Lernforschung

ARTICLE IN PRESS

www.elsevier.de/zefq Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 103 (2009) 165–168

Im Blickpunkt

Die Effektivita¨t von CME Qualita¨tsentwicklung durch differenzierte Lehr-/Lernforschung Thomas Rotthoff1,, Thomas Baehring1, Dagmar M. David2, Werner A. Scherbaum1 1

Klinik fu¨r Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Universita¨tsklinikum Du¨sseldorf Arztekammer Nordrhein, Du¨sseldorf

2¨

Zusammenfassung Bei der Continuing Medical Education (CME) richtet sich der Fokus zunehmend auf einen fu¨r den Patienten messbaren Nutzen von Fortbildungsmaßnahmen. Die Datenlage in der internationalen Literatur ist hierzu jedoch unzureichend und auch in Deutschland wurde der messbare Nutzen von CME bezu¨glich Effektivita¨t und Nutzen fu¨r die Patientenversorgung kaum wissenschaftlich untersucht. A¨rztliche Fortbildung als Fortsetzung der Bildung und Ausbildung an der Hochschule erfolgt immer auf der Grundlage von Wissenschaftlichkeit und forschungsorientiertem Ler-

nen. Fu¨r die a¨rztliche Fortbildung in Deutschland ist daher die Implementierung einer Lehr-/Lernforschung zu fordern, die sich am individuellen Fortbildungsbedarf, an perso¨nlichen Motivationen und am Ergebnis des a¨rztlichen Handelns orientiert. Daru¨ber hinaus sollte die Definition von Bildungszielen und die Weiterentwicklung von CME im Sinne eines Continuing Professional Development (CPD) wichtiger Bestandteil einer Neubewertung von CME sein.

Schlu¨sselwo¨rter: Continuing Medical Education, CME, Continuing Professional Development, CPD, Outcome, Lehrforschung, Lernforschung

The Effectiveness of CME – Quality Improvement through Differentiated Advanced Medical Education Research Summary Continuing medical education (CME) increasingly focuses on measurable patient outcomes. Nevertheless, international data on this issue are insufficient, and in Germany the measurable effects of CME in terms of its efficacy and utility for patient care have hardly been subjected to scientific examination. Advanced medical education as a continuation of university education is always based on scientific standards and research-oriented learning. Advanced medical training in Germany therefore requires the

implementation of a kind of learning and teaching research that should be geared toward individual training needs, personal motivation and the outcomes of medical care. In addition, the definition of educational goals and the advancement of CME in terms of continuing professional development (CPD) should be considered an important component for a reevaluation of CME.

Key words: continuing medical education, CME, continuing professional development, CPD, professional education, outcome assessment, educational research Korrespondenzadresse: Dr. med. Thomas Rotthoff, MME, Klinik fu¨r Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie, Universita¨tsklinikum Du¨sseldorf, Moorenstraße 5,

40225 Du¨sseldorf. Tel.: 0211-8118713; fax: 0211-8101518771. E-Mail: [email protected] (T. Rotthoff). Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) doi:10.1016/j.zefq.2009.03.003

165

ARTICLE IN PRESS Einleitung Eine kontinuierliche Fortbildung ist unerla¨sslich fu¨r die Einbindung aktuellen Wissens in das a¨rztliche Handeln. Die a¨rztliche Fortbildung wird hierbei insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Qualita¨tssicherung gesehen. Mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes verpflichtet der Gesetzgeber die Vertragsa¨rzte sich regelma¨ßig fachlich fortzubilden und entsprechende Nachweise vorzulegen. Mit der A¨nderung der Fortbildungspflichten ist zugleich ein deutlicher Anstieg an zertifizierten Fortbildungsangeboten zu verzeichnen, die unter dem international ga¨ngigen Begriff der Continuing Medical Education (CME) angeboten werden. Gema¨ß der fu¨r Deutschland geltenden (Muster)-Satzungsregelung [1] ist das Ziel der a¨rztlichen Fortbildung der Erhalt und die dauerhafte Aktualisierung der fachlichen Kompetenz. Die Ziele a¨hneln im Grundsatz den Vorgaben der American Medical Association (AMA) [2]. Ein Zuwachs an Wissen bedeutet jedoch nicht zwangsla¨ufig, dass dieses auch problemrelevant ist und in der ta¨glichen Praxis umgesetzt wird. Deshalb richtet sich der Fokus in den aktualisierten Kriterien des US-amerikanischen Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) zunehmend auf den messbaren Nutzen von Fortbildungsmaßnahmen bezogen auf die fu¨r den Patienten erzielten Ergebnisse [3]. Dieses soll das oberste Ziel von CME sein. Auch in Deutschland stellt sich die Frage, inwieweit diese Ziele mit der bisherigen Vorgehensweise bei CME tatsa¨chlich erreicht werden [4]. In der englischsprachigen Literatur wird seit la¨ngerem diskutiert, dass CME in seiner gegenwa¨rtig praktizierten Form nicht effektiv genug ist, um die Lu¨cke zwischen dem optimalen und tatsa¨chlichen a¨rztlichen Handeln schrittweise zu schließen. Woran liegt das? Was sollte und was kann verbessert werden? An die Entwicklung, Zertifizierung und Durchfu¨hrung von a¨rztlichen Fortbildungen sind daher folgende Fragen zu stellen:

166

 Welche Unterschiede bezu¨glich der Effektivita¨t existieren zwischen einzelnen CME Formaten?  Wie sind die Vera¨nderungen und Effekte in der Praxis messbar?  Wie nachhaltig sind die Effekte von CME und welche Auswirkungen haben sie auf die medizinische Versorgung?

Ausgangslage In Deutschland sind in letzter Zeit vermehrt wissenschaftliche Publikationen speziell zur a¨rztlichen Fortbildung mittels Print Medien zu verzeichnen [5–7]. Diese Arbeiten belegen die zunehmende Bedeutung und kritische Reflexion der CME-Thematik, wobei die Entwicklung hierzulande sicherlich erst am Anfang steht. In der internationalen Literatur gibt es nur wenige qualitativ hochwertige Untersuchungen, welche die Effektivita¨t und den Nutzen von CME und seine unterschiedlichen Formate systematisch wissenschaftlich untersucht haben. In einem 2007 publizierten Review zur Effektivita¨t von CME fu¨r die US amerikanische Agency for Healthcare Research and Quality zeigen die verfu¨gbaren Studien aus den USA und Kanada eine große methodische Heterogenita¨t und Schwa¨chen hinsichtlich ihrer Reliabilia¨t und Validita¨t [8]. Die Autoren des Reviews kritisieren die in den Studien ha¨ufig inada¨quate Auswahl der Messinstrumente, welche zu einer niedrigen Evidenzsta¨rke dieser Studien beitra¨gt und allgemeine Aussagen zur tatsa¨chlichen Effektivita¨t von CME erschwert. Es zeichnen sich jedoch Vorteile bei der Verwendung interaktiver Lehrformen, multimedialer Materialien, fallbasierte Ansa¨tze und ha¨ufigeren Interventionen hinsichtlich einer ho¨heren Nachhaltigkeit ab [8]. Eine weitere U¨bersichtsarbeit kommt zu a¨hnlichen Aussagen [9]. Trotz methodischer Ma¨ngel konnten einzelne Studien zeigen, dass durch CME sowohl theoretisches Wissen und a¨rztliche Haltungen [10–12] als auch die Vermittlung psychomotorischer Fa¨higkeiten la¨ngerfristig positive Effekte haben ko¨nnen [13–14]. Fu¨r eine abschließende Antwort auf die Frage,

welche Lehrformate und welcher Medieneinsatz im Rahmen von CME die nachhaltigsten Effekte auf das Verhalten der A¨rzte und insbesondere auf den Clinical Outcome fu¨r die Patienten haben, wird die Datenlage als unzureichend eingescha¨tzt [8].

Notwendige Bedarfsanalyse Um die Effektivita¨t von CME im Einzelnen beurteilen zu ko¨nnen, ist zusa¨tzlich eine differenzierte Bedarfsanalyse notwendig [15,16]. An welchem Wissenstand sollte CME ansetzen? Wo genau besteht welcher Fortbildungsbedarf – inhaltlich und methodisch? Wo existieren Wissens-/Kompetenzlu¨cken, die es zu beheben gilt? Dabei ist grundsa¨tzlich der Fortbildungsbedarf (Mangel) von einem Fortbildungsbedu¨rfnis (Interesse) zu unterscheiden. Fortbildungsbedu¨rfnisse und -bedarf zu einem Thema ko¨nnen zwischen den Zielgruppen und den einzelnen A¨rztinnen und A¨rzten stark schwanken. Fu¨r eine Gruppe von Diabetologen kann zum Beispiel eine Veranstaltung zum Thema der intensivierten Insulintherapie von allgemeinem Interesse sein. Die individuellen Voraussetzungen und Erwartungen an die Veranstaltung werden sich bei jedem Teilnehmer jedoch unterscheiden und haben somit Auswirkungen auf die individuelle Effektivita¨t der Fortbildungsveranstaltung. A¨rzte tendieren zu einem Besuch von Veranstaltungen mit Themen, die Ihnen vertraut sind. Davon abweichende Fortbildungsinhalte, fu¨r die ein signifikanter Verbesserungsbedarf besteht, werden eher selten wahrgenommen [17]. Zur objektiven Analyse des eigenen Fortbildungsbedarfes sind deshalb Fa¨higkeiten zu einer differenzierten Selbsteinscha¨tzung notwendig, die nach Einscha¨tzung der internationalen Literatur jedoch nur begrenzt vorhanden sind oder nicht in Fortbildungsverhalten umgesetzt werden [18]. Bruce Spivey fasst es pointiert in einem Editorial so zusammen [19]:  Wir wissen allgemein wenig u¨ber die tatsa¨chlichen Effekte unseres a¨rztlichen Handelns auf den Patienten.

Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 103 (2009) 165–168 www.elsevier.de/zefq

ARTICLE IN PRESS

Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 103 (2009) 165–168 www.elsevier.de/zefq

’’

In Deutschland wurde der messbare Nutzen von CME bezu¨glich Effektivita¨t und Nutzen fu¨r die Patientenversorgung bisher nur unzureichend wissenschaftlich untersucht. Einige der in 2008 publizierten Empfehlungen des Wissenschaftsrates zur Qualita¨tsverbesserung von Lehre und Studium [22] lassen sich jedoch ohne weiteres auf die Qualita¨t der a¨rztlichen Fortbildung u¨bertragen. A¨rztliche Fortbildung als Fortsetzung der Bildung und Ausbildung an der Hochschule erfolgt immer auf der Grundlage von Wissenschaftlichkeit und forschungsorientiertem Lernen. Dabei ist nach wie vor der Fokus zu sehr auf die Wissensvermittlung gerichtet.

’’

Implementierung einer Lehr-/Lernforschung

leginnen und Kollegen mit ada¨quaten Fortbildungsangeboten beantwortet werden kann und wie die Ergebnisse den Patienten am besten zu Gute kommen. Wichtige Grundlagen dafu¨r sind die Definition von Bildungszielen in der Fortbildung sowie detailierte Kenntnisse der Wirkung von unterschiedlichen CME-Formaten. Dabei sollte CME aber nicht als zentralistische Maß’’ werden, sondern nahme gesteuert zuku¨nftig die Weiterentwicklung der a¨rztlichen Kompetenzen mit allen Facetten des beruflichen Handelns in den Mittelpunkt stellen. Der im Englischen hierfu¨r etablierte Begriff des Continuing Professional Development (CPD) stellt die Fort- und Weiterbildung auf ein breiteres Fundament, in dem es in gro¨ßerem Maße Fa¨higkeiten und Fertigkeiten einbezieht, die u¨ber das kognitive Wissen hinausgehen und den einzelnen Arzt in einem individuellen, ganzheitlichen Kontext betrachtet. Hier sind beispielsweise Kompetenzen aus den Bereichen Kommunikation, Arbeiten im Team, Ethische Fragen oder Management zu nennen [24]. Hierfu¨r ko¨nnten auch verschiedene Instrumente fu¨r eine valide und zuverla¨ssige Beurteilung genutzt und entwickelt werden, wie Sie beispielsweise in den USA bereits in der Weiterbildung zum Einsatz kommen [25]. Eine vermehrte Reflexion u¨ber das eigene a¨rztliche Handeln ko¨nnte durch die behutsame Etablierung einer Feedbackkultur mit Kollegen und Patienten gesteigert werden. ’’

CME-Programme, die auf einer differenzierten Bedarfsanalyse basieren, sind geeignet, a¨rztliches Verhalten zu vera¨ndern [20]. Fu¨r definierte Zielgruppen ko¨nnte dieses beispielsweise durch den versta¨rkten Einsatz von Fokusgruppen, Umfragen oder spezifischen Evaluationen erfolgen. Zur Fo¨rderung einer individuellen Selbstbeurteilung und Selbsteinscha¨tzung ko¨nnen schriftliche oder elektronische Tests, kollegiales Feedback oder Befragungen die vorhandenen individuellen Lu¨cken aufzeigen; allerdings sind wissenschaftlich fundierte Instrumente bisher nur unzureichend verfu¨gbar [21].

Die Bildungskonzepte fu¨r den Zeitraum nach Abschluss der a¨rztlichen Weiterbildung, der nahezu zwei Drittel unseres medizinischen Lebens ausmacht, ’’ ist bisher kaum strukturiert, qualitativ wenig u¨berpru¨ft und in der Regel ohne Effektivita¨tsnachweis. Deshalb sollten auch in der a¨rztlichen Fortbildung die Ergebnisse der empirischen Lehr- und Lernforschung Beru¨cksichtigung finden und die Qualita¨tsentwicklung durch eine differenzierte Lehr-/Lernforschung begleitet werden. Hierfu¨r sind projektbezogene Kooperationen der A¨rztekammern mit Universita¨ten denkbar, um sich einerseits verschiedene wissenschaftliche Methodenkompetenzen nutzbar zu machen, andererseits aber auch das methodische Vorgehen bei der Evaluation von Fortbildung abzustimmen. Weitere Partner fu¨r solche Projekte sollten neben der Medizin die Erziehungs- und Sozialwissenschaften sowie die Psychologie sein. Aus solchen projektbezogenen Kooperationen kann der Aufbau eines Kompetenzzentrums zur Instrumentenentwicklung, zur Durchfu¨hrung von Evaluationsstudien und zur Beratung von Fortbildungsanbietern resultieren. Die Beru¨cksichtigung von Ergebnissen der Lehr-/Lernforschung wird auch zu einer Neubewertung des CME-Punktesystems fu¨hren. Das aktuelle Konzept orientiert sich leider nicht am individuellen Fortbildungsbedarf des Arztes und beru¨cksichtigt auch die aktuell verfu¨gbare Evidenz zu unterschiedlichen CME Formaten nur in unzureichender Weise. Es fo¨rdert damit eine Mentalita¨t, Fortbildungsveranstaltungen abzusitzen oder auf mo¨glichst ’’ viele CME Punkte Jagd zu machen, ’’ Bedingungen zu um die gesetzlichen erfu¨llen. Zwar ko¨nnen Zusatzpunkte bei konzeptionell vorgesehener Beteiligung jedes Teilnehmers (z.B. Workshops, Arbeitsgruppen, Qualita¨tszirkel, Balintgruppen, Fallkonferenzen, praktische U¨bungen etc.) vergeben werden, jedoch richten sich die Vergabekriterien im Wesentlichen nach der Anzahl der Unterrichtseinheiten [23]. In der Etablierung einer Lehr-/Lernforschung liegt damit die Chance, eine Neuorientierung vorzubereiten, wie der Fortbildungsbedarf der a¨rztlichen Kol’’

 Die Dinge, die wir nicht wissen, sind uns nicht bewusst.  Uns ist nicht bewusst, wo wir in Bezug zu einer Referenzgruppe oder auch Kollegen bezu¨glich Wissen, Haltungen oder Fertigkeiten stehen.  Wir sind ungeu¨bt und undiszipliniert, unser Wissen und unsere Fertigkeiten im Sinne einer Selbstu¨berpru¨fung zu evaluieren.  Bezu¨glich CME machen wir es wie die Kollegen unter der Vorstellung dass es ausreicht.  Wir wu¨rden und ko¨nnten es besser machen, wenn die Erwartungen bekannt wa¨ren und angemessene Mo¨glichkeiten angeboten wu¨rden.

Zusammenfassung Die aktuell vorgeschriebene Evaluation von Fortbildungsveranstaltungen durch die Teilnehmer ist notwendig, aber kein ausreichend geeignetes Instrument, um die Effekte von CME auf das a¨rztliche Handeln und auf die Versorgung der Patienten zu erfassen. Um Einsichten zu erlangen, wie die Lernprozesse der a¨rztlichen Kolleginnen und Kollegen bestmo¨glich gefo¨rdert werden ko¨nnen, ist eine breite und o¨ffentliche Diskussion notwendig und sind folgende Forderungen an CME in Deutschland zu stellen:

167

ARTICLE IN PRESS 1. Definition von Bildungszielen und Weiterentwicklung von CME im Sinne eines Continuing Professional Development. 2. Neu- und Weiterentwicklung von Methoden zur individuellen Bedarfsanalyse bezu¨glich der Fortbildungsinhalte und geeigneter CME Formate. 3. Implementierung einer Lehr-/Lernforschung, die sich am individuellen Fortbildungsbedarf, an perso¨nlichen Motivationen und am Ergebnis des a¨rztlichen Handelns orientiert. Aufgrund des hohen zeitlichen, organisatorischen und finanziellen Aufwandes der aktuell bestehenden Fortbildungspflichten, auf Seiten der Anbieter als auch der Nutzer, erscheinen versta¨rkte Anstrengungen fu¨r die wissenschaftliche Begleitung der a¨rztlichen Fortbildung nicht nur angemessen, sondern notwendig.

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

Literatur [1] /http://www.bundesaerztekammer.de/ page.asp?his=0.2.20.1828.2054.2143.2144 &all=trueS (Zugriff am 27.01.09). [2] /http://www.ama-assn.org/ama1/pub/ upload/mm/455/pra2006.pdfS (Zugriff am 27.01.09). [3] /http://www.accme.org/dir_docs/doc_ upload/7ac66e27-3ed0-4b83-854dce5a8ed82099_uploaddocument.pdfS (Zugriff am 27.01.09). [4] Scha¨fer R. U¨ber die Wirksamkeit von Fortbildung. Medizinische Klinik 2008;103:13. [5] Rotthoff T, Fahron U, Baehring T, Scherbaum WA. Die Qualita¨t von CME-Fragen in der A¨rztlichen Fortbildung. Eine empirische Studie. ZaeFQ 2008;101:667–78. [6] Scha¨fer S, Scha¨fer C, Lo¨sche P, Christ H, Lehmacher W, Griebenow R. Determinanten fu¨r die Bearbeitungszeit von zertifizier-

[12]

[13]

[14]

ter Fortbildung in Print Medien. Med Klin 2008;103(4):230–9. Ku¨hne-Eversmann L, Nussbaum C, Reincke M, Fischer MR. CME-Fortbildungsangebote in medizinischen Fachzeitschriften: Strukturqualita¨t der MC-Fragen als Erfolgskontrollen. Med Klin 2007;102(12):993–1001. Marinopoulos SS, Dorman T, Ratanawongsa N, et al. Effectiveness of Continuing Medical Education. Evidence Report/ Technology Assessment No. 149 (Prepared by the John Hopkins Evidence-based Practice Center, under Contract No. 290-020018). AHRQ Publication no. 07-E006. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. January 2007. Davis D, Thomson O’Brien MA, Freemantle N, Wolf F, Mazmanian P, Taylor-Vaisey A. Impact of Formal Continuing Medical Education. Do Conferences, Workshops, Rounds, and Other Traditional Continuing Education Activities Change Physician Behaviour or Health Care Outcomes? JAMA 1999;282:867–74. Lane DS, Messina CR, Grimson R. An educational approach to improving physician breast cancer screening practices and counseling skills. Patient Educ Couns 2001;43(3):287–99. White CW, Albanese MA, Brown DD, Caplan RM. The effectiveness of continuing medical education in changing the behaviour of physicians caring for patients with acute myocardial infarction. A controlled randomized trial. Ann Intern Med 1985;102(5):686–92. Gerstein HC, Reddy SS, Dawson KG, Yale JF, Shannon S, Norman G. A controlled evaluation of a national continuing medical education programme designed to improve familiy physicians’ implementation of diabetes specific clinical practice guidelines. Diabet Med 1999;16(11):964–9. Roter DL, Hall JA, Kern DE, Barker LR, Cole KA, Roca RP. Improving physicians’ interviewing skills and reducing patients’ emotional distress. A randomized clinicial trial. Arch Intern Med 1995;155(17):1877–84. Rodney WM, Albers G. Flexible sigmoidoscopy: primary care outcomes after two ty-

Gemeinsam mit dem Arzt entscheiden?

Die Bundesgescha¨ftsstelle Qualita¨tssicherung BQS hat vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) den Auftrag erhalten, ein Befragungsinstrument zur partizipativen Entscheidungsfindung aus Patientensicht zu entwickeln. Ziel

168

[15] [16]

[17]

[18]

[19]

[20] [21]

[22]

[23]

[24]

[25]

pes of continuing medical education. Am J Gastroenterol 1986;81(2):133–7. Grant J. Learning needs assessment: assessing the need. BMJ 2002;324:156–9. Norman GR, Shannon SI, Marrin ML. The need for needs assessment in continuing medical education. BMJ 2004;328: 999–1001. Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, Gerrard B, Rudnick KV, Fraser W. A randomized trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511–5. Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M, Van Harrison R, Thorpe KE, Perrier L. Accuracy of Physician Self-assessment Compared with Observed Measures of Competence. JAMA 2006;296:1094–102. Spivey BE. Continuing Medical Education in the United States: Why it needs reform and how we propose to accomplish it. J Contin Educ Health Prof 2005;25(3): 134–43. Fox RD, Bennet NL. Learning and change: implications for continuing medical education. BMJ 1998;316:466–9. Colthart I, Bagnall G, Evans A, Allbutt H, Haig A, Illing J, et al. The effectiveness of self-assessment on the identification of learner needs, learner activity, and impact on clinical practice: BEME Guide no. 10. Med Teach 2008;30(2):124–45. Wissenschaftsrat. Empfehlungen zur Qualita¨tsverbesserung von Lehre und Studium (Drs. 8639-08), Juli 2008; /http://www. wissenschaftsrat.de/texte/8639-08.pdfS (Zugriff am 27.01.09). Hinweise zum Anerkennungsverfahren von Fortbildungsveranstaltungen bei der A¨rztekammer Nordrhein. /http://www.aekno. de/htmljava/frameset.asp?typ=j&seite=suche. aspS (Zugriff am 27.01.09). Guidance on Continuing Professional Development, General Medical Council 2004; /http://www.gmc-uk.orgS (Zugriff am 27.01.09). Toolbox of Assessment Methods; Accreditation Council for Graduate Medical Education Outcome project /http://www.acgme. org/Outcome/assess/Toolbox.pdfS (Zugriff am 27.01.09).

Magazin

ist es, ein Qualita¨tssicherungsverfahren fu¨r alle deutschen Krankenha¨user im Leistungsbereich Mammachirurgie vorzubereiten. Bisher beteiligen sich 49 Krankenha¨user an dem Pilottest. Einrichtungen, die an einer Teil-

nahme an der Studie interessiert sind, ko¨nnen sich bei der BQS melden. http://www.bqs-online.com/public/news/ archiv/2009/feb/06022009

Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 103 (2009) 165–168 www.elsevier.de/zefq