Douleurs neuropathiques au cours du Sjögren primitif : penser aux petites fibres !

Abstracts / La Revue de médecine interne 30S (2009) S323–S384 Aucun des patients n’était atteint d’infection active et aucun n’avait rec¸u de traitement immunosuppresseur. Les cellules mononuclées sanguines ont été analysées par cytométrie en flux. Les concentrations de 25 cytokines et chémokines ont été mesurées dans le sérum et le surnageant de culture (kits Multiplex). Enfin, la présence des Treg a été recherchée dans le compartiment musculaire de 7 des 22 patients par immunohistochimie. Résultats.– Dans le sang, le pourcentage moyen de lymphocytes CD4+ activés (CD3+CD4+DR+) et des effecteurs mémoires terminaux (CD8+CD28−) était significativement plus élevé au cours de la MI (16 ± 14 % vs 8,8 ± 4,6 % ; p = 0,034 et 61 ± 23 % vs 44 ± 20 %, p = 0,023 respectivement). Le pourcentage moyen de lymphocytes CD3+CD8+IFN␥+ était plus élevé au cours de la MI (60 ± 18 % vs 48 ± 18 % ; p = 0,029), alors que celui des cellules CD3+CD4+IFN␥+ et CD3+CD4+IL-17+ n’étaient pas différent dans les deux groupes. Les concentrations sériques d’IL-12 (301 ± 142 pg/ml vs 154 ± 28 pg/ml p = 0,0002) ainsi que des chémokines IP-10 (377 ± 296 pg/ml vs 61 ± 44 pg/ml ; p < 0,0001), MCP-1 (525 ± 237 pg/ml vs 357 ± 207 pg/ml ; p = 0,0053) et MIG (43 ± 36 pg/ml vs 111 ± 82 pg/ml ; p = 0,005) étaient plus élevées au cours de la MI. Le pourcentage de Treg (CD3+CD4+CD25+CD127−FOX3+) était plus bas au cours de la MI (5,5 ± 1,5 % vs 6,7 ± 1,9 %, p = 0,023) que dans le groupe contrôle. Dans le compartiment musculaire, les Treg (FOXP3+) ont été détectés, sur 6/7 des biopsies musculaires, à une faible fréquence au sein de l’infiltrat lymphocytaire. Conclusion.– L’ensemble de ces résultats suggèrent que les lymphocytes CD4+ et CD8+ sont activés et engagés dans une différenciation Th1 (et non Th17). Les lymphocytes Th1 et CD8+ doivent être attirés, dans le compartiment musculaire, par les chimiokines IP-10, MCP-1 et MIG. Le pourcentage de Treg est diminué dans le compartiment vasculaire, peut être détourné vers le muscle où ils semblent incapables de contrôler la réponse effectrice. Références [1] Lindberg C, et al. Neurology 2003;61(1):260–2. [2] Dalakas MC, et al. Brain 2009;132(Pt 6):1536–44 [Epub 2009 May 19]. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.049 CO048

Neuropathies des petites fibres associées au syndrome de Gougerot-Sjögren primaire : caractéristiques cliniques, immunologiques et neurophysiologiques à partir d’une série de 12 patients D. Sène a , J.-P. Lefaucheur b , J. Haroche a , D. Saadoun a , B. Hervier a , P. Cacoub a , Z. Amoura a a Service de médecine interne, groupe hospitalier Pitié-Salpétrière, Paris, France b Explorations fonctionnelles neurologiques, CHU Henri-Mondor, Créteil, France Objectif.– Analyser les caractéristiques cliniques, immunologiques et neurophysiologiques des neuropathies des petites fibres associées au syndrome de Gougerot-Sjögren primaire (SGSp) à partir d’une série de 12 patients. Patients et méthodes.– Douze patients consécutifs ayant un SGSp selon les critères de classification consensuels américano-européens de 2002 et présentant une neuropathie des petites fibres (NPF) définie ont été inclus. La NPF était définie par la présence de douleurs neuropathiques avec un score DN4 ≥ 4 associées à un examen neurologique et un EMG des 4 membres normaux et des tests neurophysiologiques (potentiels évoqués au laser [PEL], seuil de sensibilité thermique [QST], reflexe cutané sympathique [SSR]) anormaux. Les 12 patients ayant une NPF ont été comparés à un groupe témoin composé de 90 patients ayant un SGSp sans neuropathie périphérique. Résultats.– Les patients ayant une NPF (n = 12) étaient tous de sexe féminin avec un âge au diagnostic de 58 ± 10 ans. Chez 10 patients (83 %), la NPF était révélatrice du SGSp. Les douleurs neuropathiques sont la manifestation clinique essentielle avec des brûlures, des picotements, des paresthésies et des décharges électriques (100 %). Elles étaient localisées aux membres inférieurs (MI) chez tous les patients (100 %) et aux membres supérieurs (MS) chez 9 patients (75 %). Une atteinte neurologique centrale était présente chez 4 patients (33 %).

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Les anomalies des tests neurophysiologiques comprenaient : – des altérations (amplitude/latence) des PEL : 92 % aux MI et 67 % aux MS ; – des altérations (amplitude/latence) du SSR : 42 % aux MI et 33 % aux MS ; – une élévation des QST à la chaleur : 83 % aux MI et 25 % aux MS. Comparés aux patients ayant un SGSp sans neuropathie périphérique (n = 90), les patients ayant une NPF étaient plus âgés (60 ± 10 ans vs 49 ± 14 ans ; p = 0,02), avaient moins de FAN (67 % vs 90 % ; p = 0,04), d’anti-SSA (42 % vs 72 % ; p = 0,038), d’anti-SSB (8 % vs 41 % ; p = 0,02) et de facteurs rhumatoïdes (67 % vs 42 % ; p = 0,086). Conclusion.– Les NPF associées au SGSp se présentent comme une neuropathie sensitive douloureuse avec une atteinte diffuse incluant systématiquement les MI et dans 75 % les MS. Les anomalies des tests neurophysiologiques sont représentées essentiellement par des anomalies des potentiels évoqués au laser et des altérations de seuils de sensibilité à la chaleur. Elles sont caractérisées par un âge plus avancé et une moindre fréquence d’anomalie immunologique (FAN, anti-SSA, anti-SSB, facteurs rhumatoïdes). doi:10.1016/j.revmed.2009.10.050 CO049

Douleurs neuropathiques au cours du Sjögren primitif : penser aux petites fibres ! A.L. Fauchais a , K. Ghorab b , G. Gondran a , L. Richard b , H. Bézanahary a , V. Loustaud-Ratti a , K.H. Ly a , J. Vallat b , E. Vidal-Cathala c , L. Magy b a Service de médecine interne A, CHU Dupuytren, Limoges, France b Neurologie, CHU Dupuytren, Limoges, France c Médecine interne, CHU Dupuytren, Limoges, France Introduction.– Plus de 40 % des patients atteints de syndrome de Sjögren primitif (SSp) présentent des douleurs neuropathiques chroniques à électromyogramme (EMG) normal et le diagnostic de fibromyalgie ou de somatisation dépressive est alors souvent porté par excès. Quelques cases reports suggèrent l’implication d’une atteinte des petites fibres dans ces tableaux douloureux chroniques du SSp. La réalisation d’une biopsie cutanée proximale et distale aux membres inférieurs, après anesthésie locale, permet de visualiser la raréfaction des petites fibres nerveuses intra-épidermiques à l’origine de ces douleurs chroniques. Patients et méthodes.– Cinq patientes atteintes de SSp selon la classification américano-européenne (syndrome sec oculobuccal subjectif et objectif [n = 5], positivité des anti-SSa [n = 1], BGSA > 2 [n = 5]) présentant des douleurs neuropathiques chroniques à EMG normal ont bénéficié d’une recherche de neuropathie des petites fibres par biopsie cutanée. Résultats.– Les 5 patientes présentaient des douleurs neuropathiques chroniques à type de brûlures (n = 5), de piqûres (n = 2), d’allodynie (n = 5), de dysesthésie (n = 2) évoluant de manière continue, avec des exacerbations paroxystiques (n = 3). Ces douleurs touchaient les extrémités des 4 membres (n = 5) et prédominaient en distalité (n = 4) et aux MI (n = 4). Le tableau douloureux s’était installé depuis 21,6 ± 10 mois et un diagnostic de fibromyalgie (n = 3) et de somatisation dépressive (n = 1) antérieurement porté. L’examen neurologique était pauvre, confirmant la normalité des réflexes (n = 5) et l’absence de déficit moteur (n = 5). Une hypoesthésie était mise en évidence chez 3 patientes. Les points de fibromyalgie étaient négatifs dans tous les cas. Une patiente présentait également un tableau de neuropathie végétative avec atonie digestive. L’EMG était, dans tous les cas, normal. La présence d’une neuropathie des petites fibres a été confirmée par la biopsie cutanée dans tous les cas. La raréfaction des fibres intra-épidermiques distales ([n = 5], moyenne des fibres 2,9 ± 1,92 fibres/mm [N > 7]) s’accompagnait d’une atteinte proximale (moyenne des fibres 6,85 ± 5 fibres/mm [N > 13]) chez 4 patients. Conclusion.– La neuropathie des petites fibres est, dans notre expérience, extrêmement fréquente chez les patients atteints de SSp et présentant des douleurs neurogènes chroniques. La prévalence, la physiopathologie et le devenir neurologique de ces neuropathies restent non étudiés au cours du SSp. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.051 CO050

Efficacité et tolérance du rituximab dans la neuropathie anti-MAG