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Détection de micrométastases du cancer de l’ovaire par fluorescence en clioscopie. Étude expérimentale animale
Collège
On peut espérer ainsi diminuer le taux de mortalité, le volume des pertes sanguines, le taux de coagulopathies, le risque de délabrement urologique ou digestif et préserver la fertilité d’une partie des patientes. Néanmoins ce traitement a ses limites : il concerne uniquement des patientes hémodynamiquement stables, nécessite idéalement un plateau technique important, il comporte un taux d’échec non négligeable même à distance de la naissance, le risque infectieux est réel, le suivi est long et contraignant. Enfin on ne connaît pas actuellement les complications rares ou à long terme de ce type de traitement. Conclusion. — Le placenta accreta, il faut savoir y penser en cas de facteur de risque associé à un placenta praevia. Le traitement médical conservateur, il faut savoir le proposer en dehors de l’urgence, idéalement à une patiente totalement informée. Enfin une étude randomisée à grande échelle serait intéressante pour évaluer réellement les bénéfices mais aussi les complications associées à ce type de prise en charge. Cette étude serait difficile à mettre en uvre en raison de la rareté de la pathologie, néanmoins on pourrait utiliser un protocole commun de prise en charge du placenta accreta associé à un registre des résultats et des complications retrouvées.
Agénésie familiale isolée du corps calleux
S. LEMOINE*, S. DEPRET*, Ph. BOURGEOT*, Y. ROBERT**, S. JORIOT***, M.F. BASTOS***, O. BOUTE****, B. BAILLEUX*****, F. PUECH* * Clinique d’Obstétrique, hôpital J de Flandre, CHRU Lille, Université Lille II, 2 avenue O Lambret, 59 037 Lille cedex, France. ** Service de Radiologie et d’Imagerie médicale, hôpital J de Flandre, CHRU Lille. *** Clinique de pédiatrie, service de Neuropédiatrie, hôpital R Salengro, CHRU Lille. **** Service de Génétique clinique, hôpital J de Flandre, CHRU Lille. ***** Service de Gynécologie-Obstétrique, hôpital de Seclin. L’agénésie du corps calleux (ACC) est la plus fréquente des malformations cérébrales avec une incidence de 0,05 à 0,7 % dans la population générale. Elle est caractérisée par l’absence de corps calleux, principale commissure inter hémisphérique. L’ACC peut être partielle, totale, isolée ou « associée » à d’autres anomalies cérébrales ou extra cérébrales. Le pronostic mental ultérieur est difficile à définir. Toutefois, le pronostic s’avère plus sombre quand l’ACC n’est pas isolée (50 à 80 % des cas) et probablement aussi en présence d’un sujet de sexe féminin. Aucun argument ne permet de penser qu’une agénésie partielle est de pronostic plus réservé qu’une agénésie totale. Les étiologies sont multiples : chromosomiques, génétiques, infectieuses, toxiques, vasculaires, métaboliques. Les mécanismes qui conduisent à l’ACC isolée sont encore à élucider. Une anomalie de la plaque commissurale, un défaut de migration des axones calleux ou une anomalie des neurones calleux ont été suggérés. Les cas familiaux d’ACC rapportés dans la littérature sont plus des ACC « associées » qu’isolées. Leur mode de transmission est de différents types : autosomique récessif, autosomique dominant ou lié à l’X. Nous rapportons l’observation de madame S, sans ATCD et d’union non consanguine, qui donna naissance à 3 filles porteuses d’une ACC. L’aînée est atteinte d’une ACC totale, isolée. Actuellement, l’enfant âgée de 4 ans a un retard psychomoteur. La deuxième fille a une ACC isolée et partielle. Actuellement âgée de 3 ans, elle présente un retard psychomoteur moins sévère que celui de sa sur aînée. La troisième fille a une ACC isolée et partielle. Actuellement âgée de 1 an, l’enfant a un développement psychomoteur normal. Le caractère récidivant et isolé de l’ACC a alors conduit à réaliser des IRM cérébrales parentales. L’IRM cérébrale de la mère est normale, celle du père révèle une hypoplasie du corps calleux avec atrophie cortico sous corticale modérée. Cette observation montre qu’une ACC isolée et familiale peut exister sous forme totale ou partielle au sein d’une même fratrie. Le conseil génétique est actuellement difficile car aucun marqueur ne permet de prédire le type d’ACC et si l’enfant à naître sera symptomatique ou non. Le mode de transmission est ici difficile à définir. L’enquête familiale doit conduire à la réalisation d’une IRM cérébrale parentale. Par ailleurs, le devenir de ces filles permet d’apporter un complément d’informations pour d’autres parents et les membres du conseil multidisciplinaire face à la décision difficile d’interruption de grossesse.
Détection de micrométastases du cancer de l’ovaire par fluorescence en clioscopie. Étude expérimentale animale
F. SABBAN*,**, P. COLLINET*,**, M. COSSON*, S. MORDON** * Maternité Jeanne de Flandre, CHRU Lille. ** INSERM, Institut de technologie médicale, UPRES EA 2689, IFR 114 Pavillon Vancostenobel, CHRU Lille. Introduction. — Le but de l’étude est d’évaluer la faisabilité du diagnostic de micrométastases péritonéales par clioscopie, en auto-fluorescence et après administration intra-péritonéale de 5-acide aminolevulinique (ALA) et hexylester (He-ALA), sur un modèle animal de carcinose ovarienne. Matériels et méthodes. — Après administration d’ALA ou He-ALA à la concentration de 10 mg/ml, une clioscopie est réalisée à la deuxième heure. Nous avons comparé le nombre et l’intensité de fluorescence des lésions retrouvées par auto-fluorescence, ainsi qu’avec l’ALA et l’He-ALA. Résultats. — En auto-fluorescence, le nombre (p = 0,012) et l’intensité de fluorescence (p = 0,81) des lésions cancéreuses dépistées est plus faible par rapport à une clioscopie normale. Avec l’ALA, le nombre de lésions dépistées en lumière bleue est supérieur par rapport à une visualisation en clioscopie classique (p = 0,01). L’intensité de fluorescence du tissu cancéreux est plus importante que le tissu normal (p = 0,007). Avec l’He-ALA, on peut noter aussi une amélioration de la détection de carcinose péritonéale aussi bien en nombre de lésions dépistées (p = 0,0007), qu’en intensité de fluorescence (p < 0,0001). L’He-ALA semble plus efficace que l’ALA dans cette détection.
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© MASSON, Paris, 2005.
Collège
Discussion. — L’utilisation d’agents précurseurs (ALA, He-ALA) permet l’amélioration de détection de carcinose péritonéale, contrairement à l’auto-fluorescence. L’utilisation de nouveaux agents (dérivés d’ester d’ALA) peut constituer une des perspectives d’avenir dans l’amélioration de cette technique de détection. Conclusion. — La fluorescence induite par l’ALA est intéressante pour la détection de carcinose péritonéale ovarienne lorsqu’on utilise une lumière excitatrice adéquate (lumière bleue).
Diagnostic prénatal d’épidermolyse bulleuse associée à une atrésie du pylore. À propos d’un cas, revue de la littérature
B. DE JENLIS-SICOT*, P. DERUELLE*, B. CATTEAU**, N. KACET***, C. VAILLANT***, D. SUBTIL* * Clinique de Gynécologie obstétrique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille. ** Service de dermatologie, Hôpital Huriez, CHRU Lille. *** Clinique de Gynécologie et néonatalogie, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille. L’épidermolyse bulleuse associée à une atrésie du pylore (EB-PA) est une génodermatose rare de transmission autosomique récessive. Il s’agit d’une pathologie de pronostic très sombre. La sémiologie anténatale parfois peu spécifique en rend le diagnostic anténatal difficile. À ce jour un seul cas de diagnostic anténatal a été rapporté dans une famille sans antécédent d’EB-PA. Il s’agissait d’un couple consanguin. Nous rapportons un nouveau cas de cette pathologie survenu au sein d’un couple non consanguin sans antécédent d’EB-PA. Une primigeste de 34 ans nous était adressée pour prise en charge d’un volumineux hydramnios associé à une dilatation gastrique découvert à 35 semaines d’aménorrhée (SA). Le début de la grossesse s’était déroulé normalement en dehors d’un taux élevé l’alphafoetoprotéine (AFP) sérique (3,08 MoM) isolé à 15 SA. L’échographie de référence à 35 SA montrait un hydramnios sévère avec un aspect échogénique du liquide amniotique, associé à une dilatation gastrique importante. Il n’y avait pas d’autre malformation associée. Le caryotype ftal était normal (46 XX). Les taux d’acétylcholinestérase et d’AFP dans le liquide amniotique étaient normaux. Le travail était spontané à 37 SA permettant la naissance voie basse d’une fille de 2 420 g, d’Apgar 9/10. L’examen clinique néonatal mettait en évidence de larges plages d’érosions cutanées et de bulles. Ces plages étaient bilatérales, symétriques, prédominant au niveau des membres, du cou et des oreilles. Le diagnostic d’atrésie du pylore était confirmé par l’abdomen sans préparation. L’analyse en immunofluorescence de biopsies cutanées confirmait le diagnostic d’EB-PA. Il existait un clivage au niveau de la lamina lucida de la membrane basale cutanée, avec une absence de marquage pour l’intégrine â4 et un marquage réduit pour l’intégrine á6, protéines du complexe hémidesmosome. L’analyse en biologie moléculaire de cultures de kératinocytes permettait de mettre en évidence une nouvelle mutation hétérozygote composite non-sens : 3 807delC/310delC. Ces délétions étaient respectivement situées sur les exons 31 et 5 du gène ITGB4 codant pour la protéine intégrine â4. L’évolution clinique était marquée par une extension des zones d’érosion, avec apparition d’un sepsis sévère rendant impossible la correction chirurgicale de l’atrésie du pylore. L’enfant décédait à 13 jours de vie. La sémiologie clinique anténatale de ce cas présentait plusieurs pièges : une révélation tardive à 35 SA, l’absence de spécificité des signes échographiques, et l’absence de contexte évocateur. Le diagnostic anténatal n’a donc pas pu être réalisé à temps. À partir d’une analyse de la littérature, nous avons fait une synthèse de la présentation clinique, du pronostic de cette pathologie rare, et des techniques de diagnostic anténatal disponibles. Notre observation souligne la difficulté du diagnostic anténatal, et tout particulièrement de l’interprétation de signes échographiques sans contexte évocateur. Nous rapportons également une nouvelle mutation du gène ITGB4.
Mécanisme des conséquences vasculaires pulmonaires immédiates d’un stress douloureux in-utero
B. DE JENLIS SICOT, V. HOUFFLIN DEBARGE, S. JAILLARD, I. GUEORGUIEVA, N. ROUAIX, P. DERUELLE, T. RAKZA, S. DALMAS, L. STORME Hôpital Jeanne de Flandres, CHRU de Lille. Introduction. — Les conséquences du stress douloureux périnatal ont été peu étudiées. Lors d’un travail antérieur, nous avons montré qu’un stress douloureux par injection sous-cutanée de formol entraînait une hypertension artérielle pulmonaire et une élévation très importante des résistances vasculaires pulmonaires chez le ftus d’agneau. Les mécanismes ne sont pas connus. But de l’étude : Savoir si la réponse vasoconstrictrice pulmonaire à un stress douloureux ftal est liée à l’activation de récepteurs adrénergiques. Méthode. — Six ftus d’agneau ont été opérés à 128 j de gestation (terme = 147 j). Des cathéters étaient placés dans l’aorte ascendante, la veine cave supérieure, et l’artère pulmonaire commune. Un débitmètre ultrasonique était placé autour de l’artère pulmonaire gauche. Trois cathéters sous-cutanés étaient placés au niveau de la cuisse de l’agneau pour injection sous-cutanée de formol (1 ml à 1 %). La réponse hémodynamique à l’injection de formol, de formol après perfusion de prazosine -antagoniste alpha-1 adrénergique-, et de prazosine seule était analysée. Les taux de cortisol sériques et de catécholamines plasmatiques étaient mesurés avant et 30 min après le test au formol. Résultats. — Les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) augmentaient de 50 % après injection de formol (p < 0.05). Sous perfusion de prazosine, les RVP ne variaient pas de façon significative après injection de formol. Les RVP ne variaient pas sous perfusion de prazosine seule. Les taux de cortisol augmentaient de façon non significative
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 5, 2005
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On peut espérer ainsi diminuer le taux de mortalité, le volume des pertes sanguines, le taux de coagulopathies, le risque de délabrement urologique ou digestif et préserver la fertilité d’une partie des patientes. Néanmoins ce traitement a ses limites : il concerne uniquement des patientes hémodynamiquement stables, nécessite idéalement un plateau technique important, il comporte un taux d’échec non négligeable même à distance de la naissance, le risque infectieux est réel, le suivi est long et contraignant. Enfin on ne connaît pas actuellement les complications rares ou à long terme de ce type de traitement. Conclusion. — Le placenta accreta, il faut savoir y penser en cas de facteur de risque associé à un placenta praevia. Le traitement médical conservateur, il faut savoir le proposer en dehors de l’urgence, idéalement à une patiente totalement informée. Enfin une étude randomisée à grande échelle serait intéressante pour évaluer réellement les bénéfices mais aussi les complications associées à ce type de prise en charge. Cette étude serait difficile à mettre en uvre en raison de la rareté de la pathologie, néanmoins on pourrait utiliser un protocole commun de prise en charge du placenta accreta associé à un registre des résultats et des complications retrouvées.
Agénésie familiale isolée du corps calleux
S. LEMOINE*, S. DEPRET*, Ph. BOURGEOT*, Y. ROBERT**, S. JORIOT***, M.F. BASTOS***, O. BOUTE****, B. BAILLEUX*****, F. PUECH* * Clinique d’Obstétrique, hôpital J de Flandre, CHRU Lille, Université Lille II, 2 avenue O Lambret, 59 037 Lille cedex, France. ** Service de Radiologie et d’Imagerie médicale, hôpital J de Flandre, CHRU Lille. *** Clinique de pédiatrie, service de Neuropédiatrie, hôpital R Salengro, CHRU Lille. **** Service de Génétique clinique, hôpital J de Flandre, CHRU Lille. ***** Service de Gynécologie-Obstétrique, hôpital de Seclin. L’agénésie du corps calleux (ACC) est la plus fréquente des malformations cérébrales avec une incidence de 0,05 à 0,7 % dans la population générale. Elle est caractérisée par l’absence de corps calleux, principale commissure inter hémisphérique. L’ACC peut être partielle, totale, isolée ou « associée » à d’autres anomalies cérébrales ou extra cérébrales. Le pronostic mental ultérieur est difficile à définir. Toutefois, le pronostic s’avère plus sombre quand l’ACC n’est pas isolée (50 à 80 % des cas) et probablement aussi en présence d’un sujet de sexe féminin. Aucun argument ne permet de penser qu’une agénésie partielle est de pronostic plus réservé qu’une agénésie totale. Les étiologies sont multiples : chromosomiques, génétiques, infectieuses, toxiques, vasculaires, métaboliques. Les mécanismes qui conduisent à l’ACC isolée sont encore à élucider. Une anomalie de la plaque commissurale, un défaut de migration des axones calleux ou une anomalie des neurones calleux ont été suggérés. Les cas familiaux d’ACC rapportés dans la littérature sont plus des ACC « associées » qu’isolées. Leur mode de transmission est de différents types : autosomique récessif, autosomique dominant ou lié à l’X. Nous rapportons l’observation de madame S, sans ATCD et d’union non consanguine, qui donna naissance à 3 filles porteuses d’une ACC. L’aînée est atteinte d’une ACC totale, isolée. Actuellement, l’enfant âgée de 4 ans a un retard psychomoteur. La deuxième fille a une ACC isolée et partielle. Actuellement âgée de 3 ans, elle présente un retard psychomoteur moins sévère que celui de sa sur aînée. La troisième fille a une ACC isolée et partielle. Actuellement âgée de 1 an, l’enfant a un développement psychomoteur normal. Le caractère récidivant et isolé de l’ACC a alors conduit à réaliser des IRM cérébrales parentales. L’IRM cérébrale de la mère est normale, celle du père révèle une hypoplasie du corps calleux avec atrophie cortico sous corticale modérée. Cette observation montre qu’une ACC isolée et familiale peut exister sous forme totale ou partielle au sein d’une même fratrie. Le conseil génétique est actuellement difficile car aucun marqueur ne permet de prédire le type d’ACC et si l’enfant à naître sera symptomatique ou non. Le mode de transmission est ici difficile à définir. L’enquête familiale doit conduire à la réalisation d’une IRM cérébrale parentale. Par ailleurs, le devenir de ces filles permet d’apporter un complément d’informations pour d’autres parents et les membres du conseil multidisciplinaire face à la décision difficile d’interruption de grossesse.
Détection de micrométastases du cancer de l’ovaire par fluorescence en clioscopie. Étude expérimentale animale
F. SABBAN*,**, P. COLLINET*,**, M. COSSON*, S. MORDON** * Maternité Jeanne de Flandre, CHRU Lille. ** INSERM, Institut de technologie médicale, UPRES EA 2689, IFR 114 Pavillon Vancostenobel, CHRU Lille. Introduction. — Le but de l’étude est d’évaluer la faisabilité du diagnostic de micrométastases péritonéales par clioscopie, en auto-fluorescence et après administration intra-péritonéale de 5-acide aminolevulinique (ALA) et hexylester (He-ALA), sur un modèle animal de carcinose ovarienne. Matériels et méthodes. — Après administration d’ALA ou He-ALA à la concentration de 10 mg/ml, une clioscopie est réalisée à la deuxième heure. Nous avons comparé le nombre et l’intensité de fluorescence des lésions retrouvées par auto-fluorescence, ainsi qu’avec l’ALA et l’He-ALA. Résultats. — En auto-fluorescence, le nombre (p = 0,012) et l’intensité de fluorescence (p = 0,81) des lésions cancéreuses dépistées est plus faible par rapport à une clioscopie normale. Avec l’ALA, le nombre de lésions dépistées en lumière bleue est supérieur par rapport à une visualisation en clioscopie classique (p = 0,01). L’intensité de fluorescence du tissu cancéreux est plus importante que le tissu normal (p = 0,007). Avec l’He-ALA, on peut noter aussi une amélioration de la détection de carcinose péritonéale aussi bien en nombre de lésions dépistées (p = 0,0007), qu’en intensité de fluorescence (p < 0,0001). L’He-ALA semble plus efficace que l’ALA dans cette détection.
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© MASSON, Paris, 2005.
Collège
Discussion. — L’utilisation d’agents précurseurs (ALA, He-ALA) permet l’amélioration de détection de carcinose péritonéale, contrairement à l’auto-fluorescence. L’utilisation de nouveaux agents (dérivés d’ester d’ALA) peut constituer une des perspectives d’avenir dans l’amélioration de cette technique de détection. Conclusion. — La fluorescence induite par l’ALA est intéressante pour la détection de carcinose péritonéale ovarienne lorsqu’on utilise une lumière excitatrice adéquate (lumière bleue).
Diagnostic prénatal d’épidermolyse bulleuse associée à une atrésie du pylore. À propos d’un cas, revue de la littérature
B. DE JENLIS-SICOT*, P. DERUELLE*, B. CATTEAU**, N. KACET***, C. VAILLANT***, D. SUBTIL* * Clinique de Gynécologie obstétrique, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille. ** Service de dermatologie, Hôpital Huriez, CHRU Lille. *** Clinique de Gynécologie et néonatalogie, Hôpital Jeanne de Flandre, CHRU Lille. L’épidermolyse bulleuse associée à une atrésie du pylore (EB-PA) est une génodermatose rare de transmission autosomique récessive. Il s’agit d’une pathologie de pronostic très sombre. La sémiologie anténatale parfois peu spécifique en rend le diagnostic anténatal difficile. À ce jour un seul cas de diagnostic anténatal a été rapporté dans une famille sans antécédent d’EB-PA. Il s’agissait d’un couple consanguin. Nous rapportons un nouveau cas de cette pathologie survenu au sein d’un couple non consanguin sans antécédent d’EB-PA. Une primigeste de 34 ans nous était adressée pour prise en charge d’un volumineux hydramnios associé à une dilatation gastrique découvert à 35 semaines d’aménorrhée (SA). Le début de la grossesse s’était déroulé normalement en dehors d’un taux élevé l’alphafoetoprotéine (AFP) sérique (3,08 MoM) isolé à 15 SA. L’échographie de référence à 35 SA montrait un hydramnios sévère avec un aspect échogénique du liquide amniotique, associé à une dilatation gastrique importante. Il n’y avait pas d’autre malformation associée. Le caryotype ftal était normal (46 XX). Les taux d’acétylcholinestérase et d’AFP dans le liquide amniotique étaient normaux. Le travail était spontané à 37 SA permettant la naissance voie basse d’une fille de 2 420 g, d’Apgar 9/10. L’examen clinique néonatal mettait en évidence de larges plages d’érosions cutanées et de bulles. Ces plages étaient bilatérales, symétriques, prédominant au niveau des membres, du cou et des oreilles. Le diagnostic d’atrésie du pylore était confirmé par l’abdomen sans préparation. L’analyse en immunofluorescence de biopsies cutanées confirmait le diagnostic d’EB-PA. Il existait un clivage au niveau de la lamina lucida de la membrane basale cutanée, avec une absence de marquage pour l’intégrine â4 et un marquage réduit pour l’intégrine á6, protéines du complexe hémidesmosome. L’analyse en biologie moléculaire de cultures de kératinocytes permettait de mettre en évidence une nouvelle mutation hétérozygote composite non-sens : 3 807delC/310delC. Ces délétions étaient respectivement situées sur les exons 31 et 5 du gène ITGB4 codant pour la protéine intégrine â4. L’évolution clinique était marquée par une extension des zones d’érosion, avec apparition d’un sepsis sévère rendant impossible la correction chirurgicale de l’atrésie du pylore. L’enfant décédait à 13 jours de vie. La sémiologie clinique anténatale de ce cas présentait plusieurs pièges : une révélation tardive à 35 SA, l’absence de spécificité des signes échographiques, et l’absence de contexte évocateur. Le diagnostic anténatal n’a donc pas pu être réalisé à temps. À partir d’une analyse de la littérature, nous avons fait une synthèse de la présentation clinique, du pronostic de cette pathologie rare, et des techniques de diagnostic anténatal disponibles. Notre observation souligne la difficulté du diagnostic anténatal, et tout particulièrement de l’interprétation de signes échographiques sans contexte évocateur. Nous rapportons également une nouvelle mutation du gène ITGB4.
Mécanisme des conséquences vasculaires pulmonaires immédiates d’un stress douloureux in-utero
B. DE JENLIS SICOT, V. HOUFFLIN DEBARGE, S. JAILLARD, I. GUEORGUIEVA, N. ROUAIX, P. DERUELLE, T. RAKZA, S. DALMAS, L. STORME Hôpital Jeanne de Flandres, CHRU de Lille. Introduction. — Les conséquences du stress douloureux périnatal ont été peu étudiées. Lors d’un travail antérieur, nous avons montré qu’un stress douloureux par injection sous-cutanée de formol entraînait une hypertension artérielle pulmonaire et une élévation très importante des résistances vasculaires pulmonaires chez le ftus d’agneau. Les mécanismes ne sont pas connus. But de l’étude : Savoir si la réponse vasoconstrictrice pulmonaire à un stress douloureux ftal est liée à l’activation de récepteurs adrénergiques. Méthode. — Six ftus d’agneau ont été opérés à 128 j de gestation (terme = 147 j). Des cathéters étaient placés dans l’aorte ascendante, la veine cave supérieure, et l’artère pulmonaire commune. Un débitmètre ultrasonique était placé autour de l’artère pulmonaire gauche. Trois cathéters sous-cutanés étaient placés au niveau de la cuisse de l’agneau pour injection sous-cutanée de formol (1 ml à 1 %). La réponse hémodynamique à l’injection de formol, de formol après perfusion de prazosine -antagoniste alpha-1 adrénergique-, et de prazosine seule était analysée. Les taux de cortisol sériques et de catécholamines plasmatiques étaient mesurés avant et 30 min après le test au formol. Résultats. — Les résistances vasculaires pulmonaires (RVP) augmentaient de 50 % après injection de formol (p < 0.05). Sous perfusion de prazosine, les RVP ne variaient pas de façon significative après injection de formol. Les RVP ne variaient pas sous perfusion de prazosine seule. Les taux de cortisol augmentaient de façon non significative
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 34, n° 5, 2005
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