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Digest des articles publiés dans l’ANZ J. Surg. 2003, volume 73
Annales de chirurgie 129 (2004) 625–627 http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/
Digest des articles publiés dans l’ANZ J. Surg. 2003, volume 73 Digest of articles published in the ANZ J. Surg. 2003, volume 73 K. Slim a,*, W.C. Ang b, P.H. Chapuis c a
Service de chirurgie générale et digestive, Hôtel-Dieu, boulevard Léon-Malfreyt, BP 69, 63058 Clermont-Ferrand, France b Monash Medical Center, Melbourne, Australie c Concord Hospital, Sydney, Australie Disponible sur internet le 27 octobre 2004
1. Chirurgie œsogastrique La décision thérapeutique dans le reflux gastroœsophagien (chirurgie ou IPP) est souvent fondée sur la préférence du médecin traitant qui est pour ou contre la chirurgie. Le premier article retenu pour ce digest [1] rapporte les résultats d’une grande enquête australienne parmi les gastroentérologues. Un questionnaire comportant 15 questions était envoyé à tous les membres de la Société de gastroentérologie d’Australie. Les questions concernaient la décision thérapeutique et les symptômes postopératoires chez les patients ayant eu une fundoplicature. Les résultats étaient comparés aux données de la littérature. Cent trente-quatre gastroentérologues ont répondu de manière anonyme. Plus que 75 % décrivaient fundoplicature comme une procédure efficace et bien tolérée, et 80 % avaient proposé au chirurgien des patients bien contrôlés par le traitement médical. Les impressions de gastroentérologues sur le problème de la dysphagie postopératoire et des ballonnements ou « bloating » gastriques différaient des données publiées. Les auteurs concluaient [1] que les gastroentérologues qui constituent le principal filtre avant la chirurgie donnent à leurs patients des informations sur les effets indésirables de la chirurgie plus alarmantes que ce qui rapporté dans la littérature. Cela peut décourager certains patients d’avoir recours à la chirurgie et de bénéficier ainsi de la fundoplicature. Une étude menée à Auckland [2] a évalué prospectivement l’utilité du « staging » laparoscopique (SL) supplémentaire dans la prise en charge des cancers sus-mésocoliques par rapport aux simples examens radiologiques modernes. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Slim). 0003-3944/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anchir.2004.10.010
Cent six patients consécutifs évalués des cancers jugés potentiellement curables sur les examens radiologiques ont subi en plus un SL d’avril 1999 à juin 2001. Les découvertes laparoscopiques, les suites de la laparotomie et les complications étaient relevées prospectivement. Le SL découvrait une maladie incurable chez 28 patients sur 106 (26 %). La ratio de probabilité négative était de 0,36 (IC95 % : 0,24–0,53). Vingt-sept patients étaient considérés incurable suite aux résultats de la laparoscopie et un après échographie laparoscopique. Dix patients subissaient les procédures palliatives par laparotomie et sept avaient des laparotomies exploratrices, donnant un taux de laparotomies palliatives de 16 %. Le SL était utile surtout pour des tumeurs primitives du foie et de l’arbre de biliaire et avait moins d’utilité pour les métastases hépatiques d’origine colorectale. Les complications étaient observées chez trois patients avec une mort en partie liée à la laparoscopie. La conclusion des auteurs était pour une indication sélective de la laparoscopie au cas par cas. 2. Chirurgie biliaire La responsabilité du reflux duodénogastrique (RDG) dans la genèse de symptômes dyspeptique après cholécystectomie ou anastomose cholédocoduodénale (ACD) a été évaluée dans une étude prospective [3]. Il s’agissait de quantifier DGR avant et après cholécystectomie, avec ou sans ACD ou sphinctérotomie endoscopique pour lithiase biliaire, et d’évaluer l’effet de l’érythromycine sur le DGR anormal. Quarante-sept patients avaient fait l’objet d’une mesure postprandiale (30 dl du lait frais, 4 % graisse) du RDG (mesuré scintigraphie à l’acide iminodiacétique marqué au Technetium99m) 47 fois avant et après la cholécystectomie, 26 après cholécystectomie et ACD, et neuf après sphinctérotomie. Les patients ayant un index RDG (RDGi) > 20 % étaient considérés comme ayant un RDG pathologique pou-
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vant expliquer les symptômes. Dans ces cas les RDGi étaient réévalués après administration de 200 mg d’érythromycine par voie intraveineuse. Vingt-sept patients (57 %) avaient un RDGi normal avant la cholécystectomie. Dans cinq cas, le RDGi était > 20 %. Après cholécystectomie, les RDG augmentaient, ainsi seulement 16 patients (32 %) avaient un RDGi normal, tandis qu’un RDGi > 20 % était observé dans dix cas. Seuls huit patients ayant subi une cholécystectomie et une ACD (23 %) avaient avec un RDGi dans les limites de la normale. Cinq patients avaient un RDGi > 20 %. Parmi les neuf patients ayant subi une sphinctérotomie, trois avaient un RDGi > 20 %. L’érythromycine normalisait presque complètement le RDGi chez tous les patients (n = 18) qui avaient un RDG pathologique (p < 0,0001). Ainsi le reflux duodénogastrique qui semble fréquent après chirurgie biliaire ou sphonctérotomie endoscopique et l’érythromycine apparaît réduire le reflux duodénogastrique à des niveaux normaux. La deuxième étude sur la chirurgie biliaire a évalué l’introduction de la cholécystectomie laparoscopique dans le cadre d’une hospitalisation d’un jour (CLHJ) au sein d’un service de chirurgie universitaire ayant une grande activité et pas d’unité séparée de chirurgie ambulatoire [4]. Le but était de rechercher des problèmes liés à la sortie précoce et le degré de satisfaction des patients. Pendant la durée de l’étude (2 ans), la CLHJ était proposée à tous les patients pouvant la subir. Cent un patients ont eu cholécystectomie dont 41 une CLHJ. Trente-trois (80 %) ont pu quitter l’hôpital le même jour sans complication en rapport avec la sortie précoce. Seules deux des huit hospitalisations non-prévues étaient en rapport avec une douleur ou des nausées. Trente-deux (78 %) patients ayant eu une CLHJ ont répondu au questionnaire de satisfaction, et 24 (78 %) étaient satisfaits du raccourcissement de leur séjour mais de toute la prise en charge. Cette étude montre que la CLHJ est faisable dans un hôpital nondestiné à cette activité, mais des contraintes d’organisation empêche sa réalisation de manière courante. Le groupe de chirurgie hépatobiliaire de Melbourne a étudié de manière prospective [5] les plaies de la voie biliaire principale (VBP) compliquant les cholécystectomies par laparoscopie. Pour cela, les 27 patients confiés à ce groupe pour une plaie de la VBP entre 1997 et 1999 ont été inclus dans cette étude. Chez 20 patients (74 %), la plaie n’a pas été reconnue pendant la cholécystectomie. Le délai moyen de transfert était de neuf jours. Seuls deux cholangiogrammes ont été interprétés comme anormaux suggérant une plaie. Cette étude prospective montre que les plaies de la VBP au cours des cholécystectomies laparoscopiques reste un problème préoccupant. La prévention et la prise en charge de ces complications devraient faire l’objet de recommandations spécifiques. 3. Chirurgie colorectale Une étude prospective a essayé d’identifier les principaux facteurs de retour à une activité normale (RAN) après appen-
dicectomie [6]. Il s’agissait d’une série de patients consécutifs ayant eu une appendicectomie à l’hôpital North Shore (Auckland) entre février et avril 2000. Les données concernant 25 facteurs différents étaient obtenues au cours d’un entretien avec les patients avant l’intervention et après la sortie de l’hôpital ainsi que par l’examen des dossiers médicaux. Un total de 98 patients (âge médian 28 ans, extrêmes : 15–69 ans, sex-ratio : 48/50) qui avaient eu une appendicectomie. Une appendicectomie conventionnelle était réalisée chez 74 patients, une appendicectomie laparoscopique chez 22 patients et une laparotomie chez deux patients. Seize patients traités par voie laparoscopique avaient eu une conversion en laparotomie (taux de conversion de 42 %). L’appendicite aiguë était confirmée par l’examen anatomopathologique dans 67 cas (68 %). Les variables indépendantes significatives identifiées par le test Anova étaient analysées selon la méthode de régression logistique. Le facteur le plus important de RAN était ce que le médecin conseillait (v2 43,7, p < 0,0001). Les autres éléments étaient les activités physiques ou le type d’emploi préopératoire (v2 21,5, p < 0,017), le besoin de l’analgésie à domicile (v2 21,1, p < 0,013), la classe ASA (v2 13,6, p < 0,018) et la durée de congé de maladie obtenu (v2 9,6, p < 0,08). Cette étude montre clairement que le facteur le plus important dans la reprise de l’activité après appendicectomie est le type de propos et de conseil tenus par le médecin beaucoup plus que la voie d’abord, les lésions d’appendicite, les complications, l’âge ou l’emploi du patient. Le conseil de la santé nationale et de recherche médicale d’Australie (NHMRC) a publié récemment des recommandations sur le rythme de la surveillance des CCR opérés. L’autre étude sélectionnée [7] est un audit tous les patients ayant subi une coloscopie dans les suites d’une résection chirurgicale d’un CCR de 1989 à 2001. Deux groupes étaient évalués : tous les patients ayant une coloscopie de surveillance ; tous les patients traités pour un CCR à l’hôpital Sir Charles Gairdner (SCGH) qui avaient eu des colonoscopies par la suite. Les performances diagnostiques, les caractéristiques de la surveillance et la corrélation avec les recommandations NHMRC étaient analysées. Un total de 990 examens de surveillance et 184 adénomes colorectaux étaient identifiés. Cependant, un seul cas de cancer récidivant était découvert. Cent soixante et un patients ont été opérés et surveillés au SCGH. Parmi ces patients, 75 % ont eu une coloscopie à 12 mois après la résection et 48 % de ces cas ont eu un examen supplémentaire avant 12 mois. Vingt-trois pour cent d’examens seulement étaient en accord avec les recommandations du NHMRC et la pratique n’avait pas été modifiée par la publication de ces recommandations. Cette étude montre donc que des CCR récidivants sont rarement découverts par la surveillance coloscopique. Les coloscopies de surveillances sont faites trop fréquemment et la publication des recommandations du NHMRC n’a pas modifié les pratiques de surveillance.
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4. Cancérologie Une étude multicentrique a analysé la capacité de huit centres australiens à mettre en œuvre un programme de reconstruction mammaire après mastectomie pour cancer [8]. Une enquête téléphonique était réalisée avec dix chirurgiens qui ont l’habitude de réaliser une construction mammaire aux patientes (9 chirurgiens généraux ou sénologues et un chirurgien plasticien). Les dix chirurgiens ont répondu qu’ils proposaient une reconstruction mammaire à toutes les patientes ayant eu une mastectomie. La proportion de patientes qui acceptent la reconstruction varie selon les centres pour atteindre 50 % dans quelques sites. La plupart des centres proposent trois types de reconstructions. Deux types de prise en charge peuvent être distingués : soit à deux équipes (chirurgien sénologue pour la mastectomie et chirurgien plasticien pour la reconstruction) soit à une équipe avec le chirurgien sénologue faisant la mastectomie et la reconstruction. Des délais d’attente trop longs étaient observés dans le secteur public surtout pour la reconstruction à deux équipes. Les chirurgiens ont fait état d’une formation délivrée par les spécialistes en sénologie ou en chirurgie plastique, certains étaient même formés hors d’Australie. Aucun audit n’était réalisé de manière routinière. Cette étude montre donc que la reconstruction mammaire est proposée de manière courante en Australie aussi bien dans le secteur privé que dans le secteur public. Il est plus facile aux patientes d’avoir une reconstruction mammaire quand celle-ci est faite par le chirurgien sénologue, mais dans ce cas le choix de l’option chirurgicale est plus limité. La dernière étude sélectionnée concerne le traitement des cancers épidermoïdes de la lèvre [9]. Le but de l’étude était d’évaluer l’intérêt de la radiothérapie adjuvante pour améliorer le contrôle local après exérèse chirurgical incomplète. Tous les patients traités à l’hôpital Westmead de Sydney entre 1980 et 2000 étaient inclus. Une analyse multivariée était faite pour rechercher les facteurs indépendants de récidive et une étude de la survie globale et la survie sans récidive était faite selon la méthode de Kaplan-Meier. Ainsi, 130 patients étaient inclus. La plupart de lésions (90 %) étaient situées sur la lèvre inférieure surtout chez les 96 patients de
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sexe masculin (74 %). La durée médiane de suivi était de 54 mois (0–189 mois). La plupart de patients présentaient des lésions T1 (75 %). Le traitement initial était la chirurgical (39 %), la radiothérapie (48 %) ou les deux (13 %). Vingtsept pour cent de lésions excisées avaient une marge insuffisante (≤ 2 mm) ou une marge positive. Un total de 40 patients (31 %) ont présenté une récidive (18 % ganglions lymphatiques, 11 % lèvre et 2 % les deux). Dans le groupe chirurgical, la récidive était significativement plus fréquente quand les marges étaient positives (p = 0,05). La survie sans récidive à deux ans était de 82 % après la radiothérapie et 54 % après chirurgie seule (p < 0,001). La survie globale à deux ans était similaire (90 % après radiothérapie contre 100 % après chirurgie ; p = 0,58). En conclusion, si devant une récidive locale d’un cancer épidermoïde de la lèvre une nouvelle excision n’est pas faisable, les chirurgiens devraient envisager le rôle de la radiothérapie adjuvante pour améliorer le contrôle local. Références [1]
[2] [3]
[4] [5]
[6] [7] [8] [9]
Ludemann R, Watson DI, De Beaux AC, Jamieson GG. Gastroenterologists’ views of symptoms following laparoscopic fundoplication: anecdotally based medicine? ANZ J Surg 2003;73:996–9. Rodgers MS, Windsor JA, Koea JB, McCall JL. Laparoscopic staging of upper gastrointestinal malignancy. ANZ J Surg 2003;73:806–10. Fountos A, Chrysos E, Tsiaoussis J, Karkavitsas N, Zoras OJ, Katsamouris A, et al. Duodenogastric reflux after biliary surgery: scintigraphic quantification and improvement with erythromycin. ANZ J Surg 2003;73:400–3. Blatt A, Chen S. Day-only laparoscopic cholecystectomy in a regional teaching hospital. ANZ J Surg 2003;73:321–5. Thomson BN, Cullinan MJ, Banting SW, Collier NA, Universities of Melbourne Hepatobiliary Group. Recognition and management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg 2003;73:183–8. Wagener J, Windsor J. Factors determining the return to normal activity after appendicectomy. ANZ J Surg 2003;73:707–11. Yusoff IF, Hoffman NE, Ee HC. Colonoscopic surveillance after surgery for colorectal cancer. ANZ J Surg 2003;73:3–7. Sandelin K, King E, Redman S. Breast reconstruction following mastectomy: current status in Australia. ANZ J Surg 2003;73:701–6. Babington S, Veness MJ, Cakir B, Gebski VJ, Morgan GJ. Squamous cell carcinoma of the lip: is there a role for adjuvant radiotherapy in improving local control following incomplete or inadequate excision? ANZ J Surg 2003;73:621–5.
Digest des articles publiés dans l’ANZ J. Surg. 2003, volume 73 Digest of articles published in the ANZ J. Surg. 2003, volume 73 K. Slim a,*, W.C. Ang b, P.H. Chapuis c a
Service de chirurgie générale et digestive, Hôtel-Dieu, boulevard Léon-Malfreyt, BP 69, 63058 Clermont-Ferrand, France b Monash Medical Center, Melbourne, Australie c Concord Hospital, Sydney, Australie Disponible sur internet le 27 octobre 2004
1. Chirurgie œsogastrique La décision thérapeutique dans le reflux gastroœsophagien (chirurgie ou IPP) est souvent fondée sur la préférence du médecin traitant qui est pour ou contre la chirurgie. Le premier article retenu pour ce digest [1] rapporte les résultats d’une grande enquête australienne parmi les gastroentérologues. Un questionnaire comportant 15 questions était envoyé à tous les membres de la Société de gastroentérologie d’Australie. Les questions concernaient la décision thérapeutique et les symptômes postopératoires chez les patients ayant eu une fundoplicature. Les résultats étaient comparés aux données de la littérature. Cent trente-quatre gastroentérologues ont répondu de manière anonyme. Plus que 75 % décrivaient fundoplicature comme une procédure efficace et bien tolérée, et 80 % avaient proposé au chirurgien des patients bien contrôlés par le traitement médical. Les impressions de gastroentérologues sur le problème de la dysphagie postopératoire et des ballonnements ou « bloating » gastriques différaient des données publiées. Les auteurs concluaient [1] que les gastroentérologues qui constituent le principal filtre avant la chirurgie donnent à leurs patients des informations sur les effets indésirables de la chirurgie plus alarmantes que ce qui rapporté dans la littérature. Cela peut décourager certains patients d’avoir recours à la chirurgie et de bénéficier ainsi de la fundoplicature. Une étude menée à Auckland [2] a évalué prospectivement l’utilité du « staging » laparoscopique (SL) supplémentaire dans la prise en charge des cancers sus-mésocoliques par rapport aux simples examens radiologiques modernes. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Slim). 0003-3944/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anchir.2004.10.010
Cent six patients consécutifs évalués des cancers jugés potentiellement curables sur les examens radiologiques ont subi en plus un SL d’avril 1999 à juin 2001. Les découvertes laparoscopiques, les suites de la laparotomie et les complications étaient relevées prospectivement. Le SL découvrait une maladie incurable chez 28 patients sur 106 (26 %). La ratio de probabilité négative était de 0,36 (IC95 % : 0,24–0,53). Vingt-sept patients étaient considérés incurable suite aux résultats de la laparoscopie et un après échographie laparoscopique. Dix patients subissaient les procédures palliatives par laparotomie et sept avaient des laparotomies exploratrices, donnant un taux de laparotomies palliatives de 16 %. Le SL était utile surtout pour des tumeurs primitives du foie et de l’arbre de biliaire et avait moins d’utilité pour les métastases hépatiques d’origine colorectale. Les complications étaient observées chez trois patients avec une mort en partie liée à la laparoscopie. La conclusion des auteurs était pour une indication sélective de la laparoscopie au cas par cas. 2. Chirurgie biliaire La responsabilité du reflux duodénogastrique (RDG) dans la genèse de symptômes dyspeptique après cholécystectomie ou anastomose cholédocoduodénale (ACD) a été évaluée dans une étude prospective [3]. Il s’agissait de quantifier DGR avant et après cholécystectomie, avec ou sans ACD ou sphinctérotomie endoscopique pour lithiase biliaire, et d’évaluer l’effet de l’érythromycine sur le DGR anormal. Quarante-sept patients avaient fait l’objet d’une mesure postprandiale (30 dl du lait frais, 4 % graisse) du RDG (mesuré scintigraphie à l’acide iminodiacétique marqué au Technetium99m) 47 fois avant et après la cholécystectomie, 26 après cholécystectomie et ACD, et neuf après sphinctérotomie. Les patients ayant un index RDG (RDGi) > 20 % étaient considérés comme ayant un RDG pathologique pou-
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vant expliquer les symptômes. Dans ces cas les RDGi étaient réévalués après administration de 200 mg d’érythromycine par voie intraveineuse. Vingt-sept patients (57 %) avaient un RDGi normal avant la cholécystectomie. Dans cinq cas, le RDGi était > 20 %. Après cholécystectomie, les RDG augmentaient, ainsi seulement 16 patients (32 %) avaient un RDGi normal, tandis qu’un RDGi > 20 % était observé dans dix cas. Seuls huit patients ayant subi une cholécystectomie et une ACD (23 %) avaient avec un RDGi dans les limites de la normale. Cinq patients avaient un RDGi > 20 %. Parmi les neuf patients ayant subi une sphinctérotomie, trois avaient un RDGi > 20 %. L’érythromycine normalisait presque complètement le RDGi chez tous les patients (n = 18) qui avaient un RDG pathologique (p < 0,0001). Ainsi le reflux duodénogastrique qui semble fréquent après chirurgie biliaire ou sphonctérotomie endoscopique et l’érythromycine apparaît réduire le reflux duodénogastrique à des niveaux normaux. La deuxième étude sur la chirurgie biliaire a évalué l’introduction de la cholécystectomie laparoscopique dans le cadre d’une hospitalisation d’un jour (CLHJ) au sein d’un service de chirurgie universitaire ayant une grande activité et pas d’unité séparée de chirurgie ambulatoire [4]. Le but était de rechercher des problèmes liés à la sortie précoce et le degré de satisfaction des patients. Pendant la durée de l’étude (2 ans), la CLHJ était proposée à tous les patients pouvant la subir. Cent un patients ont eu cholécystectomie dont 41 une CLHJ. Trente-trois (80 %) ont pu quitter l’hôpital le même jour sans complication en rapport avec la sortie précoce. Seules deux des huit hospitalisations non-prévues étaient en rapport avec une douleur ou des nausées. Trente-deux (78 %) patients ayant eu une CLHJ ont répondu au questionnaire de satisfaction, et 24 (78 %) étaient satisfaits du raccourcissement de leur séjour mais de toute la prise en charge. Cette étude montre que la CLHJ est faisable dans un hôpital nondestiné à cette activité, mais des contraintes d’organisation empêche sa réalisation de manière courante. Le groupe de chirurgie hépatobiliaire de Melbourne a étudié de manière prospective [5] les plaies de la voie biliaire principale (VBP) compliquant les cholécystectomies par laparoscopie. Pour cela, les 27 patients confiés à ce groupe pour une plaie de la VBP entre 1997 et 1999 ont été inclus dans cette étude. Chez 20 patients (74 %), la plaie n’a pas été reconnue pendant la cholécystectomie. Le délai moyen de transfert était de neuf jours. Seuls deux cholangiogrammes ont été interprétés comme anormaux suggérant une plaie. Cette étude prospective montre que les plaies de la VBP au cours des cholécystectomies laparoscopiques reste un problème préoccupant. La prévention et la prise en charge de ces complications devraient faire l’objet de recommandations spécifiques. 3. Chirurgie colorectale Une étude prospective a essayé d’identifier les principaux facteurs de retour à une activité normale (RAN) après appen-
dicectomie [6]. Il s’agissait d’une série de patients consécutifs ayant eu une appendicectomie à l’hôpital North Shore (Auckland) entre février et avril 2000. Les données concernant 25 facteurs différents étaient obtenues au cours d’un entretien avec les patients avant l’intervention et après la sortie de l’hôpital ainsi que par l’examen des dossiers médicaux. Un total de 98 patients (âge médian 28 ans, extrêmes : 15–69 ans, sex-ratio : 48/50) qui avaient eu une appendicectomie. Une appendicectomie conventionnelle était réalisée chez 74 patients, une appendicectomie laparoscopique chez 22 patients et une laparotomie chez deux patients. Seize patients traités par voie laparoscopique avaient eu une conversion en laparotomie (taux de conversion de 42 %). L’appendicite aiguë était confirmée par l’examen anatomopathologique dans 67 cas (68 %). Les variables indépendantes significatives identifiées par le test Anova étaient analysées selon la méthode de régression logistique. Le facteur le plus important de RAN était ce que le médecin conseillait (v2 43,7, p < 0,0001). Les autres éléments étaient les activités physiques ou le type d’emploi préopératoire (v2 21,5, p < 0,017), le besoin de l’analgésie à domicile (v2 21,1, p < 0,013), la classe ASA (v2 13,6, p < 0,018) et la durée de congé de maladie obtenu (v2 9,6, p < 0,08). Cette étude montre clairement que le facteur le plus important dans la reprise de l’activité après appendicectomie est le type de propos et de conseil tenus par le médecin beaucoup plus que la voie d’abord, les lésions d’appendicite, les complications, l’âge ou l’emploi du patient. Le conseil de la santé nationale et de recherche médicale d’Australie (NHMRC) a publié récemment des recommandations sur le rythme de la surveillance des CCR opérés. L’autre étude sélectionnée [7] est un audit tous les patients ayant subi une coloscopie dans les suites d’une résection chirurgicale d’un CCR de 1989 à 2001. Deux groupes étaient évalués : tous les patients ayant une coloscopie de surveillance ; tous les patients traités pour un CCR à l’hôpital Sir Charles Gairdner (SCGH) qui avaient eu des colonoscopies par la suite. Les performances diagnostiques, les caractéristiques de la surveillance et la corrélation avec les recommandations NHMRC étaient analysées. Un total de 990 examens de surveillance et 184 adénomes colorectaux étaient identifiés. Cependant, un seul cas de cancer récidivant était découvert. Cent soixante et un patients ont été opérés et surveillés au SCGH. Parmi ces patients, 75 % ont eu une coloscopie à 12 mois après la résection et 48 % de ces cas ont eu un examen supplémentaire avant 12 mois. Vingt-trois pour cent d’examens seulement étaient en accord avec les recommandations du NHMRC et la pratique n’avait pas été modifiée par la publication de ces recommandations. Cette étude montre donc que des CCR récidivants sont rarement découverts par la surveillance coloscopique. Les coloscopies de surveillances sont faites trop fréquemment et la publication des recommandations du NHMRC n’a pas modifié les pratiques de surveillance.
K. Slim et al. / Annales de chirurgie 129 (2004) 625–627
4. Cancérologie Une étude multicentrique a analysé la capacité de huit centres australiens à mettre en œuvre un programme de reconstruction mammaire après mastectomie pour cancer [8]. Une enquête téléphonique était réalisée avec dix chirurgiens qui ont l’habitude de réaliser une construction mammaire aux patientes (9 chirurgiens généraux ou sénologues et un chirurgien plasticien). Les dix chirurgiens ont répondu qu’ils proposaient une reconstruction mammaire à toutes les patientes ayant eu une mastectomie. La proportion de patientes qui acceptent la reconstruction varie selon les centres pour atteindre 50 % dans quelques sites. La plupart des centres proposent trois types de reconstructions. Deux types de prise en charge peuvent être distingués : soit à deux équipes (chirurgien sénologue pour la mastectomie et chirurgien plasticien pour la reconstruction) soit à une équipe avec le chirurgien sénologue faisant la mastectomie et la reconstruction. Des délais d’attente trop longs étaient observés dans le secteur public surtout pour la reconstruction à deux équipes. Les chirurgiens ont fait état d’une formation délivrée par les spécialistes en sénologie ou en chirurgie plastique, certains étaient même formés hors d’Australie. Aucun audit n’était réalisé de manière routinière. Cette étude montre donc que la reconstruction mammaire est proposée de manière courante en Australie aussi bien dans le secteur privé que dans le secteur public. Il est plus facile aux patientes d’avoir une reconstruction mammaire quand celle-ci est faite par le chirurgien sénologue, mais dans ce cas le choix de l’option chirurgicale est plus limité. La dernière étude sélectionnée concerne le traitement des cancers épidermoïdes de la lèvre [9]. Le but de l’étude était d’évaluer l’intérêt de la radiothérapie adjuvante pour améliorer le contrôle local après exérèse chirurgical incomplète. Tous les patients traités à l’hôpital Westmead de Sydney entre 1980 et 2000 étaient inclus. Une analyse multivariée était faite pour rechercher les facteurs indépendants de récidive et une étude de la survie globale et la survie sans récidive était faite selon la méthode de Kaplan-Meier. Ainsi, 130 patients étaient inclus. La plupart de lésions (90 %) étaient situées sur la lèvre inférieure surtout chez les 96 patients de
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sexe masculin (74 %). La durée médiane de suivi était de 54 mois (0–189 mois). La plupart de patients présentaient des lésions T1 (75 %). Le traitement initial était la chirurgical (39 %), la radiothérapie (48 %) ou les deux (13 %). Vingtsept pour cent de lésions excisées avaient une marge insuffisante (≤ 2 mm) ou une marge positive. Un total de 40 patients (31 %) ont présenté une récidive (18 % ganglions lymphatiques, 11 % lèvre et 2 % les deux). Dans le groupe chirurgical, la récidive était significativement plus fréquente quand les marges étaient positives (p = 0,05). La survie sans récidive à deux ans était de 82 % après la radiothérapie et 54 % après chirurgie seule (p < 0,001). La survie globale à deux ans était similaire (90 % après radiothérapie contre 100 % après chirurgie ; p = 0,58). En conclusion, si devant une récidive locale d’un cancer épidermoïde de la lèvre une nouvelle excision n’est pas faisable, les chirurgiens devraient envisager le rôle de la radiothérapie adjuvante pour améliorer le contrôle local. Références [1]
[2] [3]
[4] [5]
[6] [7] [8] [9]
Ludemann R, Watson DI, De Beaux AC, Jamieson GG. Gastroenterologists’ views of symptoms following laparoscopic fundoplication: anecdotally based medicine? ANZ J Surg 2003;73:996–9. Rodgers MS, Windsor JA, Koea JB, McCall JL. Laparoscopic staging of upper gastrointestinal malignancy. ANZ J Surg 2003;73:806–10. Fountos A, Chrysos E, Tsiaoussis J, Karkavitsas N, Zoras OJ, Katsamouris A, et al. Duodenogastric reflux after biliary surgery: scintigraphic quantification and improvement with erythromycin. ANZ J Surg 2003;73:400–3. Blatt A, Chen S. Day-only laparoscopic cholecystectomy in a regional teaching hospital. ANZ J Surg 2003;73:321–5. Thomson BN, Cullinan MJ, Banting SW, Collier NA, Universities of Melbourne Hepatobiliary Group. Recognition and management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg 2003;73:183–8. Wagener J, Windsor J. Factors determining the return to normal activity after appendicectomy. ANZ J Surg 2003;73:707–11. Yusoff IF, Hoffman NE, Ee HC. Colonoscopic surveillance after surgery for colorectal cancer. ANZ J Surg 2003;73:3–7. Sandelin K, King E, Redman S. Breast reconstruction following mastectomy: current status in Australia. ANZ J Surg 2003;73:701–6. Babington S, Veness MJ, Cakir B, Gebski VJ, Morgan GJ. Squamous cell carcinoma of the lip: is there a role for adjuvant radiotherapy in improving local control following incomplete or inadequate excision? ANZ J Surg 2003;73:621–5.