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Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión con polimixina B en pacientes con shock séptico de origen abdominal
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(6):344---347
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión con polimixina B en pacientes con shock séptico de origen abdominal R. Navarro a,∗ , M. Guerrero b , M. González b , L. Quecedo a , A. García b y F. Ramasco a a b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, Espa˜ na Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, Espa˜ na
Recibido el 8 de julio de 2012; aceptado el 2 de noviembre de 2012 Disponible en Internet el 29 de diciembre de 2012
PALABRAS CLAVE Polimixina; Hemoperfusión; Sepsis; Shock séptico
KEYWORDS Polymyxin; Hemoperfusion; Sepsis; Septic shock
∗
Resumen El objetivo de este estudio es describir la evolución hemodinámica, la dependencia a drogas inotrópicas y vasoactivas y analizar la relación PO2 /FiO2 en 13 pacientes con shock séptico de origen abdominal después de emplear el tratamiento con hemoperfusión de polimixina. El tratamiento con hemoperfusión de polimixina es una terapia indicada para pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen abdominal que no responden adecuadamente a la terapia convencional. En 11 de los 13 pacientes se realizaron 2 ciclos completos con el cartucho de polimixina y, en los otros 2, un solo ciclo. Tras este tratamiento, la presión arterial media (PAM) se incrementó (p = 0,003), disminuyó la necesidad de noradrenalina (p = 0,003) y la relación PO2 /FiO2 aumentó (p = 0,02). La utilización precoz de hemoperfusión con polimixina en pacientes con shock séptico de origen intraabdominal puede mejorar de manera significativa las funciones hemodinámica y respiratoria. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Description of the hemodynamic and respiratory effects of hemoperfusion treatment with polymyxin B in patients with abdominal septic shock Abstract The objective of this study is to describe the hemodynamic effects, inotropic and vasoactive drug dependence, and to analyze the PO2 /FiO2 ratio in 13 patients with septic shock of abdominal origin after hemoperfusion treatment with polymyxin-B. Treatment with polymyxin hemoperfusion therapy is indicated for patients with severe sepsis/septic shock of abdominal origin who do not respond adequately to conventional therapy.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: r navarro [email protected] (R. Navarro).
0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.11.006
Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión
345
Two complete cycles with polymyxin cartridge were performed on 11 of the 13 patients, and a single cycle on the other O2 . After treatment, the mean airway pressure (MAP) was increased (P=.003), the need for norepinephrine decreased (P=.003), and the PO2 /FiO2 ratio increased (P=.02). The use of polymyxin hemoperfusion in patients with septic shock of intra-abdominal origin can significantly improve hemodynamic and respiratory functions. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La sepsis grave y el shock séptico siguen siendo 2 de las principales causas de muerte hospitalaria tanto en Espa˜ na como en el resto de Europa y EE. UU.1 , por lo que el interés en nuevos tratamientos que puedan aumentar la supervivencia es importante. A los tratamientos convencionales se han a˜ nadido nuevas terapias que, gracias a la inactivación o extracción de endotoxinas de la sangre, pueden complementar el tratamiento de este tipo de pacientes. La endotoxina o lipopolisacárido (LPS) forma parte de la membrana externa de las bacterias gramnegativas, las cuales siguen siendo los principales microorganismos aislados en las infecciones de la sepsis y shock séptico de origen abdominal. En el 2002 se aprobó en Europa un cartucho de hemoperfusión de polimixina B que adsorbe la endotoxina, para el tratamiento de los pacientes con sepsis grave y shock séptico.
Pacientes y método Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 13 pacientes con diagnóstico de shock séptico, con edades comprendidas entre 40 y 77 a˜ nos y en los que se utilizó la terapia con hemoperfusión con cartucho de polimixina, desde mayo de 2009 hasta julio de 2011. La indicación se basó en los criterios establecidos por un comité de expertos2 .Tras la aprobación del Comité de Ética, se recogieron los datos de aquellos enfermos a los que se había administrado esta terapia. Los datos se recopilaron por revisión de la historia clínica de forma estandarizada y homogénea con introducción en una base de datos. Todos los pacientes recibieron tratamiento de soporte según las directrices de la Surviving Sepsis Campaign3 . En 11 de los 13 pacientes del estudio se realizaron 2 ciclos completos de tratamiento con el cartucho de hemoperfusión extracorpórea Toraymyxin PMX-20R (Toraymyxin PMX-F; Toray Industries, Tokio, Japón) durante 2 h, separados cada uno de ellos por un intervalo de 24 h, mientras en los 2 restantes se llevó a cabo solo un ciclo, en un caso por mejoría y en el otro por problemas con los dispositivos técnicos. En todos ellos se administró anticoagulación con heparina sódica según las recomendaciones. Se recogieron los siguientes parámetros clínicos y analíticos antes y después de cada ciclo de tratamiento: presión arterial media (PAM),
índice cardiaco (IC), dosis de vasopresores (noradrenalina en mcg/kg/min), dosis de inotrópicos (dobutamina o dopamina en mcg/kg/min) y relación PO2 /FiO2 . Se decidió expresar también las dosis de agentes vasoactivos en una sola variable adimensonal denominada índice inotrópico calculada como: (dosis de dopamina × 1) + (dosis de dobutamina × 1) + (dosis de noradrenalina × 100). La gravedad inicial de los pacientes se evaluó por la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y la severidad de la disfunción orgánica se calculó a través del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) antes del comienzo de la terapia y al final del segundo ciclo. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS para Windows versión 15 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.). Todos los datos se presentan con su media ± desviación típica. En el caso del APACHE y el SOFA se expresan como mediana y rango.
Resultados Ocho pacientes presentaron sepsis de origen digestivo y 5 de origen urológico. Se recogieron cultivos previos al tratamiento antibiótico, obteniendo en 12 de ellos microorganismos gramnegativos, siendo el más frecuentemente aislado Escherichia coli (8 de los 13 pacientes). En un paciente no se logró aislar ningún microorganismo en la muestra enviada a microbiología. La antibioterapia empírica se inició de manera precoz en todos los casos, según el protocolo de cada hospital. Al comienzo del tratamiento, los pacientes presentaban un valor promedio en la escala SOFA de 11, mediana de 10 y un rango (8-17) y un valor promedio en la escala APACHE II de 22, mediana de 23 y rango (15-35). La PAM media fue de 67 ± 6 mmHg, con noradrenalina en perfusión a una dosis media de 1,21 mcg/kg/min. El balance hídrico se realizó en todos los casos ajustándose al estudio hemodinámico y volémico del paciente en cada momento, según monitorización avanzada de la precarga y el gasto cardiaco. Observamos un aumento de la PAM (tabla 1), tanto después del 1.◦ como del 2.◦ ciclo de tratamiento. La dosis de noradrenalina también fue reducida después de cada uno de los ciclos de tratamiento. El índice inotrópico presentó un descenso después del primer y del segundo ciclo de hemoperfusión (fig. 1). Entre el inicio y el final del tratamiento con polimixina, hubo mejoría en la relación PO2 /FIO2 (fig. 2). También se observó una mejoría en el valor del SOFA desde el
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R. Navarro et al
Tabla 1
Variables antes y después del primer y del segundo tratamiento con polimixina B
PAM IC NA I.I PO2 /FIO2
pre-T1
post-T1
pre-T2
post-T2
67 ± 6 3,82 ± 1,06 1,21 ± 0,82 121,88 ± 84,06 190 ± 73
78 ± 8 4,12 ± 1,25 0,76 ± 0,60 76,53 ± 60,31 212 ± 67
76 ± 8 4,40 ± 1,36 0,80 ± 0,59 80,36 ± 59,65 210 ± 74
82 ± 8 4,07 ± 1,24 0,49 ± 0,62 49,63 ± 62,64 226 ± 74
I.I: índice inotrópico; IC: índice cardiaco; NA: noradrenalina; PAM: presión arterial media; T1: primer ciclo de tratamiento con polimixina; T2: segundo ciclo de tratamiento con polimixina.
Parámetros hemodinámicos 140 120 Presión arterial media (mmHg)
100 80
Índice ionotrópico
60 40 20 0 pre-T1
post-T1
pre-T2
post-T2
Figura 1 Evolución de los parámetros hemodinámicos antes y después de los 2 tratamientos con hemoperfusión con polimixina. Parámetros respiratorios 230 220 210 200
PAFI
190 180 170 pre-T1
post-T1
pre-T2
post-T2
Figura 2 Evolución de la relación PAFI (PO2 /FiO2 ) después de los 2 tratamientos con hemoperfusión con polimixina.
inicio del tratamiento hasta su término, con una media después del tratamiento de 8 (mediana 8, rango 2-14). La mortalidad hospitalaria de esta cohorte de pacientes tratados con hemoperfusión de polimixina fue del 23% (3 de los 13 pacientes).
Discusión La endotoxina o LPS es un componente de la membrana externa de las bacterias gramnegativas. Una vez en la sangre, es reconocida por receptores específicos (CD-14 y TLR4) de las células mielomonocíticas, desencadenando una respuesta inmunológica que lleva en último término al fracaso multiorgánico. De este modo, cuanto mayores son los
niveles de endotoxina, mayor es el grado de disfunción orgánica, estancia en UCI y mortalidad4 . Basándose en estos mecanismos fisiopatológicos, se han investigado terapias encaminadas a disminuir la respuesta inflamatoria sistémica mediante la eliminación precoz de endotoxinas, incluyendo terapias no farmacológicas como los métodos de depuración extracorpórea basados en la hemoperfusión mediante filtros con membranas con capacidad adsortiva que atrapan la endotoxina. Entre ellos se encuentra el PMX-H Toraymyxin ya que la polimixina B tiene capacidad de unirse a la endotoxina y neutralizarla. La eliminación precoz de los LPS impide la liberación de sustancias proinflamatorias en la fase precoz de la sepsis grave o shock séptico. El cartucho de polimixina no elimina las sustancias inflamatorias, sino que impide que se liberen al adherir el LPS de la pared bacteriana de los bacilos gramnegativos. Existe un consenso multidisciplinar nacional de expertos, fundamentado en los estudios internacionales hasta ahora realizados, en utilizar la hemoperfusión con polimixina en pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen abdominal (donde los microorganismos prevalentes son gramnegativos) con un control quirúrgico efectivo del foco, en los que, tras haber llevado a cabo las medidas convencionales de tratamiento, presentan un empeoramiento, con 2 o más órganos en situación de fracaso o shock2 . En este estudio descriptivo retrospectivo observamos un incremento de la PAM y un descenso del índice inotrópico así como de la dosis de fármacos vasoactivos después del tratamiento con hemoperfusión con polimixina B. Desde el punto de vista respiratorio, observamos una mejoría de la relación PO2 /FiO2 entre el inicio del primer ciclo de tratamiento y el final del segundo. La mayoría de los estudios publicados, incluido el EUPHAS (único ensayo clínico europeo publicado sobre la hemoperfusión de polimixina en sepsis), describen también una mejoría de la presión arterial, una disminución del requerimiento de agentes vasoactivos y una mejoría del SOFA, no siendo tan unánime la mejoría en los parámetros respiratorios5---7 . No hubo efectos adversos destacables en nuestros pacientes, pudiendo concluir, al igual que la mayoría de los estudios, que la terapia resulta segura. No se midieron los niveles de endotoxina en plasma durante el tratamiento, por lo que no podemos demostrar que los beneficios observados sean debidos al descenso de sus niveles. Actualmente se están llevando a cabo 2 grandes estudios: el EUPHAS 2, estudio multicéntrico con 2 fases diferenciadas que se está desarrollando en Italia con parecidas indicaciones a las del perfil de nuestros pacientes de este artículo, y el EUPHRATES en Norteamérica, necesitándose en
Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión este último unos niveles de endotoxina superiores a 0,6 mg/l para ser reclutado8 . No se utilizó la misma monitorización hemodinámica avanzada para la medición de la precarga y el gasto cardiaco en todos los pacientes, lo que podría introducir un sesgo en los resultados de este estudio. Dada las debilidades de este estudio, al ser retrospectivo, no intervencionista, no comparativo con otra serie similar de pacientes o con otra terapia estándar o convencional, no se pueden sacar conclusiones ni dar recomendaciones. Al no existir publicadas muchas series de pacientes a los que se les haya administrado esta terapia en nuestro país, uno de los principales intereses de este estudio es la descripción de los efectos de este tratamiento en nuestro contexto9 .
Conflicto de intereses
3.
4.
5.
6.
7.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Torrabadella P. Aspectos generales de la sepsis y el shock séptico: diagnóstico y epidemiología. En: Torrabadella P, editor. Sepsis grave. Barcelona: Ediciones Experiencia; 2002. p. 1---20. 2. Candel FJ, Martínez-Sagasti F, Borges M, Maseda E, HerreraGutiérrez M, Garnacho-Montero J, et al. La depuración
8.
9.
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de endotoxina como tratamiento coadyuvante en la sepsis grave por microorganismos gramnegativos. Rev Esp Quimioter. 2010;23:115---21. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving sepsis campaing: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36:296---327. Marshall JC, Foster D, Vincent JL, Cook DJ, Cohen J, Dellinger RP, et al. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. J Infect Dis. 2004;190:527---34. Vincent JL, Laterre PF, Cohen J, Burchardi H, Bruining H, Alvarez F, et al. A pilot-controlled study of a polymyxin B-inmobilized hemoperfusion cartridge in patients with severe sepsis secondary to intr-abdominal infection. Shock. 2005;23:400---5. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, de Cal M, Polanco N, Corradi V, et al. Effectiveness of polymyxin B-inmobilized fiber column in sepsis: a systematic review. Crit Care. 2007;11:R47. Cruz DN, Antonelli M, Fumagalli R, Foltran F, Brienza N, Donati A, et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:2445---52. Rachoin JS, Foster D, Dellinger RP. Endotoxin removal: how far from the evidence? From EUPHAS to EUPHRATES. En: Ronco C, Piccinni P, Rosner MH, editores. Endotoxemia and endotoxin shock. Basel: Karger; 2010. p. 111---8. Maynar J, Herrera M, Marti F, Sanchez-Izquierdo JA, MartinezSagasti F, Fonseca F. Hemoperfusión with toraymyxin in patients with severe sepsis due to intestinal perforation. Inflamm Res. 2007;56(Supp):S238.
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión con polimixina B en pacientes con shock séptico de origen abdominal R. Navarro a,∗ , M. Guerrero b , M. González b , L. Quecedo a , A. García b y F. Ramasco a a b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, Espa˜ na Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, Espa˜ na
Recibido el 8 de julio de 2012; aceptado el 2 de noviembre de 2012 Disponible en Internet el 29 de diciembre de 2012
PALABRAS CLAVE Polimixina; Hemoperfusión; Sepsis; Shock séptico
KEYWORDS Polymyxin; Hemoperfusion; Sepsis; Septic shock
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Resumen El objetivo de este estudio es describir la evolución hemodinámica, la dependencia a drogas inotrópicas y vasoactivas y analizar la relación PO2 /FiO2 en 13 pacientes con shock séptico de origen abdominal después de emplear el tratamiento con hemoperfusión de polimixina. El tratamiento con hemoperfusión de polimixina es una terapia indicada para pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen abdominal que no responden adecuadamente a la terapia convencional. En 11 de los 13 pacientes se realizaron 2 ciclos completos con el cartucho de polimixina y, en los otros 2, un solo ciclo. Tras este tratamiento, la presión arterial media (PAM) se incrementó (p = 0,003), disminuyó la necesidad de noradrenalina (p = 0,003) y la relación PO2 /FiO2 aumentó (p = 0,02). La utilización precoz de hemoperfusión con polimixina en pacientes con shock séptico de origen intraabdominal puede mejorar de manera significativa las funciones hemodinámica y respiratoria. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Description of the hemodynamic and respiratory effects of hemoperfusion treatment with polymyxin B in patients with abdominal septic shock Abstract The objective of this study is to describe the hemodynamic effects, inotropic and vasoactive drug dependence, and to analyze the PO2 /FiO2 ratio in 13 patients with septic shock of abdominal origin after hemoperfusion treatment with polymyxin-B. Treatment with polymyxin hemoperfusion therapy is indicated for patients with severe sepsis/septic shock of abdominal origin who do not respond adequately to conventional therapy.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: r navarro [email protected] (R. Navarro).
0034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión
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Two complete cycles with polymyxin cartridge were performed on 11 of the 13 patients, and a single cycle on the other O2 . After treatment, the mean airway pressure (MAP) was increased (P=.003), the need for norepinephrine decreased (P=.003), and the PO2 /FiO2 ratio increased (P=.02). The use of polymyxin hemoperfusion in patients with septic shock of intra-abdominal origin can significantly improve hemodynamic and respiratory functions. © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La sepsis grave y el shock séptico siguen siendo 2 de las principales causas de muerte hospitalaria tanto en Espa˜ na como en el resto de Europa y EE. UU.1 , por lo que el interés en nuevos tratamientos que puedan aumentar la supervivencia es importante. A los tratamientos convencionales se han a˜ nadido nuevas terapias que, gracias a la inactivación o extracción de endotoxinas de la sangre, pueden complementar el tratamiento de este tipo de pacientes. La endotoxina o lipopolisacárido (LPS) forma parte de la membrana externa de las bacterias gramnegativas, las cuales siguen siendo los principales microorganismos aislados en las infecciones de la sepsis y shock séptico de origen abdominal. En el 2002 se aprobó en Europa un cartucho de hemoperfusión de polimixina B que adsorbe la endotoxina, para el tratamiento de los pacientes con sepsis grave y shock séptico.
Pacientes y método Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 13 pacientes con diagnóstico de shock séptico, con edades comprendidas entre 40 y 77 a˜ nos y en los que se utilizó la terapia con hemoperfusión con cartucho de polimixina, desde mayo de 2009 hasta julio de 2011. La indicación se basó en los criterios establecidos por un comité de expertos2 .Tras la aprobación del Comité de Ética, se recogieron los datos de aquellos enfermos a los que se había administrado esta terapia. Los datos se recopilaron por revisión de la historia clínica de forma estandarizada y homogénea con introducción en una base de datos. Todos los pacientes recibieron tratamiento de soporte según las directrices de la Surviving Sepsis Campaign3 . En 11 de los 13 pacientes del estudio se realizaron 2 ciclos completos de tratamiento con el cartucho de hemoperfusión extracorpórea Toraymyxin PMX-20R (Toraymyxin PMX-F; Toray Industries, Tokio, Japón) durante 2 h, separados cada uno de ellos por un intervalo de 24 h, mientras en los 2 restantes se llevó a cabo solo un ciclo, en un caso por mejoría y en el otro por problemas con los dispositivos técnicos. En todos ellos se administró anticoagulación con heparina sódica según las recomendaciones. Se recogieron los siguientes parámetros clínicos y analíticos antes y después de cada ciclo de tratamiento: presión arterial media (PAM),
índice cardiaco (IC), dosis de vasopresores (noradrenalina en mcg/kg/min), dosis de inotrópicos (dobutamina o dopamina en mcg/kg/min) y relación PO2 /FiO2 . Se decidió expresar también las dosis de agentes vasoactivos en una sola variable adimensonal denominada índice inotrópico calculada como: (dosis de dopamina × 1) + (dosis de dobutamina × 1) + (dosis de noradrenalina × 100). La gravedad inicial de los pacientes se evaluó por la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) y la severidad de la disfunción orgánica se calculó a través del Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) antes del comienzo de la terapia y al final del segundo ciclo. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS para Windows versión 15 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.). Todos los datos se presentan con su media ± desviación típica. En el caso del APACHE y el SOFA se expresan como mediana y rango.
Resultados Ocho pacientes presentaron sepsis de origen digestivo y 5 de origen urológico. Se recogieron cultivos previos al tratamiento antibiótico, obteniendo en 12 de ellos microorganismos gramnegativos, siendo el más frecuentemente aislado Escherichia coli (8 de los 13 pacientes). En un paciente no se logró aislar ningún microorganismo en la muestra enviada a microbiología. La antibioterapia empírica se inició de manera precoz en todos los casos, según el protocolo de cada hospital. Al comienzo del tratamiento, los pacientes presentaban un valor promedio en la escala SOFA de 11, mediana de 10 y un rango (8-17) y un valor promedio en la escala APACHE II de 22, mediana de 23 y rango (15-35). La PAM media fue de 67 ± 6 mmHg, con noradrenalina en perfusión a una dosis media de 1,21 mcg/kg/min. El balance hídrico se realizó en todos los casos ajustándose al estudio hemodinámico y volémico del paciente en cada momento, según monitorización avanzada de la precarga y el gasto cardiaco. Observamos un aumento de la PAM (tabla 1), tanto después del 1.◦ como del 2.◦ ciclo de tratamiento. La dosis de noradrenalina también fue reducida después de cada uno de los ciclos de tratamiento. El índice inotrópico presentó un descenso después del primer y del segundo ciclo de hemoperfusión (fig. 1). Entre el inicio y el final del tratamiento con polimixina, hubo mejoría en la relación PO2 /FIO2 (fig. 2). También se observó una mejoría en el valor del SOFA desde el
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Tabla 1
Variables antes y después del primer y del segundo tratamiento con polimixina B
PAM IC NA I.I PO2 /FIO2
pre-T1
post-T1
pre-T2
post-T2
67 ± 6 3,82 ± 1,06 1,21 ± 0,82 121,88 ± 84,06 190 ± 73
78 ± 8 4,12 ± 1,25 0,76 ± 0,60 76,53 ± 60,31 212 ± 67
76 ± 8 4,40 ± 1,36 0,80 ± 0,59 80,36 ± 59,65 210 ± 74
82 ± 8 4,07 ± 1,24 0,49 ± 0,62 49,63 ± 62,64 226 ± 74
I.I: índice inotrópico; IC: índice cardiaco; NA: noradrenalina; PAM: presión arterial media; T1: primer ciclo de tratamiento con polimixina; T2: segundo ciclo de tratamiento con polimixina.
Parámetros hemodinámicos 140 120 Presión arterial media (mmHg)
100 80
Índice ionotrópico
60 40 20 0 pre-T1
post-T1
pre-T2
post-T2
Figura 1 Evolución de los parámetros hemodinámicos antes y después de los 2 tratamientos con hemoperfusión con polimixina. Parámetros respiratorios 230 220 210 200
PAFI
190 180 170 pre-T1
post-T1
pre-T2
post-T2
Figura 2 Evolución de la relación PAFI (PO2 /FiO2 ) después de los 2 tratamientos con hemoperfusión con polimixina.
inicio del tratamiento hasta su término, con una media después del tratamiento de 8 (mediana 8, rango 2-14). La mortalidad hospitalaria de esta cohorte de pacientes tratados con hemoperfusión de polimixina fue del 23% (3 de los 13 pacientes).
Discusión La endotoxina o LPS es un componente de la membrana externa de las bacterias gramnegativas. Una vez en la sangre, es reconocida por receptores específicos (CD-14 y TLR4) de las células mielomonocíticas, desencadenando una respuesta inmunológica que lleva en último término al fracaso multiorgánico. De este modo, cuanto mayores son los
niveles de endotoxina, mayor es el grado de disfunción orgánica, estancia en UCI y mortalidad4 . Basándose en estos mecanismos fisiopatológicos, se han investigado terapias encaminadas a disminuir la respuesta inflamatoria sistémica mediante la eliminación precoz de endotoxinas, incluyendo terapias no farmacológicas como los métodos de depuración extracorpórea basados en la hemoperfusión mediante filtros con membranas con capacidad adsortiva que atrapan la endotoxina. Entre ellos se encuentra el PMX-H Toraymyxin ya que la polimixina B tiene capacidad de unirse a la endotoxina y neutralizarla. La eliminación precoz de los LPS impide la liberación de sustancias proinflamatorias en la fase precoz de la sepsis grave o shock séptico. El cartucho de polimixina no elimina las sustancias inflamatorias, sino que impide que se liberen al adherir el LPS de la pared bacteriana de los bacilos gramnegativos. Existe un consenso multidisciplinar nacional de expertos, fundamentado en los estudios internacionales hasta ahora realizados, en utilizar la hemoperfusión con polimixina en pacientes con sepsis grave o shock séptico de origen abdominal (donde los microorganismos prevalentes son gramnegativos) con un control quirúrgico efectivo del foco, en los que, tras haber llevado a cabo las medidas convencionales de tratamiento, presentan un empeoramiento, con 2 o más órganos en situación de fracaso o shock2 . En este estudio descriptivo retrospectivo observamos un incremento de la PAM y un descenso del índice inotrópico así como de la dosis de fármacos vasoactivos después del tratamiento con hemoperfusión con polimixina B. Desde el punto de vista respiratorio, observamos una mejoría de la relación PO2 /FiO2 entre el inicio del primer ciclo de tratamiento y el final del segundo. La mayoría de los estudios publicados, incluido el EUPHAS (único ensayo clínico europeo publicado sobre la hemoperfusión de polimixina en sepsis), describen también una mejoría de la presión arterial, una disminución del requerimiento de agentes vasoactivos y una mejoría del SOFA, no siendo tan unánime la mejoría en los parámetros respiratorios5---7 . No hubo efectos adversos destacables en nuestros pacientes, pudiendo concluir, al igual que la mayoría de los estudios, que la terapia resulta segura. No se midieron los niveles de endotoxina en plasma durante el tratamiento, por lo que no podemos demostrar que los beneficios observados sean debidos al descenso de sus niveles. Actualmente se están llevando a cabo 2 grandes estudios: el EUPHAS 2, estudio multicéntrico con 2 fases diferenciadas que se está desarrollando en Italia con parecidas indicaciones a las del perfil de nuestros pacientes de este artículo, y el EUPHRATES en Norteamérica, necesitándose en
Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión este último unos niveles de endotoxina superiores a 0,6 mg/l para ser reclutado8 . No se utilizó la misma monitorización hemodinámica avanzada para la medición de la precarga y el gasto cardiaco en todos los pacientes, lo que podría introducir un sesgo en los resultados de este estudio. Dada las debilidades de este estudio, al ser retrospectivo, no intervencionista, no comparativo con otra serie similar de pacientes o con otra terapia estándar o convencional, no se pueden sacar conclusiones ni dar recomendaciones. Al no existir publicadas muchas series de pacientes a los que se les haya administrado esta terapia en nuestro país, uno de los principales intereses de este estudio es la descripción de los efectos de este tratamiento en nuestro contexto9 .
Conflicto de intereses
3.
4.
5.
6.
7.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Torrabadella P. Aspectos generales de la sepsis y el shock séptico: diagnóstico y epidemiología. En: Torrabadella P, editor. Sepsis grave. Barcelona: Ediciones Experiencia; 2002. p. 1---20. 2. Candel FJ, Martínez-Sagasti F, Borges M, Maseda E, HerreraGutiérrez M, Garnacho-Montero J, et al. La depuración
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