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Dissection portale au cours de la pose d’un TIPS
J Radiol 2007;88:687-8 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2007 Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
lettre
digestif
Dissection portale au cours de la pose d’un TIPS À propos d’un cas V Paoli (1), M Durieux-Courbière (1), J Dumortier (2) et F Pilleul (1)
Key words: Portal dissection. TIPS.
armi les complications qui peuvent survenir au cours de la mise en place radiologique d’un TIPS, la dissection portale per-opératoire est rare (1 %) (1) et souvent méconnue. Elle a pour caractéristique de se manifester au décours immédiat du geste, par une dysfonction de la prothèse, se traduisant par l’absence d’amélioration clinique précoce de l’hypertension portale (2).
P
Mots-clés : Dissection portale. TIPS.
bose prothétique malgré l’utilisation d’une prothèse couverte a été confirmée par la réalisation en urgence d’un scanner hépatique avec reconstructions vasculaires. La tomodensitométrie hépatique identifie un mauvais positionnement de la prothèse sur le versant portal qui semble être localisé en péri-portal (fig. 2). Le diagnostic de dissection portale iatrogène est donc évoqué.
Observation Monsieur Y, âgé de 55 ans, atteint d’une cirrhose éthylique Child A3 non sevrée avec ascite réfractaire, est adressé pour la mise en place d’un TIPS. Un écho-Doppler hépatique et une tomodensitométrie abdominale sont réalisés à titre pré thérapeutique, afin de réaliser une cartographie portale et d’éliminer d’éventuelles contreindications techniques. La procédure se déroule sans incident, avec la création d’un shunt entre la veine sus hépatique droite et la branche portale droite, et la mise en place d’une endoprothèse couverte de 70 mm de long de type Wallgraft (fig. 1). Les contrôles angiographiques objectivent une bonne opacification du TIPS mais l’absence d’inversion du flux portal gauche. L’écho-Doppler hépatique réalisé à 24 heures objective la présence d’un flux au sein de la prothèse mais l’absence d’inversion des flux portaux intra-hépatiques. Après concertation multidisciplinaire, il est décidé de mettre en place une anti-coagulation efficace et de surveiller le patient cliniquement et échographiquement. Le contrôle écho-Doppler réalisé à J7 objective l’absence de flux au sein de la prothèse. L’évolution rapide vers la throm-
Fig. 1 :
Fig. 2 : (1) Service de Radiologie Digestive et des Urgences, (2) Service d’hépato-gastroentrologie, Hôpital Édouard Herriot, 8 Place d’Arsonval, 69003 Lyon, Correspondance : F Pilleul E-mail : [email protected]
Une nouvelle portographie réalisée en urgence, confirme l’aspect de dissection portale (fig. 3). L’extrémité portale de la prothèse est située dans la région périportale, sous la branche portale droite. Le point d’entrée vasculaire est situé quelques centimètres sous la prothèse avec une empreinte extrinsèque latéralisé à droite dans l’axe de création du shunt porto-systémique (fig. 3). Les dilatations de la prothèse au ballonnet ne permettent pas de reperméabiliser le shunt portosystémique. Il est décidé de couvrir la dissection à l’aide d’une seconde prothèse. Les séries réalisées en fin d’examen objectivent la perméabilité du shunt et l’absence de flux porte intra-hépatique (fig. 4). À distance du geste, Mr Y. est asymptomatique, avec une régression complète de l’ascite.
Discussion Portographie après mise en place de la prothèse vasculaire entre la veine sus hépatique droite et le tronc.
Reconstructions scanographiques en volume rendering coronal après mise en place du TIPS. La prothèse (étoile) est située latéralement au système porte (flèche).
Les causes de dissection portale au cours de la pose d’un TIPS sont mal connues. La dissection est probablement favorisée par un réseau portal de petit calibre, une angulation importante entre la veine sushépatique et la branche portale, et le caractère fibreux du parenchyme hépatique cirrhotique qui impose des forces de tension importantes sur le sabre (2, 3). Cliniquement, il faut savoir y penser devant tout dysfonctionnement précoce de TIPS car elle nécessite la reprise rapide de l’intervention au risque d’aboutir à la thrombose complète de la prothèse. L’utilisation, comme dans notre observation, d’une prothèse couverte, est un argument
Abbreviations : TIPS
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
688
Dissection portale au cours de la pose d’un TIPS
V Paoli et al.
re. On réalisera en urgence une tomodensitométrie qui, si elle confirmative, aboutira à la révision du geste radiologique pour couvrir la dissection.
Références 1.
Fig. 3 :
Portographie permettant d’identifier la mauvaise position de la prothèse (étoile), le trajet extraportal (flèche noire) et l’orifice portal du shunt porto-systémique (flèche blanche).
supplémentaire pour l’évoquer, car le risque de dysfonction par épithélialisation précoce de la prothèse est plus faible (4). Il faut donc en priorité rechercher d’autres étiologies, et parmi celles-ci la dissection portale. Il nous est apparu que si l’échographie Doppler objectivait correctement la dysfonction prothétique, c’est la tomodensitométrie (5, 6) qui permettait d’évoquer la dissection portale, mettant en évidence la position périportale du TIPS (fig. 2). Les séries portales réalisées au cours de la révision de TIPS montrent une image d’addition dans la lumière portale. Le traitement est une urgence radiologique pour éviter la thrombose complète de la prothèse, mais les modalités de ce traitement ne sont pas définies. Nous avons choisi de couvrir la dissection par une se-
2.
Fig. 4 :
Portographie après mise en place d’une seconde prothèse (étoiles) couvrant le trajet extraportal au sein du tronc porte (flèche). Disparition du flux portal intra-hépatique.
conde endoprothèse, mais d’autres possibilités étaient envisageables, parmi cellesci la réalisation d’un nouveau shunt à travers la branche sus hépatique gauche. La discussion au cas par cas s’impose, selon les conditions anatomiques locales et l’expérience de l’opérateur. Seul le caractère d’urgence nous semble univoque.
3.
4.
5.
Conclusion La dissection portale au cours de la pose radiologique d’un TIPS est une complication rare mais probablement sous-estimée. On devra l’évoquer devant tout dysfonctionnement précoce du stent, à fortiori s’il s’agit d’une endoprothèse couverte dont on sait que la sténose précoce par épithélialisation est un évènement ra-
6.
Haskal ZJ, Martin L, Cardella JF, et al. Quality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunts. SCVIR Standards of Practice Committee. J Vasc Interv Radiol 2001;12:131-6. Petit P, Lazar I, Chagnaud C, Moulin G, Castellini P, Bartoli JM. Iatrogenic dissection of the portal vein during TIPS procedure. Eur Radiol 2000;10:930-4. Rossi P, Salvatori FM, Fanelli F, Bezzi M, et al. Polytetrafluoroethylene-covered nitinol stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: 3year experience. Radiology 2004;231:82030. Barrio J, Ripoll C, Banares R, Echenagusia A, et al. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction in PTFE-covered stentgrafts versus bare stents. Eur J Radiol 2005l;55:120-4. Zizka J, Elias P, Krajina A, Michl A, et al. Value of Doppler sonography in revealing tranjugular intrahepatic portosystemic shunt malfunction: a 5-year experience in 216 patients. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:141-8. Chopra S, Dodd GD 3rd, Chintapalli KN, Rhim H, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: accuracy of helicoidal CT angiography in the detection of shunt abnormalities. Radiology 2000;215: 115-22.
J Radiol 2007;88
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digestif
Dissection portale au cours de la pose d’un TIPS À propos d’un cas V Paoli (1), M Durieux-Courbière (1), J Dumortier (2) et F Pilleul (1)
Key words: Portal dissection. TIPS.
armi les complications qui peuvent survenir au cours de la mise en place radiologique d’un TIPS, la dissection portale per-opératoire est rare (1 %) (1) et souvent méconnue. Elle a pour caractéristique de se manifester au décours immédiat du geste, par une dysfonction de la prothèse, se traduisant par l’absence d’amélioration clinique précoce de l’hypertension portale (2).
P
Mots-clés : Dissection portale. TIPS.
bose prothétique malgré l’utilisation d’une prothèse couverte a été confirmée par la réalisation en urgence d’un scanner hépatique avec reconstructions vasculaires. La tomodensitométrie hépatique identifie un mauvais positionnement de la prothèse sur le versant portal qui semble être localisé en péri-portal (fig. 2). Le diagnostic de dissection portale iatrogène est donc évoqué.
Observation Monsieur Y, âgé de 55 ans, atteint d’une cirrhose éthylique Child A3 non sevrée avec ascite réfractaire, est adressé pour la mise en place d’un TIPS. Un écho-Doppler hépatique et une tomodensitométrie abdominale sont réalisés à titre pré thérapeutique, afin de réaliser une cartographie portale et d’éliminer d’éventuelles contreindications techniques. La procédure se déroule sans incident, avec la création d’un shunt entre la veine sus hépatique droite et la branche portale droite, et la mise en place d’une endoprothèse couverte de 70 mm de long de type Wallgraft (fig. 1). Les contrôles angiographiques objectivent une bonne opacification du TIPS mais l’absence d’inversion du flux portal gauche. L’écho-Doppler hépatique réalisé à 24 heures objective la présence d’un flux au sein de la prothèse mais l’absence d’inversion des flux portaux intra-hépatiques. Après concertation multidisciplinaire, il est décidé de mettre en place une anti-coagulation efficace et de surveiller le patient cliniquement et échographiquement. Le contrôle écho-Doppler réalisé à J7 objective l’absence de flux au sein de la prothèse. L’évolution rapide vers la throm-
Fig. 1 :
Fig. 2 : (1) Service de Radiologie Digestive et des Urgences, (2) Service d’hépato-gastroentrologie, Hôpital Édouard Herriot, 8 Place d’Arsonval, 69003 Lyon, Correspondance : F Pilleul E-mail : [email protected]
Une nouvelle portographie réalisée en urgence, confirme l’aspect de dissection portale (fig. 3). L’extrémité portale de la prothèse est située dans la région périportale, sous la branche portale droite. Le point d’entrée vasculaire est situé quelques centimètres sous la prothèse avec une empreinte extrinsèque latéralisé à droite dans l’axe de création du shunt porto-systémique (fig. 3). Les dilatations de la prothèse au ballonnet ne permettent pas de reperméabiliser le shunt portosystémique. Il est décidé de couvrir la dissection à l’aide d’une seconde prothèse. Les séries réalisées en fin d’examen objectivent la perméabilité du shunt et l’absence de flux porte intra-hépatique (fig. 4). À distance du geste, Mr Y. est asymptomatique, avec une régression complète de l’ascite.
Discussion Portographie après mise en place de la prothèse vasculaire entre la veine sus hépatique droite et le tronc.
Reconstructions scanographiques en volume rendering coronal après mise en place du TIPS. La prothèse (étoile) est située latéralement au système porte (flèche).
Les causes de dissection portale au cours de la pose d’un TIPS sont mal connues. La dissection est probablement favorisée par un réseau portal de petit calibre, une angulation importante entre la veine sushépatique et la branche portale, et le caractère fibreux du parenchyme hépatique cirrhotique qui impose des forces de tension importantes sur le sabre (2, 3). Cliniquement, il faut savoir y penser devant tout dysfonctionnement précoce de TIPS car elle nécessite la reprise rapide de l’intervention au risque d’aboutir à la thrombose complète de la prothèse. L’utilisation, comme dans notre observation, d’une prothèse couverte, est un argument
Abbreviations : TIPS
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
688
Dissection portale au cours de la pose d’un TIPS
V Paoli et al.
re. On réalisera en urgence une tomodensitométrie qui, si elle confirmative, aboutira à la révision du geste radiologique pour couvrir la dissection.
Références 1.
Fig. 3 :
Portographie permettant d’identifier la mauvaise position de la prothèse (étoile), le trajet extraportal (flèche noire) et l’orifice portal du shunt porto-systémique (flèche blanche).
supplémentaire pour l’évoquer, car le risque de dysfonction par épithélialisation précoce de la prothèse est plus faible (4). Il faut donc en priorité rechercher d’autres étiologies, et parmi celles-ci la dissection portale. Il nous est apparu que si l’échographie Doppler objectivait correctement la dysfonction prothétique, c’est la tomodensitométrie (5, 6) qui permettait d’évoquer la dissection portale, mettant en évidence la position périportale du TIPS (fig. 2). Les séries portales réalisées au cours de la révision de TIPS montrent une image d’addition dans la lumière portale. Le traitement est une urgence radiologique pour éviter la thrombose complète de la prothèse, mais les modalités de ce traitement ne sont pas définies. Nous avons choisi de couvrir la dissection par une se-
2.
Fig. 4 :
Portographie après mise en place d’une seconde prothèse (étoiles) couvrant le trajet extraportal au sein du tronc porte (flèche). Disparition du flux portal intra-hépatique.
conde endoprothèse, mais d’autres possibilités étaient envisageables, parmi cellesci la réalisation d’un nouveau shunt à travers la branche sus hépatique gauche. La discussion au cas par cas s’impose, selon les conditions anatomiques locales et l’expérience de l’opérateur. Seul le caractère d’urgence nous semble univoque.
3.
4.
5.
Conclusion La dissection portale au cours de la pose radiologique d’un TIPS est une complication rare mais probablement sous-estimée. On devra l’évoquer devant tout dysfonctionnement précoce du stent, à fortiori s’il s’agit d’une endoprothèse couverte dont on sait que la sténose précoce par épithélialisation est un évènement ra-
6.
Haskal ZJ, Martin L, Cardella JF, et al. Quality improvement guidelines for transjugular intrahepatic portosystemic shunts. SCVIR Standards of Practice Committee. J Vasc Interv Radiol 2001;12:131-6. Petit P, Lazar I, Chagnaud C, Moulin G, Castellini P, Bartoli JM. Iatrogenic dissection of the portal vein during TIPS procedure. Eur Radiol 2000;10:930-4. Rossi P, Salvatori FM, Fanelli F, Bezzi M, et al. Polytetrafluoroethylene-covered nitinol stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation: 3year experience. Radiology 2004;231:82030. Barrio J, Ripoll C, Banares R, Echenagusia A, et al. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt dysfunction in PTFE-covered stentgrafts versus bare stents. Eur J Radiol 2005l;55:120-4. Zizka J, Elias P, Krajina A, Michl A, et al. Value of Doppler sonography in revealing tranjugular intrahepatic portosystemic shunt malfunction: a 5-year experience in 216 patients. AJR Am J Roentgenol 2000; 175:141-8. Chopra S, Dodd GD 3rd, Chintapalli KN, Rhim H, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: accuracy of helicoidal CT angiography in the detection of shunt abnormalities. Radiology 2000;215: 115-22.
J Radiol 2007;88