Descompensación hiperglucémica con cetosis asociada al tratamiento con olanzapina

CARTAS AL DIRECTOR Descompensación hiperglucémica con cetosis asociada al tratamiento con olanzapina Sr. Director: Las medicaciones antipsicóticas atípicas como la clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona han revolucionado el manejo terapéutico de enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia y las alteraciones psicoafectivas. Estos fármacos ofrecen importantes ventajas respecto a los antipsicóticos típicos, como el menor riesgo de desarrollar síntomas extrapiramidales, la mejoría de los déficits cognitivos asociados a la enfermedad y la mayor eficacia en la prevención de recidivas. Han logrado mejorar la calidad de vida de estos pacientes y su reintegración a la vida laboral y social. Sin embargo, los antipsicóticos atípicos pueden asociarse a una ganancia de peso significativa y alteraciones metabólicas más acusadas que las inducidas por los neurolépticos clásicos 1,2. Recientemente se han descrito varios casos de diabetes mellitus de comienzo 3, exacerbación hiperglucémica en diabetes mellitus tipo 1 y 2 conocidas 4, e incluso cetoacidosis diabética 5 y coma hiperosmolar 6, en sujetos tratados con clozapina y olanzapina, y menos frecuentemente con otros antipsicóticos. Presentamos el caso de un varón de 51 años de edad, con antecedentes personales de hipercolesterolemia IIa poligénica controlada con dieta, cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio (IAM) inferolateral fibrinolizado tres años antes, en tratamiento con antiagregantes plaquetarios y bloqueadores beta y trastorno bipolar de 2 años de evolución, en tratamiento con ácido valproico, sertralina y olanzapina desde el diagnóstico. Antes del inicio de la terapia psiquiátrica el paciente presentaba niveles de glucemia basal en torno a 110 y 113 mg/dl. En los últimos dos años el paciente aumentó su peso en 20 kg a pesar de mantener la misma ingesta calórica y un ejercicio diario de intensidad moderada, siendo su índice de masa corporal de 29,68 kg/m2. El paciente consultó por presentar un cuadro de poliuria, polidipsia y astenia de 6 meses de evolución, coincidiendo con un nivel de glucemia de 400 mg/dl y cetonuria (++++) sin acidosis. No presentaba ningún dato clínico a la anamnesis sugestivo de infección u otro proceso intercurrente, siendo la exploración física anodina. El valor de HbA1c fue de 11% (normal: 3,6%-5,4%), el péptido C basal de 4,40 (normal: 1-4 ng/ml) y la determinación de los anticuerpos antiislotes pancreáticos, antiinsulina y antiglutámico-decarboxilasa negativa. El resto de parámetros bioquímicos y de pruebas complementarias resultaron normales. Dada la clínica cardinal del paciente se inició tratamiento con doble inyección de insulina de una mezcla prefijada en proporción de 30/70, a dosis de 0,4 unidades de insulina/kg de peso, asociada a una dieta hipocalórica sin hidratos de carbono refinados y ejercicio regular. Se recomendó la suspensión del tratamiento con olanzapina bajo vigilancia psiquiátrica, dada la evolución favorable de su trastorno psicoafectivo, y fue sustituido por risperdal. Las necesidades insulínicas fueron disminuyendo a los pocos días hasta alcanzar una dosis de 0,1 u/kg. La insulina fue interrumpida y dado el sobrepeso del paciente y su óptima reserva pancreática, se instauró tratamiento con biguanidas (metformina). El control metabólico mejoró de forma significativa en los meses posteriores, obteniendo niveles de HbA1c menores de 6,5%. Aunque la hiperglucemia es considerada como un efecto adverso infrecuente de los antipsicóticos atípicos (< 1% de los primeros 2.500 pacientes tratados con olanzapina) 7, su incidencia puede alcanzar el 10% en pacientes de alto riesgo, como obesos, hipertensos, con intolerancia hidrocarbonada previa, antecedentes familiares positivos o pertenecientes a una etnia de elevada prevalencia para diabetes.

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Se han postulado varias hipótesis para explicar las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado 1. El incremento ponderal a expensas de adiposidad abdominal que inducen se asocia a un mayor riesgo de resistencia insulínica. Además, la clozapina y olanzapina parecen interferir en la función de los glucotransportadores, disminuyendo aún más la sensibilidad insulínica. El antagonismo de los receptores serotoninérgicos podría interferir también en el control glucémico. Por otra parte, el efecto directo de los fármacos sobre las células beta pancreáticas condicionaría una deficiencia en la secreción endógena de insulina reversible, que explicaría aquellos casos descritos que debutaron en situación de cetoacidosis. La mayoría de los estudios indican que la hiperglucemia no es dosis-dependiente, es reversible o mejora al suspender el antipsicótico y reaparece con la reintroducción de la terapia 8. Nuestro paciente era tratado también con valproato, que se asocia a su vez a aumento de peso, resistencia insulínica y a niveles de insulina elevados 9, no pudiendo descartar un efecto sinérgico inhibitorio sobre el metabolismo hidrocarbonado. Aunque en nuestro paciente se optó únicamente por la retirada de la olanzapina, mejorando claramente su control glucémico. Dado el empleo creciente de neurolépticos atípicos, es necesario conocer la inusual asociación entre la clozapina y olanzapina y la diabetes mellitus. La monitorización periódica del peso, tensión arterial, glucemia plasmática y de lípidos debe formar parte de la práctica habitual de estos pacientes. Asimismo la identificación de sujetos de alto riesgo ayudaría a la elección más adecuada del antipsicótico y a un seguimiento más estricto metabólico en estos pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Haupt DW, Newcomer JW. Hyperglycemia and antipsychotic medications. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 27:15-26. 2. Meyer JM. Effects of atypical antipsychotics on weight and serum lipid levels. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 27:27-34. 3. Liebzeit KA, Markowitz JS, Caley CF. New onset diabetes and atypical antipsychotics. Eur Neuropsychopharmacol 2001;11(1):25-32. 4. Bechara CI, Goldman-Levine JD. Dramatic worsening of type 2 diabetes mellitus due to olanzapine after 3 years of therapy. Pharmacotherapy 2001;21(11):1444-7. 5. Seaburg HL, McLendon BM, Doraiswamy PM. Olanzapine-associated severe hyperglycemia, ketonuria, and acidosis: case report and review of literature. Pharmacotherapy 2001;21(11):1448-54. 6. Roefaro J, Mukherjee SM. Olanzapine-induced hyperglycemic nonketonic coma. Ann Pharmacother 2001;35(3):300-2. 7. Montvale NJ. Zypreza (olanzapine). Physician’s Desk Reference. Medical Economics; 1998. p. 1512-8. 8. Rigalleau V, Gatta B, Bonnaud S, Masson M, Bourgeois ML, Vergnot V, et al. Diabetes as a result of atypical ant-psychotic drugs. A report of three cases. Diabet Med 2000;17(6):484-6. 9. Isojarvi JI, Rattya J, Myllyla VV, Knip M, Koivunem R, Pakarinem AJ, et al. Valproate, lamotrigine, and insulin-mediated risks in women with epilepsy. Ann Neurol 1998;43:446-51.

Rev Clin Esp 2002;202(12):672-5

S. Azriel Mira Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital 12 de Octubre. Madrid.