatry. 2004; 55:301-12. 12. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005;365:1961-70. 13. Taki Y, Kinomura S, Awata S, Inoue K, Sato K, Ito H, et al. Male elderly subthreshold depression patients have smaller volume of medial part of prefrontal cortex and precentral gyrus compared with age-matched normal subjects: a voxel-based morphometry. J Affect Disord. 2005;88: 313-20. 14. Si X, Miguel-Hidalgo JJ, O’Dwyer G, Stockmeier CA, Rajkowska G. Agedependent reductions in the level of glial fibrillary acidic protein in the prefrontal cortex in major depression. Neuropsychopharmacology. 2004; 29:2088-96. 15. Alexopoulos GS, Kiosses DN, Heo M, Murphy CF, Shanmugham B, Gunning-Dixon F. Executive dysfunction and the course of geriatric depression. Biol Psychiatry. 2005;58:204-10. 16. Rajkowaska G, Miguel-Hidalgo JJ, Dubey P, Stockmeler CA, Krishman KR. Prominent reduction in pyramidal neurone density in the orbitofrontal cortex of elderly depressed patients. Biol Psychiatry. 2005;58:297306. 17. Navarro V, Gastó C, Lomeña F, Mateos JJ, Portella MJ, Masana G, et al. No brain perfusion impairment al long-term folow-up in elderly patients treated with electroconvulsive therapy for major depression. J ECT. 2004; 20:89-93. 18. Navarro V, Gastó C, Lomena F, Mateos JJ, Portella MJ, Massana G, et al. Frontal cerebral perfusion after antidepressant drug treatment versus ECT in elderly patients with major depression: a 12-month follow-up control study. J Clin Psychiatry. 2004;65:656-61. 19. Chistyakov AV, Kaplan B, Rubichek O, Kreinin I, Koren D, Hafner H, et al. Effect of electroconvulsive therapy on cortical excitability in patients with major depression: a transcranial magnetic stimulation study. Clin Neurophysiol. 2005;116:386-92. 20. Aizenstein HJ, Butters MA, Figurski JL, Stenger VA, Reynolds CF 3rd, Carter CS. Prefrontal and striatal activation during sequence learning in geriatric depression. Biol Psychiatry. 2005;58:290-6. 21. Wennström M, Hellsten J, Tingström A. Electroconvulsive seizures induce proliferation of NG2-expressing glial cells in adult rat amygdala. Biol Psychiatry. 2004;55:464-71. 22. Mitchel AJ. Prognosis of depression in old age compared to middle age: a systematic review of comparative studies. Am J Psychiatry. 2005;162: 1588-601. 23. Jovell AJ, Navarro Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc). 1995;105:740-3.