Derivación quirúrgica del conducto de Wirsung en la pancreatitis crónica



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Derivación quirúrgica del conducto de Wirsung en la pancreatitis crónica B. Aussilhou, R. Cherif, S. Dokmak, A. Sauvanet La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria crónica del páncreas que se caracteriza por la presencia de dolor, una fibrosis del parénquima e insuficiencia pancreática. El dolor crónico o agudo recidivante y refractario al tratamiento médico y/o endoscópico es la indicación principal de la derivación quirúrgica Wirsung-yeyunal en un asa en Y. Se prefiere realizar una derivación en lugar de resecciones pancreáticas, que pueden ser técnicamente difíciles e inducir o agravar una insuficiencia pancreática. Las técnicas de derivación del conducto de Wirsung (derivación Wirsung-yeyunal simple, intervención de Frey, intervención de Beger o de Izbicki) permiten descomprimir el conducto de Wirsung, respetando simultáneamente la función pancreática. Además de su efecto antálgico, que está bien demostrado, la descompresión del conducto de Wirsung podría ralentizar la progresión de la insuficiencia pancreática. A excepción de la intervención de Izbicki, todas estas derivaciones requieren la presencia de una dilatación del conducto pancreático. Se les pueden asociar derivaciones biliares, digestivas o de seudoquistes. Estas derivaciones son difíciles en ocasiones desde el punto de vista técnico en algunos pacientes, debido a la hipertensión portal inducida por la trombosis esplénica o del eje mesentericoporta. Se puede realizar un acceso laparoscópico en caso de derivación Wirsung-yeyunal simple. La mortalidad de la derivación Wirsung-yeyunal es casi nula y la morbilidad es baja; la principal morbilidad es pulmonar, relacionada con el tabaquismo. Los resultados en términos de dolor son buenos en el 80% de los casos o más, dependiendo de la técnica utilizada, pero puede producirse una recidiva dolorosa, debida probablemente a mecanismos aún no bien conocidos del dolor en la pancreatitis crónica. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pancreatitis crónica; Cirugía; Anastomosis Wirsung-yeyunal; Intervención de Frey

Plan

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Definición de la pancreatitis crónica calcificante

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Causas de la pancreatitis crónica calcificante

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Fisiopatología del dolor

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Indicación del tratamiento quirúrgico Tratamiento del dolor Tratamiento de una estenosis biliar asociada o que se produce después de una derivación Wirsung-yeyunal Tratamiento de la estenosis duodenal Tratamiento de un seudoquiste asociado

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EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo Volume 32 > n◦ 3 > agosto 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(16)79453-0

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Técnicas quirúrgicas Derivación Wirsung-yeyunal laterolateral en un asa en Y (intervención de Partington-Rochelle) Intervención de Frey Intervención de Beger Intervención de Izbicki Estenosis biliar asociada Otros procedimientos asociados Vía de acceso laparoscópica Cirugía pancreática para pancreatitis crónica calcificante y cavernoma

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Complicaciones inmediatas

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Resultados sobre el dolor y la función pancreática

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Conclusión

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 Definición de la pancreatitis crónica calcificante

 Indicación del tratamiento quirúrgico

La pancreatitis crónica calcificante (PCC) es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por dolor (epigástrico en barra con irradiación penetrante, en episodios agudos, desencadenado por la alimentación y asociado en ocasiones a un fondo doloroso permanente) cuya fisiopatología es compleja y provoca una insuficiencia pancreática. Desde el punto de vista histológico, las lesiones de la PCC asocian una fibrosis del parénquima pancreático, lesiones ductales de tipo estenosis fibrosa, a menudo con dilatación proximal, y presencia en los conductos de concreciones proteicas (plugs, tapones) que se calcifican con el tiempo y que, en tal caso, intervienen también en la obstrucción ductal. El dolor debido a la PCC restringe la ingesta alimentaria, altera la calidad de vida e interviene en el aislamiento social de los pacientes.

Tratamiento del dolor

 Causas de la pancreatitis crónica calcificante En Francia, la causa más frecuente de la pancreatitis crónica es el alcoholismo crónico. El 60-70% de los pacientes con pancreatitis crónica tienen antecedentes de consumo excesivo de alcohol (150-175 g/día) durante un promenos [1] . El riesgo de desarrollar una PCC dio de 6-12 a˜ comienza ya con bajos consumos diarios de alcohol, a condición de que este consumo sea regular y prologado nos). Las otras causas, mucho menos frecuen(30-35 a˜ tes, son: el hiperparatiroidismo (de cualquier causa), las formas autoinmunitarias y las formas hereditarias (en la mayoría de los casos con una mutación documentada, como la del gen que codifica el tripsinógeno catiónico y, en menos ocasiones, del gen CFTR o del gen SPINK1) [2, 3] . Sin embargo, en el 10-20% de los casos no se encuentra ninguna causa.

 Fisiopatología del dolor El dolor de la PCC está presente en el 85% de los pacientes [4] y es multifactorial, sin que aún se haya explicado por completo. La inflamación crónica y la hiperpresión se consideran los mecanismos predominantes. La inflamación crónica del páncreas, iniciada por la toxicidad directa del alcohol en la PCC alcohólica o las anomalías metabólicas en las otras etiologías, induce una necrosis progresiva de la glándula, seguida de una fibrosis que da lugar a estenosis con dilatación proximal de los conductos pancreáticos. La obstrucción ductal también se relaciona con la presencia de tapones proteicos o de cálculos. Esta hiperpresión ductal se asocia a una hiperpresión parenquimatosa, que a su vez origina dolor por estimulación de las terminaciones nerviosas y/o por mecanismos isquémicos. Los mecanismos asociados son: • la secreción, durante la inflamación crónica, de elementos que actúan directamente sobre los nociceptores pancreáticos; • las lesiones fibrosantes definitivas de los nervios peripancreáticos; • la modificación del umbral nociceptivo por el efecto de la antigüedad del dolor y de los tratamientos analgésicos crónicos [5] . En el marco de la secreción de sustancias nociceptivas, la cabeza del páncreas actuaría como un «marcapasos» del dolor. La multiplicidad de los factores responsables del dolor explica que la tasa de fracasos pueda llegar al 30% tras la derivación del conducto de Wirsung, pues este procedimiento sólo trata en teoría uno de estos factores, la hiperpresión ductal y parenquimatosa.

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La indicación del tratamiento es el dolor crónico y/o agudo reiterado, que correspondería a los episodios agudos de pancreatitis o a la inflamación residual peripancreática. El tratamiento de primera elección de la PCC dolorosa es médico, con reposo pancreático mediante una nutrición enteral continua. A esto se asocia la interrupción de la intoxicación alcohólica, dejar de fumar (porque se ha demostrado que el consumo de tabaco favorece la persistencia del dolor) y el uso de analgésicos de un escalón adecuado a la intensidad del dolor. Los episodios agudos graves suelen tratarse mediante una nutrición enteral continua durante al menos 6 semanas, en ocasiones a domicilio, con analgésicos de escalón 2 o 3. A menudo, se plantea un tratamiento endoscópico con colocación por vía transpapilar de una prótesis en el conducto pancreático principal, precedido o asociado en ocasiones a sesiones de litotricia extracorpórea, pero no puede utilizarse en todos los pacientes [6, 7] . Las mejores indicaciones del tratamiento endoscópico son las obstrucciones cortas de la porción proximal (cefálica) del conducto de Wirsung, asociadas a una litiasis moderada de los conductos pancreáticos. Por el contrario, las estenosis distales o múltiples, asociadas a calcificaciones difusas, permiten predecir la imposibilidad o la ineficacia del tratamiento endoscópico. La indicación quirúrgica se establece cuando fracasa el tratamiento médico y endoscópico realizado durante varios meses. En total, alrededor del 40-75% de los pacientes requieren un tratamiento quirúrgico después de los procedimientos endoscópicos [8–10] . Mientras que el tratamiento endoscópico sólo trata una única causa del dolor (la distensión ductal), el tratamiento quirúrgico puede constar de dos componentes: la derivación del conducto, pero también la resección parcial (intervención de Frey o de Beger) o duodenopancreatectomía cefálica (DPC) total de la cabeza del páncreas, lo que tiene la ventaja de actuar también sobre la inflamación peripancreática y sobre un posible efecto «marcapasos» producido por la cabeza del páncreas. El tratamiento quirúrgico es superior al tratamiento endoscópico, como se ha demostrado en dos ensayos aleatorizados. En el ensayo de Cahen et al [10] , que incluyó 39 pacientes, se logró la desaparición del dolor en el 80% de los pacientes después de una derivación Wirsung-yeyunal frente al 38% de los pacientes tras un tratamiento endoscópico, con un nos; además, la mitad de los seguimiento superior a 5 a˜ pacientes del grupo de endoscopia acabaron por operarse. En el ensayo de Díte et al, realizado con 72 pacientes, la nos fue tasa de desaparición completa del dolor a los 5 a˜ del 15% tras el tratamiento endoscópico frente al 34% en caso de tratamiento quirúrgico [11] . Los resultados de la cirugía correlacionan con la duración de la evolución preoperatoria de la enfermedad. Por tanto, cuanto más prolongado es el período del dolor preoperatorio, menos efectos beneficiosos tiene el tratamiento. Además, el tratamiento quirúrgico conservador podría prevenir o retardar la aparición de la evolución de la insuficiencia pancreática [5, 12] . En dos series unicéntricas recientes [13, 14] , se ha demostrado que una intervención «precoz», por ejemplo, no precedida de un intento de tratamiento endoscópico, se asociaba a un aumento significativo de la probabilidad de desaparición completa del dolor; una intervención precoz también se asociaba a una mejor función pancreática a largo plazo [13–15] . Por tanto, estos argumentos abogan por una cirugía antálgica «precoz» durante la PCC y contradicen la teoría del «agotamiento» (burn out), que describe una extinción espontánea del dolor con el tiempo, pero a costa de una disminución de la calidad de vida y, a menudo, con una diabetes definitiva [5, 9] . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Tratamiento de una estenosis biliar asociada o que se produce después de una derivación Wirsung-yeyunal Una derivación biliar y/o gástrica se asocia a una derivación del conducto de Wirsung en el 25-66% de los casos [16, 17] . La derivación biliar asociada está indicada en caso de colestasis prolongada (fosfatasas alcalinas superiores al doble del límite superior de referencia durante más de 3 meses, salvo en los episodios agudos y paciente abstemio) o de ictericia persistente (una vez descartado el diagnóstico de adenocarcinoma), porque una estenosis biliar persistente puede dar lugar a la aparición de una cirrosis biliar secundaria. Por lo general, estas estenosis biliares requieren un tratamiento quirúrgico porque, aunque los resultados precoces del tratamiento endoscópico son excelentes, a largo plazo son malos. El tratamiento endoscópico suele ser prolongado, con cambios de prótesis durante varios meses [16, 17] . no del tratamiento endoscópico, la probaPasado un a˜ bilidad de éxito es muy baja y la cirugía es más difícil en ocasiones, debido a la aparición de microorganismos resistentes en la bilis y a la agravación de los fenómenos inflamatorios locales [18] . Después del fracaso de un tratamiento endoscópico óptimo de una duración de al menos 6 meses (lo que suele corresponder a dos cambios de prótesis de plástico), está indicado realizar una derivación biliar. Esta última se asocia a la derivación Wirsung-yeyunal o se efectúa de forma aislada, realizada secundariamente después de la derivación del conducto pancreático.

Tratamiento de la estenosis duodenal Las estenosis duodenales permanentes son muy raras en la pancreatitis crónica. Pueden deberse a la inflamación crónica y a fibrosis cicatriciales, o a una distrofia quística en un páncreas aberrante (DQPA). El tratamiento quirúrgico de una estenosis duodenal sólo está indicado si esta estenosis es sintomática [16, 17] .

Tratamiento de un seudoquiste asociado Si el paciente tiene dolor de tipo pancreático refractario al tratamiento médico, se debe realizar una búsqueda sistemática de un seudoquiste del páncreas mediante

tomografía computarizada (TC) y pancreatografía por resonancia magnética (pancreato-RM). Los seudoquistes no significativo (> 4-5 cm) y no hemorrágicos de tama˜ deben derivarse en el mismo tiempo que el conducto de Wirsung para lograr el mejor efecto antálgico [19] . La RM permite a menudo precisar el carácter comunicante o no del seudoquiste, y algunos seudoquistes comunicanno tama˜ no pueden tratarse simplemente con tes de peque˜ la derivación del conducto de Wirsung, que permite un drenaje indirecto eficaz del seudoquiste [20] .

 Técnicas quirúrgicas La cirugía de derivación se ha desarrollado debido a las dificultades técnicas y a los inconvenientes funcionales (insuficiencia pancreática exocrina y endocrina) de la DPC en la PCC. La DPC puede ser técnicamente muy difícil debido a la existencia de adherencias inflamatorias en contacto con el eje venoso mesentericoporta (riesgo de lesión venosa) y está contraindicada en caso de trombosis extensa del eje mesentericoporta. Sus malos resultados a largo plazo, en comparación con la intervención de Frey, se han confirmado recientemente por un ensayo aleatorizado [21] . Sin embargo, la DPC está indicada cuando se sospecha un cáncer en la PCC (cuyo diagnóstico es muy difícil) y en algunos casos de PCC asociados a una DQPA (porque las lesiones duodenales de DQPA pueden ser dolorosas y difícilmente accesibles a una derivación). La intervención de derivación de referencia ha sido durante mucho tiempo la derivación Wirsung-yeyunal laterolateral en un asa en Y. Se han desarrollado intervenciones «mixtas», que asocian una derivación del conducto de Wirsung y la resección pancreática cefálica sin resección duodenal, con el fin de mejorar el resultado antálgico sin reproducir la morbilidad relacionada con la DPC. Estas intervenciones son la intervención de Frey, que combina la anastomosis Wirsung-yeyunal y un vaciamiento cefálico [22] , y la intervención de Beger, que asocia la resección de la cabeza del páncreas y una conservación duodenal [23] . Todas las intervenciones precedentes requieren la existencia de una dilatación del conducto de Wirsung, detectada de forma no invasiva mediante una pancreatoRM (Figs. 1 y 2). Por último, Izbicki ha descrito una intervención destinada a tratar el dolor de la PCC sin dilatación ductal [24] .

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Figura 1. Pancreatitis crónica calcificante con dilatación del conducto de Wirsung e hipertrofia cefálica: aspecto en la TC. A. Dilatación del conducto de Wirsung corporocaudal. B. Hipertrofia (diámetro anteroposterior > 35 mm) y calcificaciones cefálicas. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 2. Pancreatografía por resonancia magnética: dilatación del conducto de Wirsung en toda su longitud, asociada a una dilatación «en llamarada» de los conductos secundarios.

Derivación Wirsung-yeyunal laterolateral en un asa en Y (intervención de Partington-Rochelle) Indicación Las indicaciones corresponden a las pancreatitis crónicas con conducto de Wirsung dilatado (mayor diámetro ≥ 5 mm) con presencia o no de cálculos en el conducto principal. Esta intervención no permite tratar una hipertrofia de la cabeza del páncreas, por lo que debe reservarse a los pacientes que tengan una cabeza pancreática de tama˜ no normal con un diámetro anteroposterior menor de 35 mm [21] o 40 mm [10] .

Figura 3. Derivación Wirsung-yeyunal. Punción con aguja fina del conducto de Wirsung a nivel del cuerpo. La aguja se introduce a 45◦ , guiada por la palpación directa del conducto o por la ecografía peroperatoria. Es necesario tomar una muestra bacteriológica si existen antecedentes de tratamiento endoscópico intraductal.

Técnica La incisión parietal puede ser transversal o medial, supraumbilical, dependiendo del morfotipo del paciente. Si se prevé una derivación biliar o la derivación de un seudoquiste caudal en el mismo tiempo, es preferible una incisión bisubcostal que mejora la exposición lateral. El acceso del páncreas se realiza mediante la abertura del ligamento gastrocólico o por despegamiento coloepiploico. Las adherencias presentes en la trascavidad de los epiplones, relacionadas con los antecedentes de pancreatitis aguda, se eliminan para visualizar todo el páncreas supramesocólico. El mesocolon transverso está retraído en ocasiones sobre el páncreas y debe movilizarse hacia abajo. El estómago se rechaza hacia arriba y puede sujetarse con separadores autoestáticos. No es necesario realizar ninguna movilización pancreática. Basta con liberar la cara anterior del páncreas sin tratar de despegar los bordes superior o inferior. La identificación del conducto de Wirsung es más fácil cuando está dilatado. Si existe una dilatación evidente, el conducto de Wirsung es fácil de identificar al nivel del istmo o del cuerpo, porque es renitente a la palpación y el resto de la glándula está indurada. Si existen dificultades, puede recurrirse a una punción con aguja fina o a una ecografía peroperatoria. La punción con aguja fina (para inyección intradérmica o intramuscular) permite saber si el conducto de Wirsung es superficial o profundo (Fig. 3). La aguja debe introducirse a 45◦ y su extremo se empuja progresivamente en distintas direcciones hasta identificar un reflujo evidente de líquido pancreático. Se debe tomar una muestra bacteriológica del líquido recogido. Esta muestra es indispensable si el paciente ya se ha sometido a un procedimiento endoscópico pancreático, porque dicho procedimiento puede haber provocado una contaminación del jugo pancreático, lo que provoca complicaciones sépticas postoperatorias [25] . En los casos difíciles, la ecografía peroperatoria permite identificar el conducto, así como su dirección, su profundidad y las relaciones vasculares importantes (arteria gastroduodenal, arteria esplénica que describe en ocasiones bucles delante del páncreas).

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Figura 4. Derivación Wirsung-yeyunal. Abertura del conducto de Wirsung. La incisión, realizada con el bisturí eléctrico, está en la vertical de la aguja, que se mantiene en la misma posición tras la punción. La abertura debe estar alejada de la arteria hepática, pero sobre todo de la arteria esplénica, que puede tener un trayecto sinuoso.

El conducto se incide en longitudinal, comenzando a nivel del punto de punción, conservando la aguja como referencia (Fig. 4). El páncreas, que suele ser escleroso y poco hemorrágico, puede incidirse con el bisturí eléctrico. Una vez abierto el conducto, la incisión se amplía progresivamente en dirección a la cola del páncreas y después hacia la cabeza con un instrumento guía (estilete, EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 6. Derivación Wirsung-yeyunal. Abertura completa del conducto de Wirsung (vista peroperatoria); a nivel cefálico, esta abertura, que sólo es posible si coexiste una dilatación importante, requiere la ligadura de la arteria gastroduodenal y sus ramas (flechas) en la cara anterior de la cabeza. Figura 5. Derivación Wirsung-yeyunal. Aspecto del conducto de Wirsung corporocaudal tras la abertura. Durante la abertura del conducto, la hemostasia de las arteriolas se realiza con suturas montadas. En el lado cefálico, la abertura está limitada por la arteria gastroduodenal y la profundidad del conducto.

disector fino, pinza de Bengolea). Las hemorragias mínimas o venosas se tratan mediante electrocoagulación. Las hemorragias arteriolares conllevan un riesgo de hemorragia postoperatoria intraanastomótica, por lo que deben controlarse mediante ligadura con hilo monofilamento montado 4/0 o 5/0. En el lado corporocaudal, la abertura ductal debe estar alejada del trayecto de la arteria esplénica (que en ocasiones es sinuoso) para evitar cualquier lesión arterial, tanto durante la incisión como después durante la realización de la anastomosis. También hay que evitar lesionar el mesocolon transverso izquierdo y sus vasos si está retraído sobre la cara anterior del páncreas. La incisión debe prolongarse hasta el límite que permita realizar de forma segura una anastomosis, es decir, cuando el conducto de Wirsung se vuelve más estrecho, tortuoso o difícil de exponer. En el lado cefálico, la arteria gastroduodenal suele ser un límite para la extensión de la incisión del conducto (Fig. 5). La extensión de la abertura del conducto de Wirsung puede preverse en función de los datos de las pruebas de imagen preoperatorias (en caso de dilatación evidente o de estenosis segmentaria del Wirsung cefálico) o puede decidirse de forma peroperatoria (en caso de litiasis del conducto de Wirsung que no pueda desobstruirse por la abertura del conducto ístmico). Si se opta por esta extensión cefálica, los vasos gastroepiploicos derechos deben ligarse y seccionarse, y la arteria gastroduodenal (o, más exactamente, su rama pancreatoduodenal anterior) debe ligarse a cada lado de la abertura ductal con varios puntos apretados (por ejemplo, de monofilamento 2/0 o 3/0) (Fig. 6). Aunque la incisión ideal es las más larga posible, en la práctica hay que adaptarse a cada caso, y la incisión suele tener 8-12 cm de longitud. Los cálculos presentes en el conducto se extraen con pinzas y/o se lavan a presión. La mayor parte del tiempo, estos cálculos son espiculados y están incrustados en el parénquima, por lo que su extracción es difícil y, en ocasiones, hemorrágica. Esto explica que sea frecuente retirar no número de cálculos en comparación con el un peque˜ número visible en las pruebas de imagen preoperatorias. Por otra parte, si se produce una hemorragia intraductal durante la extracción de cálculos, un taponamiento con EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 7. Derivación Wirsung-yeyunal. Abertura del asa yeyunal en Y en su borde antimesentérico, a nivel de la abertura del Wirsung. Es importante situar el fondo de saco del asa en Y en el lado caudal, lo que permite una abertura progresiva del asa para no realizar de entrada una abertura demasiado larga.

una compresa hemostática en el conducto suele bastar para lograr la hemostasia. El conducto pancreático, una vez abierto en toda su longitud y desobstruido, incluso parcialmente, se anastomosa al tubo digestivo. Por lo general, se utiliza un asa en Y de 60-70 cm de longitud. El pie del asa se realiza según una técnica clásica con dos hemisuturas continuas de hilo 4/0 trenzado o monofilamento, reabsorbible o no, o con una grapadora automática. El asa se asciende por vía transmesocólica. De forma excepcional, cuando el mesocolon transverso está muy retraído sobre el borde inferior del páncreas, el asa se pasa de forma precólica. El fondo de saco del asa ascendida se coloca delante del extremo caudal de la abertura del conducto (Fig. 7). Esta situación del asa permite abrirla progresivamente durante la realización

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de la anastomosis para evitar una abertura yeyunal corta, pero también, si es preciso, una derivación biliar sobre la misma asa en el mismo tiempo o en una reintervención. El asa se incide longitudinalmente en su borde antimesentérico, comenzando la incisión a 2 cm de su fondo de saco. La longitud de la incisión intestinal es igual a la longitud de la incisión pancreática; en la práctica, suele ser difícil de identificar de entrada la longitud correcta de la incisión en el asa, que puede presentar un espasmo. La solución más segura consiste en comenzar con una incisión un poco «corta», con la posibilidad de ampliarla secundariamente a medida que se realiza la anastomosis. La anastomosis se efectúa en un plano con una sutura continua (o con varios segmentos de sutura continua) de hilo monofilamento no reabsorbible o de reabsorción lenta 4/0 o 3/0. Se debe dar prioridad a un hilo monofilamento para evitar cualquier efecto de sección parenquimatosa al apretar la sutura continua y se debe emplear un hilo de calibre 3/0 si el parénquima está muy escleroso. Es más fácil comenzar la anastomosis en su extremo caudal colocando los dos hilos de ángulo anudados lateralmente y, después, para no comprometer la exposición, realizar el plano inferior y el plano superior de la anastomosis alternativamente, partiendo de la cola y en dirección a la cabeza. La sutura debe englobar el parénquima pancreático para efectuar una hemostasia correcta, pero también para afrontar la mucosa yeyunal con la del conducto de Wirsung (Fig. 8). Cuanto más dilatado está el conducto, mejor es la derivación. Cerca de la cabeza del páncreas, el conducto es más profundo, lo que dificulta el afrontamiento mucomucoso. En el ángulo cefálico de la incisión pancreática, puede ser útil dar unos puntos separados, que se pasan previamente, evitando lesionar la arteria gastroduodenal si no se ha interrumpido, anudándolos de forma secundaria. El paso transmesocólico del asa se peritoniza a continuación, al igual que el mesenterio (Fig. 9). Suele dejarse un drenaje peripancreático mediante una lámina multitubulada o con un drenaje aspirativo, que se exterioriza por una contraincisión del flanco derecho. Los autores de este artículo suelen realizar una colecistectomía sistemática, lo que limita el riesgo de complicación en caso de estenosis coledociana secundaria (al suprimir el riesgo de colelitiasis neoformada y de colecistitis postendoscopia). No se ha demostrado la utilidad de un tratamiento preventivo de la fístula pancreática mediante análogos de la somatostatina. La sonda nasogástrica puede retirase el día 1 o 2 de postoperatorio.

Intervención de Frey La intervención de Frey, descrita en 1987 [22] , está indicada en los pacientes que presentan una dilatación del conducto de Wirsung mayor de 5 mm y un incremento de volumen de la cabeza del páncreas (diámetro anteroposterior > 35-40 mm [10, 21] ), sobre todo si esta última es inflamatoria. En menos ocasiones, puede estar indicada si persiste el dolor después de la derivación Wirsungyeyunal, si la persistencia del dolor puede atribuirse a una hipertrofia residual de la cabeza del páncreas y si se ha descartado el diagnóstico de cáncer en la PCC. Desde el punto de vista técnico, la intervención de Frey combina una derivación Wirsung-yeyunal y una resección parcial por vaciamiento de la cabeza del páncreas. La intervención comienza como una derivación Wirsungyeyunal. La cara anterior del páncreas se expone mediante la abertura de la trascavidad de los epiplones realizando un despegamiento coloepiploico y mediante el descenso del ángulo cólico derecho, que debe ser completo para exponer bien toda la cabeza del páncreas y una parte esencial del marco duodenal. Los autores de este artículo no suelen realizar un despegamiento duodenopancreático para limitar las consecuencias de una posible perforación de la cara posterior del páncreas durante el vaciamiento cefálico. Los

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Figura 8. Derivación Wirsung-yeyunal. A. Corte sagital que muestra el paso de la aguja englobando la pared del yeyuno de forma extramucosa y la pared del conducto de Wirsung con el parénquima adyacente. B. Corte sagital que muestra el aspecto de la anastomosis con un afrontamiento mucomucoso; este afrontamiento permite también excluir los vasos pancreáticos de la luz digestiva para limitar el riesgo de hemorragia postoperatoria.

elementos vasculares (arteria hepática, arteria gastroduodenal y vena mesentérica superior [VMS], en particular su borde derecho) se identifican sin disecarlos. La abertura del conducto de Wirsung se efectúa tras identificarlo mediante palpación, punción con aguja o por ecografía. El conducto pancreático principal se abre longitudinalmente, primero en dirección a la cola del páncreas según las mismas modalidades que las descritas para la anastomosis Wirsung-yeyunal. En el lado cefálico, la extensión de la abertura del páncreas requiere la ligadura y la sección de los vasos gastroepiploicos derechos y de la arteria gastroduodenal (más exactamente, de su rama pancreaticoduodenal anterior). Para realizar una hemostasia adecuada de esta última, suele ser necesario efectuar ligaduras apretadas con hilo monofilamento 2/0 o 3/0. La abertura del conducto de Wirsung se prolonga a continuación hacia el istmo y la unión istmo-cabeza, donde el conducto se introduce en la profundidad de la glándula. En este momento, hay que trazar sobre la cara anterior de la cabeza del páncreas los límites del vaciamiento cefálico, que debe respetar 5-10 mm de parénquima pancreático en contacto con el duodeno para preservar sus vasos y evitar su desvascularización, y después permitir la anastomosis, apoyándose en tejidos sólidos (Fig. 10). A continuación, el parénquima se incide con bisturí eléctrico, lo que suele ser EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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60–70 cm

Figura 11. Intervención de Frey. Vista peroperatoria que muestra la tracción ejercida sobre la porción de parénquima cefálico que debe resecarse para el vaciamiento; la incisión parenquimatosa se sitúa a 5 mm del borde interno del duodeno y del borde derecho de la vena mesentérica superior.

Figura 9. Derivación Wirsung-yeyunal. Aspecto al final de la intervención: el asa en Y mide 60-70 cm.

5 mm

Figura 10. Intervención de Frey. Tras la abertura del conducto de Wirsung corporocaudal, se trazan sobre la cara anterior de la cabeza del páncreas los límites del vaciamiento cefálico que deja 5-10 mm de parénquima pancreático en contacto con el marco duodenal.

fácil al nivel del borde inferior de la primera porción del duodeno y del borde interno de su segunda porción. La hemostasia debe ser meticulosa, realizándola con puntos de hilo monofilamento. Los cálculos presentes en el conducto de Wirsung y los conductos secundarios se retiran a medida que se van encontrando. Al nivel de la tercera porción del duodeno, los límites del vaciamiento son más difíciles de encontrar debido a la profundidad del campo EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

quirúrgico y a la proximidad de la VMS, en cuyo contacto hay que preservar un grosor de parénquima pancreático para la anastomosis. Es frecuente lesionar las venas pancreatoduodenales, cuya hemostasia es bastante fácil de lograr, salvo si existe un cavernoma (cf infra). En cambio, hay que procurar no vaciar todo el proceso unciforme pasando por detrás de la VMS (pues conlleva el riesgo de lesionar esta última en su cara posterior o las arterias pancreatoduodenales inferiores cerca de su origen) y no lesionar en profundidad la pared duodenal. Con una pinza de prensión, se tracciona hacia arriba del parénquima que debe resecarse con el vaciamiento (Fig. 11). Por detrás, el vaciamiento no debe superar la cápsula posterior (pero, si ésta está abierta, la ausencia de despegamiento duodenopancreático permite continuar la intervención debido al tabicamiento del retroperitoneo relacionado con la inflamación peripancreática); para ello, no hay que superar la profundidad de la cara posterior del conducto de Wirsung. El vaciamiento debe englobar el 60-65% del volumen de la cabeza del páncreas y su peso habitual es de 25-45 g [22] . El parénquima resecado puede remitirse para su estudio histológico peroperatorio, con el fin de descartar la presencia de un cáncer (que obligará a una conversión inmediata en DPC). Sin embargo, la fiabilidad de la histología peroperatoria en esta indicación se desconoce y es preferible descartar el diagnóstico de cáncer en una PCC basándose en los datos de la clínica y de las pruebas de imagen preoperatorias. Al final del vaciamiento, la hemostasia de los bordes de la wirsungtomía y, sobre todo, de la cavidad de vaciamiento se verifica cuidadosamente manteniendo una presión arterial del paciente igual a su presión habitual (Figs. 12 y 13). Si no existe una estenosis biliar asociada, el trayecto del conducto colédoco (CC) intrapancreático debe identificarse para no lesionarlo. Se puede intentar liberar el CC de sus adherencias inflamatorias, pero esta liberación es difícil y expone a un riesgo de perforación. En la experiencia de los autores de este artículo, la identificación del CC en su porción cefálica es difícil y el riesgo de lesión iatrogénica es elevado si la disección se realiza en su contacto. Por tanto, los autores de este artículo prefieren mantenerse a una cierta distancia del CC si no está comprimido y, ante la mínima duda de una lesión traumática (lesión o estenosis durante una hemostasia), realizar una colangiografía al final del vaciamiento. Una estenosis del CC requiere una anastomosis terminoterminal de tipo coledocoduodenal o

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Figura 14. Intervención de Frey. Vista peroperatoria que muestra la realización de la anastomosis. El asa, abierta en su borde antimesentérico, se ha anastomosado con el conducto de Wirsung corporocaudal y se va a anastomosar con el parénquima pancreático presente en los bordes de la cavidad de vaciamiento cefálico.

Figura 12. Intervención de Frey. Vista peroperatoria que muestra la abertura del conducto de Wirsung y el vaciamiento cefálico realizados, en continuidad entre sí. En el fondo de la cavidad de vaciamiento, la hemostasia se realiza con hilo monofilamento montado.

Figura 15. Intervención de Frey. Aspecto de la anastomosis nones de la arteria gastroduodenal y de sus terminada Los mu˜ ramas quedan fuera de la anastomosis para limitar el riesgo de hemorragia intraluminal.

Figura 13. Intervención de Frey. Vista tras la abertura del conducto de Wirsung corporocaudal y vaciamiento parenquimatoso cefálico. Este último requiere la sección de los vasos gastroepiploicos derechos, así como la sección de la arteria gastroduodenal y de sus ramas en la cara anterior de la cabeza.

hepaticoyeyunal en la misma asa. Si se produce una lesión del CC, se pueden emplear dos procedimientos: • la ampliación de la lesión realizando una coledocotomía longitudinal, que se sutura hacia dentro en la cavidad de vaciamiento con puntos separados de monofilamento fino reabsorbible. • una derivación biliodigestiva. Los autores de este artículo prefieren la segunda solución, porque el primer procedimiento se asocia a un riesgo elevado de estenosis secundaria y/o de colangitis, que harían necesario realizar una derivación biliar secundaria más proximal [26] .

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La cavidad creada por la wirsungtomía y el vaciamiento tiene forma de raqueta. Los bordes de esta cavidad se anastomosan a un asa yeyunal en Y, que se asciende por vía transmesocólica. El fondo de saco del asa se sitúa en el lado caudal, y el asa se abre progresivamente sobre su borde antimesentérico, a medida que se realiza la anastomosis «Wirsung-céfalo-yeyunal». Ésta se realiza con varios segmentos de suturas continuas de hilo monofilamento 4/0 o 3/0 dependiendo de la textura del parénquima pancreático. En opinión de los autores de este artículo, es más fácil realizar la anastomosis en todo el vaciamiento cefálico antes de terminar la anastomosis a nivel del borde superior del istmo (Figs. 14 y 15). Al nivel del istmo, los autores de este artículo suelen profundizar la pared del intestino nones prodelgado en la wirsungtomía para que los mu˜ ximales y distales de la arteria gastroduodenal queden excluidos de la luz digestiva. Puede estar justificado dejar un drenaje peripancreático mediante lámina multitubulada, saliendo por el flanco EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 16. Intervención de Beger con derivación asociada del conducto de Wirsung corporocaudal. Aspecto tras la resección parcial de la cabeza del páncreas; el conducto colédoco intrapancreático y el eje venoso mesentericoporta se han expuesto.

derecho, debido al riesgo de fístula pancreática, que es de hasta el 12% en algunas series [27] . No se ha demostrado el interés de un tratamiento preventivo de la fístula pancreática mediante análogos de la somatostatina. La sonda nasogástrica puede retirase el día 1 o 2 del postoperatorio.

Intervención de Beger Esta intervención, que está indicada al igual que la intervención de Frey en caso de hipertrofia inflamatoria de la cabeza del páncreas, consiste en una resección subtotal de la cabeza del páncreas con exposición del colédoco intrapancrático y del eje venoso mesentericoporta [23] . La resección de la cabeza del páncreas deja in situ 5-10 mm de parénquima en contacto con el duodeno y expone el CC, que se descomprime. La sección se realiza con bisturí frío o eléctrico de forma curvilínea. La hemostasia se realiza con puntos de hilo monofilamento. Esta intervención crea dos zonas de sección pancreáticas (Fig. 16). La zona de sección corporocaudal se anastomosa a un asa en Y, lo que crea una anastomosis pancreatoyeyunal igual a la que se realizaría en una DPC. La zona de sección cefálica se anastomosa de forma distinta en la misma asa. Si existen estenosis escalonadas del conducto de Wirsung corporocaudal, éste se abre longitudinalmente a partir de la zona de sección pancreática para eliminar las estenosis y las obstrucciones litiásicas (Fig. 17), tras lo que el conducto se anastomosa en toda la longitud de esta abertura sobre el asa en Y. El extremo derecho de la anastomosis se sitúa en el borde posterior de la zona de sección pancreática. La intervención de Beger necesita separar el istmo de la cara anterior de la confluencia mesentericoporta, lo que puede ser muy difícil en pacientes que tengan una inflamación peripancreática grave. En un ensayo aleatorizado, publicado en dos artículos sucesivos, se ha demostrado que la intervención de Beger tenía una morbilidad inmediata mayor que la intervención de Frey, con un resultado antálgico a largo plazo idéntico [28, 29] . Por otra parte, el deseo de no disecar más y de exponer el eje venoso ha hecho que un equipo describa una variante (intervención «de Berna») que consiste en dejar un puente de parénquima ístmico en contacto con el eje EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 17. Intervención de Beger con derivación asociada del conducto de Wirsung corporocaudal. Aspecto tras la abertura del conducto de Wirsung corporocaudal y anastomosis en un asa yeyunal en Y del conducto de Wirsung y de la zona de sección pancreática cefálica.

venoso y realizar la reconstrucción mediante una anastomosis única que también engloba los bordes de este puente [30] . Esta variante técnica se ha evaluado muy poco, pero parece asociarse a una disminución del riesgo de fístula anastomótica respecto a la intervención de Beger [31] . Por todos estos motivos, el lugar de la intervención de Beger (o de su variante «de Berna») es limitado en el tratamiento quirúrgico de la PCC.

Intervención de Izbicki Algunas formas de PCC son dolorosas, pero se asocian a un conducto de Wirsung no dilatado (< 5 mm), e incluso fino (< 3 mm). En estas formas, Izbicki ha propuesto una derivación sobre el parénquima, realizando un surco en forma de V en toda la longitud de la cara anterior del páncreas dorsal. Esta intervención amplía las posibilidades de derivación y evita así los inconvenientes de una resección (complicaciones postoperatorias inmediatas y, sobre todo, insuficiencia pancreática). Después de identificar el CC con ecografía o colocando una sonda por vía transcística, se realiza una incisión en el borde inferior del páncreas y otra en su borde superior, procurando mantenerse un poco a distancia de la arteria hepática y de la arteria esplénica. Las incisiones son oblicuas y se continúan hasta un único vértice por detrás del parénquima pancreático. Esto da lugar a una resección en forma de V (Fig. 18A), que se anastomosa a un asa en Y (Fig. 18B). Este procedimiento, cuya técnica es bastante simple, sólo se ha evaluado por el equipo que lo ha descrito. Se asocia a una morbilidad del alrededor del 20% y a una eficacia antálgica de alrededor del 75% [24] .

Estenosis biliar asociada En caso de estenosis biliar simultánea (Fig. 19) o que aparezca de forma secundaria, se puede realizar una anastomosis hepaticoyeyunal o coledocoduodenal [16, 17] . Puede ser preferible una anastomosis hepaticoyeyunal o coledocoyeyunal sistemática (Fig. 20) o si en el paciente

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Figura 20. Doble derivación Wirsung-yeyunal y hepaticoyeyunal en la misma asa en Y.

Figura 18. Intervención de Izbicki. A. Realización de un surco en forma de V en la cara anterior del cuerpo y de la cola del páncreas, así como en la parte alta de la cabeza. B. Los bordes de este surco se anastomosan a un asa yeyunal en Y (vista en corte sagital).

Figura 19. Doble derivación. Pancreatitis crónica con doble dilatación ductal pancreática y biliar: aspecto en la colangiopancreatografía por resonancia magnética. La dilatación del conducto de Wirsung es uniforme y los conductos secundarios tienen un aspecto «en llamarada». La estenosis biliar está centrada y es uniforme. Estos aspectos son muy sugestivos del diagnóstico de pancreatitis crónica.

ya se ha realizado antes una anastomosis Wirsung-yeyunal en un asa en Y que pueda utilizarse con facilidad para la derivación biliar (lo que suele ser el caso cuando el fondo de saco del asa se ha situado en el lado caudal). En este

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caso, la anastomosis biliar se realiza a la derecha de la anastomosis Wirsung-yeyunal, en la misma asa, en posición anatómica. La anastomosis hepaticoyeyunal o coledocoyeyunal es terminolateral, con sección del CC a 1-2 cm del borde superior del páncreas. Se realiza una toma de muestras para su estudio bacteriológico, se extrae una prótesis si nón distal se lava para retirar los posiexiste, y el mu˜ nón distal se sutura con una sutura bles cálculos. El mu˜ continua de reabsorción lenta. Esta sutura debe ser perfectamente hermética si en el paciente se ha realizado una esfinterotomía biliar, porque si no, el CC distal puede dar lugar a una fístula equivalente a una fístula duodenal. La anastomosis entre el CC y el asa se realiza en un plano con puntos separados o con suturas continuas de hilos de reabsorción lenta 5/0. También se puede realizar una anastomosis coledocoduodenal, porque no hay diferencias respecto al riesgo de colangitis entre los dos tipos de anastomosis a largo plazo [32] . Las ventajas de la anastomosis coledocoduodenal son su sencillez y la posibilidad de un acceso endoscópico de las vías biliares intrahepáticas. La anastomosis coledocoduodenal también puede estar indicada si se ha realizado previamente una derivación Wirsung-yeyunal en un asa no utilizable por ser demasiado corta. La anastomosis coledocoduodenal conlleva un riesgo de realizarla en un duodeno inflamatorio y engrosado, insuficientemente movilizado por un despegamiento duodenopancreático incompleto. La sección del CC (anastomosis terminoterminal) ayuda a realizar una anastomosis sin tensión. Ambos tipos de derivaciones biliares pueden efectuarse por vía laparoscópica. Existen diferencias técnicas con la vía abierta en lo que respecta a la sección del CC. Dicha sección se realiza en el borde superior del páncreas con una grapadora vascular si se efectúa un acceso laparoscópico. La línea de grapas proximal se reseca, la hemostasia de la pared biliar se efectúa, si es preciso, con pinza bipolar y después se realiza la anastomosis con puntos separados EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 21. Triple derivación con anastomosis Wirsung-yeyunal y hepaticoyeyunal en un asa en Y, y anastomosis gastroyeyunal laterolateral.

de hilos de reabsorción lenta. En los pacientes en quienes se debe realizar simultáneamente o en quienes ya se ha realizado una anastomosis Wirsung-yeyunal, aún se desconoce cuál es el lugar de la laparoscopia para las derivaciones biliares. En todos los casos, se realiza una biopsia hepática para evaluar la repercusión del obstáculo sobre el parénquima hepático. Dicho parénquima debe suturarse para evitar la aparición de una fístula biliar favorecida por la dilatación. Se deja un drenaje perianastomótico de forma sistemática.

Otros procedimientos asociados Para derivar una estenosis duodenal sintomática, puede realizarse una derivación simple (Wirsung-yeyunal) o doble (Wirsung-yeyunal y biliar) en un asa en Y, asociada a una anastomosis gastroyeyunal laterolateral proximal o distal al pie del asa (Fig. 21) [16, 17] . Para realizar el montaje más corto y más declive, y limitar el riesgo de gastroparesia, parece preferible situar la gastroyeyunostomía a nivel transmesocólico. Para derivar un seudoquiste, se deben precisar en primer lugar mediante una exploración peroperatoria con ecografía las relaciones del conducto de Wirsung y del seudoquiste. Si es preciso, el carácter comunicante del seudoquiste se puede apreciar por la wirsungrafía o por la opacificación del seudoquiste. Los quistes que comunican con el conducto de Wirsung pueden drenarse a través de la anastomosis Wirsungyeyunal (Fig. 22) [20] . En menos ocasiones, los quistes no comunicantes pueden drenarse por separado en la misma asa yeyunal y los quistes posteriores pueden abrirse al conducto de Wirsung que se deriva.

Vía de acceso laparoscópica La primera derivación Wirsung-yeyunal laparoscópica se publicó en 1999 [33] . Se han publicado varias series muy cortas [34–37] . La intervención de Frey por vía laparoscópica también se ha descrito [34–38] . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 22. Anastomosis quistoyeyunal asociada a una anastomosis Wirsung-yeyunal. Drenaje de un quiste cefálico desarrollado por detrás en el conducto de Wirsung. Éste se anastomosa a continuación a un asa yeyunal en Y.

El acceso laparoscópico sólo está indicado para las derivaciones Wirsung-yeyunales «simples» (dilatación evidente del conducto de Wirsung, escaso grosor del parénquima pancreático a dicho nivel, ausencia de indicación de una desobstrucción ductal cefálica) y, en menos ocasiones, para las intervenciones de Frey, en pacientes muy seleccionados (ausencia de antecedentes de cirugía mayor) y sin hipertensión portal segmentaria. En la experiencia de los autores de este artículo, las PCC de origen hereditario son indicaciones adecuadas, porque se trata de personas jóvenes, con un diagnóstico precoz, una inflamación leve y sin afectación vascular. Desde el punto de vista técnico, el paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo derecho a lo largo del cuerpo y las piernas separadas situadas sobre botas. El cirujano se sitúa a la derecha del paciente, el ayudante entre las piernas y la enfermera a la derecha del cirujano (Fig. 23). Se utilizan cinco trocares. Los autores de este artículo suelen realizar una «laparoscopia abierta» por el orificio umbilical. Después de la exploración de la cavidad abdominal con una óptica de 30◦ , se expone toda la cara anterior del páncreas mediante la abertura del ligamento gastrocólico. Las adherencias de la cara posterior del estómago y el páncreas se liberan. El estómago se mantiene rechazado hacia arriba con un lazo a través de un orificio parietal específico, en situación epigástrica. El conducto pancreático principal se identifica por palpación mediante una pinza fenestrada, por punción con aguja o con ecografía. El conducto de Wirsung identificado se abre a continuación por electrocoagulación monopolar o con bisturí ultrasónico. La abertura se guía mediante la introducción de un disector en la luz del conducto de Wirsung. Al igual que en la laparotomía, el conducto pancreático principal se abre a lo largo de 10-15 cm, prestando atención a no lesionar, en el lado cefálico, la arteria gastroduodenal y, en el lado caudal, la arteria esplénica. Después, los cálculos que contiene se extraen con una pinza fenestrada. A continuación, se realiza un asa en Y de 60-70 cm.

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una derivación pancreática [40] . En este último caso, no siempre se puede realizar una derivación vascular previa (esplenorrenal, mesentericocava u otra), debido a la extensión de la trombosis vascular, y se debe plantear una alternativa endoscópica (de forma provisional, mientras desaparezca el cavernoma tras la derivación portosistémica, o definitiva).

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 Complicaciones inmediatas 1 6

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Figura 23. Derivación Wirsung-yeyunal laparoscópica: posición del equipo quirúrgico y colocación de los trocares. 1. Cirujano; 2. óptica; 3. instrumentista; 4. primer ayudante; 5. columna de vídeo; 6. segundo ayudante (opcional).

La anastomosis del pie del asa se realiza con una grapadora mecánica o de forma manual. El asa en Y se asciende por vía transmesocólica y la anastomosis Wirsung-yeyunal se efectúa partiendo del lado caudal y en dirección cefálica, mediante puntos separados o con una sutura continua utilizando un hilo autobloqueante. Las ventanas transmesocólicas y mesentéricas se peritonizan y se deja un drenaje en contacto con la anastomosis pancreática.

Cirugía pancreática para pancreatitis crónica calcificante y cavernoma Las PCC pueden asociarse a una trombosis del eje mesentericoporta, lo que complica el tratamiento quirúrgico, sobre todo porque en la mayoría de los casos es secundaria a una inflamación importante [39] . Puede haber una trombosis aislada de los ejes venosos esplénico (caso más frecuente), mesentérico, porta o de los tres ejes, con o sin desarrollo de una circulación colateral pedicular y peripancreática (cavernoma en caso de trombosis mesentericoporta). Es posible realizar una derivación Wirsung-yeyunal o una intervención de Frey si existe una trombosis portal en un paciente previamente no operado por vía supramesocólica y en ausencia de cavernoma prepancreático [40] . Si existe una trombosis esplénica aislada, la vena gastroepiploica derecha suele estar dilatada, pero puede ligarse, porque el retorno venoso esplénico también puede realizarse por las venas perigástricas y el estómago. Si existe una trombosis mesentericoporta, el cavernoma peripancreático suele predominar por detrás, siguiendo las venas periduodenopancreáticas posteriores dilatadas y llegando a las venas pericoledocianas en el pie del pedículo hepático. En cambio, un antecedente de cirugía supramesocólica puede hacer que la cirugía sea muy hemorrágica, debido a que se pueden desarrollar unas adherencias estrechas y muy vascularizadas entre los sistemas cava y porta. Por último, un cavernoma prepancreático puede dificultar considerablemente, e incluso impedir, el acceso al páncreas, por lo que debe considerarse una contraindicación relativa o absoluta para

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Tras una derivación Wirsung-yeyunal [41] o una intervención de Frey por laparotomía [12] , la mortalidad es inferior al 2% sin diferencias entre ambas intervenciones. La morbilidad es de alrededor del 20-25% [12, 42] , probablemente un poco mayor tras la intervención de Frey (donde puede alcanzar el 40%) que tras la anastomosis Wirsungyeyunal. La realización simultánea de una derivación biliar aumenta el riesgo de complicaciones inmediatas [43] . Las complicaciones quirúrgicas predominantes son la fístula pancreática, las hemorragias y las colecciones [12] . Se puede producir una hemorragia en la cavidad abdominal, pero también en la luz anastomótica a partir de una arteria pancreática. El tratamiento de esta complicación es difícil, debido a la ausencia de contrapresión que pueda facilitar la hemostasia y a la dificultad para localizar y detener la hemorragia. Una TC con contraste en fase hemorrágica y una embolización radiológica pueden permitir evitar la reintervención. Las otras complicaciones posibles son una ascitis quilosa (por lesión de los vasos linfáticos mesentéricos durante la exposición del proceso unciforme) y las colangitis en caso de derivación biliar asociada. La complicación médica más frecuente es pulmonar (5-10%), debido probablemente al tabaquismo de estos pacientes, lo que subraya la importancia de la preparación pulmonar preoperatoria [27, 43] . Después de realizar una derivación Wirsung-yeyunal por laparoscopia, el riesgo de conversión es del 0-36%. Los motivos de conversión son la imposibilidad de localizar el conducto de Wirsung y/o de controlar las hemorragias. La mortalidad quirúrgica descrita es nula y la morbilidad global es del 0-12% [35–37] .

 Resultados sobre el dolor y la función pancreática Resulta difícil apreciar la eficacia antálgica de la anastomosis Wirsung-yeyunal y de la intervención de Frey en la literatura, debido a la heterogeneidad de los criterios de evaluación. Globalmente, la tasa de desaparición duradera del dolor, total o parcial, pero que permita la interrupción de los morfínicos, es del 50-88% para la anastomosis Wirsung-yeyunal [10, 11, 16, 20, 41, 44, 45] y del 64-92% para la intervención de Frey [21, 22, 25, 27–29, 44–46] . La persistencia o la reaparición del dolor puede deberse a: • una estenosis anastomótica; • la ausencia de descompresión del conducto de Wirsung cefálico tras una anastomosis Wirsung-yeyunal; • la presencia de lesiones de distrofia quística de la pared duodenal que siguen evolucionando de forma autónoma; • una estenosis biliar no identificada y responsable de dolor biliar; • un cáncer de páncreas no diagnosticado [44, 47] . Por lo general, los mecanismos de la persistencia del dolor no suelen identificarse por completo [47] . Los factores de riesgo de recidiva o persistencia del dolor serían: la continuación del consumo de alcohol [28] (aunque esto se ha puesto en entredicho en algunas series [44] ) y el consumo regular de morfínicos en el preoperatorio [45] . También parece que una evolución prolongada de EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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los síntomas antes de la intervención sería un factor de fracaso [14, 15] . Por tanto, los mejores resultados de la intervención de Frey abogan por la realización sistemática de esta intervención cuando parezca técnicamente factible, en particular cuando existe una hipertrofia de la cabeza del páncreas. En cambio, el vaciamiento o la resección no normal no parecen mejorar el de una cabeza de tama˜ resultado de la intervención [48] . Los resultados antálgicos de la derivación Wirsungyeyunal por laparoscopia son buenos, con una desaparición del dolor en el 75-94% de los casos y una estabilización del peso, e incluso una ganancia del peso en el 94% de los casos [35–37] . Sin embargo, estos resultados nas series a corto plazo, en pacientes corresponden a peque˜ seleccionados con un conducto pancreático muy dilatado, lo que podría explicar estos resultados excelentes respecto a los observados por laparotomía. La intervención de Beger y la intervención de Frey tienen los mismos resultados antálgicos a largo plazo, como se ha demostrado en un ensayo aleatorizado con nos de seguimiento [29] . Los resultados a 2 a˜ nos de las 8 a˜ intervenciones de Beger y de su variante «de Berna» son equivalentes [31] . Por último, estas intervenciones de Frey y de Beger proporcionan resultados antálgicos igual de buenos que la DPC, pero unos resultados funcionales mejores que ésta [12, 21] . El efecto de la derivación del conducto de Wirsung sobre la función pancreática ha sido más heterogéneo. En el análisis por intención de tratar, la derivación quirúrgica del conducto de Wirsung se asocia a un deterioro de la función pancreática equivalente al observado tras el tratamiento endoscópico, pero este resultado debe ponderarse por el hecho de que en la mitad de los pacientes tratados inicialmente por vía endoscópica se realiza al final una derivación quirúrgica [10] . En comparación con las resecciones pancreáticas, la derivación del conducto pancreático se asocia a unas funciones pancreáticas endocrina y exocrina postoperatorias mejores [21, 41, 49] . No se han realizado estudios que comparen la función pancreática tras la anastomosis Wirsung-yeyunal y la intervención de Frey. En comparación con la ausencia de tratamiento intervencionista, en varios estudios metodológicamente imperfectos se ha sugerido que la derivación Wirsungyeyunal permitiría un deterioro menor de la función pancreática endocrina-exocrina y/o endocrina [49–51] . La realización de la cirugía en un plazo «corto» tras el diagnóstico de la PCC también permitiría frenar el deterioro de la función pancreática respecto a un plazo «largo» [15] . En la práctica, la influencia beneficiosa de la derivación quirúrgica del conducto de Wirsung sobre la función pancreática está mucho menos bien demostrada que su efecto antálgico. Este último debe ser el principal criterio de decisión a favor de una intervención.

 Conclusión La derivación Wirsung-yeyunal por PCC tiene una mortalidad casi nula, una morbilidad baja, puede realizarse por vía abierta o laparoscópica y mejora eficazmente los síntomas tras el fracaso del tratamiento médico o endoscópico. Cuando se asocia a un vaciamiento cefálico (intervención de Frey), permite tratar el dolor pancreático refractario al tratamiento médico o endoscópico con una eficacia de alrededor del 80%, en cualquier caso superior al de una derivación aislada del conducto de Wirsung, y sin aumentar la mortalidad ni el riesgo hemorrágico. Además, es posible que esta intervención frene el deterioro de la función pancreática asociada a la PCC. Por tanto, esta intervención constituye un elemento importante en el tratamiento quirúrgico de la PCC, que es una enfermedad benigna, pero invalidante. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

“ Puntos esenciales • La derivación Wirsung-yeyunal por pancreatitis crónica sólo está indicada en caso de dolor crónico o agudo reiterado, refractario al tratamiento médico. • Existen diferentes técnicas de derivación del conducto pancreático principal. La que se realiza con más frecuencia es la derivación Wirsungyeyunal simple. • La mortalidad de la derivación Wirsung-yeyunal es de alrededor del 1% y la morbilidad es baja, de alrededor del 20%. • La principal morbilidad extraabdominal es pulmonar, que se observa en el 5-10% de los casos. • La recidiva del dolor se observa en el 10-30% de los casos. Esta recidiva se debe a un mecanismo aún desconocido del dolor en las PCC, que posiblemente incluya una infiltración fibrosa de los plexos nerviosos peripancreáticos y mecanismos centrales relacionados con la antigüedad del dolor y la toma prolongada de morfínicos. • Si existe una colestasis persistente o una estenosis duodenal, puede ser necesario realizar un procedimiento de derivación biliar o digestiva asociado. • El tratamiento endoscópico mediante esfinterotomía pancreática e intubación transpapilar del conducto de Wirsung suele realizarse como primera elección, pero su eficacia es menos habitual y menos duradera que la de la derivación quirúrgica.

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