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Dificultades del paciente para la observancia del tratamiento
Enciclopedia Práctica de Medicina
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Dificultades del paciente para la observancia del tratamiento
1-0035
A Girard, M Maisonnave, JP Assal
E
n promedio, uno de cada dos pacientes no sigue adecuadamente el tratamiento. Esta situación provoca numerosas complicaciones. El médico se suele encontrar desarmado ante esta contingencia, lo que revela una laguna en la formación médica, en particular en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad aguda [1]. Las razones de estas dificultades para observar o cumplir correctamente el tratamiento son múltiples y pueden variar con el tiempo. Por parte del paciente, están relacionadas con sus ideas sobre la salud, el grado de aceptación de la enfermedad y el rechazo provocado por cualquier cambio (seguir un tratamiento a largo plazo implica un cambio de comportamiento). Por parte del médico, proceden en general de sus dificultades para abordar con el paciente el incumplimiento terapéutico. El análisis y la anticipación de las dificultades para observar un tratamiento constituyen la base de cualquier estrategia destinada a mejorar el cumplimiento terapéutico. Se describen cuatro de estas estrategias: proponer al paciente una cadena progresiva de objetivos intermedios, investigar los pensamientos automáticos negativos del paciente, establecer un contrato terapéutico con el enfermo y crear y utilizar un diario con el paciente. Se propone al médico un proceso en seis etapas para integrar estas estrategias en los consultorios, con objeto de ayudar a los pacientes a superar las dificultades en el cumplimiento terapéutico. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción Los estudios dan prueba de ello: un paciente de cada dos no toma correctamente los medicamentos que se le prescriben [8, 10] y dos pacientes de cada tres no observan el régimen terapéutico un año después de su prescripción [6]. En el caso de una enfermedad mortal como el sida, pese a los adelantos terapéuticos recientes, muchos pacientes no logran seguir regularmente su tratamiento, lo que favorece la selección de virus resistentes. Asimismo, la tuberculosis se ha convertido de nuevo en un problema alarmante de salud pública, con la aparición de multirresistencias relacionadas con problemas de observancia. El incumplimiento cuesta más de cien mil millones de dólares al año a los ciudadanos estadounidenses y es responsable de más del 10 % de todas las hospitalizaciones [4].
¿De dónde provienen las dificultades para observar un tratamiento a largo plazo? Las razones citadas por los médicos difieren considerablemente de las esgrimidas por los pacientes [9, 12]. Estos últimos describen problemas ambientales (factores externos), somáticos (dificultades para leer la receta, abrir el tubo de los medicamentos, desplazarse a los consultorios) y
Cuadro I. – Incumplimiento dietético: motivo principal [9]. Según los pacientes (%)
Según los médicos (%)
Motivación
34,5
80
Entorno
37,5
5
Factores somáticos
26,5
0
Informaciones
1,5
10
0
5
Varios
de motivación (utilidad del tratamiento, olvidos). Los médicos ignoran los factores somáticos, minimizan los factores ambientales y dan mucho crédito a la falta de motivación o de información de sus pacientes (cuadro I). Por tanto, los médicos tienen cierta imagen de las causas del incumplimiento de sus pacientes, imagen que se debe poner en duda. En un estudio en médicos de un hospital general que debían haber tomado un tratamiento profiláctico contra la tuberculosis, se constató que menos de la mitad lo había seguido [15]. Este estudio, en el que los médicos asumieron el papel de pacientes, cuestiona el mito que sostiene que la incapacidad de pacientes para comprender la prescripción supone una causa frecuente de incumplimiento. Son varias las razones que pueden interferir en la observancia regular del tratamiento. Éstas también pueden cambiar con el tiempo (fig. 1). Es natural que cualquier paciente pase por un
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momento en el que le resulte difícil seguir un tratamiento. Hay tantas posibilidades de cumplir inadecuadamente un tratamiento que no se puede aplicar la misma estrategia a todos los enfermos. Además, la estrategia aplicada a un paciente a menudo debe modificarse si surgen otras dificultades.
En conclusión: ✓ la dificultad para observar un tratamiento es frecuente; ✓ cualquier paciente puede pasar por dificultades en algún momento; ✓ los motivos de estas dificultades pueden ser múltiples y modificarse con el tiempo; ✓ existen tantos problemas por parte del médico como por parte del paciente.
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1 Microcosmos en el que evoluciona el paciente: factores que interfieren en el cumplimiento del tratamiento a lo largo del tiempo.
Proceso de aprendizaje del tratamiento
Funcionamiento psicológico del individuo
La enfermedad y su vivencia
Pensamientos automáticos negativos
La representación habitual de un paciente cumplidor es la de aquel que sigue espontáneamente el tratamiento, con una mínima intervención del médico. Así, cuanto menor sea la capacidad del paciente para observar el tratamiento, mayores serán los esfuerzos del médico para lograr que el paciente siga dicho tratamiento. Además, en un paciente dado, el esfuerzo del médico deberá ser mayor al principio del tratamiento. De la misma manera, cuando el médico exige demasiado al paciente, puede producirse la ruptura. Entre un extremo y otro, basta con «animar» moderadamente al paciente para que mejore de manera «visible» el cumplimiento terapéutico. En conclusión, cuando la observancia de un paciente resulte insuficiente, corresponde al médico esforzarse más para influir favorablemente en la evolución de dicho cumplimiento o preguntarse si sus objetivos terapéuticos no son demasiado ambiciosos.
Llega entonces la etapa de adopción del nuevo comportamiento. Si no se han previsto todas las dificultades, se ha infravalorado su complejidad o las soluciones concebidas son inadecuadas o incompletas, el paciente puede experimentar una recaída y volver a su comportamiento anterior. En ese caso será necesaria una nueva reflexión, seguida de una nueva preparación para intentar reanudar el proceso.
Mantenimiento
PACIENTE Factores externos
Papel del médico en el cumplimiento terapéutico
Acción
portamiento nefasto para su salud. En primer lugar, el paciente debe darse cuenta y percibir los beneficios derivados del cambio de comportamiento.
Reflexión Una vez asumido el problema, sigue una etapa de reflexión. El paciente analiza las ventajas y los inconvenientes de esta modificación. Mientras los inconvenientes sean mayores que las ventajas, el paciente no emprenderá ninguna acción.
Preparación Antes de iniciar el cambio de comportamiento decidido, el individuo debe prepararse. Es la etapa de preparación: anunciar la decisión a los que le rodean, prever las dificultades que pueden hacer fracasar la empresa, como guardar en la despensa reservas de chocolate antes de empezar un régimen. Pero, sobre todo, hay que fijar la fecha de inicio del proceso.
Recaída
Recaída
Por último, el proceso requiere un mantenimiento, etapa en la que aumenta la tentación de volver a los antiguos hábitos, que exigen un esfuerzo menor. Se mantiene un comportamiento sólo si se afrontan y resuelven la mayoría de las situaciones de riesgo y si el paciente confía suficientemente en su capacidad para hacer frente a una dificultad. Es muy importante que el médico sepa identificar la etapa en la que se encuentra el paciente. Los consejos que hay que dar para favorecer el avance del proceso de cambio de comportamiento varían en función de la etapa. En el caso de que un paciente no sea consciente de la importancia del cumplimiento terapéutico, el médico se limitará a informarle sobre las consecuencias de este comportamiento y las ventajas derivadas de su sustitución. En el caso de que el paciente sea consciente de los riesgos asociados con una administración desorganizada de los medicamentos, el médico le ayudará a sopesar los pros y los contras de este tipo de cambio. Si el paciente decide mejorar la observancia de su tratamiento, el médico le ayudará a elaborar la lista de cambios necesarios para adoptar el nuevo comportamiento en buenas condiciones, prever las situaciones más probables de riesgo y fijar la fecha de comienzo del programa. Una vez que se adopte el nuevo comportamiento, el médico investigará las dificultades creadas por su aplicación. Hará hincapié en los esfuerzos realizados hasta entonces, relativizando las posibles infracciones tolerables. El mantenimiento del cumplimiento terapéutico exige del médico un recuento de las repercusiones positivas obtenidas gracias al cambio de comportamiento, una
Recaída
Recaída
Cambio de comportamiento La enfermedad crónica obliga al paciente a integrarla en su vida y modificar sus hábitos así como algunos comportamientos. El cambio de comportamiento es un proceso que evoluciona por etapas [14]. En caso de recaída, este proceso puede interrumpirse durante su desarrollo o retornar a una de las etapas anteriores (fig. 2). La recaída forma parte de este proceso y la mayoría de los pacientes han de recaer varias veces antes de lograr y mantener el comportamiento deseado.
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Indiferencia El proceso de cambio de comportamiento comienza con la indiferencia o la despreocupación, etapa inicial en la que el paciente no se siente afectado por el tratamiento, o con un com-
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2 Cambio de comportamiento: un proceso por etapas que incluye también las recaídas (adaptado de HD Basler) [3].
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previsión de las situaciones de riesgo y un análisis de las medidas tomadas por el paciente para encontrar soluciones. Seguir un tratamiento duradero constituye un aprendizaje y el médico debe ser consciente de que las recaídas forman parte de él: «se aprende de los errores». Para sacar provecho de estos errores, el médico debe advertir a su paciente sobre su carácter frecuente y natural. El análisis de las dificultades y la búsqueda de soluciones para remediarlos forman parte del proceso que conduce al éxito (respuesta) terapéutico. En este contexto, el paciente no debe ocultar sus dificultades o sus errores por temor a los reproches o los juicios negativos, como ocurre frecuentemente en el consultorio del médico.
El médico debe advertir al paciente que las dificultades para seguir el tratamiento son: ✓ frecuentes; ✓ naturales; ✓ provechosas. Y que la solución se basa en un diálogo entre el médico y el paciente.
¿Qué estrategias puede aplicar el médico? Si un paciente experimenta dificultades para seguir su tratamiento, se pueden adoptar varias actitudes. De las posibilidades que se le ofrecen al médico, se analizan cuatro estrategias: — proponer una cadena progresiva de objetivos intermedios; — investigar los pensamientos automáticos negativos del paciente; — establecer un contrato terapéutico con el paciente; — crear un diario para uso del paciente.
•
Proponer una cadena progresiva de objetivos intermedios
Los médicos suelen establecer objetivos terapéuticos demasiado ambiciosos para sus pacientes. Esperan que se pongan en práctica todas las recomendaciones que consideran útiles para llegar al mejor tratamiento. Sin embargo, se olvidan de evaluar el realismo de tales objetivos: rara vez preguntan al paciente si se siente capaz de poner en práctica lo que se le pide. ¿Quién no ha vivido la situación de un paciente cuyo médico le ordena que disminuya las grasas, adelgace, modere el consumo de alcohol, haga ejercicio al menos tres veces a la semana y deje de fumar? Ante estos cinco objetivos terapéuticos, el paciente, que no puede modificar su modo de vida hasta ese punto, corre el riesgo de no seguir el tratamiento. En cambio, el médico puede preguntarle qué objetivo le parece más fácil de conseguir. Se aseguran de esta manera mayores posibilidades de éxito para el objetivo escogido, éxito en el que el médico y el paciente pueden apoyarse para abordar un segundo objetivo y luego un tercero. Si el paciente considera que ninguno de los cinco objetivos es fácil de conseguir, el médico puede proponerle que escoja aquel que le parez-
ca más útil o más atractivo. Para lograrlo, el médico puede desglosar este objetivo en tareas todavía más sencillas de realizar, como observar la cantidad de grasas que consume en ese momento, eliminar después los tres alimentos más grasos de la dieta, comentar luego la frecuencia de excesos tolerables, etc. En conclusión, un objetivo terapéutico intermedio, que es una de las etapas hacia la observancia del tratamiento, sólo tiene posibilidades de ser asumido por el enfermo si éste lo integra en su vida. Esta etapa debe ser realista, gradual y mensurable y tiene que poder iniciarse con rapidez [7]. Al principio del tratamiento, lo más importante para el paciente es experimentar algo positivo. El éxito (respuesta) inicial está vinculado directamente con objetivos muy simples y fáciles de conseguir por el enfermo. A menudo, el médico los considera demasiado sencillos. Esto cobra aún más importancia en el caso de programas terapéuticos complejos: adelgazamiento, supresión del tabaquismo, anticoagulación...
•
Investigar los pensamientos automáticos negativos del paciente
Por pensamientos automáticos negativos se entienden esos postulados silenciosos, esos diálogos internos y a veces inconscientes que surgen como un ruido de fondo. Estos pensamientos perturban la capacidad del paciente para interpretar los sucesos que le ocurren de manera objetiva: «Si no lo consigo, es que no sirvo para nada»; «todo el mundo me dice que no hago nada bien». Se trata de una distorsión de los esquemas que nos sirven para analizar los acontecimientos. Este concepto ha sido descrito por los cognitivistas [5], y su identificación se emplea principalmente en los tratamientos de la dependencia [11] y de los trastornos de la conducta alimentaria [13].
Para el paciente, el objetivo terapéutico intermedio debe ser: ✓ realista; ✓ de consecución rápida; ✓ mensurable por el paciente y por el médico. Estas distorsiones de la interpretación de los acontecimientos desempeñan un papel primordial en el origen de algunas dificultades para observar el tratamiento. Los pensamientos automáticos negativos no son fáciles de revelar y la mayoría de los médicos no los sospechan. Algunos de estos postulados silenciosos se traslucen en el discurso de los pacientes. Es primordial que los médicos los desvelen y pregunten al paciente sobre qué bases se han asentado. A menudo, el enfermo hace suyos los comentarios reiterados de su entorno: «Carezco de voluntad, no hago nada a derechas...» Cuando el paciente no los menciona, el médico puede investigarlos preguntándole en qué piensa cuando tiene dificultades para seguir su tratamiento. Una vez que se identifican estos pensamientos automáticos negativos, ¿qué puede hacer el médico? Se pueden emprender diversas acciones: — hacer que el paciente reflexione sobre los motivos de ese pensamiento automático negativo: ¿cómo se ha elaborado? — preguntar al paciente en qué momentos aparecen estos pensamientos: ¿qué los desencadena?
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— ¿haría la misma interpretación el paciente si otra persona se encontrase en su misma situación? Se trata de un trabajo complejo que exige tiempo y paciencia. Un esquema mental que existe desde hace muchos años no se puede modificar en una o dos consultas. En conclusión, los pensamientos automáticos negativos están constituidos por un discurso interior derivado de una distorsión personal al interpretar los acontecimientos. Aparecen de manera automática y repetitiva y otorgan una connotación negativa a las capacidades o a los rendimientos de la persona que los emite (fig. 3). Con gran frecuencia provocan dificultades para seguir el tratamiento y deben ser investigados activamente por los médicos, quienes, casi siempre, ignoran su existencia.
El médico debe investigar los pensamientos automáticos negativos. Una vez identificados, puede: ✓ hacer que el paciente reflexione sobre el motivo de este pensamiento automático negativo: ¿cómo se ha elaborado? ✓ preguntar al paciente en qué momentos surgen estos pensamientos: ¿cuáles son los desencadenantes? ✓ formular la siguiente pregunta al paciente: ¿haría la misma interpretación si otra persona se encontrase en su misma situación?
•
Establecer un contrato terapéutico con el paciente
Un contrato es un compromiso mutuo que precisa los medios y los métodos que se deben emplear para alcanzar un objetivo común que conviene a los dos contratantes. Esta definición se aplica a cualquier contrato, de negocios, de seguros, matrimonial o de otro tipo. Asimismo, se aplica al contrato terapéutico. Tres consideraciones diferencian el contrato terapéutico de otros contratos: — se puede modificar en cualquier momento, pero exclusivamente después de un diálogo entre el paciente y el médico; — el hecho de no respetar una cláusula del contrato no supone en ningún caso motivo de sanción. Por el contrario, este tipo de situación se debe analizar para comprender por qué no se ha respetado esta cláusula. Ello puede llevar a su vez a una modificación del contrato; — la duración del contrato debe limitarse al tiempo del programa terapéutico y revisarse con regularidad. El cuadro II explica en qué consiste un contrato terapéutico. Si un paciente tiene dificultades para seguir el tratamiento, el médico puede proponerle consultas programadas de antemano, de una duración determinada, a fin de lograr progresivamente el objetivo terapéutico negociado. De esta manera, el médico se compromete junto con el paciente, haciéndole ver su disponibilidad y su apoyo y mostrándole su disposición a invertir tiempo en su problema. La relación puede entonces liberarse de la urgencia y de los síntomas alegados o sobreañadidos que interfieren a menudo en la consulta. Por ejemplo, el contrato puede precisar
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— para revelar la problemática de la ausencia de síntomas en las enfermedades silenciosas que, sin embargo, requieren un tratamiento preciso (diabetes, hipertensión arterial, osteoporosis...); — para garantizar la adaptación del tratamiento o de los objetivos terapéuticos a cada consulta. ©0LDEXHODPXULyGH GLDEHWHVSRUWDQWRVL VR\GLDEpWLFRWDPELpQ PRULUpGHORPLVPRª
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3 Pensamientos automáticos negativos. que en las entrevistas programadas de antemano sólo se hablará de las dificultades y que los demás problemas médicos (síntomas, exploraciones...) se tratarán en otras consultas médicas. Esta forma de actuar tranquiliza al paciente y le otorga un papel activo y responsable [1].
El contrato terapéutico ¿debe establecerse oralmente o por escrito? El contrato escrito permanece, se puede hacer referencia a él en cualquier momento y cuenta con la ventaja de la claridad. En cambio, es más restrictivo y puede parecer más rígido. El contrato oral es más fácil de expresar por el médico y puede matizarse y adaptarse al proceso evolutivo. Deja más espacio a los equívocos y es menos restrictivo. La elección del contrato oral o escrito depende de cada situación y de las características del médico, del paciente y de la enfermedad. Sin embargo, se recomienda, en el caso del contrato oral, que el médico consigne los elementos esenciales en la historia clínica, a fin de poder referirse a ellos en cualquier momento.
•
Crear y utilizar un diario con el paciente
El diario del paciente es una libreta de apuntes donde el paciente anota observaciones, por ejemplo, resultados de pruebas hechas por él mismo (glucemia, flujo espiratorio máximo), medicamentos (¿cuál?, ¿en qué momento?, ¿por qué?), síntomas, reflexiones... El diario es tal vez el instrumento más valioso con que cuenta el médico para abordar las dificultades de los pacientes en la observancia del tratamiento. Permite esclarecer tres polos esenciales de este triángulo: enfermedad, paciente y médico. Cada uno, a su manera, puede provocar dificultades para el cumplimiento terapéutico.
Enfermedad del paciente y tratamiento El diario sirve: — para poner de manifiesto los síntomas y sus características, así como su modificación, relacionada con la aplicación o la interrupción del tratamiento, por ejemplo; — para que el paciente se acostumbre a observar sus síntomas y a relacionarlos con algunos comportamientos;
Cuadro II. – El contrato terapéutico y su formulación. El contrato debe comprender Un objetivo terapéutico común y negociado
El contrato debe precisar Lo que debe hacer el médico en caso de que el paciente no acuda: ¿telefonearle, escribirle, cobrarle o no la consulta?
Un contexto: lugar, frecuencia, duración de las consultas Que podrá modificarse en cualquier momento después de un diálogo entre el paciente y el médico Un contenido: tiempo dedicado durante la consulta a las dificultades para observar el tratamiento Tareas: — del paciente: seguir el tratamiento, llenar un diario — del médico: escuchar las dificultades del paciente, ayudarle a encontrar estrategias, leer el diario
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Psicología del paciente El diario otorga un papel activo al paciente. Esto puede tranquilizarle si confía suficientemente en su capacidad para adoptar una actitud activa. Se responsabiliza al enfermo, puesto que sus observaciones son necesarias para adaptar el tratamiento o los objetivos terapéuticos. El diario permite al médico destacar lo que el paciente consigue y reforzar sus esfuerzos para cumplir el tratamiento: rellenar el diario, aceptar la discusión del contenido... Finalmente, el diario es uno de los pocos medios con que cuenta el médico para desvelar algunos automatismos ignorados por el paciente, como los pensamientos automáticos negativos.
Comunicación entre médico y paciente El empleo del diario establece una colaboración entre el paciente y el médico: uno observa y anota y el otro lee y contribuye a encontrar soluciones. El diario sirve también para iniciar el diálogo a partir de situaciones vividas por el paciente, evitando los discursos teóricos y moralizadores, a menudo carentes de sentido y de interés para él. En conclusión, el diario puede representar una ayuda inestimable para el médico, a condición de que se obligue a utilizarlo en cada consulta. Por experiencia, los pacientes nunca muestran espontáneamente su diario; como si quisieran poner a prueba al médico para saber qué importancia concede a esta diligencia en la que ha insistido. Olvidarse de consultarlo equivale a desacreditarse ante los ojos del paciente, demostrando la escasa atención que el médico presta a los esfuerzos realizados por aquél.
El diario del paciente proporciona una información inestimable sobre: ✓ la enfermedad del paciente y su tratamiento; ✓ la psicología del paciente; ✓ la comunicación entre médico paciente. Obligatoriamente se debe: ✓ examinar en cada consulta; ✓ comentar con el enfermo.
Resolución de las dificultades para observar el tratamiento: un proceso en seis etapas El registro de las visitas al consultorio de los médicos generalista que reciben a pacientes afectados de enfermedades crónicas aporta una información muy valiosa. Según esta experiencia, muy pocos de ellos preguntan a sus pacientes si tienen problemas o dificultades para seguir el tratamiento. La mayoría se contenta con un «¿cómo va el tratamiento?», que impulsa al paciente a dar una respuesta positiva, a menudo evasiva, que no se analiza.
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Cuadro III. – Resolución de las dificultades del paciente para observar su tratamiento: proceso en seis etapas. El médico debe
El médico habla del tema: propuestas
Investigar si el paciente ha encontrado dificultades para seguir el tratamiento
«¿Le ha ido bien el tratamiento en todo momento?» «¿Ha tenido algún problema o dificultad para tomarlo con regularidad desde la última vez?»
Pedir al paciente que describa la dificultad encontrada
«¿En qué consiste la dificultad para seguir el tratamiento?» «¿En qué ocasiones surge?»
Volver a formular la dificultad mencionada por el paciente
«Si he comprendido bien, usted...»
Analizar con el paciente las causas de esta dificultad para seguir el tratamiento
«En su opinión, ¿cuál es la causa de que tengamos dificultades con este tratamiento?»
Elaborar una estrategia con el paciente para intentar resolver la dificultad
«¿Qué podríamos hacer para resolver el problema?» «¿Se siente capaz, a partir de mañana, de...»
Evaluar la estrategia con objeto de saber si ha resuelto la dificultad
«La próxima vez, comprobaremos si ha podido... (por ejemplo, cumplir mejor el tratamiento)» «Llámeme dentro de 2 días para decirme...»
Cuando se señala una dificultad, los médicos suelen limitarse a lo que les dicen los pacientes y a veces formulan una hipótesis o una solución, sin asegurarse de lo que le conviene al paciente, y pasan a otro tema. Con el fin de remediar esta situación, los autores han desarrollado un proceso de ayuda en seis etapas, con el cual el médico puede abordar de manera más sistemática las dificultades que encuentra el paciente para observar su tratamiento (cuadro III).
Primera etapa El médico debe investigar si el paciente se ha encontrado con algún problema o dificultad para seguir con regularidad su tratamiento.
Una vez que se han establecido las supuestas causas, el proceso puede interrumpirse aquí, anunciando que la próxima consulta se dedicará a la búsqueda de soluciones y estimulando al paciente a reflexionar por su cuenta y a anotar sus reflexiones en un diario, o bien se puede pasar sin más dilación a la quinta etapa.
Quinta etapa El médico y el paciente elaboran una estrategia para tratar de resolver la dificultad planteada.
Sexta etapa El médico comenta con el paciente cuándo y cómo se evaluará esta estrategia. De esta manera se puede garantizar que la aplicación de la estrategia ha resuelto la dificultad o, en caso contrario, se puede adaptar o variar la estrategia escogida.
Segunda etapa El médico pide al paciente que describa esta dificultad. ¿Es un olvido, el temor a los efectos secundarios?
Tercera etapa Con el fin de asegurarse de que ha comprendido bien, el médico vuelve a preguntarle en qué consiste esta dificultad.
Cuarta etapa Se puede entonces proponer al paciente el análisis de las causas.
Conclusión Uno de cada dos pacientes no sigue el tratamiento conforme a la prescripción. ¡Qué falta de eficacia de la actividad médica! Por tanto, al médico le compete resolver la complejidad del cumplimiento a largo plazo. Las distintas estrategias desarrolladas en este artículo describen diferentes procesos que el médico debe dominar con objeto de mejorar la calidad y la eficacia del tratamiento, así como su relación con el paciente [2].
Anne Girard : Docteur en médecine. Maryse Maisonnave : Psychologue. Jean-Philippe Assal : Professeur de médecine et médecin chef. Division d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques, département de médecine interne, hôpital cantonal universitaire, rue Micheli-du-Crest, CH-1211 Genève 14, Suisse. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: A Giraud, M Maisonnave et JP Assal. Difficultés du patient dans le suivi de son traitement. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-0035, 1998, 6 p
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n promedio, uno de cada dos pacientes no sigue adecuadamente el tratamiento. Esta situación provoca numerosas complicaciones. El médico se suele encontrar desarmado ante esta contingencia, lo que revela una laguna en la formación médica, en particular en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad aguda [1]. Las razones de estas dificultades para observar o cumplir correctamente el tratamiento son múltiples y pueden variar con el tiempo. Por parte del paciente, están relacionadas con sus ideas sobre la salud, el grado de aceptación de la enfermedad y el rechazo provocado por cualquier cambio (seguir un tratamiento a largo plazo implica un cambio de comportamiento). Por parte del médico, proceden en general de sus dificultades para abordar con el paciente el incumplimiento terapéutico. El análisis y la anticipación de las dificultades para observar un tratamiento constituyen la base de cualquier estrategia destinada a mejorar el cumplimiento terapéutico. Se describen cuatro de estas estrategias: proponer al paciente una cadena progresiva de objetivos intermedios, investigar los pensamientos automáticos negativos del paciente, establecer un contrato terapéutico con el enfermo y crear y utilizar un diario con el paciente. Se propone al médico un proceso en seis etapas para integrar estas estrategias en los consultorios, con objeto de ayudar a los pacientes a superar las dificultades en el cumplimiento terapéutico. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción Los estudios dan prueba de ello: un paciente de cada dos no toma correctamente los medicamentos que se le prescriben [8, 10] y dos pacientes de cada tres no observan el régimen terapéutico un año después de su prescripción [6]. En el caso de una enfermedad mortal como el sida, pese a los adelantos terapéuticos recientes, muchos pacientes no logran seguir regularmente su tratamiento, lo que favorece la selección de virus resistentes. Asimismo, la tuberculosis se ha convertido de nuevo en un problema alarmante de salud pública, con la aparición de multirresistencias relacionadas con problemas de observancia. El incumplimiento cuesta más de cien mil millones de dólares al año a los ciudadanos estadounidenses y es responsable de más del 10 % de todas las hospitalizaciones [4].
¿De dónde provienen las dificultades para observar un tratamiento a largo plazo? Las razones citadas por los médicos difieren considerablemente de las esgrimidas por los pacientes [9, 12]. Estos últimos describen problemas ambientales (factores externos), somáticos (dificultades para leer la receta, abrir el tubo de los medicamentos, desplazarse a los consultorios) y
Cuadro I. – Incumplimiento dietético: motivo principal [9]. Según los pacientes (%)
Según los médicos (%)
Motivación
34,5
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Entorno
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Factores somáticos
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Informaciones
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Varios
de motivación (utilidad del tratamiento, olvidos). Los médicos ignoran los factores somáticos, minimizan los factores ambientales y dan mucho crédito a la falta de motivación o de información de sus pacientes (cuadro I). Por tanto, los médicos tienen cierta imagen de las causas del incumplimiento de sus pacientes, imagen que se debe poner en duda. En un estudio en médicos de un hospital general que debían haber tomado un tratamiento profiláctico contra la tuberculosis, se constató que menos de la mitad lo había seguido [15]. Este estudio, en el que los médicos asumieron el papel de pacientes, cuestiona el mito que sostiene que la incapacidad de pacientes para comprender la prescripción supone una causa frecuente de incumplimiento. Son varias las razones que pueden interferir en la observancia regular del tratamiento. Éstas también pueden cambiar con el tiempo (fig. 1). Es natural que cualquier paciente pase por un
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momento en el que le resulte difícil seguir un tratamiento. Hay tantas posibilidades de cumplir inadecuadamente un tratamiento que no se puede aplicar la misma estrategia a todos los enfermos. Además, la estrategia aplicada a un paciente a menudo debe modificarse si surgen otras dificultades.
En conclusión: ✓ la dificultad para observar un tratamiento es frecuente; ✓ cualquier paciente puede pasar por dificultades en algún momento; ✓ los motivos de estas dificultades pueden ser múltiples y modificarse con el tiempo; ✓ existen tantos problemas por parte del médico como por parte del paciente.
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1 Microcosmos en el que evoluciona el paciente: factores que interfieren en el cumplimiento del tratamiento a lo largo del tiempo.
Proceso de aprendizaje del tratamiento
Funcionamiento psicológico del individuo
La enfermedad y su vivencia
Pensamientos automáticos negativos
La representación habitual de un paciente cumplidor es la de aquel que sigue espontáneamente el tratamiento, con una mínima intervención del médico. Así, cuanto menor sea la capacidad del paciente para observar el tratamiento, mayores serán los esfuerzos del médico para lograr que el paciente siga dicho tratamiento. Además, en un paciente dado, el esfuerzo del médico deberá ser mayor al principio del tratamiento. De la misma manera, cuando el médico exige demasiado al paciente, puede producirse la ruptura. Entre un extremo y otro, basta con «animar» moderadamente al paciente para que mejore de manera «visible» el cumplimiento terapéutico. En conclusión, cuando la observancia de un paciente resulte insuficiente, corresponde al médico esforzarse más para influir favorablemente en la evolución de dicho cumplimiento o preguntarse si sus objetivos terapéuticos no son demasiado ambiciosos.
Llega entonces la etapa de adopción del nuevo comportamiento. Si no se han previsto todas las dificultades, se ha infravalorado su complejidad o las soluciones concebidas son inadecuadas o incompletas, el paciente puede experimentar una recaída y volver a su comportamiento anterior. En ese caso será necesaria una nueva reflexión, seguida de una nueva preparación para intentar reanudar el proceso.
Mantenimiento
PACIENTE Factores externos
Papel del médico en el cumplimiento terapéutico
Acción
portamiento nefasto para su salud. En primer lugar, el paciente debe darse cuenta y percibir los beneficios derivados del cambio de comportamiento.
Reflexión Una vez asumido el problema, sigue una etapa de reflexión. El paciente analiza las ventajas y los inconvenientes de esta modificación. Mientras los inconvenientes sean mayores que las ventajas, el paciente no emprenderá ninguna acción.
Preparación Antes de iniciar el cambio de comportamiento decidido, el individuo debe prepararse. Es la etapa de preparación: anunciar la decisión a los que le rodean, prever las dificultades que pueden hacer fracasar la empresa, como guardar en la despensa reservas de chocolate antes de empezar un régimen. Pero, sobre todo, hay que fijar la fecha de inicio del proceso.
Recaída
Recaída
Por último, el proceso requiere un mantenimiento, etapa en la que aumenta la tentación de volver a los antiguos hábitos, que exigen un esfuerzo menor. Se mantiene un comportamiento sólo si se afrontan y resuelven la mayoría de las situaciones de riesgo y si el paciente confía suficientemente en su capacidad para hacer frente a una dificultad. Es muy importante que el médico sepa identificar la etapa en la que se encuentra el paciente. Los consejos que hay que dar para favorecer el avance del proceso de cambio de comportamiento varían en función de la etapa. En el caso de que un paciente no sea consciente de la importancia del cumplimiento terapéutico, el médico se limitará a informarle sobre las consecuencias de este comportamiento y las ventajas derivadas de su sustitución. En el caso de que el paciente sea consciente de los riesgos asociados con una administración desorganizada de los medicamentos, el médico le ayudará a sopesar los pros y los contras de este tipo de cambio. Si el paciente decide mejorar la observancia de su tratamiento, el médico le ayudará a elaborar la lista de cambios necesarios para adoptar el nuevo comportamiento en buenas condiciones, prever las situaciones más probables de riesgo y fijar la fecha de comienzo del programa. Una vez que se adopte el nuevo comportamiento, el médico investigará las dificultades creadas por su aplicación. Hará hincapié en los esfuerzos realizados hasta entonces, relativizando las posibles infracciones tolerables. El mantenimiento del cumplimiento terapéutico exige del médico un recuento de las repercusiones positivas obtenidas gracias al cambio de comportamiento, una
Recaída
Recaída
Cambio de comportamiento La enfermedad crónica obliga al paciente a integrarla en su vida y modificar sus hábitos así como algunos comportamientos. El cambio de comportamiento es un proceso que evoluciona por etapas [14]. En caso de recaída, este proceso puede interrumpirse durante su desarrollo o retornar a una de las etapas anteriores (fig. 2). La recaída forma parte de este proceso y la mayoría de los pacientes han de recaer varias veces antes de lograr y mantener el comportamiento deseado.
ión lex Ref
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Indiferencia El proceso de cambio de comportamiento comienza con la indiferencia o la despreocupación, etapa inicial en la que el paciente no se siente afectado por el tratamiento, o con un com-
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2 Cambio de comportamiento: un proceso por etapas que incluye también las recaídas (adaptado de HD Basler) [3].
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previsión de las situaciones de riesgo y un análisis de las medidas tomadas por el paciente para encontrar soluciones. Seguir un tratamiento duradero constituye un aprendizaje y el médico debe ser consciente de que las recaídas forman parte de él: «se aprende de los errores». Para sacar provecho de estos errores, el médico debe advertir a su paciente sobre su carácter frecuente y natural. El análisis de las dificultades y la búsqueda de soluciones para remediarlos forman parte del proceso que conduce al éxito (respuesta) terapéutico. En este contexto, el paciente no debe ocultar sus dificultades o sus errores por temor a los reproches o los juicios negativos, como ocurre frecuentemente en el consultorio del médico.
El médico debe advertir al paciente que las dificultades para seguir el tratamiento son: ✓ frecuentes; ✓ naturales; ✓ provechosas. Y que la solución se basa en un diálogo entre el médico y el paciente.
¿Qué estrategias puede aplicar el médico? Si un paciente experimenta dificultades para seguir su tratamiento, se pueden adoptar varias actitudes. De las posibilidades que se le ofrecen al médico, se analizan cuatro estrategias: — proponer una cadena progresiva de objetivos intermedios; — investigar los pensamientos automáticos negativos del paciente; — establecer un contrato terapéutico con el paciente; — crear un diario para uso del paciente.
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Proponer una cadena progresiva de objetivos intermedios
Los médicos suelen establecer objetivos terapéuticos demasiado ambiciosos para sus pacientes. Esperan que se pongan en práctica todas las recomendaciones que consideran útiles para llegar al mejor tratamiento. Sin embargo, se olvidan de evaluar el realismo de tales objetivos: rara vez preguntan al paciente si se siente capaz de poner en práctica lo que se le pide. ¿Quién no ha vivido la situación de un paciente cuyo médico le ordena que disminuya las grasas, adelgace, modere el consumo de alcohol, haga ejercicio al menos tres veces a la semana y deje de fumar? Ante estos cinco objetivos terapéuticos, el paciente, que no puede modificar su modo de vida hasta ese punto, corre el riesgo de no seguir el tratamiento. En cambio, el médico puede preguntarle qué objetivo le parece más fácil de conseguir. Se aseguran de esta manera mayores posibilidades de éxito para el objetivo escogido, éxito en el que el médico y el paciente pueden apoyarse para abordar un segundo objetivo y luego un tercero. Si el paciente considera que ninguno de los cinco objetivos es fácil de conseguir, el médico puede proponerle que escoja aquel que le parez-
ca más útil o más atractivo. Para lograrlo, el médico puede desglosar este objetivo en tareas todavía más sencillas de realizar, como observar la cantidad de grasas que consume en ese momento, eliminar después los tres alimentos más grasos de la dieta, comentar luego la frecuencia de excesos tolerables, etc. En conclusión, un objetivo terapéutico intermedio, que es una de las etapas hacia la observancia del tratamiento, sólo tiene posibilidades de ser asumido por el enfermo si éste lo integra en su vida. Esta etapa debe ser realista, gradual y mensurable y tiene que poder iniciarse con rapidez [7]. Al principio del tratamiento, lo más importante para el paciente es experimentar algo positivo. El éxito (respuesta) inicial está vinculado directamente con objetivos muy simples y fáciles de conseguir por el enfermo. A menudo, el médico los considera demasiado sencillos. Esto cobra aún más importancia en el caso de programas terapéuticos complejos: adelgazamiento, supresión del tabaquismo, anticoagulación...
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Investigar los pensamientos automáticos negativos del paciente
Por pensamientos automáticos negativos se entienden esos postulados silenciosos, esos diálogos internos y a veces inconscientes que surgen como un ruido de fondo. Estos pensamientos perturban la capacidad del paciente para interpretar los sucesos que le ocurren de manera objetiva: «Si no lo consigo, es que no sirvo para nada»; «todo el mundo me dice que no hago nada bien». Se trata de una distorsión de los esquemas que nos sirven para analizar los acontecimientos. Este concepto ha sido descrito por los cognitivistas [5], y su identificación se emplea principalmente en los tratamientos de la dependencia [11] y de los trastornos de la conducta alimentaria [13].
Para el paciente, el objetivo terapéutico intermedio debe ser: ✓ realista; ✓ de consecución rápida; ✓ mensurable por el paciente y por el médico. Estas distorsiones de la interpretación de los acontecimientos desempeñan un papel primordial en el origen de algunas dificultades para observar el tratamiento. Los pensamientos automáticos negativos no son fáciles de revelar y la mayoría de los médicos no los sospechan. Algunos de estos postulados silenciosos se traslucen en el discurso de los pacientes. Es primordial que los médicos los desvelen y pregunten al paciente sobre qué bases se han asentado. A menudo, el enfermo hace suyos los comentarios reiterados de su entorno: «Carezco de voluntad, no hago nada a derechas...» Cuando el paciente no los menciona, el médico puede investigarlos preguntándole en qué piensa cuando tiene dificultades para seguir su tratamiento. Una vez que se identifican estos pensamientos automáticos negativos, ¿qué puede hacer el médico? Se pueden emprender diversas acciones: — hacer que el paciente reflexione sobre los motivos de ese pensamiento automático negativo: ¿cómo se ha elaborado? — preguntar al paciente en qué momentos aparecen estos pensamientos: ¿qué los desencadena?
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— ¿haría la misma interpretación el paciente si otra persona se encontrase en su misma situación? Se trata de un trabajo complejo que exige tiempo y paciencia. Un esquema mental que existe desde hace muchos años no se puede modificar en una o dos consultas. En conclusión, los pensamientos automáticos negativos están constituidos por un discurso interior derivado de una distorsión personal al interpretar los acontecimientos. Aparecen de manera automática y repetitiva y otorgan una connotación negativa a las capacidades o a los rendimientos de la persona que los emite (fig. 3). Con gran frecuencia provocan dificultades para seguir el tratamiento y deben ser investigados activamente por los médicos, quienes, casi siempre, ignoran su existencia.
El médico debe investigar los pensamientos automáticos negativos. Una vez identificados, puede: ✓ hacer que el paciente reflexione sobre el motivo de este pensamiento automático negativo: ¿cómo se ha elaborado? ✓ preguntar al paciente en qué momentos surgen estos pensamientos: ¿cuáles son los desencadenantes? ✓ formular la siguiente pregunta al paciente: ¿haría la misma interpretación si otra persona se encontrase en su misma situación?
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Establecer un contrato terapéutico con el paciente
Un contrato es un compromiso mutuo que precisa los medios y los métodos que se deben emplear para alcanzar un objetivo común que conviene a los dos contratantes. Esta definición se aplica a cualquier contrato, de negocios, de seguros, matrimonial o de otro tipo. Asimismo, se aplica al contrato terapéutico. Tres consideraciones diferencian el contrato terapéutico de otros contratos: — se puede modificar en cualquier momento, pero exclusivamente después de un diálogo entre el paciente y el médico; — el hecho de no respetar una cláusula del contrato no supone en ningún caso motivo de sanción. Por el contrario, este tipo de situación se debe analizar para comprender por qué no se ha respetado esta cláusula. Ello puede llevar a su vez a una modificación del contrato; — la duración del contrato debe limitarse al tiempo del programa terapéutico y revisarse con regularidad. El cuadro II explica en qué consiste un contrato terapéutico. Si un paciente tiene dificultades para seguir el tratamiento, el médico puede proponerle consultas programadas de antemano, de una duración determinada, a fin de lograr progresivamente el objetivo terapéutico negociado. De esta manera, el médico se compromete junto con el paciente, haciéndole ver su disponibilidad y su apoyo y mostrándole su disposición a invertir tiempo en su problema. La relación puede entonces liberarse de la urgencia y de los síntomas alegados o sobreañadidos que interfieren a menudo en la consulta. Por ejemplo, el contrato puede precisar
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— para revelar la problemática de la ausencia de síntomas en las enfermedades silenciosas que, sin embargo, requieren un tratamiento preciso (diabetes, hipertensión arterial, osteoporosis...); — para garantizar la adaptación del tratamiento o de los objetivos terapéuticos a cada consulta. ©0LDEXHODPXULyGH GLDEHWHVSRUWDQWRVL VR\GLDEpWLFRWDPELpQ PRULUpGHORPLVPRª
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3 Pensamientos automáticos negativos. que en las entrevistas programadas de antemano sólo se hablará de las dificultades y que los demás problemas médicos (síntomas, exploraciones...) se tratarán en otras consultas médicas. Esta forma de actuar tranquiliza al paciente y le otorga un papel activo y responsable [1].
El contrato terapéutico ¿debe establecerse oralmente o por escrito? El contrato escrito permanece, se puede hacer referencia a él en cualquier momento y cuenta con la ventaja de la claridad. En cambio, es más restrictivo y puede parecer más rígido. El contrato oral es más fácil de expresar por el médico y puede matizarse y adaptarse al proceso evolutivo. Deja más espacio a los equívocos y es menos restrictivo. La elección del contrato oral o escrito depende de cada situación y de las características del médico, del paciente y de la enfermedad. Sin embargo, se recomienda, en el caso del contrato oral, que el médico consigne los elementos esenciales en la historia clínica, a fin de poder referirse a ellos en cualquier momento.
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Crear y utilizar un diario con el paciente
El diario del paciente es una libreta de apuntes donde el paciente anota observaciones, por ejemplo, resultados de pruebas hechas por él mismo (glucemia, flujo espiratorio máximo), medicamentos (¿cuál?, ¿en qué momento?, ¿por qué?), síntomas, reflexiones... El diario es tal vez el instrumento más valioso con que cuenta el médico para abordar las dificultades de los pacientes en la observancia del tratamiento. Permite esclarecer tres polos esenciales de este triángulo: enfermedad, paciente y médico. Cada uno, a su manera, puede provocar dificultades para el cumplimiento terapéutico.
Enfermedad del paciente y tratamiento El diario sirve: — para poner de manifiesto los síntomas y sus características, así como su modificación, relacionada con la aplicación o la interrupción del tratamiento, por ejemplo; — para que el paciente se acostumbre a observar sus síntomas y a relacionarlos con algunos comportamientos;
Cuadro II. – El contrato terapéutico y su formulación. El contrato debe comprender Un objetivo terapéutico común y negociado
El contrato debe precisar Lo que debe hacer el médico en caso de que el paciente no acuda: ¿telefonearle, escribirle, cobrarle o no la consulta?
Un contexto: lugar, frecuencia, duración de las consultas Que podrá modificarse en cualquier momento después de un diálogo entre el paciente y el médico Un contenido: tiempo dedicado durante la consulta a las dificultades para observar el tratamiento Tareas: — del paciente: seguir el tratamiento, llenar un diario — del médico: escuchar las dificultades del paciente, ayudarle a encontrar estrategias, leer el diario
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Psicología del paciente El diario otorga un papel activo al paciente. Esto puede tranquilizarle si confía suficientemente en su capacidad para adoptar una actitud activa. Se responsabiliza al enfermo, puesto que sus observaciones son necesarias para adaptar el tratamiento o los objetivos terapéuticos. El diario permite al médico destacar lo que el paciente consigue y reforzar sus esfuerzos para cumplir el tratamiento: rellenar el diario, aceptar la discusión del contenido... Finalmente, el diario es uno de los pocos medios con que cuenta el médico para desvelar algunos automatismos ignorados por el paciente, como los pensamientos automáticos negativos.
Comunicación entre médico y paciente El empleo del diario establece una colaboración entre el paciente y el médico: uno observa y anota y el otro lee y contribuye a encontrar soluciones. El diario sirve también para iniciar el diálogo a partir de situaciones vividas por el paciente, evitando los discursos teóricos y moralizadores, a menudo carentes de sentido y de interés para él. En conclusión, el diario puede representar una ayuda inestimable para el médico, a condición de que se obligue a utilizarlo en cada consulta. Por experiencia, los pacientes nunca muestran espontáneamente su diario; como si quisieran poner a prueba al médico para saber qué importancia concede a esta diligencia en la que ha insistido. Olvidarse de consultarlo equivale a desacreditarse ante los ojos del paciente, demostrando la escasa atención que el médico presta a los esfuerzos realizados por aquél.
El diario del paciente proporciona una información inestimable sobre: ✓ la enfermedad del paciente y su tratamiento; ✓ la psicología del paciente; ✓ la comunicación entre médico paciente. Obligatoriamente se debe: ✓ examinar en cada consulta; ✓ comentar con el enfermo.
Resolución de las dificultades para observar el tratamiento: un proceso en seis etapas El registro de las visitas al consultorio de los médicos generalista que reciben a pacientes afectados de enfermedades crónicas aporta una información muy valiosa. Según esta experiencia, muy pocos de ellos preguntan a sus pacientes si tienen problemas o dificultades para seguir el tratamiento. La mayoría se contenta con un «¿cómo va el tratamiento?», que impulsa al paciente a dar una respuesta positiva, a menudo evasiva, que no se analiza.
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Cuadro III. – Resolución de las dificultades del paciente para observar su tratamiento: proceso en seis etapas. El médico debe
El médico habla del tema: propuestas
Investigar si el paciente ha encontrado dificultades para seguir el tratamiento
«¿Le ha ido bien el tratamiento en todo momento?» «¿Ha tenido algún problema o dificultad para tomarlo con regularidad desde la última vez?»
Pedir al paciente que describa la dificultad encontrada
«¿En qué consiste la dificultad para seguir el tratamiento?» «¿En qué ocasiones surge?»
Volver a formular la dificultad mencionada por el paciente
«Si he comprendido bien, usted...»
Analizar con el paciente las causas de esta dificultad para seguir el tratamiento
«En su opinión, ¿cuál es la causa de que tengamos dificultades con este tratamiento?»
Elaborar una estrategia con el paciente para intentar resolver la dificultad
«¿Qué podríamos hacer para resolver el problema?» «¿Se siente capaz, a partir de mañana, de...»
Evaluar la estrategia con objeto de saber si ha resuelto la dificultad
«La próxima vez, comprobaremos si ha podido... (por ejemplo, cumplir mejor el tratamiento)» «Llámeme dentro de 2 días para decirme...»
Cuando se señala una dificultad, los médicos suelen limitarse a lo que les dicen los pacientes y a veces formulan una hipótesis o una solución, sin asegurarse de lo que le conviene al paciente, y pasan a otro tema. Con el fin de remediar esta situación, los autores han desarrollado un proceso de ayuda en seis etapas, con el cual el médico puede abordar de manera más sistemática las dificultades que encuentra el paciente para observar su tratamiento (cuadro III).
Primera etapa El médico debe investigar si el paciente se ha encontrado con algún problema o dificultad para seguir con regularidad su tratamiento.
Una vez que se han establecido las supuestas causas, el proceso puede interrumpirse aquí, anunciando que la próxima consulta se dedicará a la búsqueda de soluciones y estimulando al paciente a reflexionar por su cuenta y a anotar sus reflexiones en un diario, o bien se puede pasar sin más dilación a la quinta etapa.
Quinta etapa El médico y el paciente elaboran una estrategia para tratar de resolver la dificultad planteada.
Sexta etapa El médico comenta con el paciente cuándo y cómo se evaluará esta estrategia. De esta manera se puede garantizar que la aplicación de la estrategia ha resuelto la dificultad o, en caso contrario, se puede adaptar o variar la estrategia escogida.
Segunda etapa El médico pide al paciente que describa esta dificultad. ¿Es un olvido, el temor a los efectos secundarios?
Tercera etapa Con el fin de asegurarse de que ha comprendido bien, el médico vuelve a preguntarle en qué consiste esta dificultad.
Cuarta etapa Se puede entonces proponer al paciente el análisis de las causas.
Conclusión Uno de cada dos pacientes no sigue el tratamiento conforme a la prescripción. ¡Qué falta de eficacia de la actividad médica! Por tanto, al médico le compete resolver la complejidad del cumplimiento a largo plazo. Las distintas estrategias desarrolladas en este artículo describen diferentes procesos que el médico debe dominar con objeto de mejorar la calidad y la eficacia del tratamiento, así como su relación con el paciente [2].
Anne Girard : Docteur en médecine. Maryse Maisonnave : Psychologue. Jean-Philippe Assal : Professeur de médecine et médecin chef. Division d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques, département de médecine interne, hôpital cantonal universitaire, rue Micheli-du-Crest, CH-1211 Genève 14, Suisse. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: A Giraud, M Maisonnave et JP Assal. Difficultés du patient dans le suivi de son traitement. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-0035, 1998, 6 p
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