Douleurs thoraciques après sternotomie

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G Model MONRHU-295; No. of Pages 4

ARTICLE IN PRESS Revue du rhumatisme monographies xxx (2015) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

Douleurs thoraciques après sternotomie Chest pain following sternotomy Jean-Marie Berthelot Service de rhumatologie, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 1, place Alexis, 44093 Nantes cedex 01, France

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Accepté le 20 mars 2015 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Thorax Douleur Sternotomie Pseudarthrose Instabilité Cerclage Myofascial

r é s u m é Des douleurs thoraciques persistent à distance des sternotomies chez 20 à 30 % des patients, ces douleurs pouvant être sévères chez 2 à 4 %. Le principal mécanisme de ces douleurs est une instabilité, voire une pseudarthrose, de la zone de sternotomie, qui favorise aussi les infections postopératoires. Le deuxième facteur favorisant est une sensibilisation des nerfs de la région, la tonalité neuropathique de certaines douleurs pouvant être due à l’étirement des nerfs intercostaux lors de l’ouverture du thorax autant qu’à la section de leur terminaison sur le sternum. La troisième possibilité est l’induction de syndromes myofasciaux du thorax, en particulier des muscles pectoraux : ils peuvent décompenser des syndromes de la traversée thoraco-brachiale. Une quatrième cause est la saillie de fils de cerclage soit à la peau, soit dans le médiastin, jusqu’à comprimer le cœur et ses vaisseaux. Les techniques de stabilisation chirurgicale plus rigides que les fils de cerclage (plaques) diminuent la fréquence et l’intensité des douleurs postopératoires. Quand celles-ci persistent chez des patients n’ayant eu qu’un cerclage, l’ablation des fils améliore la majorité des patients quand une très bonne stabilité a été acquise. Dans le cas contraire l’ablation des fils doit être complétée par la pose de fixations rigides, comme de longues plaques en titane. Dans les formes intraitables autrement, le port de chemises compressives peut diminuer l’inconfort des patients et rapprocher les berges de 20 %. Le port transitoire de telles contentions en postopératoire pourrait aussi diminuer le risque de pseudarthrose et de douleurs ultérieures. © 2015 Société franc¸aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

a b s t r a c t Keywords: Thorax Pain Sternotomy Pseudarthrosis Instability Wires Myofascial

Chest pain can last following sternotomy in 20 to 30% of patients. It can be severe in 2 to 4%. Pain seems mostly linked to instability and/or pseudoarthrosis, which also enhance the risk of postoperative infections. The second explanation is sensitization of thoracic nerves, which seems more often induced by the stretching of intercostal nerves while opening the thoracic cage, than by surgical section of their termination on the sternum. A third possibility is the induction of myofascial syndromes of pectoral muscles which can decompensate underlying thoracic outlet syndromes. A fourth mechanism is the bulging of hooping wires either under the skin or within the mediastinum (till the compression of the heart or large vessels). New surgical processes using plates instead of cerclage wires lower the frequency and intensity of postoperative chest pain. Removal of hooping wires improves most of patients with ongoing chest pain, provided that a good stability of sternum has been achieved. In other cases, long titanium plates (sometimes custom-made) can provide a better stabilization. In untreatable cases, fastening brace or compression garments can lower patients’ discomfort and drawn wound edges by 20%. Transient wearing of such contentions within the days following surgery could perhaps lower the rate of further chest pain and/or pseudoarthrosis. © 2015 Société franc¸aise de rhumatologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2015.03.013 1878-6227/© 2015 Société franc¸aise de rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Berthelot J-M. Douleurs thoraciques après sternotomie. Revue du rhumatisme monographies (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2015.03.013

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La plupart des interventions cardiaques ou des greffes pulmonaires requièrent une sternotomie, les thoracotomies antéro-latérales (réalisées de part et d’autre du sternum) ou les mini-sternotomies de la pointe de la xiphoïde au 4e espace intercostal [1] ne pouvant que rarement suffire. Tous ces gestes peuvent être à l’origine de douleurs postopératoires, y compris les ministernotomies, même si elles induisent moins de douleurs que les mini-thoracotomies [2], et les sternotomies complètes. Bien qu’elles affectent surtout la région sternale opérée, les douleurs peuvent parfois concerner aussi le rachis (dorsal, cervical, voire lombaire) et/ou s’accompagner de douleurs/paresthésies des membres supérieurs [3]. Une mobilisation excessive des costo-vertébrales/costo-transversaires, inductrice de contractures ultérieures anormales des muscles paravertébraux ou du thorax antérieur (dont les muscles pectoraux avec syndrome de la traversée thoraco-brachiale), pourrait contribuer à ces autres signes [3].

1. Mécanismes des douleurs thoraciques antérieures 1.1. Instabilité de la zone de sternotomie La plupart des douleurs précordiales après sternotomie semblent être la conséquence d’une instabilité du thorax antérieur, avec mise en tension du périoste sternal et des structures de voisinage (dont les cartilages costaux et les muscles). Il a été vérifié que l’intensité des douleurs sternales après sternotomie était nettement corrélée à celle du mauvais alignement des deux bords sternaux en postopératoire [4]. Des instabilités franches du sternum, voire une déhiscence de la zone de sternotomie, ne concerneraient que 0,2 à 5 % des patients, en particulier après infection de la zone de sternotomie [5], mais des instabilités plus minimes pourraient suffire à entretenir des douleurs. Une étude transversale sur 71 patients a en effet montré que le degré de minimes douleurs à long terme était aussi corrélé à un défaut de fusion du sternum [6]. En effet, si les 23/71 patients avec fusion incomplète au bout de 1,4 ± 1,6 années n’avaient pas beaucoup plus souvent de douleurs que ceux ayant bien fusionné (56 % versus 43 %), par contre leur niveau de douleurs (minimes) était plus élevé (17,5 ± 20,0 mm versus 3,7 ± 8,0 mm) [6]. Enfin, un « clic » sternal peut être perc¸u chez certains patients douloureux [7].

1.2. Une composante « neuropathique » paraît probable pour certains patients Le second cofacteur aux douleurs post-sternotomie est la section, ou l’étirement, des fibres nerveuses pendant le geste. Une étude sur 100 patients opérés a montré qu’une hyperpathie en regard de la cicatrice était retrouvée chez 29 % des patients à 2 mois et 15 % à 6 mois. À 6 mois, 57 % des patients encore douloureux présentaient une hypoesthésie, versus seulement 22 % des patients indolents [8]. Dans une autre étude sur 13 patients restant douloureux après sternotomie, 10/13 avaient des signes « neuropathiques » dans le territoire douloureux [9].

1.3. Autres mécanismes Des douleurs post-sternotomies non dues à une instabilité du thorax peuvent être favorisées par une infection. Elles peuvent surtout résulter de la rémanence des fils de cerclage du fait de leur saillie sous la peau [10] ou dans le thorax, jusqu’à induire la compression d’une artère coronaire [11]. Enfin des syndromes myofasciaux des muscles du thorax peuvent contribuer aux douleurs.

2. Fréquence et sévérité des douleurs thoraciques après sternotomie Les chiffres varient beaucoup selon les recrutements et la méthodologie des travaux, qui étaient le plus souvent des enquêtes rétrospectives, les évaluations ayant été faites à des moments souvent très différents. Les estimations les plus pessimistes suggèrent que 75 à 88 % des patients présenteraient des douleurs thoraciques dans les trois mois après une sternotomie [12]. En fait la plupart des études menées à distance de l’intervention concluent à une prévalence entre 20 et 30 %. Une enquête postale auprès de 791 patients (87 % de répondeurs) a par exemple montré que 27 % signalaient des douleurs sternales chroniques à titre de séquelles, dont la moitié était jugée vraiment gênante [13]. Dans une autre étude sur 318 patients sternotomisés dont 91 % avaient répondu à un questionnaire postal, 28 % signalaient aussi un moindre « confort » sternal qu’avant l’intervention, mais il s’agissait le plus souvent de douleurs modérées puisque seulement 13 % signalaient une douleur > 3, et 4 % seulement une douleur > 5,4 [14]. Dans un troisième travail rétrospectif sur 1080 patients ayant répondu à un questionnaire 28 ± 15 mois après avoir subi à la fois une sternotomie et une prise de saphène pour pontage, 12 % ne signalaient que des douleurs thoraciques, 9 % que des douleurs en regard de la cicatrice de saphénectomie, et 18 % des douleurs dans les deux sites [15]. La prévalence des douleurs dans un de ces deux sites baissait avec l’âge, passant de 55 % pour les patients de moins de 60 ans à 34 % pour ceux âgés de plus de 70 ans. Ces ordres de grandeur valent aussi chez l’enfant : un questionnaire a été rempli par 121 enfants âgés de 7,7 ans (4 à 17 ans) 10 à 60 mois après une thoracotomie pratiquée de 0 à 12 ans plus tôt (âge médian lors de la chirurgie de 3,8 ans [0 à 13 ans]) : 21 % de ces enfants signalaient avoir eu des douleurs durant la semaine passée dans la zone opérée quelques années plus tôt. La douleur n’était toutefois supérieure à 4/10 que chez 12 des 26 enfants douloureux [9]. Il ne semble pas y avoir de différences marquées selon les sexes malgré la proximité entre le sternum et les glandes mammaires : le devenir à un an de 326 femmes canadiennes opérées d’une sternotomie a montré qu’à cette date, si 47 % des patientes signalaient un inconfort au niveau des seins, seulement 18 % évoquaient une douleur [16]. Toutefois, le sexe féminin est apparu un facteur de risque relatif de douleurs à un an dans une autre étude où 35 % de 120 patients rapportaient la persistance de douleurs à cette date [17]. Deux études prospectives sont disponibles. Elles confirment la fréquence des douleurs à court terme mais leur régression fréquente à long terme. Dans un travail thaïlandais, 61 % des 290 patients se sont plaints d’une douleur égale ou supérieure à 4 en postopératoire, mais la majorité de ces patients (81 %) se sont dits ensuite bien soulagés par les antalgiques [18]. Dans une étude ayant duré un an, la plupart des 213 patients ayant bénéficié d’une sternotomie, signalaient des douleurs un peu plus importantes que celles qu’ils imaginaient avant l’intervention [19]. Toutefois leur niveau de douleur à un an était minime, et au pire à 7 sur 10 : à cette date, seulement 14 % des patients rapportaient encore une douleur de repos, et des douleurs sévères (7/10) ne concernaient que 2 % des opérés. Les douleurs d’efforts étaient toutefois un peu plus fréquentes : 24 % des patients, dont 4 % avec douleurs sévères [19]. Le taux de patients développant des douleurs vraiment sévères et invalidantes après sternotomie serait donc même ordre qu’après chirurgie inguinale ou mastectomie, de l’ordre de 2 à 4 % [13]. Ce chiffre peut paraître faible, mais compte tenu des dizaines de milliers de sternotomies pratiquées en France chaque année, l’incidence pourrait être d’au moins 2000 à 3000 nouveaux cas de sévères douleurs thoraciques chroniques post-sternotomies, et la prévalence sans doute 10 fois supérieure

Pour citer cet article : Berthelot J-M. Douleurs thoraciques après sternotomie. Revue du rhumatisme monographies (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2015.03.013

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compte tenu du gain de survie prolongé souvent induite par ces actes. 3. Traitement médical Des anesthésies péridurales sont pratiquées par des anesthésistes au décours immédiat de la thoracotomie, mais la pose par les chirurgiens en préopératoire de cathéters paravertébraux pour permettre la diffusion d’anesthésiques après le geste pourrait être aussi efficace [20]. Par contre, un essai randomisé comparant une injection continue de ropivacaïne versus placebo dans la cicatrice d’incision après la chirurgie au moyen de cathéters sous-cutanés n’a pas montré d’efficacité de cette pratique, et a dû être stoppé prématurément du fait d’un taux d’infections de 9 % versus 2 % dans les séries historiques [21]. Une étude randomisée (mais ouverte et sans groupe placebo) comparant de fortes doses de gabapentine (800 mg) à de petites doses de diclofénac (75 mg) a conclu à une petite supériorité de la gabapentine en postopératoire précoce, chez des patients présentant des arguments pour la combinaison de douleurs et de paresthésies [22]. 4. Traitement chirurgical 4.1. Préventif Des sutures en polyester ont été proposées au lieu des cerclages métalliques, mais une étude randomisée sur 200 patients a montré que ce type de sutures induisait plus d’infections et de douleurs que le cerclage métallique classique [23]. On pourrait penser que le risque de sepsis après sternotomie est proportionnel au nombre de fils de cerclage. C’est en fait l’inverse qui est vrai, le taux d’infection croissant avec l’instabilité résiduelle du sternum, et baissant lorsqu’au moins 9 points de cerclage sont posés [24]. Des fixations rigides permettent aussi de diminuer le risque d’infections, en particulier de médiastinite [25]. Elles autorisent aussi la formation plus rapide du cal, et un taux moindre de pseudarthrose [25]. Ces résultats sont en accord avec ceux de la fixation par plaques des fractures post-traumatiques du sternum [26], qui sont désormais souvent préférées aux cerclages, même s’il manque des études comparatives à long terme [27]. Une étude contrôlée multicentrique a comparé chez 140 patients la pose d’une plaque rigide et un cerclage métallique pour diminuer la fréquence et lintensité des douleurs post-sternotomies [28]. À 6 mois une fusion sternale était obtenue chez 70 % des patients ayant bénéficié de la pose d’une plaque, versus 24 % seulement de ceux traités par un cerclage classique, avec également moins de douleurs dans le premier groupe tant au repos qu’à la toux ou l’éternuement [28]. L’injection de ciment de type kryptonite en complément du cerclage pour assurer au plus tôt une meilleure stabilité du thorax après la sternotomie semble associée à un moindre taux de douleurs postopératoires et à une meilleure qualité de vie [29]. 4.2. Curatif Une étude rétrospective du devenir de 206 patients ayant bénéficié, entre 2003 et 2011, d’une ablation du cerclage pour traitement de douleurs thoraciques résiduelles post-sternotomie a été menée [10]. Après exclusion de 20 patients avec infections résiduelles ou instabilité du sternum après ablation des fils, 83 % des 186 autres patients déclaraient être indolents, et 10 % améliorés, seuls 7 % n’ayant pas été mieux après le geste voire aggravé par celui-ci [10]. Outre de nouveaux cerclages, des vissages, agrafages, pose de plaques ou bandages ont été proposés [7]. L’utilisation de longues plaques en titane pourrait être appropriée pour traiter les pseudarthroses post-sternotomies [1]. Des

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fixations rigides sont souvent utilisées lors de reprises pour pseudarthroses [25], mais manquent des études à long terme du devenir de ces patients, et des études contrôlées sur le devenir de ces réinterventions. 5. Traitement rééducatif Pour diminuer le risque de désunion et de pseudarthrose, il est recommandé en postopératoire immédiat d’éviter d’étirer les bras vers l’arrière pendant les 10 jours suivant l’intervention. Le port de charge doit être ensuite fait pendant les 8 premières semaines en gardant les coudes au corps. Les efforts de toux doivent être réalisés en croisant les bras sur le thorax [30]. Le port d’une simple brassière diminue un peu la douleur et l’inconfort sans modifier le statut fonctionnel, comme vérifié dans une étude randomisée sur 481 femmes [31]. Des chemises compressives ajustées ont été conc¸ues pour diminuer l’inconfort de ces patients [5]. Ces vêtements compressifs ajustés rapprochent les berges de 20 % (2,7 mm), en moyenne [32]. Une chemise de ce type a été commercialisée et évaluée dans une étude randomisée sur 455 patients, dont 170 ont porté la veste en postopératoire : au terme d’un suivi de 3 mois, seuls 0,6 % du groupe des patients ayant porté la veste a présenté des complications postopératoires, versus 5 % des autres patients, et le taux de ré-interventions a été 16 fois moindre [33]. 6. Conclusion Des douleurs thoraciques peuvent perdurer après thoracotomie dans 20 à 30 % des cas à un an. Elles ne sont sévères que chez 2 à 4 % des patients, mais peuvent être d’autant plus mal vécues qu’elles peuvent faire craindre aux patients et médecins la récidive de la pathologie ayant conduit à la chirurgie. Il faut d’autant plus réadresser le patient au chirurgien si des signes d’instabilité du thorax ou de pseudarthrose sont identifiables. Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Motomura T, Bruckner B, La Francesca S, et al. Experience of sternal secondary closure by means of a titanium fixation system after transverse thoracosternotomy. Artif Organs 2011;35:E168–73. [2] Trehan N, Malhotra R, Mishra Y, et al. Comparison of ministernotomy with minithoracotomy regarding postoperative pain and internal mammary artery characteristics. Heart Surg Forum 2000;3:300–6. [3] van Leersum NJ, van Leersum RL, Verwey HF, et al. Pain symptoms accompanying chronic poststernotomy pain: a pilot study. Pain Med 2010;11:1628–34. [4] Moon MH, Kang JK, Kim HW, et al. Pain after median sternotomy: collateral damage or mitigatable byproduct? Thorac Cardiovasc Surg 2013;61:194–201. [5] Klement A, Hermann M. Supportive treatment using a compression garment vest of painful sternal instability following deep surgical wound infection: a case report. J Med Case Rep 2010;4:266. [6] Papadopoulos N, Hacibaramoglu M, Kati C, et al. Chronic poststernotomy pain after cardiac surgery: correlation of computed tomography findings on sternal healing with postoperative chest pain. Thorac Cardiovasc Surg 2013;61:202–8. [7] Chepla KJ, Salgado CJ, Tang CJ, et al. Late complications of chest wall reconstruction: management of painful sternal nonunion. Semin Plast Surg 2011;25:98–106. [8] Momeni M, De Kock M, Lavand’homme P, et al. Abnormal sensations evoked over the chest and persistent peri-incisional chest pain after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Belg 2010;61:55–62. [9] Lauridsen MH, Kristensen AD, Hjortdal VE, et al. Chronic pain in children after cardiac surgery via sternotomy. Cardiol Young 2014;24:893–9. [10] Rashidi S, Elenbaas TW, Hamad MA, et al. Does removal of steel wires relieve post-sternotomy pain after cardiac surgery? Asian Cardiovasc Thorac Ann 2013;21:409–13. [11] Deutsch MA, Noebauer C, Seyfarth M, et al. Unexpected cause for chest pain: compression of the right coronary artery caused by a protruding sternal wire. Circulation 2010;122:e502–5.

Pour citer cet article : Berthelot J-M. Douleurs thoraciques après sternotomie. Revue du rhumatisme monographies (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2015.03.013

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Pour citer cet article : Berthelot J-M. Douleurs thoraciques après sternotomie. Revue du rhumatisme monographies (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2015.03.013