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Dolicoectasia vertebrobasilar como factor de riesgo cardiovascular
CASO CLÍNICO Dolicoectasia vertebrobasilar como factor de riesgo cardiovascular J. M. Ramiro Lozanoa y H. M. Alviso de Vargasb a
Sección de Medicina Interna. Hospital Ciudad de Coria. Coria (Cáceres). España. b Sección de Cardiología. Hospital Ciudad de Coria. Coria (Cáceres). España
Presentamos el caso de un paciente de 69 años con cefalea de esfuerzo y dolicoectasia vertebrobasilar. La dolicoectasia vertebrobasilar es una anomalía bien conocida desde los primeros tiempos de la neurología clínica. A pesar de ello no están completamente definidos sus mecanismos de producción ni su importancia clínica. En la mayoría de los casos la arteriopatía subyacente es de tipo arterioscleroso. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, incluyendo casos asintomáticos. La importancia pronóstica de la existencia de dolicoectasia vertebrobasilar está mal definida. En la actualidad no se conocen actitudes terapéuticas concretas que sean específicas para esta anomalía. Hay que desear que se produzcan mayores estudios sobre las consecuencias prácticas de la detección de esta anomalía y su historia natural. Palabras clave: dolicoectasia vertebrobasilar, cefalea de esfuerzo, hipertensión arterial, riesgo cardiovascular.
Introducción Con el término de dolicoectasia vertebrobasilar se hace referencia a la elongación, dilatación y tortuosidad de las arterias de la circulación cerebral posterior. Su etiología no es uniforme y su expresividad clínica es variable. La frecuencia real de la anomalía no se conoce1. Se ha observado, según determinados criterios angiográficos, en casi un 6 % de angiografías2 y en el 2 % de una serie de estudios de tomografía computarizada (TC) considerados normales3. Las manifestaciones clínicas comprenden accidentes cerebrovasculares, síntomas cognitivos y síntomas por compresión (tabla 1). Además bastantes casos pueden ser asintomáticos.
Correspondencia: J. M. Ramiro Lozano. C./ Atarazana, 40. 10800 Coria (Cáceres) Correo electrónico: [email protected]
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Vertebrobasilar dolicoectasia as a cardiovascular risk factor We present the case of a 69-year-old patient with stress headache and vertebrobasilar dolicoectasia. Vertebrobasilar dolicoectasia has been a well-known anomaly since the beginnings of clinical neurology. Nevertheless, neither its formative mechanisms nor clinical importance are clearly defined. In most cases, the underlying arteriopathy is atherosclerotic. Clinical manifestations can be very varied, including asymptomatic cases. The prognostic significance of the existence of vertebrobasilar dolicoectasia is poorly defined. At present, there are no known specific therapeutic approaches for this abnormality. It is hoped that more in-depth studies are produced which investigate both the practical consequences of detecting this abnormality and its natural history. Key words: vertebrobasilar dolicoectasia, stress headache, hypertension, cardiovascular risk.
No existe un tratamiento específico recomendable para la anomalía. En principio el tratamiento debe orientarse según las manifestaciones clínicas1. Se describe un caso de dolicoectasia vertebrobasilar cuya forma de presentación fue cefalea de esfuerzo y en el que se descubrieron isquemias lacunares múltiples.
Exposición del caso Se trata de un paciente varón de 69 años de edad, con antecedentes de cardiomiopatía isquémica, obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II, que consultó por cefalea de esfuerzo parietooccipital de unos tres años de evolución. La cefalea ocurría a los pocos minutos tras ejercicios como levantar pesos, subir escaleras o caminar. En la exploración física se observó: tensión arterial (TA) 147/83 mmHg; temperatura, 36° C. Obesidad. Cabeza y cuello normales. Auscultación pulmonar: crepitantes bibasales. Auscul-
Hipertensión 2004;21(3):158-60
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RAMIRO LOZANO JM, ET AL. DOLICOECTASIA VERTEBROBASILAR COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
TABLA 1 Manifestaciones clínicas de la dolicoectasia vertebrobasilar Ninguna (hallazgos accidentales) Vasculares Isquemia Territorial (perforantes, circunferenciales, distales) Infarto masivo de territorio vertebrobasilar Hemorragia subaracnoidea Amnesia global transitoria Demencia Hidrocefalia obstructiva Demencia vascular Encefalopatía arteriosclerótica subcortical Afectación de pares craneales Neuralgia trigeminal, espasmo hemifacial, neuralgia glosofaríngea Vértigos, acúfenos Neuropatía óptica, desórdenes oculomotores (nistagmo, oscilopsia, diplopia, desalineación ocular, inclinación cefálica) Otras Tetraparesia Cefalea de esfuerzo Hipertensión arterial Fig. 1. Resonancia magnética nuclear cerebral.
tación cardíaca: ritmo regular sin soplos. Abdomen sin alteraciones. Extremidades sin edemas. Exploración neurológica normal. En las pruebas complementarias destacó: hemograma normal. Bioquímica: glucosa, 183 mg/dl; urea, 61 mg/dl; creatinina, 1,55 mg/dl; resto de los parámetros normales. Electrocardiograma (ECG): RS 80 lpm; hemibloqueo rama izquierda. Ecocardiograma: ventrículo izquierdo dilatado (diámetro diastólico 60 mm). Trastornos segmentarios de la motilidad parietal. Aquinesia apical y posterobasal. Fracción de eyección ventricular izquierda del 30 %. Signos de esclerosis valvular aórtica sin significado hemodinámico. Alteración de la relajación diastólica del ventrículo izquierdo. En las pruebas de imagen, resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral (fig. 1) y angio-RMN de TSA (fig. 2), se observó atrofia cortical a nivel frontoparietal bilateral. Hidrocefalia exvacuo. Isquemias lacunares múltiples sobre el área frontoparietal bilateral, núcleo caudado del lado derecho, ganglios basales del lado derecho, área talámica izquierda y porción basal de ambos hemisferios cerebelosos. Dolicoectasia vertebrobasilar que contacta y comprime la porción paracentral derecha de la protuberancia y la porción inferior del ángulo cerebeloso del lado derecho. No se objetivaron formaciones aneurismáticas. 00
Discusión Tras revisión de la literatura (Medline) solamente se ha encontrado un caso de asociación entre cefalea de esfuerzo y dolicoectasia vertebrobasilar4, por lo que este caso sería el segundo descrito. Los individuos que presentan dolicoectasia vertebrobasilar suelen tener factores de riesgo vascular, fundamentalmente hipertensión arterial5-7, como ocurre en este caso. A pesar de que la definición de la dolicoectasia vertebrobasilar es meramente anatómica, no hay que considerarla por ello como una alteración congénita, sino que parece ser más bien adquirida. De hecho la edad puede ser un factor fundamental en su génesis8 y existe un consenso generalizado para asegurar que la mayoría de casos son consecuencia de procesos arteriosclerosos; tanto es así, que determinados autores9-11 consideran la arteriosclerosis como única causa de la dolicoectasia vertebrobasilar. Existen, además, datos anatomopatológicos directos de casos con esta anomalía y extensa afectación arteriosclerosa concomitante12. En cuanto a los accidentes cerebrovasculares (en el caso presentado el paciente tenía isquemias lacunares múltiples), la dolicoectasia vertebrobasilar puede predisponer a la isquemia cerebral por trombosis local y por embolismo
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cas. La presentación clínica es muy variable e incluye casos asintomáticos. Serían deseables estudios prospectivos para aclarar la historia natural de la dolicoectasia vertebrobasilar y qué riesgos vasculares tienen los pacientes que la presentan. Bibliografía
Fig. 2. Angio-RMN de troncos supraaórticos (TSA).
arteria-arteria13, a la disección arterial y a la hemorragia subaracnoidea. El pronóstico de la isquemia vertebrobasilar en presencia de dolicoectasia puede ser particularmente ominoso5,14. Sin embargo, aunque existe toda esta información, ciertamente no está completamente definida la importancia de la dolicoectasia vertebrobasilar como factor de riesgo vascular. Otras veces la dolicoectasia se encuentra en pacientes aquejados por déficit cognitivo. Sin embargo, el papel de la dolicoectasia vertebrobasilar como factor de riesgo para demencias es aún menos claro que para los eventos cerebrales vasculares1. El papel causal de la dolicoectasia vertebrobasilar en los cuadros de compresión neurovascular parece más claro. En ocasiones la compresión no se limita a un solo nervio o a una sola zona del troncoencéfalo y pueden verse cuadros de afectación de varios pares craneales; en este sentido, la asociación de espasmo hemifacial y neuralgia trigeminal es particularmente frecuente15-18. Una última relación, discutida y provocativa, es con la hipertensión arterial. La hipótesis de que la compresión neurovascular del bulbo podría ser la causa de algunos casos de hipertensión arterial idiopática, ha sido expuesta en diferentes trabajos19, 20. Sin embargo, no se puede discernir si la hipertensión arterial es la consecuencia de la elongación arterial y la subsecuente compresión bulbar en los casos presentados; no obstante, parece más lógica la explicación inversa, es decir, que la elongación arterial podría ser la consecuencia de la hipertensión arterial21. En conclusión, la dolicoectasia vertebrobasilar es una alteración anatómica conocida desde hace tiempo. Pese a ello no están completamente definidas sus causas y su génesis. Tampoco se conocen sus implicaciones pronósti-
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1. Baquero M, Yayá-Huaman R. Dolicoectasia vertebrobasilar. Rev Neurol 1998;26(149):143-8. 2. Resta M, Gentile MA, DiCuonzo F, Vinjau E, Brindicci D, Carella A. Clinical-angiographic correlations in 132 patients with megadolichovertebrobasilar anomaly. Neuroradiology 1984;26:213-6. 3. Smoker WRK, Price MJ, Keyes WD, et al. High-resolution computed tomography of the basilar artery. I. Normal size and position. Am J Neuroradiol 1986;7:55-60. 4. Staikov IN, Mattle HP. Vertebrobasilar and exertional headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1544. 5. Milandre L, Bonnefoi B, Pestre P, Pellisier JF, Grisoli F, Khalil R. Dolichoectasies artérielles vertebrobasilaires. Complications et pronostic. Rev Neurol (Paris) 1991;147:714-22. 6. Besson G, Bogousslavsky J, Moulin T, Hommel M. Vertebrobasilar infarcts in patients with dolichoectatic basilar artery. Acta Neurol Scand 1995;91:37-42. 7. Nishizaki T, Tamaki N, Takeda N, Shirakuni T, Kondoh T, Matsumoto S. Dolichoectatic basilar artery: a review of 23 cases. Stroke 1986;17:1277-81. 8. Von Eichhorn M. Ursachen für die Entstehung von Variationen im Verlauf der Arteria vertebralis und der Arteria basilaris. Gegenbaurs Morphol Jahrb 1990;136:127-34. 9. Yayá-Huaman R, Lucas Pinilla E, Casado Grau J, et al. Las megadolicobasilares. Estudio clínico-radiológico de 12 casos. Rev Neurol 1975;12:177-84. 10. Zarranz JJ, Lezcano L. Utilidad de la TAC cerebral en el diagnóstico de la megadolicobasilar. Radiología 1981; 23:35-8. 11. Ruscalleda J. Estudio angiográfico. En: Arboix A, editor. Exploraciones complementarias en patología vascular cerebral. Barcelona: Grupo de estudio de las ECV de la SEN; 1992. 12. Nijensohn DE, Sáez RJ, Reagan TJ. Clinical significance of basilar artery aneurysms. Neurology 1974;24:301-5. 13. Álvarez-Sabín J. Arteriopatías no inflamatorias. Rev Neurol 1995;23(Suppl 1):33S-40. 14. Pessin MS, Chimowitz MI, Levine SR, Kwan ES, Adelman LS, Earnest MP, et al. Stroke in patients with fusiform vertebrobasilar aneurysms. Neurology 1989;39:16-21. 15. Grigoryan YA, Dreval ON, Michailova SI. Painful tic convulsive caused by a contralateral vertebral artery. Surg Neurol 1991;35:471-4. 16. Baquero M, Burguera J, Domínguez F, Díaz C. El espasmo hemifacial. Rev Neurol 1994;22:505-12. 17. Perkin D, Illingworth RD. The association of hemifacial spasm and facial pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:663-5. 18. Harsh GR IV, Wilson CB, Hieshima GB, Dillon WP. Magnetic resonance imaging of vertebrobasilar ectasia in tic convulsive. Case report. J Neurosurg 1991;74:999-1003. 19. Fein JM, Frishman W. Neurogenic hypertension related to vascular compression of the medulla. Neurosurgery 1980; 6:615-22. 20. Meaney JFM, Nixon TE, Whitehouse GH, et al. Is essential hypertension due to vascular compression of the left ventrolateral medulla? Assessment with high definition MR imaging and angiography. Radiology 1993;189:142. 21. Simini B. Measurement of posterior fossa anormalies in essential hypertension. Lancet 1995;345:131.
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Sección de Medicina Interna. Hospital Ciudad de Coria. Coria (Cáceres). España. b Sección de Cardiología. Hospital Ciudad de Coria. Coria (Cáceres). España
Presentamos el caso de un paciente de 69 años con cefalea de esfuerzo y dolicoectasia vertebrobasilar. La dolicoectasia vertebrobasilar es una anomalía bien conocida desde los primeros tiempos de la neurología clínica. A pesar de ello no están completamente definidos sus mecanismos de producción ni su importancia clínica. En la mayoría de los casos la arteriopatía subyacente es de tipo arterioscleroso. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, incluyendo casos asintomáticos. La importancia pronóstica de la existencia de dolicoectasia vertebrobasilar está mal definida. En la actualidad no se conocen actitudes terapéuticas concretas que sean específicas para esta anomalía. Hay que desear que se produzcan mayores estudios sobre las consecuencias prácticas de la detección de esta anomalía y su historia natural. Palabras clave: dolicoectasia vertebrobasilar, cefalea de esfuerzo, hipertensión arterial, riesgo cardiovascular.
Introducción Con el término de dolicoectasia vertebrobasilar se hace referencia a la elongación, dilatación y tortuosidad de las arterias de la circulación cerebral posterior. Su etiología no es uniforme y su expresividad clínica es variable. La frecuencia real de la anomalía no se conoce1. Se ha observado, según determinados criterios angiográficos, en casi un 6 % de angiografías2 y en el 2 % de una serie de estudios de tomografía computarizada (TC) considerados normales3. Las manifestaciones clínicas comprenden accidentes cerebrovasculares, síntomas cognitivos y síntomas por compresión (tabla 1). Además bastantes casos pueden ser asintomáticos.
Correspondencia: J. M. Ramiro Lozano. C./ Atarazana, 40. 10800 Coria (Cáceres) Correo electrónico: [email protected]
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Vertebrobasilar dolicoectasia as a cardiovascular risk factor We present the case of a 69-year-old patient with stress headache and vertebrobasilar dolicoectasia. Vertebrobasilar dolicoectasia has been a well-known anomaly since the beginnings of clinical neurology. Nevertheless, neither its formative mechanisms nor clinical importance are clearly defined. In most cases, the underlying arteriopathy is atherosclerotic. Clinical manifestations can be very varied, including asymptomatic cases. The prognostic significance of the existence of vertebrobasilar dolicoectasia is poorly defined. At present, there are no known specific therapeutic approaches for this abnormality. It is hoped that more in-depth studies are produced which investigate both the practical consequences of detecting this abnormality and its natural history. Key words: vertebrobasilar dolicoectasia, stress headache, hypertension, cardiovascular risk.
No existe un tratamiento específico recomendable para la anomalía. En principio el tratamiento debe orientarse según las manifestaciones clínicas1. Se describe un caso de dolicoectasia vertebrobasilar cuya forma de presentación fue cefalea de esfuerzo y en el que se descubrieron isquemias lacunares múltiples.
Exposición del caso Se trata de un paciente varón de 69 años de edad, con antecedentes de cardiomiopatía isquémica, obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II, que consultó por cefalea de esfuerzo parietooccipital de unos tres años de evolución. La cefalea ocurría a los pocos minutos tras ejercicios como levantar pesos, subir escaleras o caminar. En la exploración física se observó: tensión arterial (TA) 147/83 mmHg; temperatura, 36° C. Obesidad. Cabeza y cuello normales. Auscultación pulmonar: crepitantes bibasales. Auscul-
Hipertensión 2004;21(3):158-60
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RAMIRO LOZANO JM, ET AL. DOLICOECTASIA VERTEBROBASILAR COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
TABLA 1 Manifestaciones clínicas de la dolicoectasia vertebrobasilar Ninguna (hallazgos accidentales) Vasculares Isquemia Territorial (perforantes, circunferenciales, distales) Infarto masivo de territorio vertebrobasilar Hemorragia subaracnoidea Amnesia global transitoria Demencia Hidrocefalia obstructiva Demencia vascular Encefalopatía arteriosclerótica subcortical Afectación de pares craneales Neuralgia trigeminal, espasmo hemifacial, neuralgia glosofaríngea Vértigos, acúfenos Neuropatía óptica, desórdenes oculomotores (nistagmo, oscilopsia, diplopia, desalineación ocular, inclinación cefálica) Otras Tetraparesia Cefalea de esfuerzo Hipertensión arterial Fig. 1. Resonancia magnética nuclear cerebral.
tación cardíaca: ritmo regular sin soplos. Abdomen sin alteraciones. Extremidades sin edemas. Exploración neurológica normal. En las pruebas complementarias destacó: hemograma normal. Bioquímica: glucosa, 183 mg/dl; urea, 61 mg/dl; creatinina, 1,55 mg/dl; resto de los parámetros normales. Electrocardiograma (ECG): RS 80 lpm; hemibloqueo rama izquierda. Ecocardiograma: ventrículo izquierdo dilatado (diámetro diastólico 60 mm). Trastornos segmentarios de la motilidad parietal. Aquinesia apical y posterobasal. Fracción de eyección ventricular izquierda del 30 %. Signos de esclerosis valvular aórtica sin significado hemodinámico. Alteración de la relajación diastólica del ventrículo izquierdo. En las pruebas de imagen, resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral (fig. 1) y angio-RMN de TSA (fig. 2), se observó atrofia cortical a nivel frontoparietal bilateral. Hidrocefalia exvacuo. Isquemias lacunares múltiples sobre el área frontoparietal bilateral, núcleo caudado del lado derecho, ganglios basales del lado derecho, área talámica izquierda y porción basal de ambos hemisferios cerebelosos. Dolicoectasia vertebrobasilar que contacta y comprime la porción paracentral derecha de la protuberancia y la porción inferior del ángulo cerebeloso del lado derecho. No se objetivaron formaciones aneurismáticas. 00
Discusión Tras revisión de la literatura (Medline) solamente se ha encontrado un caso de asociación entre cefalea de esfuerzo y dolicoectasia vertebrobasilar4, por lo que este caso sería el segundo descrito. Los individuos que presentan dolicoectasia vertebrobasilar suelen tener factores de riesgo vascular, fundamentalmente hipertensión arterial5-7, como ocurre en este caso. A pesar de que la definición de la dolicoectasia vertebrobasilar es meramente anatómica, no hay que considerarla por ello como una alteración congénita, sino que parece ser más bien adquirida. De hecho la edad puede ser un factor fundamental en su génesis8 y existe un consenso generalizado para asegurar que la mayoría de casos son consecuencia de procesos arteriosclerosos; tanto es así, que determinados autores9-11 consideran la arteriosclerosis como única causa de la dolicoectasia vertebrobasilar. Existen, además, datos anatomopatológicos directos de casos con esta anomalía y extensa afectación arteriosclerosa concomitante12. En cuanto a los accidentes cerebrovasculares (en el caso presentado el paciente tenía isquemias lacunares múltiples), la dolicoectasia vertebrobasilar puede predisponer a la isquemia cerebral por trombosis local y por embolismo
Hipertensión 2004;21(3):158-60
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RAMIRO LOZANO JM, ET AL. DOLICOECTASIA VERTEBROBASILAR COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
cas. La presentación clínica es muy variable e incluye casos asintomáticos. Serían deseables estudios prospectivos para aclarar la historia natural de la dolicoectasia vertebrobasilar y qué riesgos vasculares tienen los pacientes que la presentan. Bibliografía
Fig. 2. Angio-RMN de troncos supraaórticos (TSA).
arteria-arteria13, a la disección arterial y a la hemorragia subaracnoidea. El pronóstico de la isquemia vertebrobasilar en presencia de dolicoectasia puede ser particularmente ominoso5,14. Sin embargo, aunque existe toda esta información, ciertamente no está completamente definida la importancia de la dolicoectasia vertebrobasilar como factor de riesgo vascular. Otras veces la dolicoectasia se encuentra en pacientes aquejados por déficit cognitivo. Sin embargo, el papel de la dolicoectasia vertebrobasilar como factor de riesgo para demencias es aún menos claro que para los eventos cerebrales vasculares1. El papel causal de la dolicoectasia vertebrobasilar en los cuadros de compresión neurovascular parece más claro. En ocasiones la compresión no se limita a un solo nervio o a una sola zona del troncoencéfalo y pueden verse cuadros de afectación de varios pares craneales; en este sentido, la asociación de espasmo hemifacial y neuralgia trigeminal es particularmente frecuente15-18. Una última relación, discutida y provocativa, es con la hipertensión arterial. La hipótesis de que la compresión neurovascular del bulbo podría ser la causa de algunos casos de hipertensión arterial idiopática, ha sido expuesta en diferentes trabajos19, 20. Sin embargo, no se puede discernir si la hipertensión arterial es la consecuencia de la elongación arterial y la subsecuente compresión bulbar en los casos presentados; no obstante, parece más lógica la explicación inversa, es decir, que la elongación arterial podría ser la consecuencia de la hipertensión arterial21. En conclusión, la dolicoectasia vertebrobasilar es una alteración anatómica conocida desde hace tiempo. Pese a ello no están completamente definidas sus causas y su génesis. Tampoco se conocen sus implicaciones pronósti-
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1. Baquero M, Yayá-Huaman R. Dolicoectasia vertebrobasilar. Rev Neurol 1998;26(149):143-8. 2. Resta M, Gentile MA, DiCuonzo F, Vinjau E, Brindicci D, Carella A. Clinical-angiographic correlations in 132 patients with megadolichovertebrobasilar anomaly. Neuroradiology 1984;26:213-6. 3. Smoker WRK, Price MJ, Keyes WD, et al. High-resolution computed tomography of the basilar artery. I. Normal size and position. Am J Neuroradiol 1986;7:55-60. 4. Staikov IN, Mattle HP. Vertebrobasilar and exertional headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1544. 5. Milandre L, Bonnefoi B, Pestre P, Pellisier JF, Grisoli F, Khalil R. Dolichoectasies artérielles vertebrobasilaires. Complications et pronostic. Rev Neurol (Paris) 1991;147:714-22. 6. Besson G, Bogousslavsky J, Moulin T, Hommel M. Vertebrobasilar infarcts in patients with dolichoectatic basilar artery. Acta Neurol Scand 1995;91:37-42. 7. Nishizaki T, Tamaki N, Takeda N, Shirakuni T, Kondoh T, Matsumoto S. Dolichoectatic basilar artery: a review of 23 cases. Stroke 1986;17:1277-81. 8. Von Eichhorn M. Ursachen für die Entstehung von Variationen im Verlauf der Arteria vertebralis und der Arteria basilaris. Gegenbaurs Morphol Jahrb 1990;136:127-34. 9. Yayá-Huaman R, Lucas Pinilla E, Casado Grau J, et al. Las megadolicobasilares. Estudio clínico-radiológico de 12 casos. Rev Neurol 1975;12:177-84. 10. Zarranz JJ, Lezcano L. Utilidad de la TAC cerebral en el diagnóstico de la megadolicobasilar. Radiología 1981; 23:35-8. 11. Ruscalleda J. Estudio angiográfico. En: Arboix A, editor. Exploraciones complementarias en patología vascular cerebral. Barcelona: Grupo de estudio de las ECV de la SEN; 1992. 12. Nijensohn DE, Sáez RJ, Reagan TJ. Clinical significance of basilar artery aneurysms. Neurology 1974;24:301-5. 13. Álvarez-Sabín J. Arteriopatías no inflamatorias. Rev Neurol 1995;23(Suppl 1):33S-40. 14. Pessin MS, Chimowitz MI, Levine SR, Kwan ES, Adelman LS, Earnest MP, et al. Stroke in patients with fusiform vertebrobasilar aneurysms. Neurology 1989;39:16-21. 15. Grigoryan YA, Dreval ON, Michailova SI. Painful tic convulsive caused by a contralateral vertebral artery. Surg Neurol 1991;35:471-4. 16. Baquero M, Burguera J, Domínguez F, Díaz C. El espasmo hemifacial. Rev Neurol 1994;22:505-12. 17. Perkin D, Illingworth RD. The association of hemifacial spasm and facial pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:663-5. 18. Harsh GR IV, Wilson CB, Hieshima GB, Dillon WP. Magnetic resonance imaging of vertebrobasilar ectasia in tic convulsive. Case report. J Neurosurg 1991;74:999-1003. 19. Fein JM, Frishman W. Neurogenic hypertension related to vascular compression of the medulla. Neurosurgery 1980; 6:615-22. 20. Meaney JFM, Nixon TE, Whitehouse GH, et al. Is essential hypertension due to vascular compression of the left ventrolateral medulla? Assessment with high definition MR imaging and angiography. Radiology 1993;189:142. 21. Simini B. Measurement of posterior fossa anormalies in essential hypertension. Lancet 1995;345:131.
Hipertensión 2004;21(3):158-60
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