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Échographie Doppler du greffon rénal
CHAPITRE
13 Échographie Doppler du greffon rénal S. Luong PLAN DU CHAPITRE ■■ Anatomie ■■ Indications ■■ Technique d'exploration
• Matériel et conditions • Déroulement de l'examen
■■ Résultats normaux
• Morphologie • Flux
■■ Résultats pathologiques
• Pathologie du pédicule artériel • Pathologie vasculaire parenchymateuse • Pathologie néphrologique • Pathologie urologique • Collections • Tumeur
Guide pratique d’écho-Doppler vasculaire © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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Guide pratique d'écho-Doppler vasculaire
La greffe rénale est une étape importante pour le patient insuffisant rénal chronique, elle lui permet de s'affranchir de la dialyse. Parmi les complications de la greffe, les complications urologiques et vasculaires occupent une place prépondérante quel que soit le stade.
Anatomie Le greffon rénal est positionné en fosse iliaque. Ses anastomoses sont le plus souvent termino-latérales sur l'artère et la veine iliaques externes. Lorsque le greffon présente plusieurs artères rénales, celles-ci peuvent être anastomosées une par une ou, si elles sont proches, via un patch aortique. De façon plus exceptionnelle, des anastomoses termino-terminales peuvent être réalisées sur les vaisseaux iliaques internes. Également rare, le bloc pédiatrique est une bigreffe rénale, dont le donneur est un enfant, réalisé en anastomosant la portion aortique et la portion de veine cave inférieure concernées sur les vaisseaux iliaques externes du receveur. L'anatomie du greffon lui-même se superpose à celle du rein natif (voir chapitre 12).
Indications L'examen par échographie Doppler du greffon est réalisé en post-opératoire précoce, dans le cadre de la surveillance régulière et en première intention devant toute suspicion clinique ou biologique de dysfonction rénale.
Technique d'exploration Matériel et conditions ■
Sonde de basse fréquence à large bande (1–5 MHz) convexe. Patient en décubitus dorsal, les bras le long du corps et éventuellement les jambes fléchies (figure 13.1). ■
Figure 13.1 Examen d'un greffon rénal en situation iliaque droite.
Échographie Doppler du greffon rénal
■
Prévention de la contamination microbienne : en post-opératoire, chez ces patients immunodéprimés, la préservation de la plaie de toute contamination microbienne est primordiale. Pour cela, il existe deux possibilités : utiliser un gel stérile et un protège-sonde ; recouvrir les agrafes de gel stérile et recouvrir celui-ci par de larges adhésifs transparents de type Tegaderm® avant de travailler dans les conditions habituelles.
Déroulement de l'examen Échographie bidimensionnelle ■
Greffon : analyse de sa morphologie, mesure de son grand axe et de son épaisseur parenchymateuse ; mesure des diamètres du pyélon (en coupe transversale) et des calices en cas de dilatation des cavités excrétrices (figure 13.2). ■ Environnement local : mensurations de collections, description du contenu (liquidien, mixte, cloisons).
Échographie Doppler couleur et pulsé du parenchyme ■
Analyse de la répartition de la vascularisation artérielle. Recherche de signes hémodynamiques indirects de sténose dans le parenchyme : index de résistance (IR), temps de montée systolique (TMS). Ces mesures sont réalisées aux deux pôles et au milieu du rein, au niveau des artères interlobaires qui sont repérées à l'union entre sinus graisseux, central et hyper-échogène, et parenchyme, périphérique et hypo-échogène. Dans le parenchyme, la correction d'angle est facultative, IR et TMS étant indépendants de ce paramètre. ■ Perméabilité veineuse. ■
Figure 13.2 Dilatation pyélique mesurée en coupe transversale du rein.
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Échographie Doppler couleur et pulsé du pédicule vasculaire ■
Recherche de signes directs de sténose : PSV maximal, VTD au niveau de l'artère du greffon, en particulier de la portion juxta-anastomotique ou en regard d'une zone d'aliasing. Une zone d'artéfacts péri-vasculaires peut, si elle existe, guider l'enregistrement : ces artéfacts sont constitués de signaux couleur en systole dans les tissus environnant l'artère et témoignent d'une vibration de ces tissus liée à une sténose serrée. ■ Perméabilité veineuse. ■ L'anastomose artérielle présente fréquemment une incidence défavorable pour l'analyse Doppler. Celle-ci peut être améliorée en utilisant la souplesse de la paroi abdominale tout en restant dans le même plan (figure 13.3).
Résultats normaux Morphologie Le greffon présente un grand axe de plus de 10 cm et une épaisseur parenchymateuse de plus de 10 mm.
A
B
Figure 13.3 Sténose artérielle post-anastomotique. a. Incidence perpendiculaire défavorable. b. Diminution de l'angle de tir en utilisant la souplesse de la paroi abdominale et enregistrement de l'accélération artérielle post-anastomotique. Flèches fines : artère iliaque externe ; étoile : anastomose ; flèche épaisse : artère du greffon.
Échographie Doppler du greffon rénal
Le parenchyme est représenté par la partie hypo-échogène périphérique du rein. Il est constitué de la médulla et du cortex et entoure le sinus graisseux hyperéchogène. L'épaisseur parenchymateuse est mesurée entre le sinus graisseux et le bord du rein. La valeur normale est de plus de 10 mm. Les cavités excrétrices ne sont pas visibles. L'examen ne décèle pas d'épanchement ou de collection en périphérie.
Flux L'artère rénale et les artères intra-parenchymateuses présentent une vascularisation à basse résistance caractérisée par un spectre monophasique systolo-diastolique. Dans le parenchyme, la vascularisation artérielle, les IR et TMS présentent une répartition homogène. La veine est perméable en Doppler couleur et en Doppler pulsé.
Résultats pathologiques Pathologie du pédicule artériel Sténose de l'artère du greffon (figure 13.3) Elle est fréquente. Son apparition se fait le plus souvent la première année. Sa survenue est plus rare en cas d'utilisation de patch aortique. Elle peut être due à de l'athérome, une dissection, une plicature, une torsion, une hyperplasie intimale, une lésion de clamp. Elle entraîne une hypertension artérielle, une altération de la fonction rénale, un souffle au niveau de la zone d'implantation. Le Doppler pulsé montre un pic de vitesse supérieur à 200 cm/s [1]. Les signes indirects parenchymateux font évoquer une sténose serrée. C'est le cas devant des IR suspects d'être bas (< 0,6) et un amortissement, c'est-à-dire une augmentation du TMS au-delà de 70 ms.
Infarctus rénal (figure 13.4) Il est fréquent et dû à une artère accessoire non réimplantée ou occluse, plus exceptionnellement à un embole. La gravité dépend de l'étendue du territoire dévascularisé. L'écho-Doppler montre une portion de parenchyme hypo-échogène avasculaire dont on essaie de préciser l'importance en pourcentage du greffon.
Occlusion de l'artère du greffon (figure 13.5) Elle est rare et peut être due à : une hyper-coagulabilité, une hypotension, un rejet hyper-aigu, certains immunosuppresseurs, une anomalie de l'anastomose ou du pédicule artériel. Elle entraîne une anurie brutale.
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Figure 13.4 Infarctus du pôle inférieur du greffon rénal. Diminution du signal Doppler couleur lors du balayage du pôle supérieur vers le pôle inférieur (de a vers d).
Figure 13.5 Occlusion de l'artère du greffon rénal. Pas de flux parenchymateux en Doppler couleur.
Le Doppler couleur montre l'absence de flux artériel pédiculaire et parenchymateux. Une perfusion veineuse parenchymateuse sous la forme d'un flux en va-et-vient ne doit pas être confondue avec des flux artériels.
Faux anévrysme de l'artère du greffon Il s'agit d'une complication très rare. Il est dû à un défaut de l'anastomose ou à une infection. Le risque de rupture est important. L'écho-Doppler montre une collection circulante au contact de l'anastomose.
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Sténose de la veine du greffon Elle est rare et peut être due à une malposition de la veine ou à une compression extrinsèque. Elle n'a habituellement pas de conséquence clinique ou biologique. Elle est évoquée devant une réduction du calibre veineux en Doppler couleur et des vélocités franchement élevées, éventuellement associées à des turbulences.
Thrombose de la veine du greffon Elle est très rare et précoce. Elle peut être due à une malposition, une hypovolémie, une hyper-coagulabilité, une compression veineuse, l'extension d'une thrombose veineuse iliaque. Sa gravité est majeure car elle peut aboutir à une transplantectomie. L'ensemble des examens nécessaires au diagnostic de certitude doit être effectué sans délai. Le Doppler artériel parenchymateux montre une franche élévation des IR (> 0,9) et typiquement un reflux holodiastolique (figure 13.6) [2]. Il n'y a pas de flux veineux dans le greffon. L'échographie montre une veine rénale dilatée dont la lumière est occupée par du matériel hypo-échogène obstructif.
Sténose artérielle iliaque pré-anastomotique (figure 13.7) Elle peut être due à : une lésion de clamp, une dissection, de l'athérome préexistant. Elle peut entraîner une hypertension artérielle (HTA), une insuffisance rénale, une claudication intermittente. L'écho-Doppler montre une accélération en amont de l'anastomose. Une diminution de l'IR, une augmentation du TMS dans le parenchyme du greffon, une démodulation au niveau de l'artère iliaque externe post-anastomotique évoquent un caractère serré.
Figure 13.6 Thrombose de la veine du greffon rénal. Reflux holodiastolique artériel intra-parenchymateux. Source : Dr Thomas Sanzalone.
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AIE postanastomotique Artère du greffon
AIE préanastomotique
Figure 13.7 Accélération liée à une sténose de l'artère iliaque externe (AIE) pré-anastomotique.
Pathologie vasculaire parenchymateuse Sténose des artères segmentaires Elle est de diagnostic difficile et est évoquée devant un aliasing ou un artéfact péri-vasculaire. Elle est confirmée par une accélération en Doppler pulsé et éventuellement par des signes d'aval témoignant d'un caractère serré (baisse de l'IR, augmentation du TMS).
Fistule artério-veineuse (figure 13.8) Il s'agit d'une complication fréquente le plus souvent iatrogène. Elle peut être découverte dès le premier examen, à la suite de la biopsie systématiquement réalisée lors de la greffe. Elle peut être responsable d'une hématurie, voire d'un caillotage. L'évolution est habituellement spontanément favorable. L'échographie Doppler montre une zone d'aliasing ou un artéfact péri-vasculaire dans le parenchyme. L'échelle de vitesse du Doppler couleur doit être augmentée afin de confirmer l'accélération. L'artère afférente a un IR diminué. Le flux veineux efférent est « artérialisé » avec une modulation systolique.
Faux anévrysme parenchymateux (figures 13.9 et 13.10) Une cause iatrogène est la plus fréquente. L'échographie montre une collection anéchogène avec un flux tourbillonnant en Doppler couleur. Typiquement, il présente un pertuis avec un flux de va-et-vient. Il nécessite souvent une embolisation.
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C
A
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B Figure 13.8 Fistule artério-veineuse. a. Zone d'aliasing en Doppler couleur (flèche). b. Confirmation de hautes vélocités grâce à une échelle de vitesse élevée (cercle). c. « Artérialisation » et turbulences dans la veine efférente.
A
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Figure 13.9 Faux anévrysme intra-parenchymateux. a. Aspect en mode B et Doppler couleur (flèche). b. Flux de va-et-vient au sein du pertuis.
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B Figure 13.10 Faux anévrysme parenchymateux associé à une fistule artério-veineuse. a. Zone d'aliasing en Doppler couleur. b. Collection anéchogène (flèche). c. « Artérialisation » de la veine efférente.
Si le faux anévrysme est associé à une fistule artério-veineuse, il n'y a pas de flux de va-et-vient.
Pathologie néphrologique Nécrose tubulaire aiguë Elle est précoce, fréquente et habituellement favorable sous quinzaine. Elle est secondaire à l'hémodynamique du donneur et liée à la durée d'ischémie froide. Elle entraîne une insuffisance rénale. L'échographie Doppler montre une augmentation importante de l'IR (> 0,9) [3], ce paramètre étant utile à la surveillance et pouvant s'améliorer avant la reprise de diurèse, voire un reflux holodiastolique [2].
Rejet aigu Il est suspecté devant une augmentation de l'IR (> 0,8) [4–6], voire un reflux holodiastolique [2] témoignant de la sévérité. L'IR est un bon témoin de l'efficacité du traitement immunosuppresseur.
Rejet aigu vasculaire Il entraîne des nécroses hémorragiques du parenchyme par atteinte vasculaire périphérique.
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Outre un aspect hétérogène du parenchyme, l'examen ultrasonore montre une raréfaction artérielle parenchymateuse, une augmentation de l'IR (> 0,9) [5], voire un reflux holodiastolique témoignant de la sévérité.
Nécrose corticale ( vidéo e.13.1) Elle est due à des occlusions artérielles distales liées à un rejet sévère. Le point d'appel est une insuffisance rénale aiguë avec cassure de la diurèse. Le cortex peut être hétérogène, dévascularisé en Doppler couleur. Les IR parenchymateux sont très élevés (> 0,9). Un reflux holodiastolique parenchymateux peut être présent. Le diagnostic de certitude est facilité par l'utilisation de produit de contraste ultrasonore qui met en évidence un cortex diffusément avasculaire.
Rejet chronique Il s'agit d'un diagnostic biologique. Cependant, dans un tel contexte, les IR sont modérément augmentés (de l'ordre de 0,75) [5, 6], surtout si le rejet est ancien et que les lésions vasculaires sont importantes.
Pyélonéphrite Le diagnostic repose sur la biologie. Le Doppler couleur peut montrer une zone hypovascularisée.
Causes de reflux holodiastolique parenchymateux ■ ■ ■ ■ ■
Thrombose de la veine du greffon. Rejet aigu. Rejet aigu vasculaire. Nécrose corticale. « Tout reflux holodiastolique sur l'enregistrement d'un flux artériel parenchymateux est une thrombose de la veine du greffon jusqu'à preuve du contraire. »
Pathologie urologique Obstruction de la voie excrétrice (figure 13.2) Elle est précoce et peut être due à un œdème, un caillotage, une ischémie ou une plicature de l'uretère. Tardive, elle peut être liée à une fibrose de l'anastomose, un caillotage ou une lithiase. Elle peut également avoir une cause extrinsèque : hématome, lymphocèle, tumeur, bride vasculaire. L'échographie montre une dilatation des tiges calicielles et du pyélon. Celui-ci est mesuré en coupe transversale du greffon. Une dilatation urétérale et un obstacle sont recherchés.
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Fistule urinaire Elle peut être due à une ischémie du bas uretère, une désunion de l'anastomose urétéro-vésicale, un uretère surnuméraire non implanté. Elle est évoquée peu après la greffe devant une augmentation de l'extériorisation par les drains ou une diminution de la diurèse. L'échographie montre une collection entre le greffon et la vessie.
Collections Lymphocèle (figure 13.11) Elle survient dans les premières semaines après la greffe et est liée à des lésions des vaisseaux lymphatiques au cours de la greffe. Elle peut être compliquée d'une compression veineuse, urétérale ou d'une surinfection. L'échographie montre une collection finement cloisonnée à proximité du greffon. En cas de doute, la ponction montre une composition identique au sérum.
Hématome Il est très fréquent. L'échographie montre une image hypo-échogène puis hétérogène qui peut être au contact du greffon mais aussi dans les tissus sous-cutanés adjacents.
Rupture du greffon Elle est associée à une douleur et une anurie. L'échographie montre un hématome péri-rénal dans un contexte de rejet aigu ou les suites d'une biopsie.
Abcès Il est suspecté devant une collection de contenu mixte dans un contexte infectieux.
GR
GR
Figure 13.11 Collections liquidiennes à proximité du greffon rénal correspondant à des lymphocèles. GR : greffon rénal.
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Tumeur Le traitement immunosuppresseur augmente le risque de transformation tumorale. Devant une image parenchymateuse tissulaire, l'écho-Doppler permet la mesure des mensurations de celle-ci et la recherche d'une vascularisation. L'examen par écho-Doppler ne permet cependant pas de caractériser la tumeur et doit donc être suivi d'une imagerie complémentaire.
Rédiger le compte rendu Indication. Le greffon rénal, situé en fosse iliaque droite ou gauche, présente un grand axe de x cm et une épaisseur parenchymateuse de x cm. Il n'y a ni dilatation des cavités excrétrices ni épanchement ou collection en périphérie. ■ La vascularisation parenchymateuse présente une répartition homogène. Du pôle supérieur au pôle inférieur, les index de résistance sont calculés à 0,xx, 0,yy, 0,zz et les temps de montée systolique à x, y, z ms. ■ Il n'y a pas d'accélération significative décelée au niveau de l'artère du greffon, en particulier au niveau de l'anastomose. ■ La veine du greffon est bien perméable. ■ Conclusion. ■ ■
`` Compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. (Ils sont indiqués dans le texte par un picto « ».) Ils proposent des vidéos. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/475119 et suivez les instructions. Vidéo e.13.1 Nécrose corticale lors d'un examen avec produit de contraste ultrasonore. Noter l'absence de prise de contraste de l'ensemble du cortex rénal. Source : Dr Paul Moldovan.
Références [1] de Morais RH, Muglia VF, Mamere AE, et al. Duplex Doppler sonography of transplant renal artery stenosis. J Clin Ultrasound 2003 ; 31 : 135–41. [2] Kaveggia LP, Perrella RR, Grant EG, et al. Duplex Doppler sonography in renal allografts : the significance of reversed flow in diastole. Am J Roentgenol 1990 ; 155 : 295–8. [3] Saarinen O. Diagnostic value of resistive index of renal transplants in the early postoperative period. Acta Radiol 1991 ; 32 : 166–9.
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[4] Wan SK, Ferguson CJ, Cochlin DL, et al. Duplex Doppler ultrasound in the diagnosis of acute renal allograft rejection. Clin Radiol 1989 ; 40 : 573–6. [5] Fleischer AC, Hinton AA, Glick AD, Johnson HK. Duplex Doppler sonography of renal transplants. Correlation with histopathology. J Ultrasound Med 1989 ; 8 : 89–94. [6] Don S, Kopecky KK, Filo RS, et al. Duplex Doppler US of renal allografts : causes of elevated resistive index. Radiology 1989 ; 171 : 709–12.
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La greffe rénale est une étape importante pour le patient insuffisant rénal chronique, elle lui permet de s'affranchir de la dialyse. Parmi les complications de la greffe, les complications urologiques et vasculaires occupent une place prépondérante quel que soit le stade.
Anatomie Le greffon rénal est positionné en fosse iliaque. Ses anastomoses sont le plus souvent termino-latérales sur l'artère et la veine iliaques externes. Lorsque le greffon présente plusieurs artères rénales, celles-ci peuvent être anastomosées une par une ou, si elles sont proches, via un patch aortique. De façon plus exceptionnelle, des anastomoses termino-terminales peuvent être réalisées sur les vaisseaux iliaques internes. Également rare, le bloc pédiatrique est une bigreffe rénale, dont le donneur est un enfant, réalisé en anastomosant la portion aortique et la portion de veine cave inférieure concernées sur les vaisseaux iliaques externes du receveur. L'anatomie du greffon lui-même se superpose à celle du rein natif (voir chapitre 12).
Indications L'examen par échographie Doppler du greffon est réalisé en post-opératoire précoce, dans le cadre de la surveillance régulière et en première intention devant toute suspicion clinique ou biologique de dysfonction rénale.
Technique d'exploration Matériel et conditions ■
Sonde de basse fréquence à large bande (1–5 MHz) convexe. Patient en décubitus dorsal, les bras le long du corps et éventuellement les jambes fléchies (figure 13.1). ■
Figure 13.1 Examen d'un greffon rénal en situation iliaque droite.
Échographie Doppler du greffon rénal
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Prévention de la contamination microbienne : en post-opératoire, chez ces patients immunodéprimés, la préservation de la plaie de toute contamination microbienne est primordiale. Pour cela, il existe deux possibilités : utiliser un gel stérile et un protège-sonde ; recouvrir les agrafes de gel stérile et recouvrir celui-ci par de larges adhésifs transparents de type Tegaderm® avant de travailler dans les conditions habituelles.
Déroulement de l'examen Échographie bidimensionnelle ■
Greffon : analyse de sa morphologie, mesure de son grand axe et de son épaisseur parenchymateuse ; mesure des diamètres du pyélon (en coupe transversale) et des calices en cas de dilatation des cavités excrétrices (figure 13.2). ■ Environnement local : mensurations de collections, description du contenu (liquidien, mixte, cloisons).
Échographie Doppler couleur et pulsé du parenchyme ■
Analyse de la répartition de la vascularisation artérielle. Recherche de signes hémodynamiques indirects de sténose dans le parenchyme : index de résistance (IR), temps de montée systolique (TMS). Ces mesures sont réalisées aux deux pôles et au milieu du rein, au niveau des artères interlobaires qui sont repérées à l'union entre sinus graisseux, central et hyper-échogène, et parenchyme, périphérique et hypo-échogène. Dans le parenchyme, la correction d'angle est facultative, IR et TMS étant indépendants de ce paramètre. ■ Perméabilité veineuse. ■
Figure 13.2 Dilatation pyélique mesurée en coupe transversale du rein.
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Recherche de signes directs de sténose : PSV maximal, VTD au niveau de l'artère du greffon, en particulier de la portion juxta-anastomotique ou en regard d'une zone d'aliasing. Une zone d'artéfacts péri-vasculaires peut, si elle existe, guider l'enregistrement : ces artéfacts sont constitués de signaux couleur en systole dans les tissus environnant l'artère et témoignent d'une vibration de ces tissus liée à une sténose serrée. ■ Perméabilité veineuse. ■ L'anastomose artérielle présente fréquemment une incidence défavorable pour l'analyse Doppler. Celle-ci peut être améliorée en utilisant la souplesse de la paroi abdominale tout en restant dans le même plan (figure 13.3).
Résultats normaux Morphologie Le greffon présente un grand axe de plus de 10 cm et une épaisseur parenchymateuse de plus de 10 mm.
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Figure 13.3 Sténose artérielle post-anastomotique. a. Incidence perpendiculaire défavorable. b. Diminution de l'angle de tir en utilisant la souplesse de la paroi abdominale et enregistrement de l'accélération artérielle post-anastomotique. Flèches fines : artère iliaque externe ; étoile : anastomose ; flèche épaisse : artère du greffon.
Échographie Doppler du greffon rénal
Le parenchyme est représenté par la partie hypo-échogène périphérique du rein. Il est constitué de la médulla et du cortex et entoure le sinus graisseux hyperéchogène. L'épaisseur parenchymateuse est mesurée entre le sinus graisseux et le bord du rein. La valeur normale est de plus de 10 mm. Les cavités excrétrices ne sont pas visibles. L'examen ne décèle pas d'épanchement ou de collection en périphérie.
Flux L'artère rénale et les artères intra-parenchymateuses présentent une vascularisation à basse résistance caractérisée par un spectre monophasique systolo-diastolique. Dans le parenchyme, la vascularisation artérielle, les IR et TMS présentent une répartition homogène. La veine est perméable en Doppler couleur et en Doppler pulsé.
Résultats pathologiques Pathologie du pédicule artériel Sténose de l'artère du greffon (figure 13.3) Elle est fréquente. Son apparition se fait le plus souvent la première année. Sa survenue est plus rare en cas d'utilisation de patch aortique. Elle peut être due à de l'athérome, une dissection, une plicature, une torsion, une hyperplasie intimale, une lésion de clamp. Elle entraîne une hypertension artérielle, une altération de la fonction rénale, un souffle au niveau de la zone d'implantation. Le Doppler pulsé montre un pic de vitesse supérieur à 200 cm/s [1]. Les signes indirects parenchymateux font évoquer une sténose serrée. C'est le cas devant des IR suspects d'être bas (< 0,6) et un amortissement, c'est-à-dire une augmentation du TMS au-delà de 70 ms.
Infarctus rénal (figure 13.4) Il est fréquent et dû à une artère accessoire non réimplantée ou occluse, plus exceptionnellement à un embole. La gravité dépend de l'étendue du territoire dévascularisé. L'écho-Doppler montre une portion de parenchyme hypo-échogène avasculaire dont on essaie de préciser l'importance en pourcentage du greffon.
Occlusion de l'artère du greffon (figure 13.5) Elle est rare et peut être due à : une hyper-coagulabilité, une hypotension, un rejet hyper-aigu, certains immunosuppresseurs, une anomalie de l'anastomose ou du pédicule artériel. Elle entraîne une anurie brutale.
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Figure 13.4 Infarctus du pôle inférieur du greffon rénal. Diminution du signal Doppler couleur lors du balayage du pôle supérieur vers le pôle inférieur (de a vers d).
Figure 13.5 Occlusion de l'artère du greffon rénal. Pas de flux parenchymateux en Doppler couleur.
Le Doppler couleur montre l'absence de flux artériel pédiculaire et parenchymateux. Une perfusion veineuse parenchymateuse sous la forme d'un flux en va-et-vient ne doit pas être confondue avec des flux artériels.
Faux anévrysme de l'artère du greffon Il s'agit d'une complication très rare. Il est dû à un défaut de l'anastomose ou à une infection. Le risque de rupture est important. L'écho-Doppler montre une collection circulante au contact de l'anastomose.
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Sténose de la veine du greffon Elle est rare et peut être due à une malposition de la veine ou à une compression extrinsèque. Elle n'a habituellement pas de conséquence clinique ou biologique. Elle est évoquée devant une réduction du calibre veineux en Doppler couleur et des vélocités franchement élevées, éventuellement associées à des turbulences.
Thrombose de la veine du greffon Elle est très rare et précoce. Elle peut être due à une malposition, une hypovolémie, une hyper-coagulabilité, une compression veineuse, l'extension d'une thrombose veineuse iliaque. Sa gravité est majeure car elle peut aboutir à une transplantectomie. L'ensemble des examens nécessaires au diagnostic de certitude doit être effectué sans délai. Le Doppler artériel parenchymateux montre une franche élévation des IR (> 0,9) et typiquement un reflux holodiastolique (figure 13.6) [2]. Il n'y a pas de flux veineux dans le greffon. L'échographie montre une veine rénale dilatée dont la lumière est occupée par du matériel hypo-échogène obstructif.
Sténose artérielle iliaque pré-anastomotique (figure 13.7) Elle peut être due à : une lésion de clamp, une dissection, de l'athérome préexistant. Elle peut entraîner une hypertension artérielle (HTA), une insuffisance rénale, une claudication intermittente. L'écho-Doppler montre une accélération en amont de l'anastomose. Une diminution de l'IR, une augmentation du TMS dans le parenchyme du greffon, une démodulation au niveau de l'artère iliaque externe post-anastomotique évoquent un caractère serré.
Figure 13.6 Thrombose de la veine du greffon rénal. Reflux holodiastolique artériel intra-parenchymateux. Source : Dr Thomas Sanzalone.
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AIE postanastomotique Artère du greffon
AIE préanastomotique
Figure 13.7 Accélération liée à une sténose de l'artère iliaque externe (AIE) pré-anastomotique.
Pathologie vasculaire parenchymateuse Sténose des artères segmentaires Elle est de diagnostic difficile et est évoquée devant un aliasing ou un artéfact péri-vasculaire. Elle est confirmée par une accélération en Doppler pulsé et éventuellement par des signes d'aval témoignant d'un caractère serré (baisse de l'IR, augmentation du TMS).
Fistule artério-veineuse (figure 13.8) Il s'agit d'une complication fréquente le plus souvent iatrogène. Elle peut être découverte dès le premier examen, à la suite de la biopsie systématiquement réalisée lors de la greffe. Elle peut être responsable d'une hématurie, voire d'un caillotage. L'évolution est habituellement spontanément favorable. L'échographie Doppler montre une zone d'aliasing ou un artéfact péri-vasculaire dans le parenchyme. L'échelle de vitesse du Doppler couleur doit être augmentée afin de confirmer l'accélération. L'artère afférente a un IR diminué. Le flux veineux efférent est « artérialisé » avec une modulation systolique.
Faux anévrysme parenchymateux (figures 13.9 et 13.10) Une cause iatrogène est la plus fréquente. L'échographie montre une collection anéchogène avec un flux tourbillonnant en Doppler couleur. Typiquement, il présente un pertuis avec un flux de va-et-vient. Il nécessite souvent une embolisation.
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B Figure 13.8 Fistule artério-veineuse. a. Zone d'aliasing en Doppler couleur (flèche). b. Confirmation de hautes vélocités grâce à une échelle de vitesse élevée (cercle). c. « Artérialisation » et turbulences dans la veine efférente.
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Figure 13.9 Faux anévrysme intra-parenchymateux. a. Aspect en mode B et Doppler couleur (flèche). b. Flux de va-et-vient au sein du pertuis.
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B Figure 13.10 Faux anévrysme parenchymateux associé à une fistule artério-veineuse. a. Zone d'aliasing en Doppler couleur. b. Collection anéchogène (flèche). c. « Artérialisation » de la veine efférente.
Si le faux anévrysme est associé à une fistule artério-veineuse, il n'y a pas de flux de va-et-vient.
Pathologie néphrologique Nécrose tubulaire aiguë Elle est précoce, fréquente et habituellement favorable sous quinzaine. Elle est secondaire à l'hémodynamique du donneur et liée à la durée d'ischémie froide. Elle entraîne une insuffisance rénale. L'échographie Doppler montre une augmentation importante de l'IR (> 0,9) [3], ce paramètre étant utile à la surveillance et pouvant s'améliorer avant la reprise de diurèse, voire un reflux holodiastolique [2].
Rejet aigu Il est suspecté devant une augmentation de l'IR (> 0,8) [4–6], voire un reflux holodiastolique [2] témoignant de la sévérité. L'IR est un bon témoin de l'efficacité du traitement immunosuppresseur.
Rejet aigu vasculaire Il entraîne des nécroses hémorragiques du parenchyme par atteinte vasculaire périphérique.
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Outre un aspect hétérogène du parenchyme, l'examen ultrasonore montre une raréfaction artérielle parenchymateuse, une augmentation de l'IR (> 0,9) [5], voire un reflux holodiastolique témoignant de la sévérité.
Nécrose corticale ( vidéo e.13.1) Elle est due à des occlusions artérielles distales liées à un rejet sévère. Le point d'appel est une insuffisance rénale aiguë avec cassure de la diurèse. Le cortex peut être hétérogène, dévascularisé en Doppler couleur. Les IR parenchymateux sont très élevés (> 0,9). Un reflux holodiastolique parenchymateux peut être présent. Le diagnostic de certitude est facilité par l'utilisation de produit de contraste ultrasonore qui met en évidence un cortex diffusément avasculaire.
Rejet chronique Il s'agit d'un diagnostic biologique. Cependant, dans un tel contexte, les IR sont modérément augmentés (de l'ordre de 0,75) [5, 6], surtout si le rejet est ancien et que les lésions vasculaires sont importantes.
Pyélonéphrite Le diagnostic repose sur la biologie. Le Doppler couleur peut montrer une zone hypovascularisée.
Causes de reflux holodiastolique parenchymateux ■ ■ ■ ■ ■
Thrombose de la veine du greffon. Rejet aigu. Rejet aigu vasculaire. Nécrose corticale. « Tout reflux holodiastolique sur l'enregistrement d'un flux artériel parenchymateux est une thrombose de la veine du greffon jusqu'à preuve du contraire. »
Pathologie urologique Obstruction de la voie excrétrice (figure 13.2) Elle est précoce et peut être due à un œdème, un caillotage, une ischémie ou une plicature de l'uretère. Tardive, elle peut être liée à une fibrose de l'anastomose, un caillotage ou une lithiase. Elle peut également avoir une cause extrinsèque : hématome, lymphocèle, tumeur, bride vasculaire. L'échographie montre une dilatation des tiges calicielles et du pyélon. Celui-ci est mesuré en coupe transversale du greffon. Une dilatation urétérale et un obstacle sont recherchés.
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Fistule urinaire Elle peut être due à une ischémie du bas uretère, une désunion de l'anastomose urétéro-vésicale, un uretère surnuméraire non implanté. Elle est évoquée peu après la greffe devant une augmentation de l'extériorisation par les drains ou une diminution de la diurèse. L'échographie montre une collection entre le greffon et la vessie.
Collections Lymphocèle (figure 13.11) Elle survient dans les premières semaines après la greffe et est liée à des lésions des vaisseaux lymphatiques au cours de la greffe. Elle peut être compliquée d'une compression veineuse, urétérale ou d'une surinfection. L'échographie montre une collection finement cloisonnée à proximité du greffon. En cas de doute, la ponction montre une composition identique au sérum.
Hématome Il est très fréquent. L'échographie montre une image hypo-échogène puis hétérogène qui peut être au contact du greffon mais aussi dans les tissus sous-cutanés adjacents.
Rupture du greffon Elle est associée à une douleur et une anurie. L'échographie montre un hématome péri-rénal dans un contexte de rejet aigu ou les suites d'une biopsie.
Abcès Il est suspecté devant une collection de contenu mixte dans un contexte infectieux.
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Figure 13.11 Collections liquidiennes à proximité du greffon rénal correspondant à des lymphocèles. GR : greffon rénal.
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Tumeur Le traitement immunosuppresseur augmente le risque de transformation tumorale. Devant une image parenchymateuse tissulaire, l'écho-Doppler permet la mesure des mensurations de celle-ci et la recherche d'une vascularisation. L'examen par écho-Doppler ne permet cependant pas de caractériser la tumeur et doit donc être suivi d'une imagerie complémentaire.
Rédiger le compte rendu Indication. Le greffon rénal, situé en fosse iliaque droite ou gauche, présente un grand axe de x cm et une épaisseur parenchymateuse de x cm. Il n'y a ni dilatation des cavités excrétrices ni épanchement ou collection en périphérie. ■ La vascularisation parenchymateuse présente une répartition homogène. Du pôle supérieur au pôle inférieur, les index de résistance sont calculés à 0,xx, 0,yy, 0,zz et les temps de montée systolique à x, y, z ms. ■ Il n'y a pas d'accélération significative décelée au niveau de l'artère du greffon, en particulier au niveau de l'anastomose. ■ La veine du greffon est bien perméable. ■ Conclusion. ■ ■
`` Compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. (Ils sont indiqués dans le texte par un picto « ».) Ils proposent des vidéos. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/475119 et suivez les instructions. Vidéo e.13.1 Nécrose corticale lors d'un examen avec produit de contraste ultrasonore. Noter l'absence de prise de contraste de l'ensemble du cortex rénal. Source : Dr Paul Moldovan.
Références [1] de Morais RH, Muglia VF, Mamere AE, et al. Duplex Doppler sonography of transplant renal artery stenosis. J Clin Ultrasound 2003 ; 31 : 135–41. [2] Kaveggia LP, Perrella RR, Grant EG, et al. Duplex Doppler sonography in renal allografts : the significance of reversed flow in diastole. Am J Roentgenol 1990 ; 155 : 295–8. [3] Saarinen O. Diagnostic value of resistive index of renal transplants in the early postoperative period. Acta Radiol 1991 ; 32 : 166–9.
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[4] Wan SK, Ferguson CJ, Cochlin DL, et al. Duplex Doppler ultrasound in the diagnosis of acute renal allograft rejection. Clin Radiol 1989 ; 40 : 573–6. [5] Fleischer AC, Hinton AA, Glick AD, Johnson HK. Duplex Doppler sonography of renal transplants. Correlation with histopathology. J Ultrasound Med 1989 ; 8 : 89–94. [6] Don S, Kopecky KK, Filo RS, et al. Duplex Doppler US of renal allografts : causes of elevated resistive index. Radiology 1989 ; 171 : 709–12.