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Diagnóstico de cáncer en los trabajadores de un centro sanitario
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2009;133(2):53–56
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original breve
Diagno´stico de ca´ncer en los trabajadores de un centro sanitario Marı´a Esteve a,, Irma Casas a, Ramo´n Cle`ries b y Josepa Ribes b a b
´noma de Barcelona, Barcelona, Espan ˜a Unidad de Medicina Preventiva, Hospital Germans Trias i Pujol, Universidad Auto ´ncer de Catalunya, Pla Director d’Oncologia, IDIBELL, Barcelona, Espan ˜a Registro de Ca
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 10 de septiembre de 2008 Aceptado el 22 de octubre de 2008 On-line el 20 de mayo de 2009
Fundamento y objetivo: Identificar los casos de ca´ncer diagnosticados en los trabajadores de un centro sanitario durante un perı´odo y establecer si existe un exceso de casos. Material y me´todo: Para cada caso, ocurrido durante el perı´odo 1990–2005, se ha analizado: fecha de nacimiento durante un determinado perı´odo, sexo, localizacio´n de la neoplasia, fecha de diagno´stico de la neoplasia, categorı´a laboral, servicio/unidad e historia laboral en la empresa. Se ha calculado la razo´n de incidencia estandarizada (RIE) para cada tipo de ca´ncer. Resultados: Se han registrado 51 neoplasias (21 en varones y 30 en mujeres). Las ma´s frecuentes fueron mama (19 casos), leucemia-linfoma (7 casos), pulmo´n (4 casos) y pro´stata (4 casos). La edad media ˜ os. Se detectaron 22 casos en me´dicos, 18 en (desviacio´n esta´ndar) en el diagno´stico fue de 47,3 (9,2) an enfermeras y auxiliares y 4 en administrativos. No se ha detectado un exceso de incidencia de ca´ncer. Respecto a los registros poblacionales de ca´ncer, tuvieron una incidencia inferior a la esperada los casos de ca´ncer de colon (RIE ¼ 0,25; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,03–0,89) y ga´strico (RIE ¼ 0,19; IC del 95%, 0,02–0,69). Conclusiones: No se ha detectado un exceso de riesgo de ca´ncer en el colectivo estudiado. La dificultad en obtener informacio´n sobre personas en riesgo y sobre la incidencia de casos plantea la mejora de las ˜ a. fuentes de informacio´n para este tipo de estudios en Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 Elsevier Espan
Palabras clave: Ca´ncer Incidencia Ocupacional Epidemiologı´a Razo´n de incidencia estandarizada (RIE)
Cancer diagnosis in hospital workers A B S T R A C T
Keywords: Cancer Incidence Occupational Epidemiology Standard incidence ratio (SIR)
Background and objective: We aimed to identify cases of cancer diagnosis in hospital workers and to establish if an excess of cases exist. Material and method: For cases occurring during 1990–2005 the following data about workers were checked: birth date, sex, location of the neoplasm, date of diagnosis of the neoplasm, working category, hospital service/unit and work duration at the hospital. The standard incidence ratio (SIR) was calculated for each type of cancer. Results: Fifty one neoplasms were registered (21 male and 30 women) Most frequent types of cancer were breast (19 cases), leukemia-lymphoma (7 cases), lung (4 cases) and prostate (4 cases). At the time of diagnosis the average age was 47,3 years (DE 9,2). 22 cases were detected in doctors, 18 in nurses and assistant nurses and 4 in assistants. An excess of cases was not found. Comparing data with cancer cases in the whole population, the prevalence of colon cancer was lower than the average (SIR: 0,25; CI 95%: 0,03–0,89) as well as the prevalence of gastric cancer (SIR: 0,19; CI 95%: 0,02–0,69). Conclusions: An excess of cancer risk was not found in the studied group. Difficulties in obtaining information about people at risk and cancer incidence reveal the need to improve the sources of information for this kind of studies in Spain. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2008 Elsevier Espan
Introduccio´n La aplicacio´n de normas que regulen la exposicio´n a carcino´genos es especialmente importante en el medio laboral, donde los Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (M. Esteve). Correo electro
carcino´genos pueden encontrarse a concentraciones mucho ma´s elevadas que en el medio ambiente. En la poblacional, el nu´mero de tumores que se pueden atribuir a exposiciones laborales es difı´cil de establecer (se ha estimado en un 11% de todos los ca´nceres en varones y el 2% en mujeres), aunque en determinados colectivos puede llegar a ser una fuente de exposicio´n significativa1.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.10.058
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M. Esteve et al / Med Clin (Barc). 2009;133(2):53–56
En muchos centros sanitarios actualmente se utilizan y manipulan productos quı´micos clasificados como agentes carcino´genos para el hombre. La ciclofosfamida, el clorambucilo, el o´xido de etileno y el formaldehı´do se han incluido en el grupo 1 de la clasificacio´n de la Agencia Internacional para la Investigacio´n del Ca´ncer (IARC). Esta misma agencia ha clasificado como agentes carcino´genos (grupo 1) las radiaciones ionizantes y el aire contaminado por humo de tabaco2,3. En el perı´odo comprendido entre enero de 2001 y diciembre de 2003, un total de 19 trabajadores de un centro sanitario fueron diagnosticados de neoplasia. Teniendo en cuenta que en muchos casos el personal que trabaja en el centro es diagnosticado y tratado en el propio hospital, se genero´ cierta alarma entre los profesionales, ya que parecı´a que la incidencia de ca´ncer era superior a la que cabrı´a esperar. Por este motivo, desde la unidad de medicina preventivaprevencio´n de riesgos laborales se llevo´ a cabo un estudio retrospectivo con el objetivo de identificar los casos de neoplasia ˜ os diagnosticados en los trabajadores del hospital en los u´ltimos an y poder establecer si habı´a un exceso de casos respecto a los esperados. Una vez obtenida esta informacio´n, se valorarı´a la necesidad de realizar otro estudio para describir los posibles factores de riesgo implicados en la aparicio´n de estas neoplasias y poder identificar un hipote´tico factor comu´n (ambiental y/o laboral).
Material y me´todo El estudio se ha realizado recogiendo el total de casos diagnosticados de ca´ncer entre los trabajadores del Hospital Universitari Germans Trı´as i Pujol (HGTiP) de Badalona durante el perı´odo comprendido entre enero de 1990 y junio de 2005 (perı´odo de estudio). Los casos de ca´ncer fueron neoplasias de comportamiento invasivo, se excluyeron los tumores in situ y de comportamiento incierto. Los casos de ca´ncer observados fueron detectados a trave´s del servicio de medicina preventiva, que realiza los exa´menes de salud del personal y de los servicios de anatomı´a patolo´gica, oncologı´a y hematologı´a del centro. Para cada tumor se registro´ la localizacio´n tumoral y el tipo histolo´gico segu´n los criterios de la tercera revisio´n de la Clasificacio´n Internacional de Enfermedades Oncolo´gicas (CIE-O-3)4. Las variables inicialmente registradas para cada caso de neoplasia diagnosticada en un trabajador fueron: sexo, localizacio´n de la neoplasia, fecha de nacimiento, fecha de diagno´stico de la neoplasia, categorı´a laboral y servicio o unidad (donde el trabajador realizaba su actividad en el momento del diagno´stico) y la historia laboral en la empresa. Paralelamente, a trave´s de la direccio´n de personal, se obtuvo informacio´n relativa a las plantillas de trabajadores correspondientes a cada uno de los ˜ os estudiados (segu´n edad, sexo y categorı´a laboral). an Para estudiar el posible exceso de riesgo de ca´ncer en los trabajadores del HGTiP se ha considerado la distribucio´n por edad y sexo de la plantilla de trabajadores como la cohorte en estudio (media anual de 1.900 trabajadores, con un 70% de mujeres). So´lo se disponı´a de la distribucio´n de la plantilla de trabajadores por ˜ os 1992–2005. Se ha utilizado la distribucio´n edad y sexo en los an de plantilla de trabajadores de 1992–2004 en el perı´odo 1990–1991 y la de 2004 en el perı´odo 2004–2005. Se ha calculado la razo´n de incidencia estandarizada (RIE) para cada tipo de ca´ncer en la cohorte; e´sta es la razo´n entre el nu´mero de casos observados y el nu´mero de casos esperados de ca´ncer asumiendo la distribucio´n de Poisson para los casos observados5. Si la RIE es mayor que 1 indica que existe exceso de riesgo, si es inferior a 1 indica que existe menos riesgo que el esperado y si es 1 indica que no existe riesgo. Para medir la significacio´n de la RIE se
han calculado los intervalos de confianza (IC) del 95% de la RIE. Si el intervalo no incluye el valor 1 indica que la RIE es estadı´sticamente significativa5. El nu´mero de casos esperados de ca´ncer en la cohorte se ha calculado aplicando las tasas de incidencia de ca´ncer proporcio˜a nados por los Registros Poblacionales de Ca´ncer de Catalun (Tarragona [RCT] y Girona [RCG]), durante el perı´odo de estudio a la distribucio´n por edad (grupos quinquenales) y sexo de la plantilla de trabajadores6,7. En el momento de realizar el ana´lisis, el RCT disponı´a de las tasas durante el perı´odo 1990–1997, mientras que el RCG disponı´a de las tasas para el perı´odo 1994–2000. Para el perı´odo 2001–2005 se han utilizado las tasas ˜ o 20007. del Registro de Ca´ncer de Girona del an
Resultados Durante el perı´odo de estudio, se registraron un total de 51 neoplasias que afectaron a 49 trabajadores (2 trabajadores fueron diagnosticados de 2 neoplasias: neoplasia de laringe y de pulmo´n en un varo´n, y neoplasia de mama y leucemia en una mujer). Se detectaron 21 neoplasias en varones y 30 en mujeres. Las neoplasias ma´s frecuentemente diagnosticadas fueron las de mama (19 casos) y el grupo leucemia-linfoma (7 casos), seguidos de las neoplasias de pulmo´n (4 casos) y de pro´stata (4 casos). En relacio´n con los tipos histolo´gicos, e´stos fueron similares a los diagnosticados con ma´s frecuencia en cada una de las localizaciones tumorales. La edad media (desviacio´n esta´ndar) en el ˜ os. El an ˜ o en que se momento del diagno´stico fue de 47,3 (9,2) an diagnostico´ un mayor nu´mero de casos de ca´ncer fue el 2003, con 9 casos. Por categorı´as laborales, se detectaron 22 casos de neoplasias en me´dicos, 18 en enfermeras y auxiliares de enfermerı´a, y 4 en administrativos. Al intentar ubicar espacialmente a los trabajadores, se pudo comprobar que donde se acumulo´ un mayor nu´mero casos fue en la primera planta del hospital. Por u´ltimo, en la tabla 1 se observa que no se ha detectado un exceso de incidencia de ca´ncer, estadı´sticamente significativa, ni en los varones ni en las mujeres. Sin embargo, se han observado 2 localizaciones con menos casos de los esperados y estadı´sticamente significativos: un 75% menos de incidencia de ca´ncer de colon en las mujeres respecto a la esperada (RIE ¼ 0,25; IC del 95%, 0,03–0,89) y un 81% menos de incidencia de tumores ga´stricos en los varones respecto de la esperada (RIE ¼ 0,19; IC del 95%, 0,02–0,69).
Discusio´n No se ha detectado una mayor incidencia de ca´ncer en los trabajadores de un centro sanitario al compararlos con los registros poblacionales de ca´ncer. Sin embargo, la incidencia de ca´ncer de colon en mujeres y de esto´mago en varones fue significativamente menor que la esperada (el 75 y el 81%, respectivamente). No se han encontrado en la literatura cientı´fica argumentos )biolo´gicos* que expliquen esta menor incidencia en personal sanitario. Una razo´n podrı´a ser que el hecho de trabajar en un centro sanitario y tener mayor acceso a la atencio´n me´dica y a los procedimientos diagno´sticos (fibrogastroscopia y fibrocolonoscopia) facilitara el diagno´stico temprano de lesiones precancerosas o carcinomas in situ que no habrı´an sido recogidos en este registro, producie´ndose ası´ un posible sesgo de seleccio´n (este supuesto podrı´a ocurrir sobre todo en neoplasias de colon, pero serı´a ma´s difı´cil en el caso de ca´ncer ga´strico). Algunas limitaciones propias de este tipo de estudios podrı´an contribuir a este hecho. En primer lugar, y a pesar de haber agotado
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Tabla 1 Casos de ca´ncer observados (O), segu´n localizacio´n y sexo, casos esperados (E) y ca´lculo de razo´n de incidencia estandarizada (RIE [IC 95%]) Varones O Cabeza-cuello (C00–C14) Colon (C18) Ga´strica (C16) Localizacio´n desconocida (C42, C80) Laringe (IC32) Leucemia-linfoma (C81–C85, C90–C96) Mama (C50) Ovario (C56) Pro´stata (C61) Pulmo´n (C34) Renal (C64) ´ seo (C40–C41) O Testı´culo (C62) Tiroides (C73) Vejiga urinaria (C67) Vı´as biliares extrahepa´ticas (C24) Total
Mujeres E
RIE (IC del 05%)
2
3,5
0,57 (0,06–2,07)
2 1 2 3
10,52 0,63 2,11 2,65
0,19 (0,02–0,69) (0,02–8,87) 0,95 (0,11–3,42) 1,13 (0,23–3,31)
4 3 1
2,83 7,62 1,19
1,41 (0,38–3,61 0,39 (0,08–1,15) 0,84 (0,01–4,68)
1
0,24
4,13 (0,05–23)
2
5,25
0,38 (0,04–1,38)
21
31,98
0,66 (0,41–0,99)
O
E
RIE (IC del 05%)
2
8,1
0,25 (0,03–0,89)
4 19 1
4,06 23,24 3,11
0,99 (0,27–0,52) 0,82 (0,46–1,28) 0.32 (0,01–1,79)
1
1,57
0,64 (0,01–3,54)
1
0,17
5,72 (0,07–31,85)
1
1,46
0,69 (0,01–3,81)
1
80,85
1,18 (0,02–6,54)
30
24,29
1,24 (0,83–176)
RIE IC 95%: Razo´n de incidencia estandarizada e intervalo de confianza del 95%
pra´cticamente todas las fuentes de informacio´n dentro del hospital, siempre puede existir algu´n caso no diagnosticado ni tratado en el propio centro, que no haya sido incluido en el estudio. Por otra parte, la recogida retrospectiva de la informacio´n puede originar una infradeclaracio´n de las neoplasias desarrolladas en los trabajadores del hospital. El hecho de que los casos se hayan detectado con ma´s frecuencia en los trabajadores de la primera planta del hospital podrı´a explicarse por razones arquitecto´nicas. La primera planta es la planta con mayor superficie del hospital y con el porcentaje ma´s alto de trabajadores adscritos; en ella esta´n ubicados los laboratorios (bioquı´mica, hematologı´a, microbiologı´a y anatomı´a patolo´gica), los quiro´fanos (inicialmente ubicados en esta planta y posteriormente ampliados a la segunda), unidad de reanimacio´n, urgencias de obstetricia-ginecologı´a, consultas externas, gabinetes de exploraciones y parte de la estructura directiva del centro, entre otros. Por otra parte, existe una dificultad en los grandes centros sanitarios a la hora de asignar un solo espacio de trabajo a cada profesional y de cuantificar, de forma precisa, el nu´mero de trabajadores a riesgo durante el perı´odo de estudio. Por categorı´as laborales, se detectaron 22 casos de neoplasias en me´dicos, 18 en enfermeras y auxiliares de enfermerı´a y 4 en administrativos; el colectivo ma´s numeroso en el hospital es el de enfermeras y auxiliares. Se sabe que el riesgo de ca´ncer aumenta con la edad y es mayor en los varones; de esta forma, las diferencias detectadas en la distribucio´n por edad y sexo entre los dos ˜os y la colectivos (la edad media de los me´dicos fue de 49,53 an ˜os; el porcentaje de mujeres del colectivo de enfermerı´a de 41,48 an fue del 36 y el 87,7%, respectivamente) podrı´an explicar el menor nu´mero de casos de ca´ncer detectados en el colectivo de enfermerı´a. Tambie´n podrı´a contribuir a una menor deteccio´n de ca´ncer en enfermeras un posible sesgo de seleccio´n, ya que existirı´a una mayor probabilidad de identificar los casos entre los me´dicos al ser un colectivo ma´s reducido y con menor movilidad laboral. El ana´lisis de datos internacionales muestra que las principales localizaciones de los tumores profesionales son de pulmo´n, vejiga y piel, aunque tambie´n son frecuentes los tumores de la cavidad oral y nasofaringe, el sistema hematopoye´tico, el hı´gado y el tubo digestivo8. Habitualmente, los ca´nceres relacionados con un determinado contaminante laboral son de un tipo histolo´gico, de forma que cuando en una posible agrupacio´n de casos no predomina ningu´n tipo histolo´gico, es menos probable el origen laboral de las neoplasias9. En nuestro estudio, los tumores ma´s
frecuentes en varones fueron el ca´ncer de pro´stata y de pulmo´n, y en las mujeres, el ca´ncer de mama, siendo un patro´n similar al observado en la poblacio´n catalana. Los tipos histolo´gicos de las neoplasias detectadas y el porcentaje de tumores relacionados con el tabaquismo en varones (que han representado el 48% del total) tambie´n fueron similares a los observados en la poblacio´n general7. A pesar de que en el HGTiP los ca´nceres detectados son los ma´s frecuentemente diagnosticados en la poblacio´n, el hecho de que el ca´ncer colorrectal y el de esto´mago se presenten en menor frecuencia de la esperada, junto a la presencia de tumores relativamente raros, como el seminoma y el sarcoma de Ewing, evidencia que la poblacio´n de estudio es ma´s joven que la poblacio´n general y que este tipo de neoplasias podrı´an estar sobrerregistradas. En general, el tiempo que transcurre entre la exposicio´n a un cancerı´geno y la aparicio´n clı´nica de la enfermedad (perı´odo de ˜ os y decenas de an ˜ os. Para muchos latencia) oscila entre an autores, el tiempo es mayor cuanto menor es la exposicio´n. En nuestro caso, la mayorı´a de los casos detectados en profesionales ˜ os trabajando en el hospital. del HGTiP llevaban menos de 10 an Es difı´cil comparar estos resultados con investigaciones similares, ya que la mayorı´a de los estudios realizados sobre el riesgo de ca´ncer y ocupacio´n tienen como objetivo analizar un determinado sector laboral o un determinado tipo de ca´ncer. En este sentido, son interesantes los resultados obtenidos recientemente por Serra et al10, en un estudio de casos y controles ˜ a, en trabajadores de la industria textil, donde realizado en Espan han detectado un incremento del riesgo de ca´ncer de vejiga cuando han analizado diferentes actividades laborales o trabajadores expuestos a algunos materiales o tejidos concretos. Estudiar un posible incremento del riesgo de ca´ncer en trabajadores de grandes empresas (como puede ser un centro sanitario) se hace relativamente difı´cil por el hecho de que el personal no altamente especializado (enfermeras, auxiliares, celadores y administrativos) tiene una elevada movilidad laboral (intrahospitalaria y extrahospitalaria) y, por tanto, los que han trabajado en el centro anteriormente (expuestos), pero en el momento de hacer el estudio no este´n contratados, no contabilizan ni en el denominador (personas a riesgo) ni en el numerador, en caso de que hubieran desarrollado un tumor. Este es uno de los ˜ a, ya que en la mayorı´a de problemas ma´s importantes en Espan las empresas no existen bases de datos precisas del personal (denominadores con las personas a riesgo para todo el periodo de
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estudio) ni registros de ca´ncer poblacionales de cobertura total (deteccio´n de casos de ca´ncer, independientemente de donde se hayan diagnosticado). En cualquier caso, aunque se dispusieran de estas bases de datos, la actual ley de confidencialidad de datos dificulta el cruce de informacio´n para poder llevar a cabo estudios laborales a nivel poblacional de forma exhaustiva. En definitiva, no se ha detectado un exceso de riesgo de ca´ncer en los trabajadores de nuestro centro respecto a la poblacio´n general en el perı´odo de estudio. La dificultad en recabar informacio´n sobre el nu´mero de trabajadores a riesgo y en la deteccio´n de casos de forma precisa deberı´a plantearnos la necesidad de mejorar las fuentes de informacio´n para este tipo ˜ a. de estudios en Espan Bibliografı´a 1. Garcı´a Garcı´a AM, Gadea Merı´no R, Lo´pez Martı´nez V. Estimate of the mortality rate attributable to occupational diseases in Spain, 2004. Rev Esp Salud Pu´blica. 2007;81:261–70.
2. Internacional Agency for Research on Cancer.. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks of chemicals to humans, Vol. 1–62. Lyon: IARC; 1972–1995. 3. Kauppinen T, Toikkanen J, Pedersen D, Ypung R, Ahrens W, Boffetta P, et al. Occupational exposure to carcinogens in the European Union. Occup Environ Med. 2000;57:10–8. 4. Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM.. 3rd ed. Geneva: World Health Orgtanization; 2000. 5. Breslow NE, Day NE.. Statistical methods in cancer research. Vol. II. The design and analysis of cohort studies. Lyon: IARC Scientific Publications n.1 32; 1987. 6. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Storm H.. Cancer incidence in five continents, Vol. I to VIII. Lyon: IARC CancerBase No. 7; 2005 Disponible en: http:// www-dep.iarc.fr/. 7. Marcos-Gragera R, Cardo´ X, Galceran J, Ribes J, Izquierdo A, Borra`s J. Incidencia ˜ a, 1998–2002. Med Clin (Barc). 2008;131:4–10. del ca´ncer en Catalun 8. Vineis P, Cantor K, Gonzales C, Lynge E, Vallyathan V. Occupational cancer in developed and developing countries. Int J Cancer. 1995;62:655–60. 9. Lertxundi-Manterola A, Saez M, Marcos-Gragera R, Izquierdo A, Pibernat N, Sala E. Estudio de conglomerados de ca´ncer. El caso del barrio de Campdora`, Girona. Rev Esp Salud Publica. 2005;79:443–52. 10. Serra C, Kogevinas M, Silverman DT, Turuguet D, Tardon A, Garcia-Closas R, et al. Work in the textile industry in Spain and bladder cancer. Occup Environ Med. 2008;65:552–9.
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Historia del artı´culo: Recibido el 10 de septiembre de 2008 Aceptado el 22 de octubre de 2008 On-line el 20 de mayo de 2009
Fundamento y objetivo: Identificar los casos de ca´ncer diagnosticados en los trabajadores de un centro sanitario durante un perı´odo y establecer si existe un exceso de casos. Material y me´todo: Para cada caso, ocurrido durante el perı´odo 1990–2005, se ha analizado: fecha de nacimiento durante un determinado perı´odo, sexo, localizacio´n de la neoplasia, fecha de diagno´stico de la neoplasia, categorı´a laboral, servicio/unidad e historia laboral en la empresa. Se ha calculado la razo´n de incidencia estandarizada (RIE) para cada tipo de ca´ncer. Resultados: Se han registrado 51 neoplasias (21 en varones y 30 en mujeres). Las ma´s frecuentes fueron mama (19 casos), leucemia-linfoma (7 casos), pulmo´n (4 casos) y pro´stata (4 casos). La edad media ˜ os. Se detectaron 22 casos en me´dicos, 18 en (desviacio´n esta´ndar) en el diagno´stico fue de 47,3 (9,2) an enfermeras y auxiliares y 4 en administrativos. No se ha detectado un exceso de incidencia de ca´ncer. Respecto a los registros poblacionales de ca´ncer, tuvieron una incidencia inferior a la esperada los casos de ca´ncer de colon (RIE ¼ 0,25; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,03–0,89) y ga´strico (RIE ¼ 0,19; IC del 95%, 0,02–0,69). Conclusiones: No se ha detectado un exceso de riesgo de ca´ncer en el colectivo estudiado. La dificultad en obtener informacio´n sobre personas en riesgo y sobre la incidencia de casos plantea la mejora de las ˜ a. fuentes de informacio´n para este tipo de estudios en Espan ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 Elsevier Espan
Palabras clave: Ca´ncer Incidencia Ocupacional Epidemiologı´a Razo´n de incidencia estandarizada (RIE)
Cancer diagnosis in hospital workers A B S T R A C T
Keywords: Cancer Incidence Occupational Epidemiology Standard incidence ratio (SIR)
Background and objective: We aimed to identify cases of cancer diagnosis in hospital workers and to establish if an excess of cases exist. Material and method: For cases occurring during 1990–2005 the following data about workers were checked: birth date, sex, location of the neoplasm, date of diagnosis of the neoplasm, working category, hospital service/unit and work duration at the hospital. The standard incidence ratio (SIR) was calculated for each type of cancer. Results: Fifty one neoplasms were registered (21 male and 30 women) Most frequent types of cancer were breast (19 cases), leukemia-lymphoma (7 cases), lung (4 cases) and prostate (4 cases). At the time of diagnosis the average age was 47,3 years (DE 9,2). 22 cases were detected in doctors, 18 in nurses and assistant nurses and 4 in assistants. An excess of cases was not found. Comparing data with cancer cases in the whole population, the prevalence of colon cancer was lower than the average (SIR: 0,25; CI 95%: 0,03–0,89) as well as the prevalence of gastric cancer (SIR: 0,19; CI 95%: 0,02–0,69). Conclusions: An excess of cancer risk was not found in the studied group. Difficulties in obtaining information about people at risk and cancer incidence reveal the need to improve the sources of information for this kind of studies in Spain. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2008 Elsevier Espan
Introduccio´n La aplicacio´n de normas que regulen la exposicio´n a carcino´genos es especialmente importante en el medio laboral, donde los Autor para correspondencia.
´nico: [email protected] (M. Esteve). Correo electro
carcino´genos pueden encontrarse a concentraciones mucho ma´s elevadas que en el medio ambiente. En la poblacional, el nu´mero de tumores que se pueden atribuir a exposiciones laborales es difı´cil de establecer (se ha estimado en un 11% de todos los ca´nceres en varones y el 2% en mujeres), aunque en determinados colectivos puede llegar a ser una fuente de exposicio´n significativa1.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.10.058
ARTICLE IN PRESS 54
M. Esteve et al / Med Clin (Barc). 2009;133(2):53–56
En muchos centros sanitarios actualmente se utilizan y manipulan productos quı´micos clasificados como agentes carcino´genos para el hombre. La ciclofosfamida, el clorambucilo, el o´xido de etileno y el formaldehı´do se han incluido en el grupo 1 de la clasificacio´n de la Agencia Internacional para la Investigacio´n del Ca´ncer (IARC). Esta misma agencia ha clasificado como agentes carcino´genos (grupo 1) las radiaciones ionizantes y el aire contaminado por humo de tabaco2,3. En el perı´odo comprendido entre enero de 2001 y diciembre de 2003, un total de 19 trabajadores de un centro sanitario fueron diagnosticados de neoplasia. Teniendo en cuenta que en muchos casos el personal que trabaja en el centro es diagnosticado y tratado en el propio hospital, se genero´ cierta alarma entre los profesionales, ya que parecı´a que la incidencia de ca´ncer era superior a la que cabrı´a esperar. Por este motivo, desde la unidad de medicina preventivaprevencio´n de riesgos laborales se llevo´ a cabo un estudio retrospectivo con el objetivo de identificar los casos de neoplasia ˜ os diagnosticados en los trabajadores del hospital en los u´ltimos an y poder establecer si habı´a un exceso de casos respecto a los esperados. Una vez obtenida esta informacio´n, se valorarı´a la necesidad de realizar otro estudio para describir los posibles factores de riesgo implicados en la aparicio´n de estas neoplasias y poder identificar un hipote´tico factor comu´n (ambiental y/o laboral).
Material y me´todo El estudio se ha realizado recogiendo el total de casos diagnosticados de ca´ncer entre los trabajadores del Hospital Universitari Germans Trı´as i Pujol (HGTiP) de Badalona durante el perı´odo comprendido entre enero de 1990 y junio de 2005 (perı´odo de estudio). Los casos de ca´ncer fueron neoplasias de comportamiento invasivo, se excluyeron los tumores in situ y de comportamiento incierto. Los casos de ca´ncer observados fueron detectados a trave´s del servicio de medicina preventiva, que realiza los exa´menes de salud del personal y de los servicios de anatomı´a patolo´gica, oncologı´a y hematologı´a del centro. Para cada tumor se registro´ la localizacio´n tumoral y el tipo histolo´gico segu´n los criterios de la tercera revisio´n de la Clasificacio´n Internacional de Enfermedades Oncolo´gicas (CIE-O-3)4. Las variables inicialmente registradas para cada caso de neoplasia diagnosticada en un trabajador fueron: sexo, localizacio´n de la neoplasia, fecha de nacimiento, fecha de diagno´stico de la neoplasia, categorı´a laboral y servicio o unidad (donde el trabajador realizaba su actividad en el momento del diagno´stico) y la historia laboral en la empresa. Paralelamente, a trave´s de la direccio´n de personal, se obtuvo informacio´n relativa a las plantillas de trabajadores correspondientes a cada uno de los ˜ os estudiados (segu´n edad, sexo y categorı´a laboral). an Para estudiar el posible exceso de riesgo de ca´ncer en los trabajadores del HGTiP se ha considerado la distribucio´n por edad y sexo de la plantilla de trabajadores como la cohorte en estudio (media anual de 1.900 trabajadores, con un 70% de mujeres). So´lo se disponı´a de la distribucio´n de la plantilla de trabajadores por ˜ os 1992–2005. Se ha utilizado la distribucio´n edad y sexo en los an de plantilla de trabajadores de 1992–2004 en el perı´odo 1990–1991 y la de 2004 en el perı´odo 2004–2005. Se ha calculado la razo´n de incidencia estandarizada (RIE) para cada tipo de ca´ncer en la cohorte; e´sta es la razo´n entre el nu´mero de casos observados y el nu´mero de casos esperados de ca´ncer asumiendo la distribucio´n de Poisson para los casos observados5. Si la RIE es mayor que 1 indica que existe exceso de riesgo, si es inferior a 1 indica que existe menos riesgo que el esperado y si es 1 indica que no existe riesgo. Para medir la significacio´n de la RIE se
han calculado los intervalos de confianza (IC) del 95% de la RIE. Si el intervalo no incluye el valor 1 indica que la RIE es estadı´sticamente significativa5. El nu´mero de casos esperados de ca´ncer en la cohorte se ha calculado aplicando las tasas de incidencia de ca´ncer proporcio˜a nados por los Registros Poblacionales de Ca´ncer de Catalun (Tarragona [RCT] y Girona [RCG]), durante el perı´odo de estudio a la distribucio´n por edad (grupos quinquenales) y sexo de la plantilla de trabajadores6,7. En el momento de realizar el ana´lisis, el RCT disponı´a de las tasas durante el perı´odo 1990–1997, mientras que el RCG disponı´a de las tasas para el perı´odo 1994–2000. Para el perı´odo 2001–2005 se han utilizado las tasas ˜ o 20007. del Registro de Ca´ncer de Girona del an
Resultados Durante el perı´odo de estudio, se registraron un total de 51 neoplasias que afectaron a 49 trabajadores (2 trabajadores fueron diagnosticados de 2 neoplasias: neoplasia de laringe y de pulmo´n en un varo´n, y neoplasia de mama y leucemia en una mujer). Se detectaron 21 neoplasias en varones y 30 en mujeres. Las neoplasias ma´s frecuentemente diagnosticadas fueron las de mama (19 casos) y el grupo leucemia-linfoma (7 casos), seguidos de las neoplasias de pulmo´n (4 casos) y de pro´stata (4 casos). En relacio´n con los tipos histolo´gicos, e´stos fueron similares a los diagnosticados con ma´s frecuencia en cada una de las localizaciones tumorales. La edad media (desviacio´n esta´ndar) en el ˜ os. El an ˜ o en que se momento del diagno´stico fue de 47,3 (9,2) an diagnostico´ un mayor nu´mero de casos de ca´ncer fue el 2003, con 9 casos. Por categorı´as laborales, se detectaron 22 casos de neoplasias en me´dicos, 18 en enfermeras y auxiliares de enfermerı´a, y 4 en administrativos. Al intentar ubicar espacialmente a los trabajadores, se pudo comprobar que donde se acumulo´ un mayor nu´mero casos fue en la primera planta del hospital. Por u´ltimo, en la tabla 1 se observa que no se ha detectado un exceso de incidencia de ca´ncer, estadı´sticamente significativa, ni en los varones ni en las mujeres. Sin embargo, se han observado 2 localizaciones con menos casos de los esperados y estadı´sticamente significativos: un 75% menos de incidencia de ca´ncer de colon en las mujeres respecto a la esperada (RIE ¼ 0,25; IC del 95%, 0,03–0,89) y un 81% menos de incidencia de tumores ga´stricos en los varones respecto de la esperada (RIE ¼ 0,19; IC del 95%, 0,02–0,69).
Discusio´n No se ha detectado una mayor incidencia de ca´ncer en los trabajadores de un centro sanitario al compararlos con los registros poblacionales de ca´ncer. Sin embargo, la incidencia de ca´ncer de colon en mujeres y de esto´mago en varones fue significativamente menor que la esperada (el 75 y el 81%, respectivamente). No se han encontrado en la literatura cientı´fica argumentos )biolo´gicos* que expliquen esta menor incidencia en personal sanitario. Una razo´n podrı´a ser que el hecho de trabajar en un centro sanitario y tener mayor acceso a la atencio´n me´dica y a los procedimientos diagno´sticos (fibrogastroscopia y fibrocolonoscopia) facilitara el diagno´stico temprano de lesiones precancerosas o carcinomas in situ que no habrı´an sido recogidos en este registro, producie´ndose ası´ un posible sesgo de seleccio´n (este supuesto podrı´a ocurrir sobre todo en neoplasias de colon, pero serı´a ma´s difı´cil en el caso de ca´ncer ga´strico). Algunas limitaciones propias de este tipo de estudios podrı´an contribuir a este hecho. En primer lugar, y a pesar de haber agotado
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Tabla 1 Casos de ca´ncer observados (O), segu´n localizacio´n y sexo, casos esperados (E) y ca´lculo de razo´n de incidencia estandarizada (RIE [IC 95%]) Varones O Cabeza-cuello (C00–C14) Colon (C18) Ga´strica (C16) Localizacio´n desconocida (C42, C80) Laringe (IC32) Leucemia-linfoma (C81–C85, C90–C96) Mama (C50) Ovario (C56) Pro´stata (C61) Pulmo´n (C34) Renal (C64) ´ seo (C40–C41) O Testı´culo (C62) Tiroides (C73) Vejiga urinaria (C67) Vı´as biliares extrahepa´ticas (C24) Total
Mujeres E
RIE (IC del 05%)
2
3,5
0,57 (0,06–2,07)
2 1 2 3
10,52 0,63 2,11 2,65
0,19 (0,02–0,69) (0,02–8,87) 0,95 (0,11–3,42) 1,13 (0,23–3,31)
4 3 1
2,83 7,62 1,19
1,41 (0,38–3,61 0,39 (0,08–1,15) 0,84 (0,01–4,68)
1
0,24
4,13 (0,05–23)
2
5,25
0,38 (0,04–1,38)
21
31,98
0,66 (0,41–0,99)
O
E
RIE (IC del 05%)
2
8,1
0,25 (0,03–0,89)
4 19 1
4,06 23,24 3,11
0,99 (0,27–0,52) 0,82 (0,46–1,28) 0.32 (0,01–1,79)
1
1,57
0,64 (0,01–3,54)
1
0,17
5,72 (0,07–31,85)
1
1,46
0,69 (0,01–3,81)
1
80,85
1,18 (0,02–6,54)
30
24,29
1,24 (0,83–176)
RIE IC 95%: Razo´n de incidencia estandarizada e intervalo de confianza del 95%
pra´cticamente todas las fuentes de informacio´n dentro del hospital, siempre puede existir algu´n caso no diagnosticado ni tratado en el propio centro, que no haya sido incluido en el estudio. Por otra parte, la recogida retrospectiva de la informacio´n puede originar una infradeclaracio´n de las neoplasias desarrolladas en los trabajadores del hospital. El hecho de que los casos se hayan detectado con ma´s frecuencia en los trabajadores de la primera planta del hospital podrı´a explicarse por razones arquitecto´nicas. La primera planta es la planta con mayor superficie del hospital y con el porcentaje ma´s alto de trabajadores adscritos; en ella esta´n ubicados los laboratorios (bioquı´mica, hematologı´a, microbiologı´a y anatomı´a patolo´gica), los quiro´fanos (inicialmente ubicados en esta planta y posteriormente ampliados a la segunda), unidad de reanimacio´n, urgencias de obstetricia-ginecologı´a, consultas externas, gabinetes de exploraciones y parte de la estructura directiva del centro, entre otros. Por otra parte, existe una dificultad en los grandes centros sanitarios a la hora de asignar un solo espacio de trabajo a cada profesional y de cuantificar, de forma precisa, el nu´mero de trabajadores a riesgo durante el perı´odo de estudio. Por categorı´as laborales, se detectaron 22 casos de neoplasias en me´dicos, 18 en enfermeras y auxiliares de enfermerı´a y 4 en administrativos; el colectivo ma´s numeroso en el hospital es el de enfermeras y auxiliares. Se sabe que el riesgo de ca´ncer aumenta con la edad y es mayor en los varones; de esta forma, las diferencias detectadas en la distribucio´n por edad y sexo entre los dos ˜os y la colectivos (la edad media de los me´dicos fue de 49,53 an ˜os; el porcentaje de mujeres del colectivo de enfermerı´a de 41,48 an fue del 36 y el 87,7%, respectivamente) podrı´an explicar el menor nu´mero de casos de ca´ncer detectados en el colectivo de enfermerı´a. Tambie´n podrı´a contribuir a una menor deteccio´n de ca´ncer en enfermeras un posible sesgo de seleccio´n, ya que existirı´a una mayor probabilidad de identificar los casos entre los me´dicos al ser un colectivo ma´s reducido y con menor movilidad laboral. El ana´lisis de datos internacionales muestra que las principales localizaciones de los tumores profesionales son de pulmo´n, vejiga y piel, aunque tambie´n son frecuentes los tumores de la cavidad oral y nasofaringe, el sistema hematopoye´tico, el hı´gado y el tubo digestivo8. Habitualmente, los ca´nceres relacionados con un determinado contaminante laboral son de un tipo histolo´gico, de forma que cuando en una posible agrupacio´n de casos no predomina ningu´n tipo histolo´gico, es menos probable el origen laboral de las neoplasias9. En nuestro estudio, los tumores ma´s
frecuentes en varones fueron el ca´ncer de pro´stata y de pulmo´n, y en las mujeres, el ca´ncer de mama, siendo un patro´n similar al observado en la poblacio´n catalana. Los tipos histolo´gicos de las neoplasias detectadas y el porcentaje de tumores relacionados con el tabaquismo en varones (que han representado el 48% del total) tambie´n fueron similares a los observados en la poblacio´n general7. A pesar de que en el HGTiP los ca´nceres detectados son los ma´s frecuentemente diagnosticados en la poblacio´n, el hecho de que el ca´ncer colorrectal y el de esto´mago se presenten en menor frecuencia de la esperada, junto a la presencia de tumores relativamente raros, como el seminoma y el sarcoma de Ewing, evidencia que la poblacio´n de estudio es ma´s joven que la poblacio´n general y que este tipo de neoplasias podrı´an estar sobrerregistradas. En general, el tiempo que transcurre entre la exposicio´n a un cancerı´geno y la aparicio´n clı´nica de la enfermedad (perı´odo de ˜ os y decenas de an ˜ os. Para muchos latencia) oscila entre an autores, el tiempo es mayor cuanto menor es la exposicio´n. En nuestro caso, la mayorı´a de los casos detectados en profesionales ˜ os trabajando en el hospital. del HGTiP llevaban menos de 10 an Es difı´cil comparar estos resultados con investigaciones similares, ya que la mayorı´a de los estudios realizados sobre el riesgo de ca´ncer y ocupacio´n tienen como objetivo analizar un determinado sector laboral o un determinado tipo de ca´ncer. En este sentido, son interesantes los resultados obtenidos recientemente por Serra et al10, en un estudio de casos y controles ˜ a, en trabajadores de la industria textil, donde realizado en Espan han detectado un incremento del riesgo de ca´ncer de vejiga cuando han analizado diferentes actividades laborales o trabajadores expuestos a algunos materiales o tejidos concretos. Estudiar un posible incremento del riesgo de ca´ncer en trabajadores de grandes empresas (como puede ser un centro sanitario) se hace relativamente difı´cil por el hecho de que el personal no altamente especializado (enfermeras, auxiliares, celadores y administrativos) tiene una elevada movilidad laboral (intrahospitalaria y extrahospitalaria) y, por tanto, los que han trabajado en el centro anteriormente (expuestos), pero en el momento de hacer el estudio no este´n contratados, no contabilizan ni en el denominador (personas a riesgo) ni en el numerador, en caso de que hubieran desarrollado un tumor. Este es uno de los ˜ a, ya que en la mayorı´a de problemas ma´s importantes en Espan las empresas no existen bases de datos precisas del personal (denominadores con las personas a riesgo para todo el periodo de
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estudio) ni registros de ca´ncer poblacionales de cobertura total (deteccio´n de casos de ca´ncer, independientemente de donde se hayan diagnosticado). En cualquier caso, aunque se dispusieran de estas bases de datos, la actual ley de confidencialidad de datos dificulta el cruce de informacio´n para poder llevar a cabo estudios laborales a nivel poblacional de forma exhaustiva. En definitiva, no se ha detectado un exceso de riesgo de ca´ncer en los trabajadores de nuestro centro respecto a la poblacio´n general en el perı´odo de estudio. La dificultad en recabar informacio´n sobre el nu´mero de trabajadores a riesgo y en la deteccio´n de casos de forma precisa deberı´a plantearnos la necesidad de mejorar las fuentes de informacio´n para este tipo ˜ a. de estudios en Espan Bibliografı´a 1. Garcı´a Garcı´a AM, Gadea Merı´no R, Lo´pez Martı´nez V. Estimate of the mortality rate attributable to occupational diseases in Spain, 2004. Rev Esp Salud Pu´blica. 2007;81:261–70.
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