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Diagnóstico y tratamiento tempranos de las fracturas pélvicas
Diagnóstico y tratamiento tempranos de las
fracturas pélvicas Joan Pirrung, MSN, RN, ACNS-BC, y Donna Mower-Wade, MS, RN, ACNS-BC
El señor L. de 25 años de edad, sufre un accidente con su motocicleta. El informe prehospitalario señala que las constantes vitales son las siguientes: temperatura corporal, 36,1 ºC; frecuencia cardíaca, 136, regular; frecuencia respiratoria, 25 resp./min, con una saturación de oxígeno en la sangre capilar periférica (SpO2) del 93% con uso de una mascarilla con reservorio; presión arterial (PA), 88/60 mmHg, y puntuación en la Escala del Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) de 15 (el paciente puede abrir espontáneamente los párpados, permanece orientado y obedece todas las órdenes1). Cuando sufrió el accidente, el señor L. llevaba puesto un casco y niega haber perdido el conocimiento en ningún momento. En el escenario del accidente experimentó un dolor pélvico intenso y sus extremidades inferiores quedaron en rotación externa. Al sospechar una fractura pélvica, los profesionales de las emergencias médicas aplicaron un sistema de fijación pélvica. Tras la aceptación del aviso prehospitalario por parte del hospital que va a recibir al paciente, se activa el equipo traumatológico, se revisa toda la información prehospitalaria y se desarrolla un plan previo a la llegada del paciente fundamentado en el mecanismo de la lesión, la valoración del escenario y las constantes vitales. Dicho plan incluye las medidas necesarias en relación con una posible lesión pélvica con hemorragia en la pelvis, coagulopatía, hipotermia y traslado inmediato del paciente al quirófano o al servicio de radiología intervencionista. La enfermera de traumatología prepara todo lo necesario para la administración de cantidades masivas de líquidos y para la reanimación con hemoderivados, poniendo en marcha el dispositivo de infusión rápida y avisando al banco de sangre en relación con la posible necesidad de una transfusión inmediata de sangre O negativo, así como de plasma reciente congelado, plaquetas y crioprecipitado. Entre las medidas para el calentamiento del paciente están el incremento de la temperatura ambiente, la provisión de mantas de calentamiento y la preparación para administrar líquidos templados por vía intravenosa. 40 Nursing2015 | Volumen 32 | Número 3
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LAS FRACTURAS PÉLVICAS abarcan un espectro que va desde las lesiones de grado menor hasta las lesiones complejas y potencialmente mortales. La identificación sistemática y rápida del tipo de fractura pélvica que presenta un paciente, además de cualquier otra lesión asociada, permite optimizar la reanimación y mejora la evolución a largo plazo. En este artículo vamos a revisar el caso de un paciente que sufrió una fractura pélvica, con valoración de su tratamiento y con una panorámica general de la anatomía de la pelvis y de los tipos de fracturas pélvicas.
Incidencia y mortalidad Las fracturas pélvicas, que representan cerca del 10% de las lesiones traumáticas atendidas en centros asistenciales traumatológicos urbanos estadounidenses, se deben característicamente a un impacto con velocidad alta2. Pueden ser mortales; la mortalidad global de todas las fracturas pélvicas oscila entre el 5% y el 30%3. En lo que se refiere a las fracturas pélvicas
cerradas asociadas a hipotensión, la mortalidad oscila entre el 10% y el 42%3. Las tasas de mortalidad son mayores en los casos en los que la presión arterial sistólica del paciente en el momento en que llega al hospital es inferior a 90 mmHg4-6. Por otra parte, la mortalidad se incrementa hasta el 50% en el caso de los pacientes que sufren fracturas pélvicas abiertas3. El fallecimiento en estos casos suele estar relacionado con las lesiones internas o con la exsanguinación tras el traumatismo de los lechos vasculares venosos y arteriales existentes en la pelvis. Los bordes cortantes de un hueso fracturado pueden lacerar fácilmente las estructuras adyacentes, con aparición de lesiones adicionales. En los casos de hemorragia, esta complicación suele tener un origen venoso (85%), más que arterial (15%)4. Las colisiones con vehículos de motor, entre ellos los accidentes con motocicleta, representan el mecanismo más frecuente de las fracturas pélvicas, seguido del atropello de peatones por vehículos de motor y de las caídas4. Los factores que
colocan a un paciente en una situación de riesgo alto respecto a la aparición de una fractura pélvica son la disminución de la masa ósea, el consumo de cigarrillos y, en las mujeres, la laxitud de los ligamentos pélvicos y los antecedentes de histerectomía4. Los ancianos muestran un riesgo especialmente elevado de fractura pélvica como consecuencia de las caídas asociadas a factores relacionados con la edad, tal como la osteoporosis y la rigidez de los ligamentos, las cápsulas articulares y otras estructuras3. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de una fractura pélvica pueden evitar o minimizar las posibles complicaciones.
Anatomía de la pelvis La pelvis ósea está constituida por los huesos coxales derecho e izquierdo, además del sacro. (Véase el cuadro Revisión de la anatomía pélvica: vista anterior.) Las complejas estructuras ligamentosas existentes en la pelvis participan en la estabilización de las estructuras óseas
Revisión de la anatomía pélvica: vista anterior Cada uno de los dos huesos coxales que forman la pelvis está constituido por un ilion, un isquion y un pubis, que se fusionan en la pubertad. El sacro está formado por la fusión de las cinco vértebras sacras. La unión de los dos coxales forma lo que se denomina la cintura pélvica, en la parte anterior mediante la unión de los dos pubis en la sínfisis del pubis y en la parte posterior mediante la unión al sacro a través de las articulaciones sacroilíacas. Espina ilíaca posterosuperior
Articulación sacroilíaca
Cresta ilíaca Ala del sacro Promontorio sacro Fosa ilíaca
Sacro Articulación sacrococcígea
Ala del ilion
Espina ilíaca anterosuperior Cóccix
Ilion Hueso coxal
Estrecho torácico superior (delimitado por la línea discontinua roja)
Pubis Isquion
Acetábulo Sínfisis del pubis Ángulo subpúbico
Pelvis mayor (falsa) Pelvis menor (verdadera)
Arco púbico
Fuente: Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential Clinical Anatomy. 4ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010:206.
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Ligamentos pélvicos: vista posterior
Cápsula articular de la articulación lumbosacra posterior (cigapofisaria)
Ligamento iliolumbar
Cresta ilíaca
Ligamento sacroilíaco posterior
Espina ilíaca posterosuperior Ligamento sacrococcígeo posterior
Agujero ciático mayor Ligamento sacroespinoso
Espina isquiática
Ligamento sacrotuberoso
Agujero ciático menor
Tuberosidad isquiática
Estrecho pélvico inferior (línea roja) Sínfisis del pubis
Membrana obturatriz
Fuente: Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential Clinical Anatomy. 4.ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010:207.
pélvicas y las alteraciones de estos ligamentos dan lugar a inestabilidad. Cuando están alterados los ligamentos pélvicos anteriores se produce una inestabilidad rotacional7. Los ligamentos de la región posterior de la pelvis son más fuertes y ponen en conexión el sacro con los huesos coxales, de manera que puedan resistir las fuerzas asociadas a la carga del peso corporal que se transmiten a través de las articulaciones sacroilíacas (SI) desde las extremidades inferiores hasta la columna vertebral7. La lesión de los ligamentos posteriores influye negativamente en la estabilidad rotacional y vertical. (Véase el cuadro Ligamentos pélvicos: vista posterior.) La pelvis muestra abundantes vasos sanguíneos que discurren en su interior. El sistema venoso es paralelo al sistema arterial. Los plexos venosos de pared fina situados en la parte anterior del sacro muestran una gran susceptibilidad a las lesiones4. Las arterias ilíacas comunes, lumbares y sacras son ramas de la aorta abdominal. La arteria ilíaca interna es rama de la arteria ilíaca común y lleva a cabo la vascularización de la pared pélvica y de los órganos contenidos en la pelvis. La arteria ilíaca externa da origen a la arteria femoral4. (Véase el cuadro Arterias de la pelvis masculina: sección transversal en la línea media.)
Las estructuras del sistema nervioso existentes en el interior de la pelvis son el plexo sacro (raíces nerviosas lumbares 4 y 5, y raíces nerviosas sacras 1-3) y los nervios femoral, ciático, obturador, glúteo superior y pudendo (S2-S4), así como los nervios autonómicos (S2-S4); los dos últimos son responsables del mecanismo de la erección en el hombre4. La lesión de estas complejas estructuras nerviosas puede dar lugar a alteraciones funcionales de carácter devastador y a complicaciones a largo plazo. (Véase el cuadro Nervios de la pelvis: vista medial.) Aparte de los huesos, los ligamentos, los vasos sanguíneos y los nervios, en el interior del anillo pélvico hay otras muchas estructuras como las siguientes: vejiga, uretra, uréteres, intestino delgado, colon sigmoide, recto, órganos de la reproducción femeninos y próstata. Todas estas estructuras muestran riesgo de lesión debido a su estrecha proximidad a las estructuras óseas. Por ejemplo, las fracturas del pubis se asocian a menudo a lesiones en el tracto urinario inferior. En el hombre son especialmente vulnerables los segmentos de la uretra localizados en la proximidad de las ramas púbicas y también los ligamentos puboprostáticos; la lesión se suele producir en la zona de unión entre los segmentos membranoso y bulbar de la uretra2.
Valoración de la estabilidad pélvica La estabilidad pélvica solo debe evaluarse en las situaciones en las que es clínicamente necesario. No está indicada su evaluación en los pacientes en situación de shock o con una fractura obvia, debido a que la propia evaluación puede dar lugar al desprendimiento de un trombo o coágulo sanguíneo que ya se ha formado en estos casos3. Cuando la evaluación de la estabilidad pélvica se considera apropiada, puede llevarse a cabo mediante la compresión de las crestas ilíacas desde la parte anterior a la parte posterior, y desde la parte lateral hasta la parte medial, seguido de la compresión de la sínfisis del pubis desde la parte anterior hasta la parte posterior, al tiempo que también se valoran el dolor, los ruidos de rozamiento de las estructuras óseas y los movimientos del paciente. Si el paciente presenta cualquiera de estos problemas con la palpación, hay que interrumpir la evaluación y aplicar un sistema de fijación pélvica. Esta exploración solo se debe llevar a cabo en una ocasión y por parte de un solo evaluador, con el objetivo de prevenir una hemorragia adicional1,3,8. No debe llevarse a cabo la evaluación de la estabilidad pélvica en los casos en los que se ha aplicado un sistema de fijación pélvica en el contexto prehospitalario Mayo/Junio | Nursing2015 | 43
y, en esta situación, el equipo asistencial se debe fundamentar en los hallazgos efectuados en el estudio diagnóstico. El sistema de fijación pélvica se puede aplicar colocándolo sobre los trocánteres mayores, cubriendo las nalgas y envolviendo la parte anterior de la región pélvica para, después, asegurarlo fuertemente. Se ha demostrado que estos dispositivos tienen utilidad en los pacientes con inestabilidad pélvica debido a que comprimen la pelvis, estabilizan los huesos y limitan la pérdida de sangre1,3,8.
una fractura o desplazamiento anterior de la sínfisis o las ramas del pubis, con una cierta inestabilidad rotacional, pero no hay desplazamiento vertical o posterior. • Tipo C: Inestabilidad rotacional e inestabilidad vertical (inestable). El complejo SI posterior está completamente alterado con una fractura que muestra inestabilidad tanto vertical como rotacional9,10. El sistema de clasificación de YoungBurgess está fundamentado en el mecanismo de lesión y en la dirección de la fuerza. Es el sistema de clasificación de las fracturas pélvicas que se utiliza con mayor frecuencia y divide estas fracturas en función de la compresión anteroposterior (AP), la compresión lateral (CL), el cizallamiento vertical y el tipo combinado de lesión11. La compresión AP y la CL se clasifican adicionalmente en los tipos I, II y III3. (Véase el cuadro Clasificación de YoungBurgess de las fracturas del anillo pélvico.)
Clasificación de las fracturas pélvicas Habitualmente, las fracturas pélvicas se clasifican en función de los sistemas de Tile o de Young-Burgess. El sistema de clasificación de Tile, que está fundamentado en la integridad del complejo SI posterior y en el grado de estabilidad del anillo pélvico, identifica tres subtipos de lesiones:
• Tipo A: Con estabilidad rotacional y
Valoración de las lesiones asociadas
vertical. Este tipo de fractura pélvica se acompaña de un complejo SI posterior intacto y no requiere tratamiento quirúrgico. • Tipo B: Inestabilidad rotacional y estabilidad vertical (parcialmente estable). Puede implicar
La alteración de los vasos sanguíneos como consecuencia del traumatismo pélvico puede dar lugar a una hemorragia
significativa. Son elementos indicativos de la presencia de una hemorragia la separación de la sínfisis del pubis, de las articulaciones SI o de ambas, así como el cizallamiento vertical de la articulaciones SI2. Los factores que incrementan el riesgo de que una fractura pélvica se acompañe de hemorragia son la edad del paciente superior a 60 años, la alteración de la articulación SI, la hipotensión con una PA inferior a 100 mmHg y el sexo femenino4. En comparación con la población general de pacientes con traumatismos, los pacientes que sufren fracturas traumáticas de la pelvis muestran un aumento ligero en el riesgo de lesión asociada de la aorta torácica debido a la mayor energía del mecanismo asociado a las fracturas pélvicas4,12. Por otra parte, la alteración de los huesos pélvicos y las lesiones urológicas o ginecológicas no tratadas pueden tener consecuencias a largo plazo como incontinencia, disfunción urinaria, dispareunia, dismenorrea, dificultades para el parto vaginal, disfunción sexual, alteraciones de la marcha y dolor crónico12,13. Las fracturas abiertas de la pelvis aumentan el riesgo de sepsis6. Se debe sospechar la posibilidad de una fractura pélvica abierta cuando aparece sangre a
Arterias de la pelvis masculina: sección transversal en la línea media
Ilíaca común Iliolumbar Ilíaca interna Sacra lateral
Ilíaca externa Obturatoria
Superior Inferior
Ilíaca circunfleja profunda
Vesical inferior
Epigástrica inferior
Ligamento umbilical medio
Pudenda interna Rectal media (extremos seccionados)
Vesical superior Recto Vejiga Próstata Rama prostática de la arteria vesical inferior Fuente: Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential Clinical Anatomy. 4.ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010:221.
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Glútea
través de la vagina o el recto. En estos casos hay que llevar a cabo una exploración detallada para descartar las laceraciones perineales asociadas que pueden afectar al ano, el recto, la vagina, la uretra o cualquier combinación de estas estructuras. La extensión de la lesión se puede determinar generalmente mediante la exploración rectal digital, que se puede continuar con la sigmoidoscopia si estuviera indicado. En las mujeres es necesaria la exploración vaginal4. El riesgo mayor de lesión uretral es el correspondiente a los traumatismos «en silla de montar» con separación (diastasis) de la articulación SI. Este tipo de traumatismos tiene lugar con mayor frecuencia en los accidentes con motocicleta, pero también se puede observar en los pacientes que sufren accidentes con bicicletas o que presentan caídas en las que la fuerza del impacto da lugar a la compresión anterior, posterior y lateral de la pelvis1,3,4. La separación de la sínfisis del pubis y de la articulación SI son factores predictivos de lesión vesical, al tiempo que las fracturas de las ramas púbicas superior e inferior, y la separación de la sínfisis del pubis, se asocian con mayor frecuencia a las lesiones uretrales2. Otros indicadores del traumatismo genitourinario son la aparición de sangre a través del meato uretral, la palpación de una próstata pastosa o en localización alta, y la observación de equimosis en el perineo. A pesar de que la observación de sangre en el meato uretral puede significar la existencia de una lesión en la uretra, la ausencia de este signo no descarta la lesión uretral. Las lesiones vesicales y de los órganos de la reproducción son distintas en los hombres y las mujeres debido a sus diferencias anatómicas. (Véase el cuadro Diferencias sexuales en el traumatismo genitourinario.)
Vigilancia de los problemas asociados Las complicaciones asociadas a las fracturas pélvicas inestables pueden afectar a los órganos y sistemas siguientes. Sistema cardiovascular: Es necesaria una vigilancia estrecha de las constantes vitales y también de los consumos y eliminaciones. Los pacientes con fracturas pélvicas muestran un riesgo elevado de coagulopatía secundaria a la hipotermia y a la acidosis, y pueden requerir la transfusión de varias unidades de sangre. Puede aparecer una trombocitopenia
Nervios de la pelvis: vista medial Tronco lumbosacro (L4, L5) Arteria y vena ilíacas internas
Raíz nerviosa S1
Arteria y vena ilíacas externas
Raíz nerviosa S3
Raíz nerviosa S2
Plexo sacro
Raíz nerviosa S4
Nervio ciático piriforme Nervio obturador
Nervio pudendo Espina isquiática Nervios en el canal pudendo Nervio dorsal del pene o el clítoris
Obturador interno y fascia
Nervio perineal Fuente: Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential Clinical Anatomy. 4.ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins; 2010:219.
secundaria a la coagulopatía por consumo. Las transfusiones deben ser en un 50% de hematíes concentrados y en el 50% restante de plasma reciente congelado. Por cada seis unidades de hematíes concentrados se debe administrar una unidad de plaquetas, según lo prescrito14. Sistema pulmonar: Vigilar en el paciente la aparición de signos y síntomas de lesión pulmonar aguda, tal como la hipoxemia progresiva. La lesión pulmonar aguda se debe a una lesión de carácter crítico, al exceso en las medidas de reanimación con líquidos y a las transfusiones. Otra posible complicación de la fractura pélvica es la tromboembolia venosa, que se debe a la lesión endotelial, a la inmovilidad y a la hipercoagulabilidad inducida por el traumatismo. La profilaxis de la tromboembolia venosa (p. ej., con una heparina de bajo peso molecular) debe iniciarse tan pronto como el paciente muestra estabilidad hemodinámica15. En los casos en los que no es posible iniciar la profilaxis farmacológica se puede considerar la aplicación de un filtro en la vena cava inferior. Cuando se sospecha una embolia pulmonar hay que valorar la posibilidad de realizar una angiografía por tomografía computarizada (TC) torácica16. El síndrome de la embolia grasa se asocia con mayor frecuencia a las fracturas de los huesos largos y de la pelvis. Son signos y síntomas de este síndrome las alteraciones
del nivel de consciencia, las petequias, la trombocitopenia y los infiltrados pulmonares17,18. Cuando se sospecha un síndrome de la embolia grasa se deben mantener las medidas de soporte vital y es necesario efectuar valoraciones neurológicas y vigilar la oxigenación y la saturación. En los casos graves puede ser necesario el soporte ventilatorio17. Abdomen y sistema genitourinario: Es importante mantener la vigilancia respecto a la posibilidad de una lesión abdominal retardada. Las estructuras abdominales vulnerables que pueden presentar lesiones en el contexto de un traumatismo pélvico son el bazo, el hígado y el intestino. Los clínicos deben mantener un nivel elevado de sospecha respecto a la lesión intestinal cuando el paciente presenta fiebre, leucocitosis, dolor abdominal y ausencia de ruidos intestinales, incluso en los casos en los que la TC abdominal es negativa. Se deben controlar las eliminaciones y las características de la orina. Los riñones son muy sensibles a la hipovolemia y a la hipotensión. La eliminación de orina tiene que estar siempre por encima de 1 ml/kg de peso corporal/hora1,3,8. Sistema neurovascular: Es necesaria una documentación detallada de las funciones sensitiva y motora en todas las extremidades, incluyendo el grado de fuerza muscular. Hay que documentar la presencia de los pulsos y su amplitud. Las fracturas Mayo/Junio | Nursing2015 | 45
Clasificación de Young-Burgess de las fracturas del anillo pélvico
CL-I
CL-II
AP-I
CL-III
AP-II
AP-III
Cizallamiento vertical Fuente: Egol K, Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures. Essential Clinical Anatomy. 4.ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010:337.
pélvicas inestables pueden dar lugar a neuropatías, como las fracturas sacras y las fracturas del anillo pélvico con un nivel elevado de inestabilidad2,19,20. Es importante consultar desde el principio a los especialistas en fisioterapia y terapia ocupacional para abordar cualquier déficit neurológico que pueda presentar el paciente, tal como una lesión del nervio peroneo (pie caído). Según lo prescrito, se deben administrar medicamentos frente al dolor neurógeno. Piel: La evaluación detallada de la piel debe incluir la zona perineal, las ingles y las nalgas. La observación de una herida
abierta puede indicar la presencia de una fractura pélvica abierta y ello hace que el paciente muestre un riesgo elevado de sepsis. Las heridas deben ser evaluadas respecto a su posible contaminación, y los cuidados de las heridas siempre se tienen que ajustar a la normativa hospitalaria. Cuando se aplica un fijador externo es importante valorar los sitios de los clavos para descartar la presencia de signos de infección o de aflojamiento, en función del protocolo hospitalario. Estos pacientes muestran un riesgo elevado de aparición de laceraciones en la piel, especialmente
Diferencias sexuales en el traumatismo genitourinario6,12,13,18 Hombres
Mujeres
• El traumatismo uretral es más frecuente
• Las lesiones uretrales se suelen
debido a que la uretra tiene una longitud mayor y a que está menos protegida. • Si la vejiga está llena y se desplaza de manera forzada durante el traumatismo, a menudo se rompe la porción bulbar de la uretra. • Las lesiones del pene puede ser debidas a traumatismos «en silla de montar». • La próstata se localiza entre la vejiga y el suelo pélvico, y está protegida por una membrana fascial densa. La uretra atraviesa la próstata hasta alcanzar el suelo pélvico. Las lesiones prostáticas asociadas a las fracturas pélvicas son frecuentes y se deben a la aplicación de una fuerza con energía elevada.
localizar en la proximidad del cuello vesical y casi siempre están relacionadas con un traumatismo pélvico. • Las laceraciones vaginales también se pueden asociar a lesiones del esfínter anal y en estos casos es necesaria su reaproximación. • El útero, los ovarios y la vagina se localizan en el interior de la pelvis. Durante la evaluación diagnóstica es necesario valorar y descartar la presencia de lesiones en estas estructuras.
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cuando requieren alguna forma de tratamiento de embolización debido a una hemorragia arterial pélvica. En los pacientes de sexo masculino que muestran un edema significativo en el escroto se debe utilizar un rollo de toallas para elevar el escroto, de manera que se sientan más cómodos1.
Tratamiento del dolor El dolor no tratado puede retrasar la recuperación al reducir la capacidad del paciente para participar en los distintos tratamientos. La existencia de un dolor pélvico de control difícil o que aumenta en intensidad durante el postoperatorio puede indicar una consolidación ósea anómala o una falta de consolidación, lo que obliga a una intervención inmediata. Sin embargo, el dolor pélvico crónico no es infrecuente, especialmente en los casos de fracturas pélvicas más complejas; se puede asociar a artrosis de la articulación SI o a una lesión nerviosa20.
Cuidados iniciales en el servicio de urgencias El señor L. es trasladado al hospital con un collarín cervical, un sistema de fijación pélvica y una mascarilla con reservorio a través de la cual está recibiendo oxígeno con un flujo elevado de 15 l/min. Se realiza una valoración primaria: A (Airway), mantenimiento de la vía respiratoria con estabilización simultánea de la columna cervical; B (Breathing), mantenimiento de la respiración y ventilación; C (Circulation), valoración de la circulación con control de la hemorragia; D (Disability), evaluación neurológica breve de la discapacidad, y E (Exposure) con control de la exposición y del ambiente1,3,8. La vía respiratoria es permeable y el paciente se mantiene despierto y con capacidad para hablar; señala experimentar un fuerte dolor pélvico con una intensidad de 10 en una escala de 0-10. Los movimientos respiratorios son espontáneos y los ruidos pulmonares limpios e iguales en ambos pulmones; no se observan equimosis en la pared torácica ni tampoco otras alteraciones. Todos los pulsos periféricos son normales y no hay signos obvios de hemorragia externa no controlada. Se colocan dos catéteres intravenosos de calibre grande y se inicia la infusión de una solución templada de cloruro sódico al 0,9% para prevenir la hipotensión y la hipotermia. La puntuación en la GCS es de 15 y las pupilas son simétricas y reactivas a
la luz. El señor L. muestra las extremidades inferiores en rotación externa. Las constantes vitales son las siguientes: temperatura corporal, 36,8 ºC; frecuencia cardíaca, 130; respiraciones, 24 movimientos respiratorios/ minuto con una SpO2 del 99% mientras el paciente utiliza una mascarilla con reservorio; PA, 96/62 mmHg. Al señor L. se le aplica un monitor cardíaco que demuestra una taquicardia sinusal. Se obtienen muestras de sangre para la determinación del hemograma completo, las concentraciones de los electrólitos, el perfil de la coagulación y el tipo y grupo de sangre. Se avisa a su familia. El dolor se controla mediante la administración de morfina por vía intravenosa y su intensidad disminuye hasta 3/0-10. Se lleva a cabo una exploración física desde la cabeza hasta los dedos de los pies. Hay una sensibilidad dolorosa a la palpación en los cuadrantes abdominales inferiores, sin distensión abdominal. Se realiza simultáneamente una evaluación ecográfica focalizada hacia los aspectos traumatológicos y en este estudio no se detecta la presencia de líquido libre5,8. La observación de líquido libre puede indicar la lesión de algún órgano como el intestino, el estómago o la vejiga. El paciente muestra sangre en el meato uretral, además de edema escrotal y equimosis, de manera que no es posible introducir un catéter urinario hasta que se realice una uretrografía retrógrada, con el objetivo de prevenir una lesión adicional o la colocación anómala del catéter urinario1,3,8. El señor L. es volteado y se lleva a cabo una evaluación de su columna vertebral, seguida de una exploración rectal digital en la que se demuestra que la próstata tiene una localización alta y que no hay sangre en el recto. (La próstata rodea a la uretra inmediatamente por debajo de la vejiga urinaria y puede ser palpada mediante exploración rectal digital; cuando se produce una lesión de la uretra, la próstata puede estar desplazada3; en el caso que nos ocupa, la próstata se había desplazado hasta una posición más alta de lo normal.) No se observan otros hallazgos patológicos en la exploración física. La radiografía torácica del señor L. es normal pero en el estudio radiológico simple efectuado sobre la pelvis se detecta una fractura pélvica «en libro abierto» con una separación de la sínfisis del pubis de 4,5 cm. (La fractura pélvica «en libro abierto» corresponde a una separación entre los
lados derecho e izquierdo de la pelvis1,3.) La uretrografía regtrógrada confirma la sección de la uretra y se consulta al neurólogo para la inserción de un catéter suprapúbico12,13.
asociadas, tiene utilidad para garantizar que los pacientes reciben con rapidez el tratamiento apropiado, lo que mejora su evolución. ■
Inicio del plan de tratamiento
BIBLIOGRAFÍA
La PA del señor L. se mantiene en 96/62 mmHg. Se toma la decisión de realizar una TC craneal, sobre los segmentos cervicales y lumbar de la columna vertebral, torácica, abdominal y pélvica. En la TC se observa una hemorragia retroperitoneal asociada a una fractura pélvica «en libro abierto». La cistografía demuestra que la vejiga es normal. Cuando el señor L. vuelve a la planta de traumatología, la PA disminuye hasta 80/55 mmHg y su frecuencia cardíaca aumenta hasta 140, a pesar de la infusión de 2 litros de una solución cristaloide. Se administran dos unidades de sangre de tipo O negativo y se solicita una consulta urgente al servicio de radiología intervencionista debido a la sospecha de una hemorragia pélvica. En la sala del servicio de radiología intervencionista se lleva a cabo la embolización de la arteria pudenda interna de ambos lados (que es rama de la arteria ilíaca interna). Tras el procedimiento, la PA del señor L. se estabiliza en 110/60 mmHg y la frecuencia cardíaca es de 115. Es ingresado en la unidad de cuidados intensivos para la vigilancia y el tratamiento continuados. El cirujano ortopédico evalúa al señor L. y coloca un fijador externo anterior. El procedimiento terapéutico definitivo consiste en la reducción abierta con fijación interna de la fractura pélvica y tendrá lugar más adelante, cuando el señor L. muestre estabilidad hemodinámica y disminuyan los riesgos de hemorragia pélvica. Durante su hospitalización el señor L. inicia la fisioterapia. Al cabo de 3,5 semanas del traumatismo recibe el alta hacia su domicilio con un programa de fisioterapia que deberá realizar de manera ambulatoria y con la recomendación del seguimiento por parte de su cirujano ortopédico.
1. Broering B, Campbell M, Favand L, Galvin A, Holleran R. Trauma Nursing Core Course (TNCC). 6th ed. Des Plaines, IL: Emergency Nurses Association; 2014.
La actuación rápida mejora el resultado Las fracturas pélvicas se acompañan de una mortalidad elevada debido a que pueden asociarse a hemorragias que en algunos casos se acompañan de signos externos mínimos. La evaluación rápida y focalizada respecto a las complicaciones agudas y crónicas, así como a las lesiones
2. Flint L, Cryer HG. Pelvic fracture: the last 50 years. J Trauma. 2010;69(3):483-488. 3. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9th ed. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2012. 4. Fiechtl J. Pelvic trauma: initial evaluation and management. UpToDate. 2013. http://www.uptodate.com. 5. Davis JW, Moore FA, McIntyre RC Jr, Cocanour CS, Moore EE, West MA. Western Trauma Association critical decisions in trauma: management of pelvic fracture with hemodynamic instability. J Trauma. 2008;65(5):1012-1015. 6. Frakes MA, Evans T. Major pelvic fractures. Crit Care Nurse. 2004;24(2):18-30. 7. Kellam JF, Mayo K, Stover, MD. Pelvic ring disruptions. In: Brower BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, eds. Skeletal Trauma: Basic Science, Management and Reconstruction. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2008. 8. Canzian S, Glenn M, Henn R, Howard J, Koestner A, Seislove E, eds. Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN). Lexington, KY: Society of Trauma Nurses; 2013. 9. Russell GV. Pelvic fractures. Medscape. 2012. http:// emedicine.medscape.com/article/1247913-overview#a03 10. Tile M, Helfet D, Kellam J. Fractures of the Pelvis and Acetabulum. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. 11. Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J Trauma. 1990;30(7):848-856. 12. Bjurlin MA, Fantus RJ, Mellett MM, Goble SM. Genitourinary Injuries in pelvic fracture morbidity and mortality using the National Trauma Data Bank. J Trauma. 2009;67(5):1033-1039. 13. Harvey-Kelly KF, Kanakaris NK, Eardley I, Giannoudis PV. Sexual function impairment after high energy pelvic fractures: evidence today. J Urol. 2011;185(6):2027-2034. 14. American College of Surgeons, Committee on Trauma and contributing authors. Trauma Quality Improvement Program (TQIP): Massive Transfusion in Trauma Guidelines. 2013. http://www.facs.org/trauma/ntdb/tqip. html 15. The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: evidence-based guidelines. Chest. 2008;126(suppl 3):362S-368S. 16. Squizzato A, Rancan E, Dentali F, et al. Diagnostic accuracy of lung ultrasound for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2013;11(7):1269-1278. 17. Powers KA, Talbot LA. Fat embolism syndrome after femur fracture with intramedullary nailing: case report. Am J Crit Care. 2011;20(3):264-267. 18. Enninghorst N, Toth L, King KL, McDougall D, Mackenzie S, Balogh ZJ. Acute definitive internal fixation of pelvic ring fractures in polytrauma patients: a feasible option. J Trauma. 2010;68(4):935-941. 19. Sugimoto Y, Ito Y, Tomioka M, et al. Risk factors for lumbosacral plexus palsy related to pelvic fracture. Spine. 2010;35(9):963-966. 20. McQuillan KA, Makic MBF, Whalen E. Trauma Nursing: From Resuscitation Through Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2008. Joan Pirrung es directora de programa de traumatología y Donna Mower-Wade es enfermera de práctica avanzada en el programa de traumatología, en el Christiana Care Health System, en Newark, Del. Las autoras y los editores declaran no tener ningún potencial conflicto de intereses, económicos ni de ningún otro tipo relacionados con este artículo.
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fracturas pélvicas Joan Pirrung, MSN, RN, ACNS-BC, y Donna Mower-Wade, MS, RN, ACNS-BC
El señor L. de 25 años de edad, sufre un accidente con su motocicleta. El informe prehospitalario señala que las constantes vitales son las siguientes: temperatura corporal, 36,1 ºC; frecuencia cardíaca, 136, regular; frecuencia respiratoria, 25 resp./min, con una saturación de oxígeno en la sangre capilar periférica (SpO2) del 93% con uso de una mascarilla con reservorio; presión arterial (PA), 88/60 mmHg, y puntuación en la Escala del Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) de 15 (el paciente puede abrir espontáneamente los párpados, permanece orientado y obedece todas las órdenes1). Cuando sufrió el accidente, el señor L. llevaba puesto un casco y niega haber perdido el conocimiento en ningún momento. En el escenario del accidente experimentó un dolor pélvico intenso y sus extremidades inferiores quedaron en rotación externa. Al sospechar una fractura pélvica, los profesionales de las emergencias médicas aplicaron un sistema de fijación pélvica. Tras la aceptación del aviso prehospitalario por parte del hospital que va a recibir al paciente, se activa el equipo traumatológico, se revisa toda la información prehospitalaria y se desarrolla un plan previo a la llegada del paciente fundamentado en el mecanismo de la lesión, la valoración del escenario y las constantes vitales. Dicho plan incluye las medidas necesarias en relación con una posible lesión pélvica con hemorragia en la pelvis, coagulopatía, hipotermia y traslado inmediato del paciente al quirófano o al servicio de radiología intervencionista. La enfermera de traumatología prepara todo lo necesario para la administración de cantidades masivas de líquidos y para la reanimación con hemoderivados, poniendo en marcha el dispositivo de infusión rápida y avisando al banco de sangre en relación con la posible necesidad de una transfusión inmediata de sangre O negativo, así como de plasma reciente congelado, plaquetas y crioprecipitado. Entre las medidas para el calentamiento del paciente están el incremento de la temperatura ambiente, la provisión de mantas de calentamiento y la preparación para administrar líquidos templados por vía intravenosa. 40 Nursing2015 | Volumen 32 | Número 3
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LAS FRACTURAS PÉLVICAS abarcan un espectro que va desde las lesiones de grado menor hasta las lesiones complejas y potencialmente mortales. La identificación sistemática y rápida del tipo de fractura pélvica que presenta un paciente, además de cualquier otra lesión asociada, permite optimizar la reanimación y mejora la evolución a largo plazo. En este artículo vamos a revisar el caso de un paciente que sufrió una fractura pélvica, con valoración de su tratamiento y con una panorámica general de la anatomía de la pelvis y de los tipos de fracturas pélvicas.
Incidencia y mortalidad Las fracturas pélvicas, que representan cerca del 10% de las lesiones traumáticas atendidas en centros asistenciales traumatológicos urbanos estadounidenses, se deben característicamente a un impacto con velocidad alta2. Pueden ser mortales; la mortalidad global de todas las fracturas pélvicas oscila entre el 5% y el 30%3. En lo que se refiere a las fracturas pélvicas
cerradas asociadas a hipotensión, la mortalidad oscila entre el 10% y el 42%3. Las tasas de mortalidad son mayores en los casos en los que la presión arterial sistólica del paciente en el momento en que llega al hospital es inferior a 90 mmHg4-6. Por otra parte, la mortalidad se incrementa hasta el 50% en el caso de los pacientes que sufren fracturas pélvicas abiertas3. El fallecimiento en estos casos suele estar relacionado con las lesiones internas o con la exsanguinación tras el traumatismo de los lechos vasculares venosos y arteriales existentes en la pelvis. Los bordes cortantes de un hueso fracturado pueden lacerar fácilmente las estructuras adyacentes, con aparición de lesiones adicionales. En los casos de hemorragia, esta complicación suele tener un origen venoso (85%), más que arterial (15%)4. Las colisiones con vehículos de motor, entre ellos los accidentes con motocicleta, representan el mecanismo más frecuente de las fracturas pélvicas, seguido del atropello de peatones por vehículos de motor y de las caídas4. Los factores que
colocan a un paciente en una situación de riesgo alto respecto a la aparición de una fractura pélvica son la disminución de la masa ósea, el consumo de cigarrillos y, en las mujeres, la laxitud de los ligamentos pélvicos y los antecedentes de histerectomía4. Los ancianos muestran un riesgo especialmente elevado de fractura pélvica como consecuencia de las caídas asociadas a factores relacionados con la edad, tal como la osteoporosis y la rigidez de los ligamentos, las cápsulas articulares y otras estructuras3. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de una fractura pélvica pueden evitar o minimizar las posibles complicaciones.
Anatomía de la pelvis La pelvis ósea está constituida por los huesos coxales derecho e izquierdo, además del sacro. (Véase el cuadro Revisión de la anatomía pélvica: vista anterior.) Las complejas estructuras ligamentosas existentes en la pelvis participan en la estabilización de las estructuras óseas
Revisión de la anatomía pélvica: vista anterior Cada uno de los dos huesos coxales que forman la pelvis está constituido por un ilion, un isquion y un pubis, que se fusionan en la pubertad. El sacro está formado por la fusión de las cinco vértebras sacras. La unión de los dos coxales forma lo que se denomina la cintura pélvica, en la parte anterior mediante la unión de los dos pubis en la sínfisis del pubis y en la parte posterior mediante la unión al sacro a través de las articulaciones sacroilíacas. Espina ilíaca posterosuperior
Articulación sacroilíaca
Cresta ilíaca Ala del sacro Promontorio sacro Fosa ilíaca
Sacro Articulación sacrococcígea
Ala del ilion
Espina ilíaca anterosuperior Cóccix
Ilion Hueso coxal
Estrecho torácico superior (delimitado por la línea discontinua roja)
Pubis Isquion
Acetábulo Sínfisis del pubis Ángulo subpúbico
Pelvis mayor (falsa) Pelvis menor (verdadera)
Arco púbico
Fuente: Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential Clinical Anatomy. 4ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010:206.
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Ligamentos pélvicos: vista posterior
Cápsula articular de la articulación lumbosacra posterior (cigapofisaria)
Ligamento iliolumbar
Cresta ilíaca
Ligamento sacroilíaco posterior
Espina ilíaca posterosuperior Ligamento sacrococcígeo posterior
Agujero ciático mayor Ligamento sacroespinoso
Espina isquiática
Ligamento sacrotuberoso
Agujero ciático menor
Tuberosidad isquiática
Estrecho pélvico inferior (línea roja) Sínfisis del pubis
Membrana obturatriz
Fuente: Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential Clinical Anatomy. 4.ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010:207.
pélvicas y las alteraciones de estos ligamentos dan lugar a inestabilidad. Cuando están alterados los ligamentos pélvicos anteriores se produce una inestabilidad rotacional7. Los ligamentos de la región posterior de la pelvis son más fuertes y ponen en conexión el sacro con los huesos coxales, de manera que puedan resistir las fuerzas asociadas a la carga del peso corporal que se transmiten a través de las articulaciones sacroilíacas (SI) desde las extremidades inferiores hasta la columna vertebral7. La lesión de los ligamentos posteriores influye negativamente en la estabilidad rotacional y vertical. (Véase el cuadro Ligamentos pélvicos: vista posterior.) La pelvis muestra abundantes vasos sanguíneos que discurren en su interior. El sistema venoso es paralelo al sistema arterial. Los plexos venosos de pared fina situados en la parte anterior del sacro muestran una gran susceptibilidad a las lesiones4. Las arterias ilíacas comunes, lumbares y sacras son ramas de la aorta abdominal. La arteria ilíaca interna es rama de la arteria ilíaca común y lleva a cabo la vascularización de la pared pélvica y de los órganos contenidos en la pelvis. La arteria ilíaca externa da origen a la arteria femoral4. (Véase el cuadro Arterias de la pelvis masculina: sección transversal en la línea media.)
Las estructuras del sistema nervioso existentes en el interior de la pelvis son el plexo sacro (raíces nerviosas lumbares 4 y 5, y raíces nerviosas sacras 1-3) y los nervios femoral, ciático, obturador, glúteo superior y pudendo (S2-S4), así como los nervios autonómicos (S2-S4); los dos últimos son responsables del mecanismo de la erección en el hombre4. La lesión de estas complejas estructuras nerviosas puede dar lugar a alteraciones funcionales de carácter devastador y a complicaciones a largo plazo. (Véase el cuadro Nervios de la pelvis: vista medial.) Aparte de los huesos, los ligamentos, los vasos sanguíneos y los nervios, en el interior del anillo pélvico hay otras muchas estructuras como las siguientes: vejiga, uretra, uréteres, intestino delgado, colon sigmoide, recto, órganos de la reproducción femeninos y próstata. Todas estas estructuras muestran riesgo de lesión debido a su estrecha proximidad a las estructuras óseas. Por ejemplo, las fracturas del pubis se asocian a menudo a lesiones en el tracto urinario inferior. En el hombre son especialmente vulnerables los segmentos de la uretra localizados en la proximidad de las ramas púbicas y también los ligamentos puboprostáticos; la lesión se suele producir en la zona de unión entre los segmentos membranoso y bulbar de la uretra2.
Valoración de la estabilidad pélvica La estabilidad pélvica solo debe evaluarse en las situaciones en las que es clínicamente necesario. No está indicada su evaluación en los pacientes en situación de shock o con una fractura obvia, debido a que la propia evaluación puede dar lugar al desprendimiento de un trombo o coágulo sanguíneo que ya se ha formado en estos casos3. Cuando la evaluación de la estabilidad pélvica se considera apropiada, puede llevarse a cabo mediante la compresión de las crestas ilíacas desde la parte anterior a la parte posterior, y desde la parte lateral hasta la parte medial, seguido de la compresión de la sínfisis del pubis desde la parte anterior hasta la parte posterior, al tiempo que también se valoran el dolor, los ruidos de rozamiento de las estructuras óseas y los movimientos del paciente. Si el paciente presenta cualquiera de estos problemas con la palpación, hay que interrumpir la evaluación y aplicar un sistema de fijación pélvica. Esta exploración solo se debe llevar a cabo en una ocasión y por parte de un solo evaluador, con el objetivo de prevenir una hemorragia adicional1,3,8. No debe llevarse a cabo la evaluación de la estabilidad pélvica en los casos en los que se ha aplicado un sistema de fijación pélvica en el contexto prehospitalario Mayo/Junio | Nursing2015 | 43
y, en esta situación, el equipo asistencial se debe fundamentar en los hallazgos efectuados en el estudio diagnóstico. El sistema de fijación pélvica se puede aplicar colocándolo sobre los trocánteres mayores, cubriendo las nalgas y envolviendo la parte anterior de la región pélvica para, después, asegurarlo fuertemente. Se ha demostrado que estos dispositivos tienen utilidad en los pacientes con inestabilidad pélvica debido a que comprimen la pelvis, estabilizan los huesos y limitan la pérdida de sangre1,3,8.
una fractura o desplazamiento anterior de la sínfisis o las ramas del pubis, con una cierta inestabilidad rotacional, pero no hay desplazamiento vertical o posterior. • Tipo C: Inestabilidad rotacional e inestabilidad vertical (inestable). El complejo SI posterior está completamente alterado con una fractura que muestra inestabilidad tanto vertical como rotacional9,10. El sistema de clasificación de YoungBurgess está fundamentado en el mecanismo de lesión y en la dirección de la fuerza. Es el sistema de clasificación de las fracturas pélvicas que se utiliza con mayor frecuencia y divide estas fracturas en función de la compresión anteroposterior (AP), la compresión lateral (CL), el cizallamiento vertical y el tipo combinado de lesión11. La compresión AP y la CL se clasifican adicionalmente en los tipos I, II y III3. (Véase el cuadro Clasificación de YoungBurgess de las fracturas del anillo pélvico.)
Clasificación de las fracturas pélvicas Habitualmente, las fracturas pélvicas se clasifican en función de los sistemas de Tile o de Young-Burgess. El sistema de clasificación de Tile, que está fundamentado en la integridad del complejo SI posterior y en el grado de estabilidad del anillo pélvico, identifica tres subtipos de lesiones:
• Tipo A: Con estabilidad rotacional y
Valoración de las lesiones asociadas
vertical. Este tipo de fractura pélvica se acompaña de un complejo SI posterior intacto y no requiere tratamiento quirúrgico. • Tipo B: Inestabilidad rotacional y estabilidad vertical (parcialmente estable). Puede implicar
La alteración de los vasos sanguíneos como consecuencia del traumatismo pélvico puede dar lugar a una hemorragia
significativa. Son elementos indicativos de la presencia de una hemorragia la separación de la sínfisis del pubis, de las articulaciones SI o de ambas, así como el cizallamiento vertical de la articulaciones SI2. Los factores que incrementan el riesgo de que una fractura pélvica se acompañe de hemorragia son la edad del paciente superior a 60 años, la alteración de la articulación SI, la hipotensión con una PA inferior a 100 mmHg y el sexo femenino4. En comparación con la población general de pacientes con traumatismos, los pacientes que sufren fracturas traumáticas de la pelvis muestran un aumento ligero en el riesgo de lesión asociada de la aorta torácica debido a la mayor energía del mecanismo asociado a las fracturas pélvicas4,12. Por otra parte, la alteración de los huesos pélvicos y las lesiones urológicas o ginecológicas no tratadas pueden tener consecuencias a largo plazo como incontinencia, disfunción urinaria, dispareunia, dismenorrea, dificultades para el parto vaginal, disfunción sexual, alteraciones de la marcha y dolor crónico12,13. Las fracturas abiertas de la pelvis aumentan el riesgo de sepsis6. Se debe sospechar la posibilidad de una fractura pélvica abierta cuando aparece sangre a
Arterias de la pelvis masculina: sección transversal en la línea media
Ilíaca común Iliolumbar Ilíaca interna Sacra lateral
Ilíaca externa Obturatoria
Superior Inferior
Ilíaca circunfleja profunda
Vesical inferior
Epigástrica inferior
Ligamento umbilical medio
Pudenda interna Rectal media (extremos seccionados)
Vesical superior Recto Vejiga Próstata Rama prostática de la arteria vesical inferior Fuente: Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential Clinical Anatomy. 4.ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010:221.
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Glútea
través de la vagina o el recto. En estos casos hay que llevar a cabo una exploración detallada para descartar las laceraciones perineales asociadas que pueden afectar al ano, el recto, la vagina, la uretra o cualquier combinación de estas estructuras. La extensión de la lesión se puede determinar generalmente mediante la exploración rectal digital, que se puede continuar con la sigmoidoscopia si estuviera indicado. En las mujeres es necesaria la exploración vaginal4. El riesgo mayor de lesión uretral es el correspondiente a los traumatismos «en silla de montar» con separación (diastasis) de la articulación SI. Este tipo de traumatismos tiene lugar con mayor frecuencia en los accidentes con motocicleta, pero también se puede observar en los pacientes que sufren accidentes con bicicletas o que presentan caídas en las que la fuerza del impacto da lugar a la compresión anterior, posterior y lateral de la pelvis1,3,4. La separación de la sínfisis del pubis y de la articulación SI son factores predictivos de lesión vesical, al tiempo que las fracturas de las ramas púbicas superior e inferior, y la separación de la sínfisis del pubis, se asocian con mayor frecuencia a las lesiones uretrales2. Otros indicadores del traumatismo genitourinario son la aparición de sangre a través del meato uretral, la palpación de una próstata pastosa o en localización alta, y la observación de equimosis en el perineo. A pesar de que la observación de sangre en el meato uretral puede significar la existencia de una lesión en la uretra, la ausencia de este signo no descarta la lesión uretral. Las lesiones vesicales y de los órganos de la reproducción son distintas en los hombres y las mujeres debido a sus diferencias anatómicas. (Véase el cuadro Diferencias sexuales en el traumatismo genitourinario.)
Vigilancia de los problemas asociados Las complicaciones asociadas a las fracturas pélvicas inestables pueden afectar a los órganos y sistemas siguientes. Sistema cardiovascular: Es necesaria una vigilancia estrecha de las constantes vitales y también de los consumos y eliminaciones. Los pacientes con fracturas pélvicas muestran un riesgo elevado de coagulopatía secundaria a la hipotermia y a la acidosis, y pueden requerir la transfusión de varias unidades de sangre. Puede aparecer una trombocitopenia
Nervios de la pelvis: vista medial Tronco lumbosacro (L4, L5) Arteria y vena ilíacas internas
Raíz nerviosa S1
Arteria y vena ilíacas externas
Raíz nerviosa S3
Raíz nerviosa S2
Plexo sacro
Raíz nerviosa S4
Nervio ciático piriforme Nervio obturador
Nervio pudendo Espina isquiática Nervios en el canal pudendo Nervio dorsal del pene o el clítoris
Obturador interno y fascia
Nervio perineal Fuente: Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential Clinical Anatomy. 4.ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins; 2010:219.
secundaria a la coagulopatía por consumo. Las transfusiones deben ser en un 50% de hematíes concentrados y en el 50% restante de plasma reciente congelado. Por cada seis unidades de hematíes concentrados se debe administrar una unidad de plaquetas, según lo prescrito14. Sistema pulmonar: Vigilar en el paciente la aparición de signos y síntomas de lesión pulmonar aguda, tal como la hipoxemia progresiva. La lesión pulmonar aguda se debe a una lesión de carácter crítico, al exceso en las medidas de reanimación con líquidos y a las transfusiones. Otra posible complicación de la fractura pélvica es la tromboembolia venosa, que se debe a la lesión endotelial, a la inmovilidad y a la hipercoagulabilidad inducida por el traumatismo. La profilaxis de la tromboembolia venosa (p. ej., con una heparina de bajo peso molecular) debe iniciarse tan pronto como el paciente muestra estabilidad hemodinámica15. En los casos en los que no es posible iniciar la profilaxis farmacológica se puede considerar la aplicación de un filtro en la vena cava inferior. Cuando se sospecha una embolia pulmonar hay que valorar la posibilidad de realizar una angiografía por tomografía computarizada (TC) torácica16. El síndrome de la embolia grasa se asocia con mayor frecuencia a las fracturas de los huesos largos y de la pelvis. Son signos y síntomas de este síndrome las alteraciones
del nivel de consciencia, las petequias, la trombocitopenia y los infiltrados pulmonares17,18. Cuando se sospecha un síndrome de la embolia grasa se deben mantener las medidas de soporte vital y es necesario efectuar valoraciones neurológicas y vigilar la oxigenación y la saturación. En los casos graves puede ser necesario el soporte ventilatorio17. Abdomen y sistema genitourinario: Es importante mantener la vigilancia respecto a la posibilidad de una lesión abdominal retardada. Las estructuras abdominales vulnerables que pueden presentar lesiones en el contexto de un traumatismo pélvico son el bazo, el hígado y el intestino. Los clínicos deben mantener un nivel elevado de sospecha respecto a la lesión intestinal cuando el paciente presenta fiebre, leucocitosis, dolor abdominal y ausencia de ruidos intestinales, incluso en los casos en los que la TC abdominal es negativa. Se deben controlar las eliminaciones y las características de la orina. Los riñones son muy sensibles a la hipovolemia y a la hipotensión. La eliminación de orina tiene que estar siempre por encima de 1 ml/kg de peso corporal/hora1,3,8. Sistema neurovascular: Es necesaria una documentación detallada de las funciones sensitiva y motora en todas las extremidades, incluyendo el grado de fuerza muscular. Hay que documentar la presencia de los pulsos y su amplitud. Las fracturas Mayo/Junio | Nursing2015 | 45
Clasificación de Young-Burgess de las fracturas del anillo pélvico
CL-I
CL-II
AP-I
CL-III
AP-II
AP-III
Cizallamiento vertical Fuente: Egol K, Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures. Essential Clinical Anatomy. 4.ª ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010:337.
pélvicas inestables pueden dar lugar a neuropatías, como las fracturas sacras y las fracturas del anillo pélvico con un nivel elevado de inestabilidad2,19,20. Es importante consultar desde el principio a los especialistas en fisioterapia y terapia ocupacional para abordar cualquier déficit neurológico que pueda presentar el paciente, tal como una lesión del nervio peroneo (pie caído). Según lo prescrito, se deben administrar medicamentos frente al dolor neurógeno. Piel: La evaluación detallada de la piel debe incluir la zona perineal, las ingles y las nalgas. La observación de una herida
abierta puede indicar la presencia de una fractura pélvica abierta y ello hace que el paciente muestre un riesgo elevado de sepsis. Las heridas deben ser evaluadas respecto a su posible contaminación, y los cuidados de las heridas siempre se tienen que ajustar a la normativa hospitalaria. Cuando se aplica un fijador externo es importante valorar los sitios de los clavos para descartar la presencia de signos de infección o de aflojamiento, en función del protocolo hospitalario. Estos pacientes muestran un riesgo elevado de aparición de laceraciones en la piel, especialmente
Diferencias sexuales en el traumatismo genitourinario6,12,13,18 Hombres
Mujeres
• El traumatismo uretral es más frecuente
• Las lesiones uretrales se suelen
debido a que la uretra tiene una longitud mayor y a que está menos protegida. • Si la vejiga está llena y se desplaza de manera forzada durante el traumatismo, a menudo se rompe la porción bulbar de la uretra. • Las lesiones del pene puede ser debidas a traumatismos «en silla de montar». • La próstata se localiza entre la vejiga y el suelo pélvico, y está protegida por una membrana fascial densa. La uretra atraviesa la próstata hasta alcanzar el suelo pélvico. Las lesiones prostáticas asociadas a las fracturas pélvicas son frecuentes y se deben a la aplicación de una fuerza con energía elevada.
localizar en la proximidad del cuello vesical y casi siempre están relacionadas con un traumatismo pélvico. • Las laceraciones vaginales también se pueden asociar a lesiones del esfínter anal y en estos casos es necesaria su reaproximación. • El útero, los ovarios y la vagina se localizan en el interior de la pelvis. Durante la evaluación diagnóstica es necesario valorar y descartar la presencia de lesiones en estas estructuras.
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cuando requieren alguna forma de tratamiento de embolización debido a una hemorragia arterial pélvica. En los pacientes de sexo masculino que muestran un edema significativo en el escroto se debe utilizar un rollo de toallas para elevar el escroto, de manera que se sientan más cómodos1.
Tratamiento del dolor El dolor no tratado puede retrasar la recuperación al reducir la capacidad del paciente para participar en los distintos tratamientos. La existencia de un dolor pélvico de control difícil o que aumenta en intensidad durante el postoperatorio puede indicar una consolidación ósea anómala o una falta de consolidación, lo que obliga a una intervención inmediata. Sin embargo, el dolor pélvico crónico no es infrecuente, especialmente en los casos de fracturas pélvicas más complejas; se puede asociar a artrosis de la articulación SI o a una lesión nerviosa20.
Cuidados iniciales en el servicio de urgencias El señor L. es trasladado al hospital con un collarín cervical, un sistema de fijación pélvica y una mascarilla con reservorio a través de la cual está recibiendo oxígeno con un flujo elevado de 15 l/min. Se realiza una valoración primaria: A (Airway), mantenimiento de la vía respiratoria con estabilización simultánea de la columna cervical; B (Breathing), mantenimiento de la respiración y ventilación; C (Circulation), valoración de la circulación con control de la hemorragia; D (Disability), evaluación neurológica breve de la discapacidad, y E (Exposure) con control de la exposición y del ambiente1,3,8. La vía respiratoria es permeable y el paciente se mantiene despierto y con capacidad para hablar; señala experimentar un fuerte dolor pélvico con una intensidad de 10 en una escala de 0-10. Los movimientos respiratorios son espontáneos y los ruidos pulmonares limpios e iguales en ambos pulmones; no se observan equimosis en la pared torácica ni tampoco otras alteraciones. Todos los pulsos periféricos son normales y no hay signos obvios de hemorragia externa no controlada. Se colocan dos catéteres intravenosos de calibre grande y se inicia la infusión de una solución templada de cloruro sódico al 0,9% para prevenir la hipotensión y la hipotermia. La puntuación en la GCS es de 15 y las pupilas son simétricas y reactivas a
la luz. El señor L. muestra las extremidades inferiores en rotación externa. Las constantes vitales son las siguientes: temperatura corporal, 36,8 ºC; frecuencia cardíaca, 130; respiraciones, 24 movimientos respiratorios/ minuto con una SpO2 del 99% mientras el paciente utiliza una mascarilla con reservorio; PA, 96/62 mmHg. Al señor L. se le aplica un monitor cardíaco que demuestra una taquicardia sinusal. Se obtienen muestras de sangre para la determinación del hemograma completo, las concentraciones de los electrólitos, el perfil de la coagulación y el tipo y grupo de sangre. Se avisa a su familia. El dolor se controla mediante la administración de morfina por vía intravenosa y su intensidad disminuye hasta 3/0-10. Se lleva a cabo una exploración física desde la cabeza hasta los dedos de los pies. Hay una sensibilidad dolorosa a la palpación en los cuadrantes abdominales inferiores, sin distensión abdominal. Se realiza simultáneamente una evaluación ecográfica focalizada hacia los aspectos traumatológicos y en este estudio no se detecta la presencia de líquido libre5,8. La observación de líquido libre puede indicar la lesión de algún órgano como el intestino, el estómago o la vejiga. El paciente muestra sangre en el meato uretral, además de edema escrotal y equimosis, de manera que no es posible introducir un catéter urinario hasta que se realice una uretrografía retrógrada, con el objetivo de prevenir una lesión adicional o la colocación anómala del catéter urinario1,3,8. El señor L. es volteado y se lleva a cabo una evaluación de su columna vertebral, seguida de una exploración rectal digital en la que se demuestra que la próstata tiene una localización alta y que no hay sangre en el recto. (La próstata rodea a la uretra inmediatamente por debajo de la vejiga urinaria y puede ser palpada mediante exploración rectal digital; cuando se produce una lesión de la uretra, la próstata puede estar desplazada3; en el caso que nos ocupa, la próstata se había desplazado hasta una posición más alta de lo normal.) No se observan otros hallazgos patológicos en la exploración física. La radiografía torácica del señor L. es normal pero en el estudio radiológico simple efectuado sobre la pelvis se detecta una fractura pélvica «en libro abierto» con una separación de la sínfisis del pubis de 4,5 cm. (La fractura pélvica «en libro abierto» corresponde a una separación entre los
lados derecho e izquierdo de la pelvis1,3.) La uretrografía regtrógrada confirma la sección de la uretra y se consulta al neurólogo para la inserción de un catéter suprapúbico12,13.
asociadas, tiene utilidad para garantizar que los pacientes reciben con rapidez el tratamiento apropiado, lo que mejora su evolución. ■
Inicio del plan de tratamiento
BIBLIOGRAFÍA
La PA del señor L. se mantiene en 96/62 mmHg. Se toma la decisión de realizar una TC craneal, sobre los segmentos cervicales y lumbar de la columna vertebral, torácica, abdominal y pélvica. En la TC se observa una hemorragia retroperitoneal asociada a una fractura pélvica «en libro abierto». La cistografía demuestra que la vejiga es normal. Cuando el señor L. vuelve a la planta de traumatología, la PA disminuye hasta 80/55 mmHg y su frecuencia cardíaca aumenta hasta 140, a pesar de la infusión de 2 litros de una solución cristaloide. Se administran dos unidades de sangre de tipo O negativo y se solicita una consulta urgente al servicio de radiología intervencionista debido a la sospecha de una hemorragia pélvica. En la sala del servicio de radiología intervencionista se lleva a cabo la embolización de la arteria pudenda interna de ambos lados (que es rama de la arteria ilíaca interna). Tras el procedimiento, la PA del señor L. se estabiliza en 110/60 mmHg y la frecuencia cardíaca es de 115. Es ingresado en la unidad de cuidados intensivos para la vigilancia y el tratamiento continuados. El cirujano ortopédico evalúa al señor L. y coloca un fijador externo anterior. El procedimiento terapéutico definitivo consiste en la reducción abierta con fijación interna de la fractura pélvica y tendrá lugar más adelante, cuando el señor L. muestre estabilidad hemodinámica y disminuyan los riesgos de hemorragia pélvica. Durante su hospitalización el señor L. inicia la fisioterapia. Al cabo de 3,5 semanas del traumatismo recibe el alta hacia su domicilio con un programa de fisioterapia que deberá realizar de manera ambulatoria y con la recomendación del seguimiento por parte de su cirujano ortopédico.
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La actuación rápida mejora el resultado Las fracturas pélvicas se acompañan de una mortalidad elevada debido a que pueden asociarse a hemorragias que en algunos casos se acompañan de signos externos mínimos. La evaluación rápida y focalizada respecto a las complicaciones agudas y crónicas, así como a las lesiones
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Mayo/Junio | Nursing2015 | 47