Die Osteotomien zur Behandlung des erworbenen Plattfußes

Fuß & Sprunggelenk 12 (2014) 15—26

Online verfügbar unter www.sciencedirect.com

ScienceDirect Review zum Themenschwerpunkt

Die Osteotomien zur Behandlung des erworbenen Plattfußes Osteotomies for the treatment of the flatfoot deformity Fabian Krause ∗, Timo Schmid 1 Klinik für Orthopädische Chirurgie, Inselspital, Universität Bern, Schweiz Eingegangen am 3. November 2013; akzeptiert am 13. Dezember 2013 Online verfügbar seit 25. Dezember 2013

SCHLÜSSELWÖRTER

Zusammenfassung

Plattfuß; Pes planovalgus; Tibialis posterior-Dysfunktion

In dieser Übersichtsarbeit werden Art, Anwendung, Operationstechnik und Auswirkung der in der Literatur beschriebenen Osteotomien zur Therapie des flexiblen und erworbenen Plattfußes des Erwachsenen, Stadium II, im Detail erläutert. Das Update stellt auch die aktuellen Ergebnisse hinsichtlich Beschwerderückgang und Funktionsverbesserung dieser Operationstechniken zusammen.

KEYWORDS

Summary

Flatfoot; Pes planovalgus; posterior tibial tendon

This detailed overview outlines type, application, operative technique and impact of the osteotomies described in the literature for the treatment of the flexible acquired flatfoot deformity grade II. The update also summarizes the currently published outcomes of these techniques in terms of pain, discomfort, and function.

Einleitung Die Osteotomien zur statischen Korrektur des erworbenen Plattfußes sind eine Domäne der flexiblen Deformität (Stadium II a und II b). Im Stadium II ist die Plattfuß-Deformität klinisch und radiologisch unter Belastung offensichtlich, aber im Rückfuß (unteres Sprunggelenk und ChopartGelenkreihe) noch redressierbar. In der Regel

umfasst die operative Therapie im Stadium II daher eine Kombination aus einem Transfer der Sehne des M. flexor digitorum longus (dynamische Korrektur) zur Augmentation der degenerierten Tibialis-posterior-Sehne, einer medialisierenden Osteotomie des Tuber calcanei und/oder einer verlängernden Osteotomie des Processus anterior calcanei nach Evans (statische Korrektur). Eine plantarisierende Osteotomie des 1. Strahls

∗ Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Fabian Krause, Leitender Arzt Fußchirurgie, Klinik für Orthopädische Chirurgie, Inselspital, Universität Bern, Freiburgstraße, CH-3010 Bern. E-Mails: [email protected] (F. Krause), [email protected] (T. Schmid). 1 Dr. med. Timo Schmid, Oberarzt, Klinik für Orthopädische Chirurgie, Inselspital, Universität Bern, Freiburgstraße, 3010 Bern, Schweiz, [email protected].

http://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2013.12.006

16

F. Krause, T. Schmid

Abbildung 1. Algorithmus zur Wahl der Osteotomie für die statische Korrektur des erworbenen Plattfußes im Stadium II a und b (Weichteileingriffe nicht berücksichtigt) (OT = Osteotomie).

bei fixiertem Vorfußvarus (Cotton-Osteotomie) und eine Rekonstruktion des Spring-Ligaments müssen gelegentlich ergänzt werden. Es besteht Einigkeit darüber, dass isolierte Weichteiloperationen in diesem Stadium II nicht ausreichend sind. Die alleinige Tenosynovektomie der Tibialis-posterior-Sehne, wie sie im Stadium I erfolgreich angewandt wird, ist eine symptomatische und keine kausale Behandlung und damit hier meist zum Scheitern verurteilt (hohe Rezidivquote), zumal die Ursache der Sehnenüberlastung nicht behoben wurde. Der isolierte Transfer der Sehne des M. flexor digitorum longus zur Augmentation der degenerierten Tibialis-posterior-Sehne erlaubt ebenfalls keine stabile Korrektur der Deformität, die ohne zusätzliche statische Korrektur dann häufig voranschreitet. Im Folgenden werden die Osteotomien zur statischen Korrektur des erworbenen, flexiblen Plattfußes im Stadium II a und b, deren Indikationen, Techniken, Komplikationen und Resultate beschrieben. Ein Algorithmus der Autoren zur Indikation der einzelnen Osteotomien ist in Abbildung 1 dargestellt (Abb. 1).

Medialisierende Tuber calcanei-Osteotomie Die medialisierende Tuber-calcanei-Osteotomie wird zumeist mit dem Transfer der Sehne des M. flexor digitorum longus (FDL) auf die Sehne des

M. tibialis posterior (TP) kombiniert (Abb. 2 a und b). Biomechanisch hat die medialisierende Tubercalcanei-Osteotomie zur Folge, dass der Zug der Achillessehne weiter medial am Rückfuß erfolgt, so dass die Funktion des eher schwachen FDL durch eine Verstärkung der Inversion unterstützt wird. Die Belastungsachse wird zudem korrigiert und der Bodenkontaktpunkt wieder aus der ValgusPosition näher unter die Achse der Tibia verlagert [24,28]. Einer Progression des Rückfußvalgus kann so vorgebeugt werden.

Indikation Die hauptsächliche Indikation der medialisierende Tuber-calcanei-Osteotomie ist die operative Therapie des erworbenen Plattfußes im Stadium II a und b. Für eine wirksame Osteotomie mit FDLTransfer ist eine ausreichende Beweglichkeit des unteren Sprunggelenks (USG) (Inversion) und der Chopart-Gelenkreihe (Adduktion) von je 10 bis 15◦ Voraussetzung. Dementsprechend stellt die fixierte Rückfuß-Deformität auch eine Kontraindikation für diese Technik dar. Eine andere Kontraindikation ist die ausgeprägte Arthrose in den RückfußGelenken; in diesem Fall ist die korrigierende Triple-/Double-Arthrodese vorzuziehen. Patienten mit rheumatoider Arthritis sollten hinsichtlich einer USG-Arthrose gut abgeklärt und die Möglichkeit einer korrigierenden USG-Arthrodese in Betracht gezogen werden.

Osteotomien bei erworbenem Plattfuß

17

Abbildung 2. Schematische Darstellung der Auswirkung einer medialisierenden Tuber-calcanei-Osteotomie in der dorsoplantaren Ansicht (a). Belastete dorsoplantare und seitliche Röntgenbilder vor und nach einer medialisierenden Tuber calcanei-Osteotomie (zusätzlicher FDL-Transfer) bei einer 58-jährigen Patientin mit leichter, flexibler PlattfußDeformität Stadium II a (b).

Technik 1. Seitenlage oder Halbseitenlage, je nach zusätzlichen Operationsschritten (z.B. FDLSehnen-Transfer), Oberschenkel-Blutsperre. Antibiotikaprophylaxe. 2. Schräge, ca. 5 bis 6 cm lange Inzision am lateralen Rückfuß, etwa auf halben Weg zwischen Außenknöchelspitze und posterioren Fersenweichteilen, rechtwinklig zur Achse des Tuber calcanei. Dies schützt den oberhalb der Inzision verlaufenden N. suralis in den meisten Fällen. Gleichwohl ist das Sukutangewebe äußerst vorsichtig zu durchtrennen, da Varianten im Verlauf des Nerven beschrieben sind. Die laterale Kalkaneuswand wird parallel der Hautinzision dargestellt und das Periost im Verlauf der gewünschten Osteotomie sparsam abgeschoben. 3. Beim Markieren der Osteotomie mit zwei 1,6 mm-Kirschner-Drähten sollte darauf geachtet werden, dass diese in der axialen Ebene rechtwinklig zur Achse des Tuber calcanei platziert werden, solange keine Verlängerung oder Verkürzung des Kalkaneus geplant ist. Außerdem sollte die Osteotomie wenigstens 1 bis 1,5 cm

anterior der posterioren Oberkante des Tuber starten, um ausreichend Knochen für eine solide Schraubenfixation zu gewährleisten, und plantar weit genug (ca. 1 cm) anterior von der Insertion der Plantarfaszie auslaufen, um keine Fasziitis zu provozieren. Vor dem Sägeschnitt werden Hohmann-Hebel zum Schutz der Weichteile kranial (Achillessehne) und plantar (Plantarfaszie, Äste des N. plantaris lateralis) um das Tuber calcanei positioniert. Der mediale Kortex des Kalkaneus wird äußerst vorsichtig mit einer Hand unter dem medialen Rückfuß gesägt, um das mediale GefäßNerven-Bündel und die Beugesehnen zu schonen. Die Osteotomie wird mit Meißel und Knochenspreizer aufgespreizt und limitierende, mediale Perioststränge vorsichtig mit dem Skalpell unter Sicht durchtrennt. Zu viel Druck mit dem Spreizer auf die Osteotomieflächen kann zum Einbrechen des weichen, spongiösen Knochens führen. Das nun mobile Tuber calcanei kann bei ausgeprägten Deformitäten bis ca. 1 cm nach medial verschoben werden, in der Mehrzahl der Fälle ist eine Korrektur von 6 bis 8 mm ausreichend. Ein Rasparatorium kann als Hebel zur Verschiebung des Tuber eingesetzt werden. Eine erste vorläufige Stabili-

18 sation in der gewünschten medialisierten Position kann durch kräftige Dorsalflexion im OSG erreicht werden, wodurch die Osteotomieflächen stabil aufeinander gepresst werden. Wir empfehlen als weiteren Zwischenschritt eine vorläufige KirschnerDraht-Fixation mit anschließender fluoroskopischer Dokumentation der korrekten Osteotomie in seitlicher und axialer Projektion, wobei sich dann die definitive Schraubenfixation einfacher an der Kirschner-Drahtposition orientieren kann. Auf eine beim Plattfuß unerwünschte Kranialisierung des Tuber calcanei durch den Zug der Achillessehne ist zu achten. Die Osteotomie wird nun mit 1 oder 2 Schrauben parallel zur Achse des Tuber calcanei und rechtwinklig zur Osteotomie über eine posteroinferiore Querinzision definitiv stabilisiert, u. E. sind zwei einfache 3,5 mm-Kortikalisschrauben völlig ausreichend. Die lateral prominente Knochenkante anterior der Osteotomie wird mit der Säge oder dem Luer geglättet. 4. Spülung der Wunde, Drainage je nach Blutung und zweischichtiger Wundverschluss beenden die Operation.

Spezifische Komplikationen Spezifische Komplikationen sind die Pseudarthrose der Osteotomie, Neurom oder Verletzung des N. suralis und des medialen GefäßNervenbündels, Wundheilungsstörungen, statische Über- oder Unterkorrektur und Adhäsionen der Peronealsehnen. Insbesondere bei nur leichten Deformitäten kann eine zu medialisierende Tuber calcanei-Osteotomie zum Rückfußvarus und lateraler, ligamentärer Rückfuß-Instabilität mit gehäuften Supinationstraumata führen.

Nachbehandlung Bei zeitgerechter Wundheilung wird eine Teilbelastung von 10 bis 20 kg für sechs bis acht Wochen im Gehgips gestattet. Nach Freigabe wird unterstützend Physiotherapie verordnet mit Aufbelastung nach Beschwerden, abschwellenden Maßnahmen, Verbesserung der Rückfußbeweglichkeit, steigernde Kräftigung der Inversion/Supination und Propriozeption.

Ergebnisse In Kombination mit dem FDL-Transfer darf nach der medialisierenden Tuber calcanei-Osteotomie in 80 bis 90% der Operationen mit zufriedenen Patienten, weitgehender Behebung der Deformitätassoziierten Beschwerden, klinischer und radiologischer Verbesserung des medialen Längsgewölbes und der anderen Komponenten der Deformität

F. Krause, T. Schmid sowie dem Tragen von normalen Konfektionsschuhen ohne Einlagen gerechnet werden [7,9,22,23]. Guyton et al. berichteten über Schmerzfreiheit in 75% bei 26 Patienten drei Jahre postoperativ, 88% konnten einen Zeheneinbeinstand durchführen. Zwei FDL-Transfers versagten, so dass eine USG-Arthrodese notwendig wurde. Die USG-Beweglichkeit erreichte 88% der gesunden Gegenseite. Radiologisch verbesserte sich der Talo-Metatarsale-I-Winkel von 21 auf 7◦ in der dorsoplantaren und von 20 auf 13◦ in der seitlichen Projektion [9]. Fayazi et al. veröffentlichten eine klinische Verbesserung in 96% ihrer 23 Patienten nach 35 Monaten. Der AOFAS Score stieg von 50 auf 89 Punkte an. 78% konnten den Zeheneinbeinstand postoperativ durchführen. 91% würde die Operation nochmals durchführen lassen [7]. Von den 32 Patienten, über die Myerson und Corrigan berichteten, gaben 88% keine Beschwerden an, ebenfalls konnten 88% nach einem Jahr den Zeheneinbeinstand mühelos absolvieren. Der Talo-Metatarsale-I-Winkel verbesserte sich in der dorsoplantaren Projektion um 20◦ (von 26 auf 6◦ ) und in der seitlichen Projektion um 15◦ (von 28 auf 13◦ ). Der talo-naviculare Deckungswinkel konnte um 22◦ (von 37 auf 15◦ ) reduziert werden. Die meisten Patienten konnten normales Schuhwerk tragen [22,23].

Verlängerung der lateralen Säule Evans-Osteotomie und Distraktionsarthodese des Kalkaneo-Kuboidal-Gelenkes (CC-Gelenk) Die Verlängerung der lateralen Säule entweder durch eine Distraktionsosteotomie (EvansOsteotomie) oder Distraktionsarthrodese des Kalkaneo-Kuboidalgelenkes mit Spaninterposition ist typischerweise bei ausgeprägtem Vorfußabductus und Sinus tarsi- oder fibulokalkanearem Impingement im Stadium IIb der TP-Insuffizienz indiziert (Abb. 3a und b) [27]. Vorwiegend durch eine Rotation in der Chopart-Gelenkreihe bewirken beide Verfahren eine Adduktion des Vorfußes, unterstützen das mediale Längsgewölbe durch eine Plantarflexion des Vorfußes und schützen so die medial rekonstruierten dynamischen Stabilisatoren. Dass die Aufrichtung des medialen Längsgewölbes sekundär durch eine vermehrte Bogenspannung der plantaren Ligamente und der Plantarfaszie erfolgt [12,19,27], konnte im biomechanischen Experiment nicht bestätigt wer-

Osteotomien bei erworbenem Plattfuß

19

Abbildung 3. Schematische Darstellung der Auswirkung einer Verlängerung der lateralen Säule nach Evans in der dorsoplantaren Ansicht (a). Postoperativ unbelastete dorsoplantare und seitliche Röntgenbilder vor und nach einer kombinierten medialisierenden Tuber calcanei-Osteotomie und Evans-Osteotomie mit trikortikalem Beckenkamm-Span (zusätzlicher FDL-Transfer, raffende Reinsertion des Spring-Ligamentes) bei einer 66-jährigen Patientin mit schwerer, flexibler Plattfuß-Deformität Stadium II b (b).

den [15]. Weiter bewirkt die Osteotomie eine Aufrichtung des Rückfußvalgus und reduziert so das Sinus tarsi- und fibulokalkaneare Impingement [5,27]. Eine Arthrose des CC-Gelenkes infolge der Druckerhöhung durch die Verlängerung der lateralen Säule wird inkonsistent in der Literatur beschrieben. Die Evans-Osteotomie verläuft ursprünglich parallel zur CC-Gelenkfläche und ca. 15 mm proximal des CC-Gelenkes [6]. Eine anatomische Studie konnte zeigen, dass die anteriore und mittlere USGFacette nur in 41% von über 750 Kadavern getrennt sind und dass in denjenigen mit getrennter Facette die optimale Position für die Osteotomie 12 bis

15 mm posterior des CC-Gelenkes zur Vermeidung einer intraartikulären Osteotomie liegt [16]. Die Verlängerung der lateralen Säule kann bei beiden Verfahren einen vorbestehenden fixierten Vorfußvarus akzentuieren. Eine intraoperative Evaluation sollte immer durchgeführt werden und im positiven Fall mittels plantarflektierender Osteotomie (z. B. Cotton-Osteotomie, s.u.) korrigiert werden. Eine Kombination aus medialisierender Tuber calcanei- und Evans-Osteotomie jeweils eher geringen Ausmaßes zur statischen Korrektur der Planovalgus-Deformität (,,All American Procedure‘‘) gewinnt zunehmend Befürworter, da sie

20 trotz mehr Chirurgie und damit mehr Komplikationsmöglichkeiten die Deformität gleichmäßiger behebt und die Nachteile v. a. einer alleinigen großen Evans-Osteotomie reduziert. Die Arthrodese des CC-Gelenkes mit Distraktion um ca. 1 cm ist bei CC-Arthrose indiziert, führt aber zu einer erheblichen Verringerung der Beweglichkeit v. a. der Eversion im Rückfuß, im Talonaviculargelenk bis 50%, im USG bis 30% [4].

Indikation Die Evans-Osteotomie und die Distraktionsarthrodese sind typischerweise bei ausgeprägtem Vorfußabductus und Sinus tarsi- oder fibulokalkanearem Impingement im Stadium IIb der Tibialis-posteriorInsuffizienz indiziert. Kontraindikationen für die Evans-Osteotomie ist eine Arthrose des CC-Gelenkes und für beide Verfahren eine fixierte Planovalgus-Deformität ab Stadium III, da keine positive Auswirkung auf die Deformität zu erwarten ist. Bei ausgeprägter USGArthrose ist ebenfalls eine (korrigierende) Tripleoder Double-Arthrodese vorzuziehen.

Technik — Evans-Osteotomie 1. Seitenlage oder Halbseitenlage, je nach zusätzlichen Operationsschritten (z.B. FDL-SehnenTransfer), Oberschenkel-Blutsperre. Abdeckung des Beckenkamms, wenn ein autologer Knochenspan entnommen wird. Antibiotikaprophylaxe. 2. Der Zugang erfolgt über eine 5 cm lange laterale Längsinzision zentriert über dem Processus anterior calcanei. Der N. suralis und die Peronealsehnen werden nach plantar weggehalten. Der M. extensor digitorum brevis wird nach kranial abgelöst. 3. Darstellen des CC-Gelenkes sowie des Processus anterior calcanei, Markieren der Osteotomie 12 bis 15 mm posterior und parallel zum CC-Gelenk; die korrekte Position wird fluoroskopisch kontrolliert. Ein transartikulärer dünner Kirschner-Draht (1,2 mm) mit temporärer Fixation von Kalkaneus und Kuboid zur Vermeidung einer Dislokation des CC-Gelenkes hat sich bewährt. Die Osteotomie wird komplett gesägt, ohne den medialen Kortex zu schonen. Um die medialen GefäßNerven-Strukturen (v. a. N. plantaris medialis) und Sehnen zu schonen, wird eine Hand unter den medialen Rückfuß zu Palpation gelegt. Aufspreizen der Osteotomie, wobei ein Knochen-Spreizer mit 2,5 mm-Gewinde-Kirschner-Drähten außerhalb der Osteotomie die Applikation des Knochenspans erleichtert. Einstellen der gewünschten Korrektur, wobei die Adduktion des Vorfußes fluoroskopisch

F. Krause, T. Schmid kontrolliert wird. Ziel ist ein neutraler TaloMetatarsale-I-Winkel in der dorsoplantaren und seitlichen Projektion. Der Osteotomie-Spalt beträgt normalerweise zwischen 8 und 12 mm. Messen des Osteotomie-Spalts und Einbolzen eines autologen trikortikalen Beckenkamm-Spans oder eines Allografts. Bei unzureichender Primärstabilität ist eine retrograde 3,5 mm-Schraube vom Processus anterior calcanei durch den Span in das Tuber calcanei zur Stabilisierung ausreichend. Um das Ausmaß des Vorfußvarus so gering wie möglich zu halten, wird bei der Fixation das Os cuboideum von plantar nach dorsal gedrückt gehalten. Spongiosa zur Optimierung der Knochenheilung kann zusätzlich angelagert werden. Der Draht zur Fixation des CC-Gelenkes wird entfernt und die korrekte Schraubenlage und Osteotomie radiologisch dokumentiert. Für eine gute Durchblutung sollte der M. extensor digitorum brevis wieder über das CC-Gelenk adaptiert werden. 4. Spülung der Wunde, Drainage je nach Blutung und zweischichtiger Wundverschluss beenden die Operation.

Technik — Distraktionsarthrodese des CC-Gelenkes Die Operationstechnik ist der der Evans-Osteotomie sehr ähnlich. Folgende Abweichungen sind zu erwähnen: 1. Die 5 cm lange, laterale Längsinzision ist über dem CC-Gelenk zentriert. 2. Nach Darstellung des CC-Gelenkes werden die Gelenkflächen mit der Säge reseziert. Zur korrekten Ausrichtung ist die radiologisch bestätigte Markierung parallel zur Gelenkfläche empfohlen. Da die Pseudarthrose-Rate bei der Arthrodese höher ist, sollte unbedingt eine ausreichende Stabilisierung des interponierten Knochenspans erfolgen. Eine anterograde 3,5 mm- oder 4,5 mm-Kortikalisschraube durch den Span in das Os cuboideum gibt mehr Stabilität als eine retrograde Schraubenposition. Die Stabilität der Arthrodese kann mit einer lateralen Platte verstärkt werden.

Spezifische Komplikationen Die Techniken zur Verlängerung der lateralen Säule sind mit einer relativ hohen Komplikationsrate vergesellschaftet. Neben der Verletzung des medialen Gefäß-Nervenbündels und des N. suralis werden Pseudarthrosen bis 20% mit Kollaps des interponierten Knochenspans, Akzentuierung des Vorfußvarus und Arthrose des CC-Gelenkes nach der EvansOsteotomie beschrieben.

Osteotomien bei erworbenem Plattfuß

21

Pseudarthrosen und Kollaps des Spans sind seltener nach der Evans-Osteotomie als nach der Distraktionsarthrodese des CC-Gelenkes (bis 20% Pseudarthrosen [29] und bis 29% Kollaps nach Arthrodese [3]). Auf ein korrektes Alignement der Osteotomie und mehr noch der CC-Arthrodese ist zu achten, da ansonsten leicht eine Überlastung des lateralen Fußrandes oder eine Verschlechterung der Rückfußbeweglichkeit resultieren kann [26]. Die Druckerhöhung mit der Entwicklung einer CC-Arthrose nach Evans-Osteotomie ist umstritten; biomechanische Untersuchungen haben unterschiedliche Resultate gezeigt [1,20]. Klinische Langzeitstudien hingegen weisen bei einem Viertel der Patienten zumindest auf eine leichte bis moderate CC-Arthrose nach Korrektur der Planovalgus-Deformität mit einer Evans Osteotomie hin [25], die jedoch nicht zwingend symptomatisch werden muss. Die Evans-Osteotomie verläuft dicht an der medialen und anterioren Gelenkfacette des USG. Da die Facetten häufig anlagebedingt miteinander verschmolzen sind, wird auch die Osteotomie gelegentlich durch die Gelenke verlaufen und Inkongruenzen sowie auf lange Sicht theoretisch Arthrosen der medialen und anterioren Facetten erzeugen. Diesbezüglich finden sich allerdings keine Angaben in der Literatur.

Score 90 Punkte und 81% der Patienten waren mit der Operation zufrieden. Am Ende der Beobachtungsperiode demonstrierten 14% Zeichen einer CC-Arthrose, wobei lediglich ein Patient symptomatisch war [21].

Nachbehandlung

Die hauptsächliche Indikation ist der Plattfuß Stadium II mit akzentuierten Vorfuß abductus. Kontraindikationen sind USG- und CC-Arthrose und eine Koalitio.

Wie bei der Osteotomie.

medialisierenden

Tubercalcanei-

Verlängerung der lateralen Säule nach Hintermann Je dichter die Osteotomie zur Verlängerung der lateralen Säule am CC-Gelenk durchgeführt wird, desto eher kann es zur Instabilität des osteotomierten Processus anterior calcanei kommen. Dies wiederum kann zur Inkongruenz und Druckerhöhung im CC-Gelenk führen. Hintermann hat daher eine weiter posterior gelegene Osteotomie durch den Sinus tarsi am anterioren Rand der posterioren Facette beschrieben (Abb. 4a und b) [13]. Als Vorteile dieser Osteotomie werden die Vermeidung der potentiellen CC-Gelenkinkongruenz und eine Lokalisation näher am Rotationszentrum und rechtwinklig zur Achse des Talonavikular-Gelenkes, in dem das Drehzentrum für die Korrektur der Deformität liegt, beschrieben [13].

Indikation

Ergebnisse

Technik

Sowohl die Evans-Osteotomie [21], als auch die Distraktionsarthrodese [29] oder die Osteotomien jeweils zusammen mit einer dynamischen Korrektur erzielen mehr als 80% gute und sehr gute Ergebnisse. Toolan et al. berichteten, dass 34 Monate postoperativ 85% von 41 Patienten nach CCDistraktionsarthrodese schmerzfrei oder schmerzärmer waren und 78% eine Verbesserung im Alltag verspürten. 92% würden die Operation erneut machen lassen, 85% waren mit dem Ergebnis zufrieden. Radiologisch ging der Talo-MetatarsaleI-Winkel von 26 auf 10◦ in der dorsoplantaren und von 23 auf 8◦ in der seitlichen Projektion zurück. Fast 50% der Patienten ließen das Metall entfernen [29]. Mosier-LaClair et al. präsentierten 28 Patienten mit Evans-Osteotomie in Kombination mit einer medialisierenden Tuber calcanei-Osteotomie und zusätzlichen medialen Weichteileingriffen. Nach einem fünfjährigen Follow up betrug der AOFAS

1. Seitenlage oder Halbseitenlage, je nach zusätzlichen Operationsschritten (z.B. FDL-SehnenTransfer), Oberschenkel-Blutsperre. Im Fall der Entnahme eines trikortikalen BeckenkammKnochenspans entsprechende Abdeckung. Antibiotikaprophylaxe. 2. Schräginzision am lateralen Rückfuß von der Spitze des Außenknöchels ca. 4 cm nach distalinferior entlang der Peronealsehnen. Auf den Ramus cutaneus lateralis dorsalis des N. suralis muss geachtet werden. Der M. extensor digitorum brevis wird partiell von seinem Ursprung gelöst, um den Sinus tarsi und die posteriore Facette darzustellen. Die laterale Wand des Kalkaneus wird für die Osteotomie sparsam vom Periost befreit. Zum Schutz der Weichteile, insbesondere der Peronealsehnen, wird je ein kleiner Hohmann-Hebel plantar und tief im Sinus tarsi positioniert. 3. Die Osteotomie wird mit zwei 1,6 mmKirschner-Drähten markiert und die gewünschte Position fluoroskopisch überprüft. Sie verläuft

22

F. Krause, T. Schmid

Abbildung 4. Schematische Darstellung der Auswirkung einer Verlängerung der lateralen Säule nach Hintermann in der dorsoplantaren Ansicht (a). Belastete dorsoplantare und seitliche Röntgenbilder vor und nach einer Hintermann-Osteotomie mit trikortikalem Beckenkamm-Span (zusätzlicher FDL-Transfer, raffende Reinsertion des Spring-Ligamentes) bei einer 35-jährigen Patientin mit symptomatischer, flexibler Plattfuß-Deformität Stadium II a, medialer Instabilität und lateralem Impingement (b, freundlicherweise von Prof. Beat Hintermann, Kantonsspital Liestal, Schweiz zur Verfügung gestellt).

unmittelbar anterior der posterioren Facette von lateral nach medial. Beim Sägen soll der mediale Kortex intakt bleiben. Die Osteotomie wird vorsichtig aufgespreizt, woraufhin sich das mediale Längsgewölbe wieder aufrichtet. Dabei sollten der Spreizer oder die dafür eingesetzten Drähte möglichst kranial platziert werden, um die gewünschte Plantarflexion des Processus anterior zu akzentuieren. Die Breite des zu interponierenden trikortikalen Beckenkamm-Spans wird je nach gewünschter Gewölbeaufrichtung bestimmt und der entsprechende Span entnommen. Er ist in der Regel kranial 2 mm breiter, da es mit der Korrektur zur einer leichten Plantarflexion des Processus anterior kommt. Meist ist die spontane Kompression des Spans ausreichend, so dass keine weitere Fixation notwendig ist. Anderenfalls wird eine 3,5 mm-Kortikalisschraube von distal retrograd durch den kranialen Anteil des Spans in den posteromedialen Kalkaneus eingebracht. Der Span sollte nicht überstehen, um keinen mechanischen Konflikt mit den Peronealsehnen zu provozieren. 4. Spülung der Wunde, Drainage je nach Blutung und zweischichtiger Wundverschluss beenden die Operation.

Spezifische Komplikationen Die Pseudarthrose-Rate ist gemäß Hintermann niedrig und die Revision in der Regel erfolgreich [13].

Eine Dislokation des Spans wurde nicht beobachtet. Solange der mediale Kortex des Kalkaneus intakt bleibt, kommt es auch nicht zur kranialen Dislokation des Processus anterior calcanei. Eine sekundäre Arthrose im CC-Gelenk ist ebenfalls sehr selten. Eine USG-Arthrose wurde nicht erfasst.

Nachbehandlung Wie bei der medialisierenden Tuber calcaneiOsteotomie.

Ergebnisse Es liegt einzig die Studie von Hintermann vor, in der diese Osteotomie zur Verlängerung der lateralen Säule in Kombination mit einem FHL-Transfer und Rekonstruktion des Spring-Ligaments zum Einsatz kam [13]. Von 48 Patienten mit einer minimalen Beobachtungszeit von zwei Jahren berichteten 39 (81%) über eine vollständige Beschwerdefreiheit, sieben (15%) hatten geringe Restbeschwerden und zwei (4%) hatten moderate Beschwerden. Der AOFAS Ankle Hindfoot Score stieg von 48 auf 90 Punkte an. Radiologisch verbesserte sich der Talo-MetatarsaleI-Winkel um 16◦ in der lateralen Projektion und um 20◦ in der dorsoplantaren Projektion. Der Knochenspan dislozierte in zwei Fällen um wenige Millimeter, war aber nach acht Wochen bei allen

Osteotomien bei erworbenem Plattfuß

23

Indikation

Abbildung 5. Belastete seitliche Röntgenbilder vor und nach einer Cotton-Osteotomie (dorsal aufklappende, plantarisierende Osteotomie des Os cuneiforme mediale) wegen fixiertem Vorfuß (zusätzlicher FDL-Transfer, medialisierende Tuber calcanei-Osteotomie und korrigierende USG-Arthrodese) bei einem 45-jährigen Patienten mit symptomatischer, fixierter Plattfuß-Deformität Stadium III (b).

Patienten vollständig integriert. Wegen des prominenten Knochens war jedoch eine Revision in beiden Fällen notwendig, der Korrekturverlust war gering. Ein Patient entwickelt eine symptomatische CCArthrose. Eine Dislokation des Tuber calcanei nach posterior wurde nicht beobachtet.

Plantarflektierende Osteotomie des Os cuneiforme mediale, ,,Cotton-Osteotomie’’ Die plantarflektierende Osteotomie des Os cuneiforme mediale wurde erstmalig von Cotton beschrieben und ist bei fixiertem Vorfußvarus zur Wiederherstellung des ,,Tripods‘‘ mit Belastung der Ferse sowie Metatarsale-I- und V-Köpfchen und eines korrekten seitliche Talo-MetatarsaleI-Winkels indiziert (Abb. 5) [2]. Der fixierte Vorfußvarus sollte bereits präoperativ aber auch intraoperativ nach den bereits erfolgten o.g. Operationsschritten, insbesondere nach der Verlängerung der lateralen Säule, evaluiert werden. Nicht ganz so effektiv hinsichtlich Plantarflexion ist die proximale, plantarflektierende MetatarsaleI-(oder I bis III)-Osteotomie, welche aber dafür vollkommen extraartikulär ist.

Die präoperativ bereits antizipierte oder aber intraoperativ (z.B. durch Verlängerung der lateralen Säule) evident gewordene fixierte VorfußvarusDeformität ist die einzige Indikation für die Cotton-Osteotomie. Eine Arthrose und Instabilität der medialen Tarso-Metatarsale-Gelenke stellen eine Kontraindikation für die Cotton- und die proximale Metatarsale-Osteotomie dar. In diesen Fällen ist eine korrigierende (plantarflektierende) Arthrodese der betroffenen Gelenke zu bevorzugen. Eine weitere Indikation für diese Osteotomie ist gegeben, wenn ein ausgeprägter Durchhang im naviculocuneiformen Gelenk als Ausdruck der Planus-Komponente vorliegt. Zur Rekonstruktion des plantigraden Fußes kann dann anstelle einer naviculocuneiformen Arthrodese mit hoher Pseudarthrose-Rate die Osteotomie des Os cuneiforme in Betracht gezogen werden.

Technik 1. Rückenlage oder Halbseitenlage, je nach zusätzlichen Operationsschritten (z.B. KalkaneusOsteotomie), Oberschenkel-Blutsperre. Antibiotikaprophylaxe. 2. Dorsale Längsinzision zentriert über dem Os cuneiforme mediale. Die Sehne des M. extensor hallucis longus wird nach medial weggehalten. Hautäste des N. cutaneus dorsalis medialis (N. peronaeus superficialis) und des N. saphenus werden geschont. 3. Darstellen und mediales Umfahren des Os cuneiforme mit Hohmann-Hebeln. Markieren der Osteotomie im mittleren Drittel, typischerweise auf Höhe des Tarso-Metatarsale-II- Gelenks. Fluoroskopisches Überprüfen der korrekten Lage. Sägen der Osteotomie von dorsal nach plantar, wobei der plantare Kortex erhalten bleibt. Vorsichtiges Aufspreizen der Osteotomie bis zur gewünschten Plantarisierung des Metatarsale-I-Köpfchens (neutraler Talo-Metatarsale-I-Winkel). Der Osteotomiespalt wird gemessen und aufgefüllt mit einem autologem Span oder Allograft. Meist ist die Osteotomie ausreichend stabil, falls notwendig, ist eine Fixation mit einer kleinen Platte ausreichend. 4. Spülung der Wunde, Drainage je nach Blutung und zweischichtiger Wundverschluss beenden die Operation.

Spezifische Komplikationen Bei der Präparation kann es zu Verletzungen und später Neuromen kutaner Äste des N. saphenus und des N. peronaeus superficialis kommen. Wei-

24 tere spezifische Komplikationen sind die seltene Pseudarthrose und zumindest in der Theorie eine intercuneiforme Arthrose infolge Inkongruenz nach der Osteotomie. Eine Dislokation des Spans ist selten.

Nachbehandlung Wie bei der medialisierenden Tuber calcaneiOsteotomie.

Komplikationen Ergebnisse Die Evidenz der plantarflektierenden Osteotomie des Os cuneiforme mediale ist gering; zwei Studien zeigen durchweg gute Korrekturergebnisse mit geringer Pseudarthrose- Rate [14,17].

Zusammenfassung unter Berücksichtigung der Weichteilrekonstruktion Die hier beschriebenen Osteotomien stellen den statischen Anteil der Korrektur des Plattfußes im Stadium II a und b dar. In der Regel wird die statische Korrektur mit einer dynamischen Korrektur, z.B. FDL-Transfer und/oder einer Rekonstruktion des Spring-Ligamentes kombiniert. Ohne Korrektur der Statik ist eine reine WeichteilOperation auf Dauer meist zum Scheitern verurteilt und wird zur Rezidiv-Deformität führen. Andererseits kann durch die knöchernen Eingriffe eine Überkorrektur in einen Hohlfuß (Pes cavovarus) auftreten, was neue, andere Beschwerden provozieren kann. Es ist daher ratsam, das Ausmaß der erreichten Korrektur intraoperativ klinisch und radiologisch (Talo-Metatarsale-I-Winkel in beiden Projektionen) genau zu evaluieren und eher etwas Planovalgus-Deformität zu belassen, als eine Cavovarus-Deformität zu kreieren. Bei ausgeprägter Plattfußdeformität können durch eine Kombination aus medialisierender Tuber calcanei- und Evans-Osteotomie jeweils eher geringen Ausmaßes (,,All American Procedure‘‘) die Nachteile einer einzelnen, großen Osteotomie vermieden und das Risiko einer Überkorrektur reduziert werden. Diese Technik gewinnt zunehmend Befürworter, da sie trotz mehr Chirurgie und damit mehr Komplikationsmöglichkeiten die Deformität gleichmäßiger behebt. Eine Studie zur Anwendung statischer und dynamischer Korrekturschritte nordamerikanischer Fußchirurgen beim Plattfuß fand heraus, dass die medialisierende Kalkaneus-Osteotomie in 73%, die

F. Krause, T. Schmid Evans-Osteotomie in 41% und eine Arthrodese des 1. Tarso-Metatarsalgelenkes oder des NaviculoCuneiforme-Gelenkes in 15% angewandt wird [11]. Eine dynamische Weichteilkorrektur wurde von 98% der Chirurgen ergänzt, wobei 94% eine Augmentation der Tibialis-posterior-Sehne durchführen, 53% das Spring-Ligament rekonstruieren und 70% einen vorhandenen funktionellen Spitzfuß korrigieren würden. Bei entsprechender Insuffizienz der TP-Sehne sollte der degenerativ-inflammatorisch veränderte Anteil der Sehne reseziert werden. Es ist nur dann sinnvoll, die restliche TP-Sehne in die Rekonstruktion mit einzubeziehen, wenn eine Sehnengleitamplitude von mindestens 1 cm vorhanden ist. Andernfalls sollte die verdickte und funktionslose Sehne komplett reseziert und mit dem FDL-Transfer ersetzt werden. Das Spring-Ligament (Lig. calcaneonaviculare plantare, Pfannenband) besteht aus einem größeren superomedialen und einem biomechanisch weniger wichtigen inferiorem Anteil. Bei der klinischen Untersuchung weisen ein ausgeprägter Vorfußabductus und ein instabiles Talonaviculargelenk auf eine Ruptur oder Insuffizienz des Ligaments hin, welche im MRT bestätigt werden können. Degenerative Pathologien des Ligaments sind häufig, bei fortgeschrittener Planovalgus-Deformität bis zu 92% im MRT [8,10]. Die Naht des Ligaments ist bei Ruptur und die Raffung bei degenerativer Elongation indiziert. Ist die Qualität des residualen Ligaments nicht mehr für eine Naht ausreichend, wird das Spring-Ligament durch ortsständiges Gewebe (z.B. TP-Sehne), ortsfremdes Sehnenmaterial (z.B. Gracilis- oder Peronaeus-longus-Sehne) oder Allograft mit Durchflechtungstechniken und transossärer Fixation am Os naviculare rekonstruiert. Während einige Autoren die Naht oder Rekonstruktion des Spring-Ligaments als wichtig einstufen [8], konnten andere keinen Unterschied zwischen Planovalgus-Rekonstruktionen mit und ohne Naht oder Rekonstruktion des Spring-Ligaments feststellen [18]. Eine Verkürzung der Wadenmuskulatur im Sinne eines funktionellen Spitzfußes, die infolge vermehrter Vorfußbelastung ein Rezidiv der Deformität oder persistierende Beschwerden begünstigt, ist präaber auch intraoperativ u. a. mit dem SilfverskjöldTest zu evaluieren. Ist eine Dorsalflexion von mindestens 10◦ im OSG nicht möglich, sollte entweder eine Verlängerung des M. gastrocnemius oder der Achillessehne in Betracht gezogen werden. Zusammenfassend sind die Osteotomien zur Behandlung des erworbenen Plattfußes sehr effektive aber auch hinsichtlich richtiger Indikation und

Osteotomien bei erworbenem Plattfuß Ausführung anspruchsvolle Operationsschritte zur statischen Korrektur des Plattfußes. In Kombination mit den Rekonstruktionen der Weichteile werden durchweg gute und sehr gute funktionelle Ergebnisse mit hoher Patientenzufriedenheit erzielt.

25

[13] [14]

Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur [1] P.S. Cooper, M.D. Nowak, J. Shaer, Calcaneocuboid joint pressure with lateral column lengthening (Evans) procedure, Foot Ankle Int. 18 (1997) 199—205. [2] F.J. Cotton, Foot statics and surgery, N Engl J Med 214 (1936) 353—362. [3] A.M. Danko, B. Allen Jr., L. Pugh, P. Stasikelis, Early graft failure in lateral column lengthening, J Pediatr Orthop. 24 (2004) 716—720. [4] J.T. Deland, J.C. Otis, K.T. Lee, S.M. Kenneally, Lateral column lengthening with calcaneocuboid fusion: range of motion in the triple joint complex, Foot Ankle Int. 16 (1995) 729—733. [5] T.A. Dumontier, A. Falicov, V. Mosca, B.J. Sangeorzan, Calcaneal lenghtening: investigation of deformity correction in a cadaver flatfoot model, Foot Ankle Int. 26 (2005) 166—170. [6] D.C. Evans, Calcaneo-valgus deformity, J Bone Joint Surg Br. 57 (1975) 270—278. [7] A.H. Fayazi, H.V. Nguyen, P.J. Juliano, Intermediate term follow-up of calcaneal osteotomy and flexor digitorum longus transfer for treatment of posterior tibial tendon dysfunction, Foot Ankle Int. 23 (2002) 1107—1111. [8] A.R. Gazdag, A. Cracchiolo 3rd, Rupture of the posterior tibial tendon. Evaluation of injury of the spring ligament and clinical assessment of tendon transfer and ligament repair, J Bone Joint Surg Am. 79 (1997) 675—681. [9] G.P. Guyton, C. Jeng, L.E. Krieger, R.A. Mann, Flexor digitorum longus transfer and medial displacement calcaneal osteotomy for posterior tibial tendon dysfunction: A middle-term clinical follow-up, Foot Ankle Int. 22 (2001) 627—632. [10] P.F. Halen, C.A. Helms, Associaton of posteior tibial tendon injury with spring ligament injury, sinus tarsi abnormality, and plantar fasciitis onMR imaging, Am J Roentgenol. 176 (2001) 1137—1143. [11] L. Hiller, S.J. Pinney, Surgical treatment of acquired flatfoot deformity: what is the state of practice among academic foot and ankle surgeons in 2002? Foot Ankle Int. 23 (2002) 701—705. [12] B. Hintermann, V. Valderrabano, H.P. Kundert, Lengthening of the lateral column and reconstruction of the medial soft tissue for treatment of

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25] [26]

[27]

[28]

acquired flatfoot deformity associated with insufficiency of the posterior tibial tendon, Foot Ankle Int. 20 (1999) 622—629. B. Hintermann, V. Valderrabano, Tech Foot Ankle Surg. 2 (2003) 84—90. C.B. Hirose, J.E. Johnson, Plantar flexion opening wedge medial cuneiform osteotomy for correction of fixed forefoot varus associated with flatfoot deformity, Foot Ankle Int. 25 (2004) 568—574. G.A. Horton, M.S. Myerson, B.G. Parks, Y.W. Park, Effect of calcaneal osteotomy and lateral column lengthening on the plantar fascia: A biomechanical investigation, Foot Ankle Int. 19 (1998) 370— 373. C.F. Hyer, T. Lee, A.J. Block, R. VanCourt, Evaluation of the anterior and middle talocalcaneal articular facets and the Evans osteotomy, J Foot Ankle Surg. 41 (2002) 389—393. A.M. Jacobs, L.M. Oloff, Surgical management of forefoot supinatus in flexible flatfoot deformity, J Foot Surg. 23 (1984) 410—419. RA. Mann, Flatfoot in adults, in MJ. Coughlin, RA. Mann (Hrsg.), Surgery of the foot and ankle, Mosby, St. Louis, USA, 1999, S. 733-767. AI. Manoli, T. Beals, GP. Pomeroy in: JM. Shereff (Hrsg.), Adult Flatfoot: Posterior Tibial Tendon Dysfunction, WB Saunders, Philadelphia, PA, USA, 1997 S. 309-317. N. Momberger, J.M. Morgan, K.N. Bachus, J.R. West, Calcaneocuboid joint pressure after lateral column lengthening in a cadaveric planovalgus deformity model, Foot Ankle Int. 21 (2000) 730—735. S. Mosier-LaClair, G. Pomeroy, A. Manoli 2nd, Operative treatment of the difficult stage 2 adult acquired flatfoot deformity, Foot Ankle Clin. 6 (2001) 95— 119. M.S. Myerson, A. Badekas, L.C. Schon, Treatment of stage II posterior tibial tendon deficiency with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy, Foot Ankle Int. 25 (2004) 445— 450. M.S. Myerson, J. Corrigan, Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy, Orthopedics. 19 (1996) 383—388. M. Nyska, B.G. Parks, I.T. Chu, M.S. Myerson, The contribution of themedial calcaneal osteotomy to the correction of flatfoot deformities, Foot Ankle Int. 22 (2001) 278—282. G.E. Phillips, A review of elongation of os calcis for flat feet, J Bone Joint Surg Br. 65 (1983) 15—18. A. Sands, J. Early, R.M. Harrington, A.F. Tencer, R.P. Ching, B.J. Sangeorzan, Effect of variations in calcaneocuboid fusion technique on kinematics of the normal hindfoot, Foot Ankle Int. 19 (1998) 19—25. B.J. Sangeorzan, V. Mosca, S.T. Hansen Jr., Effect of calcaneal lengthening on relationships among the hindfoot, midfoot, and forefoot, Foot Ankle. 14 (1993) 136—141. I.H. Sung, S. Lee, J.C. Otis, J.T. Deland, Posterior tibial tendon force requirement in early heel

26 rise after calcaneal osteotomies, Foot Ankle Int. 23 (2002) 842—849. [29] B.C. Toolan, B.J. Sangeorzan, S.T. Hansen Jr., Complex reconstruction for the treatment of dorsolateral peritalar subluxation of the foot. Early results after

F. Krause, T. Schmid distraction arthrodesis of the calcaneocuboid joint in conjunction with stabilization of, and transfer of the flexor digitorum longus tendon to, the midfoot to treat acquired pes planovalgus in adults, J Bone Joint Surg Am. 81 (1999) 1545—1560.