DIE HÜFTE IM SPORT

BECKENRINGINSTABILITÄT

SPORT OT

rthopädie raumatologie

Sportorthopädie · Sporttraumatologie 19, 167–172 (2003) © Urban & Fischer Verlag www.urbanfischer.de/journals/sportmed

DIE HÜFTE IM SPORT

Sportbedingte Beckenringinstabilität Zusammenfassung

Roland M. Biedert, Silvia Albrecht Orthopädie und Sporttraumatologie Sportwissenschaftliches Institut, Magglingen

Ätiologien und Formen der sportbedingten Beckenringinstabilitäten sind sehr unterschiedlich (primäre – sekundäre; akute – chronische; funktionelle – statische). Eine gezielte Einteilung ist nicht nur diagnostisch, sondern vor allem therapeutisch sehr wichtig. Eine erfolgreiche Behandlung kann nur durch die Behebung der zu Grunde liegenden Ursache und der sekundären Folgeerscheinungen erreicht werden. Häufig ist das Beschwerdebild komplex und die Therapie entsprechend anspruchsvoll.

Bei

Schlüsselwörter Beckenringinstabilität – Diagnostik – Ätiologie – Therapie

R. M. Biedert, S. Albrecht

Sports-related instability of the pelvic ring Summary Etiologies and types of instabilities of the anterior pelvic ring are different (primary-secondary; acute-chronic; functional-static). A precise classification is mandatory for both diagnosis and therapy.Successful treatment can only be achieved by elimination of the underlying pathology and the secondary symptoms. Instabilities of the anterior pelvic ring are often complex, sportspecific entities and the therapy highly demanding. Key words Pelvic ring – symphysis – -instability – diagnosis – treatment

den Beckenringinstabilitäten müssen verschiedene Formen unterschiedlicher Ätiologie voneinander abgegrenzt werden (Tabelle 1). Diese Einteilung ist speziell für die Bestimmung des weiteren therapeutischen Konzeptes hilfreich, welches die Ätiologie einbeziehen muss. Während akute Instabilitäten meistens durch ein direktes Trauma verursacht werden, entstehen chronische Formen häufig durch lange andauernde Fehl- oder Überbelastungen. Bei den primären Beckenringinstabilitäten findet sich hauptsächlich eine lokale Pathologie, z. B. eine Hypermobilität oder Laxität. Frauen weisen generell ein größeres Gelenkspiel auf als Männer (8). Sekundäre Instabilitäten entstehen in der Folge einer anderen bedeutenden Patholo-

gie wie ossäre Fehlstellungen, lumbosakrale Dysfunktionen, statische Probleme oder Coxarthrosen. Speziell die Frühcoxarthrose führt durch die eingeschränkte Innenrotation zu vermehrten Stresskräften auf die benachbarten Gelenke (6). Diese pathologischen, kontinuierlich auf Symphyse und Iliosakralgelenke einwirkenden Kräfte vergrößern das normale Bewegungsausmaß und enden in einer zunehmenden Instabilität (Abb. 1). Langfristig führen diese Instabilitäten zu degenerativen Veränderungen. Es muss ebenfalls zwischen einer funktionellen und einer nur die passiven Strukturen betreffenden statischen Beckenringinstabilität unterschieden werden. Die funktionellen Formen können durch ein muskuläres

Tabelle 1. Ursachen und Formen der Beckenringinstabilitäten. Primäre • Hypermobilität • Laxität • Symphysenlockerungen (nach Schwangerschaft)

Sekundäre • Ossäre Fehlstellungen • Lumbosakrale Dysfunktion • Coxarthrose • Statische Probleme

Akute • Makrotrauma • Symphysensprengung

Chronische • Mikrotraumata • Fehl- und Überbelastungen

Funktionelle • Muskelungleichgewicht • Muskelinsuffizienz • Schmerzbedingte Muskelinaktivität

Statische • Insuffizienz der passiven Strukturen

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Abbildung 1 Ausgeprägte Abnützungszeichen im Bereich der Symphyse (Osteophyten, Sklerosierung, Gelenkspaltverschmälerung, Knochenteilnekrose) durch sekundäre Instabilität bei beidseitiger Frühcoxarthrose (33-jähriger Läufer).

Ungleichgewicht oder eine Insuffizienz bestimmter Muskelgruppen entstehen. Auch Schmerzen können reflektorisch zu einer Inhibition der Muskelaktivierung und indirekt zur Insuffizienz führen. Die daraus resultierenden ungleichen muskulären Zugkräfte entsprechen nicht mehr einer normalen funktionellen Stabilisierung und können durch einseitige Überlastung zur Insuffizienz der passiven Strukturen des Beckenringes führen. Bei den nachfolgend beschriebenen sportbedingten Beckenringinstabilitäten handelt es sich vor allem um sekundäre bzw. chronische Formen.

Funktionelle Anatomie

Abbildung 2 Die Symphyse steht im Zentrum der kontralateral einwirkenden Muskelgruppen im Einbeinstand und ist somit maximalen Scherkräften ausgesetzt.

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Kenntnisse der Funktionellen Anatomie des Beckenringes sind Voraussetzung zum Verständnis der Pathologien der Beckenringinstabilitäten, insbesondere bei den sportbedingten Formen. Das Becken besteht aus 3 Knochen, dem paarigen Os coxae und dem Sakrum sowie 3 Gelenken, der Symphyse und den zwei Iliosakralgelenken.

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Abbildung 3 Bedeutung der Hüftrotation und der einwirkenden Kräfte auf die benachbarten Gelenke. a) Freie Rotationen in Extension und Flexion mit normalem Stress auf Symphyse und ISG. b) Verminderte Innenrotation in Extension führt zu erhöhten Scherkräften speziell auf die Symphyse. c) Verminderte Innenrotation in Flexion führt zu erhöhten Scherkräften auf Symphyse und gleichseitiges ISG.

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Jedes Os coxae besteht wiederum aus drei in sich verschmolzenen knöchernen Anteilen, dem Os ilium, dem Os ischium und dem Os pubis. Diese drei Anteile verschmelzen im Acetabulum, der Pfanne des Hüftgelenkes. Das Hüftgelenk ist somit teilweise ein Bestandteil des Beckens. Das Becken stellt die knöcherne Verbindung zwischen der flexiblen Wirbelsäule und der unteren Extremität dar. Es bildet beim aufrechten Gang den zentralen Punkt von komplexen Bewegungsabläufen. In seinem Bereich treten alle auf den Körper einwirkenden Kräfte wie Kompressions-, Zug-, Scher- und Biegekräfte sowie auch axiale Lasten auf (5). Sämtliche am Gang oder beim Rennen beteiligten Strukturen müssen für ein Kräftegleichgewicht sorgen, damit es zu keiner Dysbalance des Systems kommt (5). Zusammenhalt und Stabilität des Beckens als Ringstruktur werden durch die umgebenden ligamentären Strukturen gewährleistet. Die wichtigsten und stärksten dieser ligamentären Strukturen sind die Lig. sacroiliaca dorsalia, sie liegen dorsal und verbinden das Sakrum mit dem Os ilium. Dieser dorsale Anteil des Beckens mit seiner funktionellen Einheit, dem Iliosakralgelenk (ISG), dient vor allem der direkten Übertragung des Körpergewichtes (1). Das ISG ist ein nahezu unbewegliches Gelenk, eine Amphiarthrose, das ventral und dorsal von einer straffen Kapsel umgeben ist. Als planares Gelenk ist es in seiner Orientierung anfällig für vertikale Gleitkräfte. Verschiedene das Gelenk umgebende Ligamente (Lig. iliolumbale, Lig. sacrotuberale, Lig. sacrospinale) unterstützen seine Stabilität, gewähren aber trotzdem eine gewisse Beweglichkeit. Der ventrale Anteil des Beckens mit dem beidseitigen Os pubis und der dazwischen liegenden Symphyse ist Ansatzpunkt für 35 verschiedene

Muskeln (1). Zu den wichtigsten gehören von proximal her die Abdominalmuskulatur und von distal beidseits die Adduktoren. Die Symphyse ist ebenfalls ein planares, kartilaginöses Gelenk mit einem Diskus. Sie wird als stabilstes Gelenk des Beckens betrachtet und bewegt eher als Reaktion auf indirekt einwirkende Kräfte als auf direkten Muskelzug. Die physiologische Beweglichkeit der Symphyse besteht aus superior/ inferiorem Gleiten von maximal 2 mm und vorderer oder hinterer Rotation von maximal 0,5–2,5° (4). Alle die Haltung beeinflussenden Muskelschlingen setzen am Becken an. Das Zusammenspiel dieser Muskeln ist sowohl für die Beckenbalance als auch für die ventrale respektive dorsale Beckenkippung verantwortlich. Diese funktionelle Kontrolle der Beckenposition ist speziell im dynamischen Einbeinstand wichtig, wenn der Beckenring das gesamte Körpergewicht halten muss. Die Adduktoren gehören dabei zu den wichtigsten Stabilisatoren. In der Standbein- wie auch in der Schwungbeinphase mit gleichzeitiger Flexion in Hüfte und Kniegelenk, Außenrotation und Abduktion sind sie speziell belastet. Dies wird z.B. im Fußball sehr deutlich. Bei der Schussabgabe wird neben der Kontraktion der Adduktoren gleichzeitig die Abdominalmuskulatur mit kontrahiert. So unterstützen die bestehenden Faszienverbindungen zwischen den Adduktoren und der kontralateralen Abdominalmuskulatur die gekreuzte Kraftübertragung über die vordere Symphyse. Auch dorsal bestehen solche Faszienverbindungen, zum Beispiel homolateral zwischen der Faszie des Gluteus maximus und der thorako-lumbalen Faszie wie auch gekreuzt mit der kontralateralen Faszie des M. latissimus dorsi. Dies verdeutlicht das enge funktionelle Zusammenspiel der Muskelgruppen für die Positionierung des Beckens.

Instabilitätsformen Symphyse Eine Symphyseninstabilität kann im Sport durch ein akutes Trauma verursacht werden. Eine solche Verletzung führt zu einer Symphysensprengung mit Auseinanderreißen der passiven Strukturen des Gelenkes. Komplexer sind die pathomechanischen sportspezifischen Aspekte bei den chronischen oder sekundären Formen. Asymmetrische muskuläre Zugkräfte können dabei zu Instabilitäten (Abb. 2) führen (2). In bestimmten Sportarten wie Fußball oder Eishockey sind die Scherkräfte, die durch die maximale Anspannung der Adduktorenmuskeln auf der Standbeinseite und die kontrolaterale Kontraktion der Abdominalmuskulatur auf die Symphyse einwirken, groß. Ähnliche Belastungen finden sich bei Sportarten mit eindeutigem Standbein und Spielbein auf der anderen Seite (Leichtathletik, Landhockey, Kampfsportarten, etc.). Die Hüftrotation spielt dabei eine große Rolle (Abb. 3). Sowohl in Flexion als auch in Extension muss diese uneingeschränkt sein. Eine Innenrotationsverminderung führt über das Hüftgelenk und das Becken zu Stressreaktionen auf der gegenüber liegenden Seite. Diese so produzierten Scherkräfte bewirken in Extension eine Ein- oder Auswärtsbewegung (antero-posterior) der einen Beckenhälfte im Vergleich zur anderen Seite oder in Flexion zu Auf- und Abwärtsbewegungen (proximo-distal) (6). Klinik: Sportler mit Symphyseninstabilität berichten über Schmerzen in der Abdominalmuskulatur (vorwiegend Musculus rectus abdominis) und den Adduktorengruppen. Die Schmerzen werden durch sportliche Aktivitäten mit hohen Belastungen im Einbeinstand verstärkt. Palpatorisch findet sich der schmerzhafteste Bereich direkt über der Symphyse

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Abbildung 4 Ausgeprägte degenerative Veränderungen mit zunehmender Instabilität im Symphysenbereich bei 18-jährigem Fußballer mit chronischen Beschwerden.

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b Abbildung 5 Radiologische Dokumentation der Symphyseninstabilität. a) Belastung auf der rechten Seite führt zu Höhertreten des Os pubis rechts. b) Belastung auf der linken Seite führt zu keiner Veränderung.

mit druckdolenten benachbarten Muskelansatzstellen. Häufig ist eine verminderte Innenrotation der Hüfte festzustellen, sei es muskulär oder artikulär bedingt. Ebenso finden sich oft Dysfunktionen des lumbosakralen Übergangs oder des Iliosakralgelenkes.

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Diagnostik: Die Röntgenübersicht der Symphyse im antero-posterioren Strahlengang im Stehen kann degenerative Veränderungen (Abb. 4) zur Darstellung bringen. Nur die vergleichenden Röntgenaufnahmen mit abwechselndem Einbeinstand (jede Seite einmal mit 90% Körperge-

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wichtsbelastung) dokumentieren eindeutig eine Symphyseninstabilität (Abb. 5). Die Skelettszintigraphie eignet sich nur zur Darstellung einer Hyperaktivität im Knochen, ist aber für eine Instabilitätsdokumentation nicht spezifisch genug. Iliosakralgelenk Instabilitäten des Iliosakralgelenkes können geschlechts- oder sportartspezifisch auftreten. Bei Frauen findet sich häufig eine Hypermobilität der Iliosakralgelenke, welche durch spezifische Sportarten noch verstärkt wird. Das ISG sehr belastende Sportarten sind z.B. Hürdenlauf, Rhythmische Sportgymnastik und Kunstturnen. Bei diesen Sportarten kommt es zu maximalen und entgegengesetzten Bewegungen zwischen den zwei unteren Extremitäten (Schwungbein – Abstoßbein), die häufig das komplette artikuläre Bewegungsausmaß erreichen und z.T. chronisch überschreiten. Bei weiteren Belastungen werden die benachbarten Gelenke einbezogen und die Scher- und Rotationskräfte verstärkt. Deshalb ist es hilfreich, die spezifischen Bewegungsabläufe der einzelnen Sportarten zu kennen. Klinik: Sportler mit einer ISG-Instabilität leiden häufig unter Adduktorenproblemen (akut oder chronisch), Lumbalgien oder Beschwerden im lumbosakralen Übergang. Klinisch findet sich nicht selten eine partielle oder komplette Blockierung eines Iliosakralgelenkes. Spezifische Untersuchungsmethoden (Vorlauftest, Spine-Test) bestätigen die Diagnose. Diagnostik: Die Diagnostik ist in erster Linie klinisch. Vergleichende Übersichtsaufnahmen des Beckens im Liegen und im Stehen können eine Instabilität im ISG dokumentieren (Abb. 6). Zielaufnahmen im Ste-

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hen, abwechselnd links und rechts belastet, können zusätzlich hilfreich sein. Auch hier kann die Skelettszintigraphie eine erhöhte Aktivität erfassen, ist aber nicht spezifisch genug, um eine Instabilität zu dokumentieren.

Therapie Die Therapie der Symphysen- oder ISG-Instabilität wird durch die auslösenden Faktoren mitbestimmt. Eingeschränkte Hüftrotationen müssen durch Bewegungstherapie inklusive Stretching verbessert werden. Isometrische Kontraktionen der Hüftaußenrotation gegen manuellen Widerstand werden gefolgt von passivem Dehnen in Innenrotation. Gleichzeitig muss die Mobilität des lumbosakralen Übergangs normal sein oder optimiert werden. Die Kräftigung der Becken-, Rumpf- und Hüftmuskulatur ist speziell bei Defiziten oder Ungleichgewichten notwendig. Das Ziel dieser Kräftigungstherapie liegt in der Verbesserung der muskulären Stabilisierung und dadurch Verringerung der Scher-, Rotations- und Distraktionskräfte auf Symphyse oder Iliosakralgelenke. Ein individuell angepasster Beckengurt aus Leder oder Stoff kann vorübergehend die passive Stabilität verbessern und dem Athleten überhaupt eine Kräftigungs- und Bewegungstherapie ermöglichen. Der Beckengurt kann auch für Trainingsoder Wettkampfeinheiten verwendet werden. Das Ziel der Therapie muss aber darin bestehen, im Verlaufe der Verletzungsperiode eine genügende funktionelle Stabilisierung zu erreichen, um die volle sportliche Betätigung ohne Beckengurt wieder durchzuführen. Dies ist nicht immer möglich, und weitere Schritte (operative Stabilisierung) sind selten notwendig.

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Abbildung 6. Radiologische Dokumentation der ISG-Instabilität rechts. a) Aufnahme im Liegen mit normalen Verhältnissen. b) Im Stehen führt die Belastung rechts zu einem pathologischen Höhertreten der rechten Beckenseite und hält die ISG-Instabilität rechts fest.

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Abbildung 7. Symphysenstabilisierung mit Platte.

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Eine analgetische und antiinflammatorische Therapie ist dann angezeigt, wenn der Sportler wegen Schmerzen die Übungen unter krankengymnastischer Anleitung nicht korrekt durchführen kann. Analgetika sollen aber nicht dazu verleiten, trotz Beschwerden weiterhin aktiv zu sein. Lokale Kortikoidinjektionen sind nicht sinnvoll, da der katabole Effekt dieser Substanzen die fibrokartilaginären Gelenkanteile zusätzlich schwächt und damit die Instabilität langfristig vergrößert. Eine Modifizierung der sportlichen Aktivität ist während der Behandlung wesentlich. Anstelle eines generellen Aktivitätsverbots soll der Sportler lernen, was im Moment vor allem zu vermeiden ist. Dazu gehören Rennen, Kickbewegungen und alle pivotierenden Bewegungen, insbesondere bei festgestellter eingeschränkter Hüftbeweglichkeit. Dies ist solange notwendig bis Schmerzen, Entzündung und lokale Druckdolenz praktisch verschwunden sind. Alternative Trainingsmethoden sind zu empfehlen und bestehen aus Aqua-Jogging, Hometrainer-Fahren und einem individuell angepassten Kräftigungsprogramm. Sobald die lokalen Symptome verschwunden sind, ist ein kontrollierter Aufbau der bisher vermiedenen Bewegungen wieder möglich.

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Die konservative Behandlungsdauer liegt zwischen mindestens 6–8 Wochen und mehreren Monaten. Die Rückkehr in den Sport ist erst sinnvoll, wenn die funktionelle Stabilisierung optimiert ist. In relativ seltenen Fällen kann durch die geschilderten Maßnahmen keine Schmerzfreiheit erreicht werden. In dieser Situation und bei gesicherter Instabilität im Bereich der Symphyse kann eine operative Stabilisierung diskutiert werden. Das vorübergehende Anlegen einer Zweilochplatte mit Kompression des Gelenkspaltes und Anfrischung der kartilaginären Anteile und Ligamente kann zu einer Vernarbung und damit Stabilisierung führen (Abb. 7). Die Platte sollte vor maximalen Belastungen, frühestens aber nach drei Monaten wieder entfernt werden.

Diskussion Sportbedingte Beckenringinstabilitäten werden oft verkannt und nur die sekundären Folgen behandelt. Der Therapieerfolg ist dementsprechend häufig ernüchternd. Kenntnisse der verschiedenen Formen ermöglichen je nach Sportart eine frühzeitige Diagnosestellung und durch adäquate Therapie einen einfacheren Heilungsverlauf.

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Eine genaue Anamnese und sorgfältige klinische Untersuchung sind die wesentlichen Ausgangspunkte zur Diagnosestellung.

Literatur 1 Biedert RM, Hintermann B, Hoppeler H, Meyer St, Schori RA, Spring H, Steinbrück K (2000) Leistenbeschwerden beim Sportler. Sport Orthop Traumatol 16: 119–125 2 Segesser B (1997): Leiste. In: Engelhardt M, Hintermann B, Segesser B (eds), GOTS Manual Sporttraumatologie, 118–123 3 Walheim G, Selvik M (1984): Mobility of the pubic symphysis. Clin Orthop Rel Res 191: 129–135 4 Walheim G, Olerud S, Ribbe T (1984): Mobility of the pubic symphysis: measurements by an electromechanical method. Acta Orthop Scand 55 : 203–208 5 Weinstabl R (1997): Hüfte und Becken. In: Engelhardt M, Hintermann B, Segesser B (eds), GOTS Manual Sporttraumatologie, 113–117 6 Williams JGP (1978): Limitation of hip joint movement as a factor in traumatic osteitis pubis. Br J Sports Med 12: 129–133

Korrespondenzadresse: PD Dr.med. R.M. Biedert Orthopädie und Sporttraumatologie Sportwissenschaftliches Institut, BASPO CH-2532 Magglingen Tel.: ++41 32 327 64 90 Fax: ++41 32 327 64 05 e-mail: [email protected]