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Derrame pericárdico grave como primera manifestación metastásica de melanoma maligno
Cartas al director
el curetaje, electrocoagulación, crioterapia, aplicación tópica de 5-fluorouracilo, terapia fotodinámica, radioterapia, láser de CO2 y, más recientemente, la administración tópica de imiquimod14. Es un tumor de pronóstico bueno, pero la posibilidad de una recaída local requiere seguimientos estrictos de forma periódica15. De todos es conocido que el CBC tiene una escasa capacidad metastatizante y se ha descrito que tan sólo un 0,1% de estos carcinomas son capaces de generar metástasis a distancia. En los pacientes cuya histología sea más agresiva o con una evolución muy avanzada, está indicado ampliar los márgenes quirúrgicos (2-3 cm) o son indicación especial para realizar cirugía micrográfica de Mohs16.
M. T. Bordel-Gómez, J. Sánchez-Estella, M. Yuste-Chaves y J.C. Santos-Durán Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial Virgen de la Concha. Zamora. España.
BIBLIOGRAFÍA
168
1. Miller DL, Weinstock MA. Nonmelanoma skin cancer in the United States: incidence. J Am Acad Dermatol. 1994;30:774–8. 2. Noodleman FR, Pollack SV. Trauma as a possible etiologic factor in basal cell carcinoma. Dermatol Surg Oncol. 1986;12:841-6. 3. Van Dam RM, Huang Z, Rimm EB, Weinstock MA, Spiegelman D, Colditz GA, et al. Risk factors for basal cell carcinoma of the skin in men: results from the health professionals follow-up study. Am J Epidemiol. 1999;150:459-68. 4. Pon K, Trauner MA, Rogers GS. Axillary basal cell carcinoma. Dermatol Surg. 2001;27:415–6. 5. Johnson TM, Tschen J, Ho C, Lowe L, Nelson BR. Unusual basal cell carcinomas. Cutis. 1994;54:85-92. 6. Betti R, Bruscagin C, Inselvini E, Crosti C. Basal cell carcinomas of covered and unusual sites of the body. Int J Dermatol. 1997;36:503-5. 7. Rahbari H, Mehregan AH. Basal cell epitheliomas in usual and unusual sites. J Cutan Pathol. 1979;6:425-31. 8. Heckmann M, Zogelmeier F, Konz B. Frequency of facial basal cell carcinoma does not correlate with site-specific UV exposure. Arch Dermatol. 2002;138:1494-7. 9. Gibson GE, Ahmed I. Perianal and genital basal cell carcinoma: a clinicopathologic review of 51 cases. J Am Acad Dermatol. 2001;45:68-71. 10. Strickland PT, Creasia D, Kripke ML. Enhancement of two-stage skin carcinogenesis by exposure of distant skin to UV radiation. J Natl Cancer Inst. 1985;74:1129-34. 11. Álvarez-Canas MC, Fernández FA, Rodilla IG, ValBernal J. Perianal basal cell carcinoma: a comparative histologic, immunohistochemical, and flow cytometric study with basaloid carcinoma of the anus. Am J Dermatopathology. 1996;18:371-9. 12. Chave TA, Finch TM. The scrotum: an unusual site for basal cell carcinoma. Clin Exp Dermatol. 2002;27:68. 13. Eliezri YD, Silverstein SJ, Nuovo GJ. Occurrence of human papillomavirus type 16 DNA in cutaneous squamous and basal cell neoplasms. J Am Acad Dermatol. 1990;23:836-42. 14. Damin DC, Rosito MA, Gus P, Tarta C, Weindorfer M, Burger MB, et al. Perianal basal cell carcinoma. J Cutan Med Surg. 2002;6:26-8. 15. Montagliani L, Aubert P, Vergeau B, Riviere P, Gaudry P, Dufau JP, et al. Perianal basal cell carcinoma. Presse Med. 2004;27;33:389-90. 16. Kharfi M, Mokhtar I, Fazaa B, Pierard-Franchimont C, Rustom KAI, Nikkels AF, et al. Vulvar basal cell carcinoma. Eur J Dermatol. 1992;2:81-4.
Piel. 2006;21(3):166-8
146.465
Derrame pericárdico grave como primera manifestación metastásica de melanoma maligno Sr. Director: Presentamos el caso de una paciente mujer de 73 años, entre cuyos antecedentes personales destacaba diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales y extirpación en 1998 de melanoma maligno en el cuero cabelludo, con estudio de extensión negativo, por el que no precisó tratamiento coadyuvante. No aportaba informe y se desconocía el estadio Clark y el índice de Breslow. Previamente asintomática, presentaba disnea progresiva, oliguria e intensa astenia, en los últimos 20 días, con ingurgitación yugular a 45° y edemas en los miembros inferiores, motivo por el cual se realizó ecocardiografía, que mostró derrame pericárdico posterior y anterior de 42 y 14 mm, respectivamente, con colapso de las cavidades derechas y variación de flujos de llenado mitral con los movimientos respiratorios. En el electrocardiograma únicamente destacaba la presencia de ondas P negativas en la cara inferior. Se realizó pericardiocentesis con un débito de 1.400 ml de líquido hemático, con características bioquímicas de exudado y con elementos celulares positivos en las técnicas inmunohistoquímicas HMB 45 y Melan A. La resonancia magnética (RM) puso de manifiesto la obliteración de la grasa epicárdica localizada entre la vena cava superior y la raíz aórtica que se extendía en sentido inferior hasta el plano auriculoventricular derecho con importante captación del contraste sugestivo de metástasis. No se encontraron alteraciones significativas en los datos de laboratorio ni en la ecografía abdominal. En estas condiciones, se procedió a la realización de pericardiectomía cuya realización sólo fue posible de forma parcial, por la intensa infiltración miocárdica comprobada en el acto quirúrgico. Se desestimó, por parte del servicio de oncología, la posibilidad de recibir tratamiento quimioterápico. Diez meses después la paciente falleció por deterioro neurológico secundario a la presencia de metástasis cerebrales. La causa fundamental de taponamiento cardíaco en nuestro medio es la de origen neoplásico1,2. Más del 50% de las metástasis son de carcinoma pulmonar3 y de mama, linfomas, melanomas y leucemias, aunque también se han descrito como extensión de carcinoma gástrico, ovárico, epidermoide de la esfera otorrinolaringológica, rectal, prostático y de cérvix uterino4. Hasta hace unos años, su diagnóstico era difícil y, generalmente, tras el estudio necrópsico o por biopsia quirúrgica, mientras que hoy día, con las técnicas de imagen (especialmente la RM) permite un diagnóstico y un tratamiento temprano en la mayoría de los casos. La invasión pericárdica por metástasis por melanoma maligno ocurre con frecuencia en la evolución de esta neoplasia y, aunque puede ser la
primera manifestación metastásica5,6, generalmente su presencia es secundaria a diseminación masiva con afección de otros órganos especialmente el hígado, el sistema nervioso central y el pulmón. La vía de propagación de esta neoplasia es la hematógena. Cuando afecta al pericardio, al igual que en el resto de la patología tumoral, la presentación más frecuente es en forma de derrame pericárdico hemático y/o taponamiento cardíaco. La disnea es el motivo principal de consulta de estos enfermos. En estos casos está indicada la realización de pericardiectomía o, en su defecto, efectuar una ventana pericárdica7. Aunque se han descrito casos con resección exitosa de la masa tumoral, generalmente el tratamiento es paliativo con la introducción de sustancias esclerosantes, como las tetraciclinas, la bleomicina y el talco8. La introducción de estas sustancias presenta, como efectos secundarios, el desarrollo de arritmias, dolor torácico y fiebre. El cisplatino intrapericárdico se plantea como una opción alternativa, ya que presenta menos efectos secundarios9. De todas maneras, el pronóstico de los pacientes con derrame pericárdico neoplásico es malo a corto plazo. En nuestro caso, a pesar de un diagnóstico temprano y sin que se constatara en ese momento la presencia de afección en otra área, sólo se procedió a cirugía paliativa por la gran infiltración miocárdica, con fallecimiento a los 8 meses.
J.M. Lacal-Peña, R. de Zayas-Rueda, R. Arana-Granado y M. Sancho-Jaldón Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Puerta del Mar. Cádiz. España.
BIBLIOGRAFÍA 1. Oliver Navarrete C, Marín Ortuño F, Pineda Rocamora J, et al. ¿Debemos pensar en una etiología específica en pacientes con taponamiento cardíaco? Rev Esp Cardiol. 2002;55:493-8. 2. Hakell RJ, French WJ. Cardiac tamponade as the inicial presentation of malignancy. Chest. 1985; 88:70-3. 3. Pijoan Rotge P, Castro Cels A, Centelles Ruiz M, Rafael Rivera J. Taponamiento pericárdico y masa en la cavidad pericárdica como primera manifestación clínica de una neoplasia pulmonar. Rev Esp Cardiol. 1998;51:164-6. 4. Pearson FG: Pericardial disease in thorac surgery. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002. p. 1619-20. 5. Legoux B, Jegou B, Litoux P, Dreno B. Cardiac metastasis of melanoma disclosed by tamponade. Ann Dermatol Venereol. 1996;123:393-4. 6. Bossert T, Van Son JA, Autschbach R, Mohr FW. Right atrial metastatic melanoma with unkown origin of primary tumor. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:373-5. 7. Loire R, Hellal H. Neoplasic pericarditis. Study by thoracotomy and biopsy in 80 cases. Presse Med. 1993;22:244-8. 8. Shephard FA, Ginsberg JS, Evans WK. Tetracycline sclerosis in the management of malignant pericardial effusion. J Clin Oncol. 1985;3:1678-82. 9. Pavón Jiménez R, García Rubira J, García Martínez J, et al. Intrapericardial cisplatin for malignant tamponade. Rev Esp Cardiol. 2000;53:587-9.
el curetaje, electrocoagulación, crioterapia, aplicación tópica de 5-fluorouracilo, terapia fotodinámica, radioterapia, láser de CO2 y, más recientemente, la administración tópica de imiquimod14. Es un tumor de pronóstico bueno, pero la posibilidad de una recaída local requiere seguimientos estrictos de forma periódica15. De todos es conocido que el CBC tiene una escasa capacidad metastatizante y se ha descrito que tan sólo un 0,1% de estos carcinomas son capaces de generar metástasis a distancia. En los pacientes cuya histología sea más agresiva o con una evolución muy avanzada, está indicado ampliar los márgenes quirúrgicos (2-3 cm) o son indicación especial para realizar cirugía micrográfica de Mohs16.
M. T. Bordel-Gómez, J. Sánchez-Estella, M. Yuste-Chaves y J.C. Santos-Durán Servicio de Dermatología. Complejo Asistencial Virgen de la Concha. Zamora. España.
BIBLIOGRAFÍA
168
1. Miller DL, Weinstock MA. Nonmelanoma skin cancer in the United States: incidence. J Am Acad Dermatol. 1994;30:774–8. 2. Noodleman FR, Pollack SV. Trauma as a possible etiologic factor in basal cell carcinoma. Dermatol Surg Oncol. 1986;12:841-6. 3. Van Dam RM, Huang Z, Rimm EB, Weinstock MA, Spiegelman D, Colditz GA, et al. Risk factors for basal cell carcinoma of the skin in men: results from the health professionals follow-up study. Am J Epidemiol. 1999;150:459-68. 4. Pon K, Trauner MA, Rogers GS. Axillary basal cell carcinoma. Dermatol Surg. 2001;27:415–6. 5. Johnson TM, Tschen J, Ho C, Lowe L, Nelson BR. Unusual basal cell carcinomas. Cutis. 1994;54:85-92. 6. Betti R, Bruscagin C, Inselvini E, Crosti C. Basal cell carcinomas of covered and unusual sites of the body. Int J Dermatol. 1997;36:503-5. 7. Rahbari H, Mehregan AH. Basal cell epitheliomas in usual and unusual sites. J Cutan Pathol. 1979;6:425-31. 8. Heckmann M, Zogelmeier F, Konz B. Frequency of facial basal cell carcinoma does not correlate with site-specific UV exposure. Arch Dermatol. 2002;138:1494-7. 9. Gibson GE, Ahmed I. Perianal and genital basal cell carcinoma: a clinicopathologic review of 51 cases. J Am Acad Dermatol. 2001;45:68-71. 10. Strickland PT, Creasia D, Kripke ML. Enhancement of two-stage skin carcinogenesis by exposure of distant skin to UV radiation. J Natl Cancer Inst. 1985;74:1129-34. 11. Álvarez-Canas MC, Fernández FA, Rodilla IG, ValBernal J. Perianal basal cell carcinoma: a comparative histologic, immunohistochemical, and flow cytometric study with basaloid carcinoma of the anus. Am J Dermatopathology. 1996;18:371-9. 12. Chave TA, Finch TM. The scrotum: an unusual site for basal cell carcinoma. Clin Exp Dermatol. 2002;27:68. 13. Eliezri YD, Silverstein SJ, Nuovo GJ. Occurrence of human papillomavirus type 16 DNA in cutaneous squamous and basal cell neoplasms. J Am Acad Dermatol. 1990;23:836-42. 14. Damin DC, Rosito MA, Gus P, Tarta C, Weindorfer M, Burger MB, et al. Perianal basal cell carcinoma. J Cutan Med Surg. 2002;6:26-8. 15. Montagliani L, Aubert P, Vergeau B, Riviere P, Gaudry P, Dufau JP, et al. Perianal basal cell carcinoma. Presse Med. 2004;27;33:389-90. 16. Kharfi M, Mokhtar I, Fazaa B, Pierard-Franchimont C, Rustom KAI, Nikkels AF, et al. Vulvar basal cell carcinoma. Eur J Dermatol. 1992;2:81-4.
Piel. 2006;21(3):166-8
146.465
Derrame pericárdico grave como primera manifestación metastásica de melanoma maligno Sr. Director: Presentamos el caso de una paciente mujer de 73 años, entre cuyos antecedentes personales destacaba diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales y extirpación en 1998 de melanoma maligno en el cuero cabelludo, con estudio de extensión negativo, por el que no precisó tratamiento coadyuvante. No aportaba informe y se desconocía el estadio Clark y el índice de Breslow. Previamente asintomática, presentaba disnea progresiva, oliguria e intensa astenia, en los últimos 20 días, con ingurgitación yugular a 45° y edemas en los miembros inferiores, motivo por el cual se realizó ecocardiografía, que mostró derrame pericárdico posterior y anterior de 42 y 14 mm, respectivamente, con colapso de las cavidades derechas y variación de flujos de llenado mitral con los movimientos respiratorios. En el electrocardiograma únicamente destacaba la presencia de ondas P negativas en la cara inferior. Se realizó pericardiocentesis con un débito de 1.400 ml de líquido hemático, con características bioquímicas de exudado y con elementos celulares positivos en las técnicas inmunohistoquímicas HMB 45 y Melan A. La resonancia magnética (RM) puso de manifiesto la obliteración de la grasa epicárdica localizada entre la vena cava superior y la raíz aórtica que se extendía en sentido inferior hasta el plano auriculoventricular derecho con importante captación del contraste sugestivo de metástasis. No se encontraron alteraciones significativas en los datos de laboratorio ni en la ecografía abdominal. En estas condiciones, se procedió a la realización de pericardiectomía cuya realización sólo fue posible de forma parcial, por la intensa infiltración miocárdica comprobada en el acto quirúrgico. Se desestimó, por parte del servicio de oncología, la posibilidad de recibir tratamiento quimioterápico. Diez meses después la paciente falleció por deterioro neurológico secundario a la presencia de metástasis cerebrales. La causa fundamental de taponamiento cardíaco en nuestro medio es la de origen neoplásico1,2. Más del 50% de las metástasis son de carcinoma pulmonar3 y de mama, linfomas, melanomas y leucemias, aunque también se han descrito como extensión de carcinoma gástrico, ovárico, epidermoide de la esfera otorrinolaringológica, rectal, prostático y de cérvix uterino4. Hasta hace unos años, su diagnóstico era difícil y, generalmente, tras el estudio necrópsico o por biopsia quirúrgica, mientras que hoy día, con las técnicas de imagen (especialmente la RM) permite un diagnóstico y un tratamiento temprano en la mayoría de los casos. La invasión pericárdica por metástasis por melanoma maligno ocurre con frecuencia en la evolución de esta neoplasia y, aunque puede ser la
primera manifestación metastásica5,6, generalmente su presencia es secundaria a diseminación masiva con afección de otros órganos especialmente el hígado, el sistema nervioso central y el pulmón. La vía de propagación de esta neoplasia es la hematógena. Cuando afecta al pericardio, al igual que en el resto de la patología tumoral, la presentación más frecuente es en forma de derrame pericárdico hemático y/o taponamiento cardíaco. La disnea es el motivo principal de consulta de estos enfermos. En estos casos está indicada la realización de pericardiectomía o, en su defecto, efectuar una ventana pericárdica7. Aunque se han descrito casos con resección exitosa de la masa tumoral, generalmente el tratamiento es paliativo con la introducción de sustancias esclerosantes, como las tetraciclinas, la bleomicina y el talco8. La introducción de estas sustancias presenta, como efectos secundarios, el desarrollo de arritmias, dolor torácico y fiebre. El cisplatino intrapericárdico se plantea como una opción alternativa, ya que presenta menos efectos secundarios9. De todas maneras, el pronóstico de los pacientes con derrame pericárdico neoplásico es malo a corto plazo. En nuestro caso, a pesar de un diagnóstico temprano y sin que se constatara en ese momento la presencia de afección en otra área, sólo se procedió a cirugía paliativa por la gran infiltración miocárdica, con fallecimiento a los 8 meses.
J.M. Lacal-Peña, R. de Zayas-Rueda, R. Arana-Granado y M. Sancho-Jaldón Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Puerta del Mar. Cádiz. España.
BIBLIOGRAFÍA 1. Oliver Navarrete C, Marín Ortuño F, Pineda Rocamora J, et al. ¿Debemos pensar en una etiología específica en pacientes con taponamiento cardíaco? Rev Esp Cardiol. 2002;55:493-8. 2. Hakell RJ, French WJ. Cardiac tamponade as the inicial presentation of malignancy. Chest. 1985; 88:70-3. 3. Pijoan Rotge P, Castro Cels A, Centelles Ruiz M, Rafael Rivera J. Taponamiento pericárdico y masa en la cavidad pericárdica como primera manifestación clínica de una neoplasia pulmonar. Rev Esp Cardiol. 1998;51:164-6. 4. Pearson FG: Pericardial disease in thorac surgery. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002. p. 1619-20. 5. Legoux B, Jegou B, Litoux P, Dreno B. Cardiac metastasis of melanoma disclosed by tamponade. Ann Dermatol Venereol. 1996;123:393-4. 6. Bossert T, Van Son JA, Autschbach R, Mohr FW. Right atrial metastatic melanoma with unkown origin of primary tumor. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;15:373-5. 7. Loire R, Hellal H. Neoplasic pericarditis. Study by thoracotomy and biopsy in 80 cases. Presse Med. 1993;22:244-8. 8. Shephard FA, Ginsberg JS, Evans WK. Tetracycline sclerosis in the management of malignant pericardial effusion. J Clin Oncol. 1985;3:1678-82. 9. Pavón Jiménez R, García Rubira J, García Martínez J, et al. Intrapericardial cisplatin for malignant tamponade. Rev Esp Cardiol. 2000;53:587-9.