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Disponibilidad de las terapias psicológicas para tratar la ansiedad
01 Editorial 3065 (449-451).qxp
19/9/07
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Disponibilidad de las terapias psicológicas para tratar la ansiedad Ricard Bordas Reig Médico psiquiatra. Centro de Salud Mental del Maresme Sur. El Masnou. Comunitat Terapéutica del Maresme. Barcelona. España.
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e todas las consultas realizadas al médico de familia, una cuarta parte lo son por problemas relacionados con la salud mental y, entre éstas, las más prevalentes son la depresión y los trastornos de ansiedad. Se dice que una persona padece estrés cuando las demandas ambientales son superiores a la capacidad que ella cree tener para responder a ellas. El estrés es una situación clara de riesgo para que se manifieste clínicamente la ansiedad. Los trastornos de ansiedad suelen ir acompañados de otras enfermedades psiquiátritas, sobre todo de los trastornos depresivos y, a menudo, también de un consumo excesivo de alcohol y otras sustancias. Su curso evolutivo más habitual es la recidiva, con evidente riesgo de cronicidad, y sólo un tercio de los pacientes alcanza una remisión sintomatológica completa. Por ello, hay que realizar un seguimiento a largo plazo de estos pacientes, lo que representa una enorme carga en las consultas diarias de atención primaria. El tratamiento farmacológico es la primera herramienta para contener y aliviar la ansiedad, sobre todo en las fases de inicio o en situaciones agudas o de reagudización, pero no son la solución para los casos en que, por la causa que sea, se manifiestan de forma continuada o recurrente. La psicoterapia es la herramienta complementaria imprescindible para resolver los síntomas residuales que no resuelven los psicofármacos, con lo que se evita o minimiza el riesgo de recaídas. El planteamiento teórico es sencillo: psicofármacos en las etapas iniciales o crisis agudas, y psicoterapia en las fases de estado, mantenimiento y prevención de la ansiedad, sin que ninguno de los 2 sea excluyente. Se pueden y deben simultanear ambos en distintas fases clínicas. Pero si se profundiza en las diferentes formas clínicas de la ansiedad y en sus distintos factores desencadenantes (personales, familiares, laborales o sociales), el tema ya no es tan sencillo, y si se analiza las distintas técnicas más apropiadas para tratar la
ansiedad y los profesionales disponibles, su aplicación adquiere una complejidad obvia.
Técnicas psicoterapéuticas La psicoterapia es el método terapéutico que pretende dar al paciente las herramientas para reencontrar su punto de equilibrio y que cese su malestar. Las técnicas de psicoterapia más comúnmente recomendadas en los distintos trastornos de ansiedad son diversas, no solamente por criterios clínicos basados en la evidencia, sino por distintos criterios formativos de los profesionales que las aplican. Ni todos los trastornos de ansiedad son iguales ni todas las terapias psicológicas sirven para paliarlas. En la práctica diaria se observa la ansiedad no solamente en los trastornos de ansiedad propiamente dichos –trastorno de ansiedad generalizada (TAG), ataques de pánico, agorafobia, fobias simples, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y síndrome ansioso depresivo–, sino que está presente de forma manifiesta en muchos trastornos adaptativos ante situaciones estresantes, sobre todo en determinadas profesiones (médicos, enfermeras, maestros, etc.), en enfermedades somáticas, duelos o pérdidas, en las víctimas, en conflictos familiares o de pareja, y laborales. Para tratar la ansiedad, hay distintas técnicas de intervención psicológica. Las más comúnmente aconsejadas son las terapias de conducta y las técnicas de relajación, por un lado, y las terapias cognitivas y cognitivo-conductuales, por otro; sin menospreciar por ello las terapias de orientación psicoanalítica ni las de orientación humanista.
Técnicas de terapia de la conducta Las más recomendadas son las técnicas de exposición, los contratos conductuales y las técnicas para la reducción de la FMC. 2007;14(8):449-51
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conducta operante, con las que se obtienen buenos resultados en el TOC, el trastorno obsesivo, la agorafobia, la fobia social, las fobias específicas y la ansiedad escolar1. La elección de una técnica u otra, y su duración, están en función del trastorno en sí mismo, de la motivación del paciente y de la formación del profesional que la realiza. Las mencionadas técnicas están desaconsejadas en los trastornos mixtos con depresión, el TAG, los problemas de pareja, los conflictos sociales o laborales y en los pacientes con limitaciones intelectuales.
Técnicas de relajación y respiración La desensibilización sistemática, la relajación progresiva (entrenamiento autógeno) y las técnicas de control de respiración (yoga, etc.) son las más recomendadas para los trastornos fóbicos, las agorafobias, el trastorno de pánico, los trastornos psicosomáticos (insomnios, cefaleas) y las disfunciones sexuales2. Están desaconsejadas en las multifobias, el TAG, en presencia de alteraciones de personalidad o de reacciones disociativas, y en los estados psicóticos o con ideación paranoica.
Técnicas cognitivas Entre las distintas técnicas disponibles, enumeraremos sólo las más comunes, con sus indicaciones terapéuticas más recomendables: Entrenamiento en el manejo de la ansiedad. Recomendado para el TAG, la agorafobia, la fobia social, las crisis de pánico, el trastorno por estrés postraumático, las fobias específicas y los trastornos adaptativos con componentes de ansiedad significativos. Se desconocen sus contraindicaciones. Técnica de detención del pensamiento. Recomendado para los casos de rumiación obsesiva, pensamiento reiterativo, trastorno de pánico y ludopatía. Está contraindicada en la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Terapia cognitiva. Técnica encaminada a identificar y modificar los procesos cognitivos desadaptativos, para ayudar al paciente a pensar y actuar de modo más realista y adaptado, eliminando de este modo su malestar. Sus indicaciones son la ansiedad generalizada, el trastorno por angustia, la agorafobia y la fobia social, entre otras. Se desconocen sus contraindicaciones. Terapia cognitivo-conductual. Es la variante más común donde se emplean técnicas conductuales para probar, reforzar y estabilizar las modificaciones cognitivas3. Está indicada en los trastornos de ansiedad, las depresiones, los trastornos de la alimentación y los trastornos de personalidad. Está contraindicado en los trastornos psicóticos. 450
FMC. 2007;14(8):449-51
Disponibilidad práctica de estas terapias En la sanidad pública, la oferta de este tipo de servicio está muy por debajo de las necesidades, al menos en la comunidad autónoma de Cataluña, donde ejerzo como profesional. La mayoría de centros de salud mental de adultos (CSMA) cuenta uno o dos psicólogos, y cada CSMA es un servicio asistencial referente de varias áreas básicas de salud (ABS) que suelen tener un total de población asignada de 100.000 habitantes, aproximadamente. Si a estos datos añadimos que las sesiones de terapia psicológica tienen una duración de unos 45-55 min, al menos una vez por semana, es fácil visualizar las listas de espera que se generan, habitualmente de varios meses. Para tratar de disminuir estas listas de espera, en algunos CSMA se realizan intervenciones de tipo grupal: grupos de acogida, grupos para TOC y otros, pero que se saturan con los pacientes más graves, quedando sin atender por falta de recursos las enfermedades moderadas o leves. Raramente se contempla la formación de grupos para tratar la ansiedad. Esta dificultad de accesibilidad para la terapia psicológica individual o grupal conduce, en mi opinión, a 3 graves problemas: – Excesiva medicalización de los pacientes por falta de alternativas reales. – Disminución de la calidad asistencial que recibe el paciente. – Búsqueda de recursos terapéuticos fuera de la red pública, con riesgo de elegir terapias de tipo alternativo no validado y no exento de riesgos secundarios para una persona que está enferma. Para intentar paliar esos problemas, algunos ABS realizan intervenciones psicológicas o psicoeducativas de tipo grupal, como los grupos de duelo y sesiones de relajación, utilizando de forma voluntaria recursos propios con el personal más sensibilizado en temas de salud mental, sobre todo el de enfermería, aunque hay alguna rara excepción de contratación de algún psicólogo para ello. Estas actividades, que son espontáneas y altruistas, sólo se realizan en un pequeño número de ABS, y además ni siquiera en éstos son actividades constantes y duraderas. El panorama es, pues, desolador, sin mencionar que de los escasos psicólogos que hay en la red pública, pocos son psicólogos clínicos generalistas con preparación para aplicar dichas técnicas, donde lo más común es la presencia de psicólogos con formación psicoanalítica o psicodinámica, por lo que se emplean una gran heterogeneidad de técnicas para abordar la ansiedad y se observa una falta de equidad para los ciudadanos según el CSMA que les corresponda.
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Otro aspecto que vale la pena mencionar es la importancia de que el paciente esté motivado para recibir la adecuada terapia psicológica. Además, esta motivación no es fácil de mantener ante las dificultades de tipo logístico para realizar las sesiones semanales de terapia en horario compatible con la actividad laboral del paciente, o bien en otro tipo de pacientes que hayan optado por la asistencia privada, dada la falta de recursos económicos suficientes.
Bibliografía 1. De la Gándara Martín JJ, editor. Vademécum de Psicoterapias. Madrid: Luzan 5 S.A., Ediciones; 2000. 2. Garrabé de Lara J. Nuevas fronteras en psiquiatría. Actualidad de los modelos jacksionianos. Madrid: SCM; 2003. 3. Bogiairiza D. Tratamiento integrado de psicofármacos y terapia cognitivo-conductual en trastornos de ansiedad. Revista de Psicoterapia. 1998;9:43-53.
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Disponibilidad de las terapias psicológicas para tratar la ansiedad Ricard Bordas Reig Médico psiquiatra. Centro de Salud Mental del Maresme Sur. El Masnou. Comunitat Terapéutica del Maresme. Barcelona. España.
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e todas las consultas realizadas al médico de familia, una cuarta parte lo son por problemas relacionados con la salud mental y, entre éstas, las más prevalentes son la depresión y los trastornos de ansiedad. Se dice que una persona padece estrés cuando las demandas ambientales son superiores a la capacidad que ella cree tener para responder a ellas. El estrés es una situación clara de riesgo para que se manifieste clínicamente la ansiedad. Los trastornos de ansiedad suelen ir acompañados de otras enfermedades psiquiátritas, sobre todo de los trastornos depresivos y, a menudo, también de un consumo excesivo de alcohol y otras sustancias. Su curso evolutivo más habitual es la recidiva, con evidente riesgo de cronicidad, y sólo un tercio de los pacientes alcanza una remisión sintomatológica completa. Por ello, hay que realizar un seguimiento a largo plazo de estos pacientes, lo que representa una enorme carga en las consultas diarias de atención primaria. El tratamiento farmacológico es la primera herramienta para contener y aliviar la ansiedad, sobre todo en las fases de inicio o en situaciones agudas o de reagudización, pero no son la solución para los casos en que, por la causa que sea, se manifiestan de forma continuada o recurrente. La psicoterapia es la herramienta complementaria imprescindible para resolver los síntomas residuales que no resuelven los psicofármacos, con lo que se evita o minimiza el riesgo de recaídas. El planteamiento teórico es sencillo: psicofármacos en las etapas iniciales o crisis agudas, y psicoterapia en las fases de estado, mantenimiento y prevención de la ansiedad, sin que ninguno de los 2 sea excluyente. Se pueden y deben simultanear ambos en distintas fases clínicas. Pero si se profundiza en las diferentes formas clínicas de la ansiedad y en sus distintos factores desencadenantes (personales, familiares, laborales o sociales), el tema ya no es tan sencillo, y si se analiza las distintas técnicas más apropiadas para tratar la
ansiedad y los profesionales disponibles, su aplicación adquiere una complejidad obvia.
Técnicas psicoterapéuticas La psicoterapia es el método terapéutico que pretende dar al paciente las herramientas para reencontrar su punto de equilibrio y que cese su malestar. Las técnicas de psicoterapia más comúnmente recomendadas en los distintos trastornos de ansiedad son diversas, no solamente por criterios clínicos basados en la evidencia, sino por distintos criterios formativos de los profesionales que las aplican. Ni todos los trastornos de ansiedad son iguales ni todas las terapias psicológicas sirven para paliarlas. En la práctica diaria se observa la ansiedad no solamente en los trastornos de ansiedad propiamente dichos –trastorno de ansiedad generalizada (TAG), ataques de pánico, agorafobia, fobias simples, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y síndrome ansioso depresivo–, sino que está presente de forma manifiesta en muchos trastornos adaptativos ante situaciones estresantes, sobre todo en determinadas profesiones (médicos, enfermeras, maestros, etc.), en enfermedades somáticas, duelos o pérdidas, en las víctimas, en conflictos familiares o de pareja, y laborales. Para tratar la ansiedad, hay distintas técnicas de intervención psicológica. Las más comúnmente aconsejadas son las terapias de conducta y las técnicas de relajación, por un lado, y las terapias cognitivas y cognitivo-conductuales, por otro; sin menospreciar por ello las terapias de orientación psicoanalítica ni las de orientación humanista.
Técnicas de terapia de la conducta Las más recomendadas son las técnicas de exposición, los contratos conductuales y las técnicas para la reducción de la FMC. 2007;14(8):449-51
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Bordas Reig R. Disponibilidad de las terapias psicológicas para tratar la ansiedad
conducta operante, con las que se obtienen buenos resultados en el TOC, el trastorno obsesivo, la agorafobia, la fobia social, las fobias específicas y la ansiedad escolar1. La elección de una técnica u otra, y su duración, están en función del trastorno en sí mismo, de la motivación del paciente y de la formación del profesional que la realiza. Las mencionadas técnicas están desaconsejadas en los trastornos mixtos con depresión, el TAG, los problemas de pareja, los conflictos sociales o laborales y en los pacientes con limitaciones intelectuales.
Técnicas de relajación y respiración La desensibilización sistemática, la relajación progresiva (entrenamiento autógeno) y las técnicas de control de respiración (yoga, etc.) son las más recomendadas para los trastornos fóbicos, las agorafobias, el trastorno de pánico, los trastornos psicosomáticos (insomnios, cefaleas) y las disfunciones sexuales2. Están desaconsejadas en las multifobias, el TAG, en presencia de alteraciones de personalidad o de reacciones disociativas, y en los estados psicóticos o con ideación paranoica.
Técnicas cognitivas Entre las distintas técnicas disponibles, enumeraremos sólo las más comunes, con sus indicaciones terapéuticas más recomendables: Entrenamiento en el manejo de la ansiedad. Recomendado para el TAG, la agorafobia, la fobia social, las crisis de pánico, el trastorno por estrés postraumático, las fobias específicas y los trastornos adaptativos con componentes de ansiedad significativos. Se desconocen sus contraindicaciones. Técnica de detención del pensamiento. Recomendado para los casos de rumiación obsesiva, pensamiento reiterativo, trastorno de pánico y ludopatía. Está contraindicada en la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Terapia cognitiva. Técnica encaminada a identificar y modificar los procesos cognitivos desadaptativos, para ayudar al paciente a pensar y actuar de modo más realista y adaptado, eliminando de este modo su malestar. Sus indicaciones son la ansiedad generalizada, el trastorno por angustia, la agorafobia y la fobia social, entre otras. Se desconocen sus contraindicaciones. Terapia cognitivo-conductual. Es la variante más común donde se emplean técnicas conductuales para probar, reforzar y estabilizar las modificaciones cognitivas3. Está indicada en los trastornos de ansiedad, las depresiones, los trastornos de la alimentación y los trastornos de personalidad. Está contraindicado en los trastornos psicóticos. 450
FMC. 2007;14(8):449-51
Disponibilidad práctica de estas terapias En la sanidad pública, la oferta de este tipo de servicio está muy por debajo de las necesidades, al menos en la comunidad autónoma de Cataluña, donde ejerzo como profesional. La mayoría de centros de salud mental de adultos (CSMA) cuenta uno o dos psicólogos, y cada CSMA es un servicio asistencial referente de varias áreas básicas de salud (ABS) que suelen tener un total de población asignada de 100.000 habitantes, aproximadamente. Si a estos datos añadimos que las sesiones de terapia psicológica tienen una duración de unos 45-55 min, al menos una vez por semana, es fácil visualizar las listas de espera que se generan, habitualmente de varios meses. Para tratar de disminuir estas listas de espera, en algunos CSMA se realizan intervenciones de tipo grupal: grupos de acogida, grupos para TOC y otros, pero que se saturan con los pacientes más graves, quedando sin atender por falta de recursos las enfermedades moderadas o leves. Raramente se contempla la formación de grupos para tratar la ansiedad. Esta dificultad de accesibilidad para la terapia psicológica individual o grupal conduce, en mi opinión, a 3 graves problemas: – Excesiva medicalización de los pacientes por falta de alternativas reales. – Disminución de la calidad asistencial que recibe el paciente. – Búsqueda de recursos terapéuticos fuera de la red pública, con riesgo de elegir terapias de tipo alternativo no validado y no exento de riesgos secundarios para una persona que está enferma. Para intentar paliar esos problemas, algunos ABS realizan intervenciones psicológicas o psicoeducativas de tipo grupal, como los grupos de duelo y sesiones de relajación, utilizando de forma voluntaria recursos propios con el personal más sensibilizado en temas de salud mental, sobre todo el de enfermería, aunque hay alguna rara excepción de contratación de algún psicólogo para ello. Estas actividades, que son espontáneas y altruistas, sólo se realizan en un pequeño número de ABS, y además ni siquiera en éstos son actividades constantes y duraderas. El panorama es, pues, desolador, sin mencionar que de los escasos psicólogos que hay en la red pública, pocos son psicólogos clínicos generalistas con preparación para aplicar dichas técnicas, donde lo más común es la presencia de psicólogos con formación psicoanalítica o psicodinámica, por lo que se emplean una gran heterogeneidad de técnicas para abordar la ansiedad y se observa una falta de equidad para los ciudadanos según el CSMA que les corresponda.
01 Editorial 3065 (449-451).qxp
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Bordas Reig R. Disponibilidad de las terapias psicológicas para tratar la ansiedad
Otro aspecto que vale la pena mencionar es la importancia de que el paciente esté motivado para recibir la adecuada terapia psicológica. Además, esta motivación no es fácil de mantener ante las dificultades de tipo logístico para realizar las sesiones semanales de terapia en horario compatible con la actividad laboral del paciente, o bien en otro tipo de pacientes que hayan optado por la asistencia privada, dada la falta de recursos económicos suficientes.
Bibliografía 1. De la Gándara Martín JJ, editor. Vademécum de Psicoterapias. Madrid: Luzan 5 S.A., Ediciones; 2000. 2. Garrabé de Lara J. Nuevas fronteras en psiquiatría. Actualidad de los modelos jacksionianos. Madrid: SCM; 2003. 3. Bogiairiza D. Tratamiento integrado de psicofármacos y terapia cognitivo-conductual en trastornos de ansiedad. Revista de Psicoterapia. 1998;9:43-53.
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