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Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz en el tratamiento tras movilización bajo anestesia de la artrofibrosis glenohumeral
ARTICLE IN PRESS Fisioterapia. 2009;31(5):203–212
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz en el tratamiento tras movilizacio ´n bajo anestesia de la artrofibrosis glenohumeral F. Valera Garrido, F. Minaya Mun ˜oz, X. Veiga Monasterioguren, A. Melia ´n Ortiz, C. Ortega Orejo ´n, P. Saavedra Herna ´ndez y A. Benito Domingo Servicio de Fisioterapia, Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid, Espan ˜a Recibido el 8 de octubre de 2008; aceptado el 20 de mayo de 2009 Disponible en Internet el 9 de septiembre de 2009
PALABRAS CLAVE Artrofibrosis; Hipertermia; Fisioterapia
Resumen Introduccio ´n: La UHF (434 MHz) es una modalidad de diatermia profunda que tiene una gran profundidad de accio ´n (6–8 cm) con un importante efecto antiinflamatorio y reparador del tejido. El objetivo es analizar la efectividad de la diatermia profunda por UHF en el tratamiento tras movilizacio ´n bajo anestesia (MBA) de la artrofibrosis glenohumeral. Material y me´todo: Estudio prospectivo y aleatorizado durante el periodo de 1 an ˜o (marzo 2007–2008) en pacientes diagnosticados de artrofibrosis en la articulacio ´n glenohumeral que requirieron MBA y un programa de fisioterapia posterior. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo control o al grupo UHF. Se evaluo ´ el dolor, la movilidad y las actividades de la vida diaria (AVD) mediante el test de Constant-Murley en condiciones basales, 1, 2 y 3 semanas tras la MBA y al alta. Resultados: Se incluyeron 65 pacientes que fueron aleatorizados (34 grupo UHF, 31 grupo control). Sus caracterı´sticas clı´nicas previas a la MBA fueron similares. Los resultados indican que tanto el protocolo convencional como el que incluye diatermia UHF mejoran de forma estadı´sticamente significativa (po0,05) los para ´metros de dolor, AVD y rango de movilidad. Cuando el ana ´lisis se realiza comparando las mismas variables entre los grupos, el grupo con UHF es superior al convencional al alta, con un mayor porcentaje de recuperacio ´n total y con diferencias estadı´sticamente significativas (po0,05) en los para ´metros de movilidad y AVD. Conclusiones: La diatermia por UHF mejora los resultados obtenidos con los protocolos convencionales de fisioterapia tras la MBA de la articulacio ´n glenohumeral. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (F. Valera Garrido). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2009.05.002
ARTICLE IN PRESS 204
KEYWORDS Arthrofibrosis; Hyperthermia; Physiotherapy
F. Valera Garrido et al
Effectiveness of hyperthermia at 434 MHz after manipulation under anesthesia in the treatment of frozen shoulder Abstract Introduction: UHF (434 MHz) is a deep modality of diathermy having great depth of action, that is 6–8 cm, with important antiinflammatory and tissue repairing effect. Our study has aimed to analyze the effectiveness of hyperthermia at 434 MHz in treating postmanipulation under anesthesia for arthrofibrosis of the glenohumeral capsule. Material and method: A randomized prospective trial conducted during the period of one year (March 2007–2008) in patients diagnosed with arthrofibrosis in glenohumeral joint requiring manipulation under anesthesia and a subsequent physiotherapy program. The patients were randomly assigned to the control or UHF groups. Outcome measures were the Constant-Murley Test and measurements of pain, mobility and activities of daily living (ADL). Measurements were taken at baseline and 1, 2 and 3 weeks after manipulation under anesthesia. Results: Sixty-five patients were included, randomizing 34 to the UHF group and 31 to the control group. No significant pre-treatment baseline differences were found between the two treatment groups. The results indicate that both the conventional protocol and that with associated UHF diathermy significantly (po0.05) improve the pain, ADL and mobility range parameters. When the analysis was made comparing the same variables between the groups, the UHF group was superior to the conventional one on discharge, with higher percentage of total recovery and statistically significant differences (po0.05) in the mobility and ADL parameters. Conclusions: We conclude that diathermy with UHF improves the results obtained with the conventional protocols of physiotherapy after manipulation under anesthesia for fibrosis of the glenohumeral capsule. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La diatermia es el calentamiento de los tejidos con fines terape´uticos utilizando ondas de alta frecuencia, consiguiendo una hipertermia profunda. Diferentes estudios han comparado las diversas aplicaciones de calor1,2 en el organismo midiendo la temperatura desde la piel hasta 4–5 cm de profundidad. Sus resultados mostraron que:
Los hot packs incrementan la temperatura so´lo en la piel. Los infrarrojos producen calor superficial. La onda corta (27,13 MHz) no produce calor en la piel e
incrementa la temperatura a una profundidad ma ´xima de 1,6 cm. La microonda (2.450 MHz) alcanza valores terape´uticos a 1,85 cm, con un incremento de temperatura en la piel alrededor de 45 1C. Las microondas (915 MHz con superficie de refrigeracio ´n, un prototipo de los modernos equipos de diatermia) logran valores terape´uticos de 1–4 1C por debajo de la superficie de la piel, manteniendo la temperatura de la piel a menos de 36 1C.
Estos estudios sugieren el uso de la diatermia en fisioterapia, con una profundidad media de intere´s entre 1 y 4 cm. Esta profundidad de penetracio ´n de la radiacio ´n en un tejido depende de varias variables: la frecuencia de la
onda, el tiempo, la potencia y el contenido en agua del mismo, de tal manera que un tejido con alto contenido de agua absorbe ma ´s energı´a3–5. En un intento por buscar la onda que lograra una mayor profundidad de accio ´n calorı´fica y uniformidad de reparto en las diferentes capas del tejido, surgen los aparatos de UHF, producto de la colaboracio ´n entre me´dicos e ingenieros. El aparato de UHF tiene una frecuencia de emisio ´n que corresponde a los 433,92 MHz, y en el mercado se los conoce por aparatos de ondas decime´tricas en UHF. Los ensayos realizados han demostrado que la energı´a de ondas de alta frecuencia aplicada al organismo varı´a en profundidad calo ´rica segu ´n el nu ´mero de vibraciones o longitud de onda3–5. Si se analiza la evolucio ´n histo ´rica de la diatermia, las aplicaciones de microonda han sido paulatinamente reemplazadas por las irradiaciones de onda corta con sus aplicaciones bipolares, con discos de metal actuando como condensadores o con sus electrodos unipolares en forma de induccio ´n. La mayor ventaja de este tipo de aplicaciones es su mayor temperatura de accio ´n y su facilidad de aplicacio ´n al operarse con un solo electrodo o irradiador. Sin embargo, el mayor inconveniente es la propia frecuencia a la que emiten, ya que impide una accio ´n ma ´s profunda. Esta es la ventaja esencial de la UHF respecto a los dema ´s modelos de alta frecuencia: su gran profundidad de accio ´n, de 6–8 cm6. Con los equipos de microonda cla ´sicos, la temperatura cuta ´nea siempre era mayor que la que se conseguı´a en el
ARTICLE IN PRESS Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz interior, por lo que en ocasiones se generaban molestias en la superficie de la piel sin conseguir el aumento de temperatura interna deseable. Con los modelos de UHF esto no sucede, ya que la temperatura alcanzada en el interior puede ser superior a la alcanzada en la piel o las capas epide ´rmicas7,8. Precisamente donde la onda de 69 cm alcanza su mayor temperatura es a los 4–5 cm de profundidad. De este modo, dichos aparatos de UHF constituyen un sistema de gran efectividad como antiinflamatorio en las zonas ma ´s profundas del tejido. Los resultados experimentales con UHF observados a nivel orga ´nico de los tejidos y de las mole´culas han conducido a la aplicacio ´n de esta te´cnica al ser humano9–13. La diatermia UHF se caracteriza por el gran poder de vasodilatacio ´n, lo cual es u ´til en numerosas aplicaciones. En el tratamiento del dolor con el fin de acelerar el proceso de recuperacio ´n de los problemas trauma ´ticos, cabe destacar la accio ´n biolo ´gica de la hipertermia, que consiste en la vasodilatacio ´n citada anteriormente, la cual puede ser arterial, con aumento de flujo de los metabolitos aptos para favorecer la reparacio ´n de los tejidos, o venosa, con aumento de drenaje de los lı´quidos intersticiales y edemas en los tejidos. La accio ´n biolo ´gica de la hipertermia tambie´n se extiende al aumento del metabolismo celular con relacio ´n al efecto de la temperatura en la velocidad de las reacciones quı´micas. En este caso, se activa una accio ´n antiinflamatoria que reduce los edemas y las infiltraciones inflamatorias hasta hacerlos desaparecer, con claro efecto analge´sico en las terminaciones nerviosas y relajacio ´n de la musculatura esquele´tica. Por esta razo ´n, estas acciones biolo ´gicas fundamentales permiten mejorar tambie´n las patologı´as articulares y extra articulares que hayan evolucionado en fibrosis o calcificaciones. Recientes estudios11–13 han analizado la efectividad de la diatermia UHF (434 MHz) en este tipo de procesos. El objetivo del presente estudio es analizar la efectividad de la diatermia UHF en el tratamiento tras movilizacio ´n bajo anestesia (MBA) de la articulacio ´n glenohumeral comparado con el protocolo convencional.
Material y me ´todo Se ha realizado un estudio prospectivo y aleatorizado simple ciego durante el periodo de 1 an ˜o (marzo de 2007 a marzo de 2008), en el que han participado 65 pacientes diagnosticados de sı´ndrome subacromial en el hospital Fremap (Majadahonda, Madrid) que desarrollaron un patro ´n capsular (secundario a artrofibrosis) en la articulacio ´n glenohumeral tras la intervencio ´n quiru ´rgica de descompresio ´n subacromial con o sin sutura del manguito rotador. La artrofibrosis en la articulacio ´n glenohumeral fue tratada con fisioterapia, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e infiltraciones con corticoides con escaso resultado, por lo que se opto ´ por una MBA. Tras ella todos los pacientes fueron derivados al servicio de fisioterapia para el inicio del programa de fisioterapia.
Criterios de inclusio ´n y exclusio ´n Se selecciono ´ a los pacientes que cumplı´an los siguientes criterios: pacientes con diagno ´stico me´dico de sı´ndrome
205 subacromial intervenidos quiru ´rgicamente con descompresio ´n subacromial sola o combinada con reparacio ´n del manguito rotador en los que se hubiese desarrollado un patro ´n capsular (secundario a artrofibrosis) en la articulacio ´n glenohumeral tras la intervencio ´n quiru ´rgica que tuviera su origen en un accidente de trabajo, en situacio ´n laboral de baja y con edades entre 30 y 55 an ˜os. Se excluyo ´ a los pacientes con lesiones nerviosas o fracturas asociadas (p. ej., lesio ´n del nervio axilar o fractura de troquı´ter) a los que se hubiese realizado una MBA previa en ese mismo hombro por el mismo proceso y los pacientes con predisposicio ´n a este tipo de patrones, tales como diabetes mellitus14–16, trastornos tiroideos14–16 o hemiplejı´a17,18.
Aleatorizacio ´n Los pacientes que cumplı´an los criterios de inclusio ´n fueron aleatorizados al grupo control (protocolo de fisioterapia convencional) o al experimental (protocolo de fisioterapia con diatermia por UHF) siguiendo una asignacio ´n aleatoria simple. La seleccio ´n de pacientes se realizo ´ a partir del parte quiru ´rgico semanal. Se considero ´ candidatos para el estudio a los pacientes en cuya orden quiru ´rgica constaba MBA de hombro.
Protocolo quiru ´rgico (MBA) El procedimiento de MBA fue descrito por Copelan19: con el paciente en decu ´bito supino y anestesia general con bloqueo regional, el cirujano realiza en cuatro etapas: a) ma ´xima abduccio ´n para liberar la parte inferior de la ca ´psula; b) ma ´xima rotacio ´n externa al lı´mite del arco de abduccio ´n para liberar la parte anterior de la ca ´psula; c) aduccio ´n forzada, y d) ma ´xima rotacio ´n interna para liberar la parte posterior de la ca ´psula.
Protocolo de fisioterapia convencional: grupo control El protocolo de fisioterapia convencional tras la MBA ha demostrado en un estudio previo que es efectivo por sı´ solo para mejorar la capacidad funcional del individuo en este tipo de procesos20. El protocolo describe un programa de fisioterapia de inicio precoz (el mismo dı´a de la MBA) basado en la terapia manual articular y miofascial, con movilizaciones pasivas al final del rango de movimiento, con el objetivo de mantener la ganancia articular lograda en quiro ´fano. Antes de la terapia manual se administra al paciente analgesia por vı´a oral o por cate´ter. El programa incluye consejos para el paciente, ejercicios pendulares y te ´cnicas de estiramiento de los tejidos periarticulares. Los pacientes reciben tres sesiones diarias de fisioterapia durante la primera semana tras la MBA, dos sesiones diarias durante la segunda semana y a partir de la tercera una sola sesio ´n diaria. Tres fisioterapeutas (A, B y C) formaron parte del grupo de estudio control. Todos los fisioterapeutas participantes en el estudio aplicaron el mismo protocolo de tratamiento.
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Protocolo de fisioterapia con diatermia UHF: grupo de intervencio ´n El protocolo de fisioterapia con diatermia UHF consiste en el protocolo convencional ma ´s la aplicacio ´n de la diatermia UHF. La diatermia UHF (fig. 1) (CESMAR ELECTROMEDICINA S.L., Sant Pere de Ribes, Barcelona) se aplicaba a partir de las 24 h tras la MBA. Durante la primera semana, se pautaron dos sesiones de tratamiento de UHF cada dı´a, antes de la primera y la u ´ltima sesio ´n. La dosis en un inicio era 120 W. A partir de la segunda semana se realizaba una u ´nica sesio ´n diaria de UHF, aumentando la potencia cada dı´a hasta llegar a 150 W en funcio ´n de la tolerancia. La postura del paciente durante el tratamiento fue sentado en un lateral de la camilla, apoyando el brazo en e ´sta en un a ´ngulo de 301 aproximadamente. El aplicador del equipo de UHF estaba centrado en un a ´ngulo de unos 451 a nivel lateral del hombro a tratar (fig. 1). Tres fisioterapeutas (D, E y F) formaron parte del grupo de estudio experimental. Todos los fisioterapeutas participantes en el estudio aplicaron el mismo protocolo de tratamiento.
F. Valera Garrido et al de los movimientos tiene diferentes categorı´as y cada uno de ellos puede alcanzar un ma ´ximo de 10 puntos. Tal como se indica en una revisio ´n reciente23, la valoracio ´n de la fuerza es uno de los aspectos no estandarizados del test y el que genera ma ´s discrepancias entre los autores. Por ello en nuestro estudio no se ha valorado este aspecto, unido a que la evolucio ´n natural de la artrofibrosis del hombro no cursa con pe´rdida de fuerza20.
Seguimiento Los pacientes fueron evaluados por un mismo examinador (fisioterapeuta G) antes de la cirugı´a (situacio ´n basal; el dı´a del ingreso en planta hospitalaria de forma previa a la cirugı´a, se realizaba la primera evaluacio ´n), 1, 2 y 3 semanas tras ella y al finalizar el tratamiento. La recogida de datos se realizo ´ mediante la revisio ´n de las historias clı´nicas de los pacientes y el propio test de Constant-Murley.
Ana ´lisis estadı´stico Variables analizadas Se analizaron las deficiencias y las limitaciones en la actividad que presentaba el individuo empleando el test ´a cuatro de Constant-Murley21–25 (tabla 1), que evalu para ´metros con una puntuacio ´n cuya suma total ma ´xima es de 100 puntos: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos). El dolor se mide mediante una escala de valoracio ´n verbal en la que la ausencia de dolor supone 15 puntos; un dolor suave; 10, un dolor moderado, 5; y un dolor severo; 0. El para ´metro actividades de la vida diaria incluye cuatro apartados y puede alcanzar hasta 20 puntos. Los aspectos valorados son actividad laboral o cotidiana (4 puntos), actividad de tiempo libre o deporte (4 puntos), suen ˜o libre de dolor (2 puntos) y posicio ´n libre de las manos para las tareas diarias (10 puntos). El para ´metro movilidad valora el balance articular activo de flexio ´n, abduccio ´n y rotacio ´n externa e interna. Cada uno
La introduccio ´n, la gestio ´n y el ana ´lisis de los datos se ha realizado utilizando el programa estadı´stico SPSS 15.0 para Windows y se eligio ´ un valor de po0,05 como umbral de significacio ´n estadı´stica. La comparacio ´n de las caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas basales se llevo ´ a cabo mediante la prueba de la w2 o el test exacto de Fisher y el de la t de Student. La prueba de la t para muestras relacionadas se ha utilizado para comparar las medias de dos variables de un solo grupo (UHF o control) y la de la t para muestras independientes, para comparar las medias de dos grupos de casos (UHF y control).
Resultados Se incluyo ´ en el estudio a 65 pacientes que fueron aleatorizados (34 grupo UHF, 31 grupo control) (tabla 2). Ninguno de los sujetos abandono ´ el tratamiento durante el periodo de estudio. Los 34 sujetos del grupo UHF recibieron una media de 25 sesiones de diatermia. En ningu ´n caso aparecieron complicaciones ni reacciones adversas durante la aplicacio ´n de la diatermia por UHF ni despue´s.
Caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas basales (previas a la MBA)
Figura 1 Equipo de diatermia UHF. Modo de aplicacio ´n.
Las caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas de los 65 pacientes considerados elegibles para el ana ´lisis fueron similares entre los grupos control y UHF (tabla 2). No hubo diferencias significativas en ninguno de los para ´metros basales evaluados (p40,05), por lo que se considera que los grupos son comparables entre sı´ antes de la MBA. Segu ´n la puntuacio ´n del test de Constant-Murley, los movimientos que tenı´an peor puntuacio ´n, por lo tanto con peor situacio ´n de inicio, eran la rotacio ´n interna (UHF; 2,8270,99, control; 2,971,01 sobre 10 puntos), la rotacio ´n
ARTICLE IN PRESS Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz
Tabla 1
207
Test de Constant-Murley
Actividades de la vida diaria (AVD)
Descripcio ´n
Puntuacio ´n, puntos
Actividad laboral
Actividad imposible Molestia importante Molestia media Molestia moderada Ninguna molestia
0 1 2 3 4
Actividad tiempo libre
Actividad imposible Molestia importante Molestia media Molestia moderada Ninguna molestia
0 1 2 3 4
Suen ˜o
Dolor impide dormir Molestias moderadas Ninguna molestia
0 1 2
Posicio ´n libre de las manos para las tareas diarias
Altura de la cintura Altura del xifoides Altura del cuello Altura de la cabeza Encima de la cabeza
2 4 6 8 10
0–301 31–601 61–901 91–1201 121–1501 151–1801
0 2 4 6 8 10
Arco de movimiento: Abduccio ´n (10 puntos)
0–301 31–601 61–901 91–1201 121–1501 151–1801
0 2 4 6 8 10
Arco de movimiento: Rotacio ´n externa (10 puntos)
Mano detra ´s cabeza codo hacia delante Mano detra ´s cabeza codo hacia atra ´s Mano sobre cabeza codo hacia delante Mano sobre cabeza codo hacia atra ´s Elevacio ´n completa
2 2 2 2 2
Arco de movimiento: Rotacio ´n interna (10 puntos)
Cara lateral muslo Glu ´teo Art. SI. Cintura T-12 T-7
0 2 4 6 8 10
Para ´metro Fuerza
Dinamo ´metro, 901 abd, sostener 12 kgs
15
Para ´metro movilidad Arco de movimiento: Flexio ´n (10 puntos)
externa, la abduccio ´n y la flexio ´n (UHF; 4,8871, control; 4,7170,97 sobre 10 puntos) (tabla 5). a pesar de registrar los mejores datos de inicio, los valores de la flexio ´n estaban ma ´s de un 50% por debajo de la normalidad en ambos grupos.
La totalidad de los sujetos manifestaron imposibilidad para realizar actividades laborales (su situacio ´n era de baja) o actividades deportivas. Ma ´s del 60% de los casos en ambos grupos manifestaban que el dolor los despertaba durante la noche.
ARTICLE IN PRESS 208
F. Valera Garrido et al
Tabla 2 Caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas de los grupos de estudio y control en el momento de inclusio ´n en el estudio (condiciones basales) Caracterı´sticas
Grupo A (UHF)
Grupo B (control)
p
Sexo Varones Mujeres Edad Sutura manguito rotador
18 (52,9) 16 (47,1) 44,876,4 24 (70,6)
17 (54,8) 14 (45,2) 46,176,1 21 (67,7)
0,78
Dolor Severo Moderado Leve Sin dolor
– 12 (35,3) 22 (64,7) –
– 19 (61,3) 12 (38,7) –
Arco de movimiento (1): flexio ´n 0–30 31–60 61–90 91–120 121–150 151–180
– – 19 (55,9) 15 (44,1) – –
– – 20 (64,5) 11 (35,5) – –
Arco de movimiento (1): abduccio ´n 0–30 31–60 61–90 91–120 121–150 151–180
– – 28 (82,4) 6 (17,6) – –
– – 24 (77,4) 7 (22,6) – –
Arco de movimiento: rotacio ´n externa Mano detra ´s de la cabeza, codo hacia delante Mano detra ´s de la cabeza, codo hacia atra ´s
18 (52,9) 16 (47,1)
15 (48,4) 16 (51,6)
Arco de movimiento: rotacio ´n interna Mano sobre la cabeza, codo hacia delante Mano sobre la cabeza, codo hacia atra ´s Elevacio ´n completa Cara lateral del muslo Glu ´teo Art. SI. Cintura T-12 T-7 Actividad laboral imposible Actividad deportiva imposible
– – – – 20 14 – – – 34 34
– – – – 17 14 – – – 31 31
Suen ˜o No puede dormir Le despierta el dolor No le afecta
1 (2,9) 22 (64,7) 11 (32,4)
A la semana Tras la primera semana de tratamiento, lo ma ´s relevante fue el incremento significativo del dolor tras la MBA en ambos grupos. El 85,3% de los casos en el grupo UHF y el 83,9% en el control indicaban que el dolor era moderado y severo en el 14,7 y el 16,1%, respectivamente (tabla 3), sin que existan
0,37 0,8 0,77
0,47 0,61
0,61
0,71
0,75
(58,8) (41,2)
(100) (100)
(54,8) (45,2)
(100) (100)
1 1 0,79
2 (6,5) 19 (61,3) 10 (32,3)
diferencias significativas entre los grupos (tabla 4). Esta circunstancia queda justificada por el propio gesto quiru ´rgico, con la rotura de las adherencias capsulares. El 100% de los sujetos de ambos grupos manifesto ´ que el dolor les alteraba el suen ˜o durante algu ´n momento de la noche. Sobre el ma ´ximo de 15 puntos otorgados por el test de Constant-Murley en el apartado sobre el dolor, la puntuacio ´n
ARTICLE IN PRESS Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz
Tabla 3
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Resultados principales obtenidos en el test de Constant-Murley
Test de Constant
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Alta
UHF
Control
UHF
Control
UHF
Control
UHF
Control
5 (14,7) 29 (85,3) – –
5 (16,1) 26 (83,9) – –
– 21 (61,8) 13 (38,2) –
– 19 (61,3) 12 (38,7) –
– 5 (14,7) 29 (85,3) –
– 9 (29) 22 (71) –
– – 4 (11,8) 30 (88,2)
– 1 (3,2) 8 (25,8) 22 (71)
Arco de movimiento (1): flexio ´n 0–30 – 31–60 – 61–90 31 (91,2) 91–120 3 (8,8) 121–150 –
– – 29 (93,5) 2 (6,5) –
– – 3 (8,8) 31 (91,2) –
– – 7 (22,6) 24 (77,4) –
– 2 (5,9) 24 (70,6) 8 (23,5)
– 4 (12,9) 24 (77,4) 3 (9,7)
– – – – 17 (50)
–
–
–
–
–
17 (50)
– – – 2 (6,5) 23 (74,2) 6 (19,4)
– – 29 (93,5) 2 (6,5) –
– – 5 (14,7) 29 (85,3) –
– – 8 (25,8) 23 (74,2) –
– – 2 (5,9) 32 (94,1) –
– – 2 (6,5) 29 (93,5) –
– – – – 22 (64,7)
–
–
–
–
–
12 (35,3)
– – – 2 (6,5) 26 (83,9) 3 (9,7)
21 (67,7)
–
–
–
–
–
–
10 (32,3)
29 (85,3)
27 (87,1)
7 (20,6)
8 (25,8)
–
1 (3,2)
–
5 (14,7)
4 (12,9)
27 (79,4)
23 (74,2)
–
5 (16,1)
–
–
–
–
–
22 (64,7)
–
–
–
–
–
12 (35,3)
19 (61,3) 6 (19,4)
– 20 (64,5) 11 (35,5) – –
– 1 (2,9) 26 (76,5) 7 (20,6) –
– 6 (19,4) 24 (77,4) 1 (3,2) –
– – 25 (73,5) 9 (26,5) –
– 2 (6,5) 27 (87,1) 2 (6,5) –
– – – 1 (2,9) 21 (61,8)
–
–
–
–
–
12 (35,3)
Dolor Severo Moderado Leve Sin dolor
151–180
–
Arco de movimiento (1): abduccio ´n 0–30 – 31–60 – 61–90 31 (91,2) 91–120 3 (8,8) 121–150 – 151–180
–
Arco de movimiento: rotacio ´n externa Mano detra ´s de la 26 (75,6) cabeza, codo hacia delante Mano detra ´s de la 8 (23,5) cabeza, codo hacia atra ´s Mano sobre la cabeza, – codo hacia delante Mano sobre la cabeza, – codo hacia atra ´s Elevacio ´n completa – Arco de movimiento: rotacio ´n interna Cara lateral del muslo – Glu ´teo 22 (64,7) Articulacio ´n sacroilı´aca 12 (35,3) Cintura – T-12 – T-7
–
se modifica desde una media de 8,2472,42 puntos en el grupo UHF y 8,0672,47 en el grupo control en situacio ´n basal a valores de 4,2671,79 y 4,1971,86 respectivamente sin diferencias significativas entre los grupos en la primera semana tras la MBA (tabla 5). La situacio ´n aguda justifica igualmente el retroceso en los valores alcanzados en la movilidad activa de flexio ´n, abduccio ´n y rotaciones interna y externa (tablas 3 y 5).
A las 2 semanas Lo ma ´s significativo es la recuperacio ´n de la movilidad activa en ambos grupos. El 91,2% de los sujetos en el grupo UHF y el
– – – 4 (12,9) 23 (74,2) 4 (12,9)
77,4% en el grupo control alcanzaron valores entre 911 y 1201 de flexio ´n, sin diferencias significativas entre los grupos (po0,13). Esta circunstancia es similar en los movimientos de abduccio ´n y rotacio ´n externa, con una mejorı´a proporcionalmente superior en el grupo UHF respecto al control, pero sin llegar a diferencias estadı´sticamente significativas (tablas 3 y 4). A diferencia de estos movimientos, la rotacio ´n interna presenta diferencias estadı´sticamente significativas desde este momento (po0,01), circunstancia que se mantuvo hasta el alta en el grupo de UHF. El ana ´lisis por puntuacio ´n del test de Constant muestra una mejora en la puntuacio ´n alcanzada en ambos grupos: en
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F. Valera Garrido et al
Tabla 4 Diferencias entre los grupos A (n ¼ 34) y B (n ¼ 31). Resultados principales Caracterı´sticas
p
Dolor Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
o0,77 o0,87 o0,96 o0,16 o0,18
Arco de movimiento: flexio ´n Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
o0,47 o0,72 o0,13 o0,24 o0,01
Arco de Basal Semana Semana Semana Alta
movimiento: abduccio ´n 1 2 3
o0,61 o0,72 o0,26 o0,92 o0,02
Arco de movimiento: rotacio ´n externa Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
o0,71 o0,43 o0,83 o0,62 o0,04
Arco de movimiento: rotacio ´n interna Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
o0,75 o0,98 o0,01 o0,04 o0,05
Significacio ´n estadı´stica, grupo UHF frente a grupo control; prueba de la w2.
flexio ´n (5,8270,57 y 5,5570,85), abduccio ´n y rotaciones externa e interna en los grupos UHF y control, respectivamente (tabla 5).
A las 3 semanas Desde la tercera semana y hasta el alta, el dolor fue de menor intensidad en el grupo UHF que en el control, pero sin diferencias estadı´sticamente significativas (tablas 3 y 5). Respecto a la movilidad activa, el para ´metro que experimento ´ mayor cambio es la rotacio ´n externa: se adquiere la capacidad de llevar la mano sobre la cabeza con el codo hacia atra ´s (el 79,4 y el 74,2% en los grupos UHF y control respectivamente), sin diferencias significativas entre los grupos (po0,62). La diferencia significativa entre los grupos UHF y control en la rotacio ´n interna tambie´n se hizo evidente en este momento (po0,04).
El ana ´lisis del dolor muestra una reduccio ´n importante en ambos grupos; en el grupo UHF la puntuacio ´n paso ´ de 6,9172,46 en la segunda semana a 9,2671,79 en la tercera, y en el grupo control paso ´ de 6,9472,47 a 8,5572,3 entre la segunda y la tercera semana respectivamente (tabla 5). En el grupo UHF presenta dolor leve el 85,3% de los casos, frente al 71% en el grupo control (tabla 3).
Al alta La prueba de la t de Student para muestras relacionadas ha permitido comparar las medias de dos variables de un solo grupo (UHF o control) en condicio ´n basal y al alta, y los resultados indican que tanto el protocolo convencional como el que combina diatermia UHF mejoran de forma estadı´sticamente significativa (po0,05) los para ´metros de dolor, actividades de la vida diaria y amplitud de movilidad. Cuando el ana ´lisis se realiza comparando las mismas variables entre los grupos (prueba de la t para muestras independientes y w2), los resultados muestran que el grupo con UHF ha mejorado ma ´s que el convencional al alta, con un mayor porcentaje de recuperacio ´n total y diferencias estadı´sticamente significativas (po0,05) en los para ´metros de movilidad y actividades de la vida diaria.
Discusio ´n El objetivo primario de este estudio fue determinar la efectividad de la diatermia UHF en el tratamiento tras MBA de la articulacio ´n glenohumeral respecto al protocolo convencional. El estudio muestra que el grupo con UHF obtiene mejores resultados que el grupo convencional, sobre todo a medio plazo. Al margen de los estudios de Giombini et al9,10, no existen estudios clı´nicos de estas caracterı´sticas que aporten ma ´s evidencias sobre la efectividad de la diatermia UHF y permitan comparar los resultados del presente estudio con otros similares. Probablemente, las diferencias estadı´sticamente significativas aparecen sobre todo al alta, determinadas por la capacidad de la diatermia UHF para actuar no solamente en el proceso inflamatorio, sino tambie´n en el proceso de proliferacio ´n del tejido de cola ´geno a trave´s del incremento de temperatura local. En este sentido, se ha demostrado en un estudio reciente7,8 que la diatermia UHF es capaz de elevar la temperatura local del mu ´sculo y la piel. Los resultados mostraron que la temperatura alcanzada en el mu ´sculo era superior a la de la piel, alcanzando y manteniendo incrementos en la temperatura local entre 6 y 11 1C en el mu ´sculo sin lesio ´n del tejido. En general, el incremento terape´utico de calor se situ ´a entre 41 y 45 1C26. La diatermia UHF, por lo tanto, serı´a capaz de provocar un efecto en el tejido capsular. Este hecho, unido a la variable tiempo, hace que con la aplicacio ´n precoz de la diatermia UHF (al dı´a siguiente a la MBA) se pueda intervenir sobre la proliferacio ´n y la sı´ntesis del cola ´geno. E´sta se inicia a partir de las 24–48 h de la fase inflamatoria, tiene su punto ma ´ximo el dı´a 14 tras la lesio ´n y a partir del dı´a 21 disminuye progresivamente27,28. La diatermia UHF actuarı´a, de esta forma, sobre la proliferacio ´n del cola ´geno y tenrı´a un efecto, no inmediato pero sı´ a medio plazo, que se traducirı´a en una mayor capacidad funcional del individuo.
ARTICLE IN PRESS Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz
Tabla 5
211
Media7desviacio ´n esta ´ndar y diferencia entre las medias
Caracterı´sticas
Grupo A (UHF) (n ¼ 34)
Grupo B (control) (n ¼ 31)
p
Dolor Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
8,2472,42 4,2671,79 6,9172,46 9,2671,79 14,4171,63
8,0672,47 4,1971,86 6,9472,47 8,5572,3 13,3972,70
o0,78 o0,87 o0,96 o0,16 o0,06
Arco de movimiento: flexio ´n Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
4,8871 4,1870,57 5,8270,57 6,3571,04 9,0071,01
4,7170,97 4,1370,49 5,5570,85 5,9470,96 8,2670,99
o0,48 o0,72 o0,12 o0,09 o0,004
Arco de movimiento: abduccio ´n Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
4,3570,77 4,1870,57 5,7170,71 5,8870,47 8,7170,97
4,4570,85 4,1370,49 5,4870,89 5,8770,49 8,0670,81
o0,62 o0,72 o0,27 o0,92 o0,006
Arco de movimiento: rotacio ´n externa Basal 2,9471,01 Semana 1 2,4770,86 Semana 2 4,2970,71 Semana 3 5,5970,82 Alta 8,7170,97
3,0371,01 2,6570,95 4,2670,68 5,4870,89 7,9471,41
o0,71 o0,44 o0,83 o0,62 o0,01
Arco de movimiento: rotacio ´n interna Basal 2,8270,99 Semana 1 2,7070,97 Semana 2 4,3570,91 Semana 3 4,5370,89 Alta 8,6571,07
2,9071,01 2,7170,98 3,6870,90 4,0070,73 8,0071,03
o0,75 o0,98 o0,004 o0,01 o0,01
Resultados principales. Prueba de la t de Student para muestras independientes.
Por lo tanto, la diatermia UHF actuarı´a en el momento apropiado y serı´a capaz de provocar un efecto. Es precisamente la rotacio ´n interna, el para ´metro de movilidad ma ´s afectado en nuestra serie en condicio ´n basal, donde el efecto de la diatermia UHF muestra antes diferencias estadı´sticamente significativas (2 semanas tras la MBA). Los dema ´s para ´metros de movilidad mejoran proporcionalmente con el paso de las semanas hasta diferencias con significacio ´n estadı´stica. Adema ´s, estos resultados se obtienen sin efectos secundarios relacionados con la aplicacio ´n de la diatermia UHF. No hay que olvidar que el grupo de fisioterapia convencional tambie´n obtuvo mejorı´a funcional estadı´sticamente significativa, determinada en gran medida por las te´cnicas de terapia manual que inciden igualmente en la orientacio ´n del tejido de cola ´geno y su reorganizacio ´n29. El programa precoz, unido a la intensificacio ´n del programa de fisioterapia tras MBA, son la clave del e´xito, tal como se analizo ´ en un estudio previo20.
La combinacio ´n de terapia manual ma ´s diatermia UHF, por lo tanto, parece ser la mejor opcio ´n terape ´utica en este tipo de procesos de artrofibrosis que son tratados con MBA. Los resultados del presente estudio abren la puerta a la aplicacio ´n y estudio de la diatermia UHF sobre otras articulaciones que habitualmente sufren artrofibrosis, como es el caso de la rodilla.
Limitaciones del estudio La principal limitacio ´n radica en la utilizacio ´n de la propia herramienta de medida, el test de Constant-Murley. Al igual que otros test, presenta una falta de estandarizacio ´n en algunos de sus apartados y no ha sido validado en castellano. En el presente estudio, se ha intentado controlar los inconvenientes del test: la medicio ´n la ha realizado siempre un mismo evaluador para mejorar la fiabilidad y se ha estandarizado el test en todos sus apartados omitiendo el
ARTICLE IN PRESS 212 apartado de fuerza. Esto, unido a la ventaja que supone emplear un test que es fa ´cilmente interpretable, frecuentemente empleado en la pra ´ctica clı´nica y utilizado por un gran nu ´mero de autores, decanto ´ su eleccio ´n como medida de resultado. Tambie´n merece ana ´lisis el proceso de enmascaramiento del estudio: simple ciego. En fisioterapia, una de las dificultades especı´ficas en el desarrollo de los ensayos clı´nicos es el enmascaramiento del observador, ya que en las te´cnicas de terapia manual es difı´cil enmascarar el tratamiento al fisioterapeuta para permitir el doble ciego. Esta situacio ´n es totalmente diferente en los ensayos clı´nicos con fa ´rmacos, en los que es fa ´cil que el observador no tenga conocimiento del tipo de fa ´rmaco que esta ´ entregando a los grupos control y experimental.
Conclusiones Por todo ello, podemos concluir que la diatermia por UHF mejora los resultados obtenidos con los protocolos convencionales de fisioterapia tras la MBA de la articulacio ´n glenohumeral.
F. Valera Garrido et al
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Agradecimientos Los autores agradecen a CESMAR ELECTROMEDICINA S.L. (http://www.cesmar.es), especialmente a Joaquim Suro ´s y Antonio Garcı´a, su colaboracio ´n en el estudio al proporcionarnos el equipo y el asesoramiento te´cnico y profesional. Un reconocimiento especial para los dema ´s fisioterapeutas y auxiliares del Servicio de Fisioterapia del Hospital Fremap de Majadahonda que han participado en el estudio. Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
16. 17. 18.
19. 20.
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www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz en el tratamiento tras movilizacio ´n bajo anestesia de la artrofibrosis glenohumeral F. Valera Garrido, F. Minaya Mun ˜oz, X. Veiga Monasterioguren, A. Melia ´n Ortiz, C. Ortega Orejo ´n, P. Saavedra Herna ´ndez y A. Benito Domingo Servicio de Fisioterapia, Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid, Espan ˜a Recibido el 8 de octubre de 2008; aceptado el 20 de mayo de 2009 Disponible en Internet el 9 de septiembre de 2009
PALABRAS CLAVE Artrofibrosis; Hipertermia; Fisioterapia
Resumen Introduccio ´n: La UHF (434 MHz) es una modalidad de diatermia profunda que tiene una gran profundidad de accio ´n (6–8 cm) con un importante efecto antiinflamatorio y reparador del tejido. El objetivo es analizar la efectividad de la diatermia profunda por UHF en el tratamiento tras movilizacio ´n bajo anestesia (MBA) de la artrofibrosis glenohumeral. Material y me´todo: Estudio prospectivo y aleatorizado durante el periodo de 1 an ˜o (marzo 2007–2008) en pacientes diagnosticados de artrofibrosis en la articulacio ´n glenohumeral que requirieron MBA y un programa de fisioterapia posterior. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo control o al grupo UHF. Se evaluo ´ el dolor, la movilidad y las actividades de la vida diaria (AVD) mediante el test de Constant-Murley en condiciones basales, 1, 2 y 3 semanas tras la MBA y al alta. Resultados: Se incluyeron 65 pacientes que fueron aleatorizados (34 grupo UHF, 31 grupo control). Sus caracterı´sticas clı´nicas previas a la MBA fueron similares. Los resultados indican que tanto el protocolo convencional como el que incluye diatermia UHF mejoran de forma estadı´sticamente significativa (po0,05) los para ´metros de dolor, AVD y rango de movilidad. Cuando el ana ´lisis se realiza comparando las mismas variables entre los grupos, el grupo con UHF es superior al convencional al alta, con un mayor porcentaje de recuperacio ´n total y con diferencias estadı´sticamente significativas (po0,05) en los para ´metros de movilidad y AVD. Conclusiones: La diatermia por UHF mejora los resultados obtenidos con los protocolos convencionales de fisioterapia tras la MBA de la articulacio ´n glenohumeral. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico: [email protected] (F. Valera Garrido). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2009.05.002
ARTICLE IN PRESS 204
KEYWORDS Arthrofibrosis; Hyperthermia; Physiotherapy
F. Valera Garrido et al
Effectiveness of hyperthermia at 434 MHz after manipulation under anesthesia in the treatment of frozen shoulder Abstract Introduction: UHF (434 MHz) is a deep modality of diathermy having great depth of action, that is 6–8 cm, with important antiinflammatory and tissue repairing effect. Our study has aimed to analyze the effectiveness of hyperthermia at 434 MHz in treating postmanipulation under anesthesia for arthrofibrosis of the glenohumeral capsule. Material and method: A randomized prospective trial conducted during the period of one year (March 2007–2008) in patients diagnosed with arthrofibrosis in glenohumeral joint requiring manipulation under anesthesia and a subsequent physiotherapy program. The patients were randomly assigned to the control or UHF groups. Outcome measures were the Constant-Murley Test and measurements of pain, mobility and activities of daily living (ADL). Measurements were taken at baseline and 1, 2 and 3 weeks after manipulation under anesthesia. Results: Sixty-five patients were included, randomizing 34 to the UHF group and 31 to the control group. No significant pre-treatment baseline differences were found between the two treatment groups. The results indicate that both the conventional protocol and that with associated UHF diathermy significantly (po0.05) improve the pain, ADL and mobility range parameters. When the analysis was made comparing the same variables between the groups, the UHF group was superior to the conventional one on discharge, with higher percentage of total recovery and statistically significant differences (po0.05) in the mobility and ADL parameters. Conclusions: We conclude that diathermy with UHF improves the results obtained with the conventional protocols of physiotherapy after manipulation under anesthesia for fibrosis of the glenohumeral capsule. & 2008 Asociacio ´n Espan ˜ola de Fisioterape´utas. Published by Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio ´n La diatermia es el calentamiento de los tejidos con fines terape´uticos utilizando ondas de alta frecuencia, consiguiendo una hipertermia profunda. Diferentes estudios han comparado las diversas aplicaciones de calor1,2 en el organismo midiendo la temperatura desde la piel hasta 4–5 cm de profundidad. Sus resultados mostraron que:
Los hot packs incrementan la temperatura so´lo en la piel. Los infrarrojos producen calor superficial. La onda corta (27,13 MHz) no produce calor en la piel e
incrementa la temperatura a una profundidad ma ´xima de 1,6 cm. La microonda (2.450 MHz) alcanza valores terape´uticos a 1,85 cm, con un incremento de temperatura en la piel alrededor de 45 1C. Las microondas (915 MHz con superficie de refrigeracio ´n, un prototipo de los modernos equipos de diatermia) logran valores terape´uticos de 1–4 1C por debajo de la superficie de la piel, manteniendo la temperatura de la piel a menos de 36 1C.
Estos estudios sugieren el uso de la diatermia en fisioterapia, con una profundidad media de intere´s entre 1 y 4 cm. Esta profundidad de penetracio ´n de la radiacio ´n en un tejido depende de varias variables: la frecuencia de la
onda, el tiempo, la potencia y el contenido en agua del mismo, de tal manera que un tejido con alto contenido de agua absorbe ma ´s energı´a3–5. En un intento por buscar la onda que lograra una mayor profundidad de accio ´n calorı´fica y uniformidad de reparto en las diferentes capas del tejido, surgen los aparatos de UHF, producto de la colaboracio ´n entre me´dicos e ingenieros. El aparato de UHF tiene una frecuencia de emisio ´n que corresponde a los 433,92 MHz, y en el mercado se los conoce por aparatos de ondas decime´tricas en UHF. Los ensayos realizados han demostrado que la energı´a de ondas de alta frecuencia aplicada al organismo varı´a en profundidad calo ´rica segu ´n el nu ´mero de vibraciones o longitud de onda3–5. Si se analiza la evolucio ´n histo ´rica de la diatermia, las aplicaciones de microonda han sido paulatinamente reemplazadas por las irradiaciones de onda corta con sus aplicaciones bipolares, con discos de metal actuando como condensadores o con sus electrodos unipolares en forma de induccio ´n. La mayor ventaja de este tipo de aplicaciones es su mayor temperatura de accio ´n y su facilidad de aplicacio ´n al operarse con un solo electrodo o irradiador. Sin embargo, el mayor inconveniente es la propia frecuencia a la que emiten, ya que impide una accio ´n ma ´s profunda. Esta es la ventaja esencial de la UHF respecto a los dema ´s modelos de alta frecuencia: su gran profundidad de accio ´n, de 6–8 cm6. Con los equipos de microonda cla ´sicos, la temperatura cuta ´nea siempre era mayor que la que se conseguı´a en el
ARTICLE IN PRESS Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz interior, por lo que en ocasiones se generaban molestias en la superficie de la piel sin conseguir el aumento de temperatura interna deseable. Con los modelos de UHF esto no sucede, ya que la temperatura alcanzada en el interior puede ser superior a la alcanzada en la piel o las capas epide ´rmicas7,8. Precisamente donde la onda de 69 cm alcanza su mayor temperatura es a los 4–5 cm de profundidad. De este modo, dichos aparatos de UHF constituyen un sistema de gran efectividad como antiinflamatorio en las zonas ma ´s profundas del tejido. Los resultados experimentales con UHF observados a nivel orga ´nico de los tejidos y de las mole´culas han conducido a la aplicacio ´n de esta te´cnica al ser humano9–13. La diatermia UHF se caracteriza por el gran poder de vasodilatacio ´n, lo cual es u ´til en numerosas aplicaciones. En el tratamiento del dolor con el fin de acelerar el proceso de recuperacio ´n de los problemas trauma ´ticos, cabe destacar la accio ´n biolo ´gica de la hipertermia, que consiste en la vasodilatacio ´n citada anteriormente, la cual puede ser arterial, con aumento de flujo de los metabolitos aptos para favorecer la reparacio ´n de los tejidos, o venosa, con aumento de drenaje de los lı´quidos intersticiales y edemas en los tejidos. La accio ´n biolo ´gica de la hipertermia tambie´n se extiende al aumento del metabolismo celular con relacio ´n al efecto de la temperatura en la velocidad de las reacciones quı´micas. En este caso, se activa una accio ´n antiinflamatoria que reduce los edemas y las infiltraciones inflamatorias hasta hacerlos desaparecer, con claro efecto analge´sico en las terminaciones nerviosas y relajacio ´n de la musculatura esquele´tica. Por esta razo ´n, estas acciones biolo ´gicas fundamentales permiten mejorar tambie´n las patologı´as articulares y extra articulares que hayan evolucionado en fibrosis o calcificaciones. Recientes estudios11–13 han analizado la efectividad de la diatermia UHF (434 MHz) en este tipo de procesos. El objetivo del presente estudio es analizar la efectividad de la diatermia UHF en el tratamiento tras movilizacio ´n bajo anestesia (MBA) de la articulacio ´n glenohumeral comparado con el protocolo convencional.
Material y me ´todo Se ha realizado un estudio prospectivo y aleatorizado simple ciego durante el periodo de 1 an ˜o (marzo de 2007 a marzo de 2008), en el que han participado 65 pacientes diagnosticados de sı´ndrome subacromial en el hospital Fremap (Majadahonda, Madrid) que desarrollaron un patro ´n capsular (secundario a artrofibrosis) en la articulacio ´n glenohumeral tras la intervencio ´n quiru ´rgica de descompresio ´n subacromial con o sin sutura del manguito rotador. La artrofibrosis en la articulacio ´n glenohumeral fue tratada con fisioterapia, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e infiltraciones con corticoides con escaso resultado, por lo que se opto ´ por una MBA. Tras ella todos los pacientes fueron derivados al servicio de fisioterapia para el inicio del programa de fisioterapia.
Criterios de inclusio ´n y exclusio ´n Se selecciono ´ a los pacientes que cumplı´an los siguientes criterios: pacientes con diagno ´stico me´dico de sı´ndrome
205 subacromial intervenidos quiru ´rgicamente con descompresio ´n subacromial sola o combinada con reparacio ´n del manguito rotador en los que se hubiese desarrollado un patro ´n capsular (secundario a artrofibrosis) en la articulacio ´n glenohumeral tras la intervencio ´n quiru ´rgica que tuviera su origen en un accidente de trabajo, en situacio ´n laboral de baja y con edades entre 30 y 55 an ˜os. Se excluyo ´ a los pacientes con lesiones nerviosas o fracturas asociadas (p. ej., lesio ´n del nervio axilar o fractura de troquı´ter) a los que se hubiese realizado una MBA previa en ese mismo hombro por el mismo proceso y los pacientes con predisposicio ´n a este tipo de patrones, tales como diabetes mellitus14–16, trastornos tiroideos14–16 o hemiplejı´a17,18.
Aleatorizacio ´n Los pacientes que cumplı´an los criterios de inclusio ´n fueron aleatorizados al grupo control (protocolo de fisioterapia convencional) o al experimental (protocolo de fisioterapia con diatermia por UHF) siguiendo una asignacio ´n aleatoria simple. La seleccio ´n de pacientes se realizo ´ a partir del parte quiru ´rgico semanal. Se considero ´ candidatos para el estudio a los pacientes en cuya orden quiru ´rgica constaba MBA de hombro.
Protocolo quiru ´rgico (MBA) El procedimiento de MBA fue descrito por Copelan19: con el paciente en decu ´bito supino y anestesia general con bloqueo regional, el cirujano realiza en cuatro etapas: a) ma ´xima abduccio ´n para liberar la parte inferior de la ca ´psula; b) ma ´xima rotacio ´n externa al lı´mite del arco de abduccio ´n para liberar la parte anterior de la ca ´psula; c) aduccio ´n forzada, y d) ma ´xima rotacio ´n interna para liberar la parte posterior de la ca ´psula.
Protocolo de fisioterapia convencional: grupo control El protocolo de fisioterapia convencional tras la MBA ha demostrado en un estudio previo que es efectivo por sı´ solo para mejorar la capacidad funcional del individuo en este tipo de procesos20. El protocolo describe un programa de fisioterapia de inicio precoz (el mismo dı´a de la MBA) basado en la terapia manual articular y miofascial, con movilizaciones pasivas al final del rango de movimiento, con el objetivo de mantener la ganancia articular lograda en quiro ´fano. Antes de la terapia manual se administra al paciente analgesia por vı´a oral o por cate´ter. El programa incluye consejos para el paciente, ejercicios pendulares y te ´cnicas de estiramiento de los tejidos periarticulares. Los pacientes reciben tres sesiones diarias de fisioterapia durante la primera semana tras la MBA, dos sesiones diarias durante la segunda semana y a partir de la tercera una sola sesio ´n diaria. Tres fisioterapeutas (A, B y C) formaron parte del grupo de estudio control. Todos los fisioterapeutas participantes en el estudio aplicaron el mismo protocolo de tratamiento.
ARTICLE IN PRESS 206
Protocolo de fisioterapia con diatermia UHF: grupo de intervencio ´n El protocolo de fisioterapia con diatermia UHF consiste en el protocolo convencional ma ´s la aplicacio ´n de la diatermia UHF. La diatermia UHF (fig. 1) (CESMAR ELECTROMEDICINA S.L., Sant Pere de Ribes, Barcelona) se aplicaba a partir de las 24 h tras la MBA. Durante la primera semana, se pautaron dos sesiones de tratamiento de UHF cada dı´a, antes de la primera y la u ´ltima sesio ´n. La dosis en un inicio era 120 W. A partir de la segunda semana se realizaba una u ´nica sesio ´n diaria de UHF, aumentando la potencia cada dı´a hasta llegar a 150 W en funcio ´n de la tolerancia. La postura del paciente durante el tratamiento fue sentado en un lateral de la camilla, apoyando el brazo en e ´sta en un a ´ngulo de 301 aproximadamente. El aplicador del equipo de UHF estaba centrado en un a ´ngulo de unos 451 a nivel lateral del hombro a tratar (fig. 1). Tres fisioterapeutas (D, E y F) formaron parte del grupo de estudio experimental. Todos los fisioterapeutas participantes en el estudio aplicaron el mismo protocolo de tratamiento.
F. Valera Garrido et al de los movimientos tiene diferentes categorı´as y cada uno de ellos puede alcanzar un ma ´ximo de 10 puntos. Tal como se indica en una revisio ´n reciente23, la valoracio ´n de la fuerza es uno de los aspectos no estandarizados del test y el que genera ma ´s discrepancias entre los autores. Por ello en nuestro estudio no se ha valorado este aspecto, unido a que la evolucio ´n natural de la artrofibrosis del hombro no cursa con pe´rdida de fuerza20.
Seguimiento Los pacientes fueron evaluados por un mismo examinador (fisioterapeuta G) antes de la cirugı´a (situacio ´n basal; el dı´a del ingreso en planta hospitalaria de forma previa a la cirugı´a, se realizaba la primera evaluacio ´n), 1, 2 y 3 semanas tras ella y al finalizar el tratamiento. La recogida de datos se realizo ´ mediante la revisio ´n de las historias clı´nicas de los pacientes y el propio test de Constant-Murley.
Ana ´lisis estadı´stico Variables analizadas Se analizaron las deficiencias y las limitaciones en la actividad que presentaba el individuo empleando el test ´a cuatro de Constant-Murley21–25 (tabla 1), que evalu para ´metros con una puntuacio ´n cuya suma total ma ´xima es de 100 puntos: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos). El dolor se mide mediante una escala de valoracio ´n verbal en la que la ausencia de dolor supone 15 puntos; un dolor suave; 10, un dolor moderado, 5; y un dolor severo; 0. El para ´metro actividades de la vida diaria incluye cuatro apartados y puede alcanzar hasta 20 puntos. Los aspectos valorados son actividad laboral o cotidiana (4 puntos), actividad de tiempo libre o deporte (4 puntos), suen ˜o libre de dolor (2 puntos) y posicio ´n libre de las manos para las tareas diarias (10 puntos). El para ´metro movilidad valora el balance articular activo de flexio ´n, abduccio ´n y rotacio ´n externa e interna. Cada uno
La introduccio ´n, la gestio ´n y el ana ´lisis de los datos se ha realizado utilizando el programa estadı´stico SPSS 15.0 para Windows y se eligio ´ un valor de po0,05 como umbral de significacio ´n estadı´stica. La comparacio ´n de las caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas basales se llevo ´ a cabo mediante la prueba de la w2 o el test exacto de Fisher y el de la t de Student. La prueba de la t para muestras relacionadas se ha utilizado para comparar las medias de dos variables de un solo grupo (UHF o control) y la de la t para muestras independientes, para comparar las medias de dos grupos de casos (UHF y control).
Resultados Se incluyo ´ en el estudio a 65 pacientes que fueron aleatorizados (34 grupo UHF, 31 grupo control) (tabla 2). Ninguno de los sujetos abandono ´ el tratamiento durante el periodo de estudio. Los 34 sujetos del grupo UHF recibieron una media de 25 sesiones de diatermia. En ningu ´n caso aparecieron complicaciones ni reacciones adversas durante la aplicacio ´n de la diatermia por UHF ni despue´s.
Caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas basales (previas a la MBA)
Figura 1 Equipo de diatermia UHF. Modo de aplicacio ´n.
Las caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas de los 65 pacientes considerados elegibles para el ana ´lisis fueron similares entre los grupos control y UHF (tabla 2). No hubo diferencias significativas en ninguno de los para ´metros basales evaluados (p40,05), por lo que se considera que los grupos son comparables entre sı´ antes de la MBA. Segu ´n la puntuacio ´n del test de Constant-Murley, los movimientos que tenı´an peor puntuacio ´n, por lo tanto con peor situacio ´n de inicio, eran la rotacio ´n interna (UHF; 2,8270,99, control; 2,971,01 sobre 10 puntos), la rotacio ´n
ARTICLE IN PRESS Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz
Tabla 1
207
Test de Constant-Murley
Actividades de la vida diaria (AVD)
Descripcio ´n
Puntuacio ´n, puntos
Actividad laboral
Actividad imposible Molestia importante Molestia media Molestia moderada Ninguna molestia
0 1 2 3 4
Actividad tiempo libre
Actividad imposible Molestia importante Molestia media Molestia moderada Ninguna molestia
0 1 2 3 4
Suen ˜o
Dolor impide dormir Molestias moderadas Ninguna molestia
0 1 2
Posicio ´n libre de las manos para las tareas diarias
Altura de la cintura Altura del xifoides Altura del cuello Altura de la cabeza Encima de la cabeza
2 4 6 8 10
0–301 31–601 61–901 91–1201 121–1501 151–1801
0 2 4 6 8 10
Arco de movimiento: Abduccio ´n (10 puntos)
0–301 31–601 61–901 91–1201 121–1501 151–1801
0 2 4 6 8 10
Arco de movimiento: Rotacio ´n externa (10 puntos)
Mano detra ´s cabeza codo hacia delante Mano detra ´s cabeza codo hacia atra ´s Mano sobre cabeza codo hacia delante Mano sobre cabeza codo hacia atra ´s Elevacio ´n completa
2 2 2 2 2
Arco de movimiento: Rotacio ´n interna (10 puntos)
Cara lateral muslo Glu ´teo Art. SI. Cintura T-12 T-7
0 2 4 6 8 10
Para ´metro Fuerza
Dinamo ´metro, 901 abd, sostener 12 kgs
15
Para ´metro movilidad Arco de movimiento: Flexio ´n (10 puntos)
externa, la abduccio ´n y la flexio ´n (UHF; 4,8871, control; 4,7170,97 sobre 10 puntos) (tabla 5). a pesar de registrar los mejores datos de inicio, los valores de la flexio ´n estaban ma ´s de un 50% por debajo de la normalidad en ambos grupos.
La totalidad de los sujetos manifestaron imposibilidad para realizar actividades laborales (su situacio ´n era de baja) o actividades deportivas. Ma ´s del 60% de los casos en ambos grupos manifestaban que el dolor los despertaba durante la noche.
ARTICLE IN PRESS 208
F. Valera Garrido et al
Tabla 2 Caracterı´sticas demogra ´ficas y clı´nicas de los grupos de estudio y control en el momento de inclusio ´n en el estudio (condiciones basales) Caracterı´sticas
Grupo A (UHF)
Grupo B (control)
p
Sexo Varones Mujeres Edad Sutura manguito rotador
18 (52,9) 16 (47,1) 44,876,4 24 (70,6)
17 (54,8) 14 (45,2) 46,176,1 21 (67,7)
0,78
Dolor Severo Moderado Leve Sin dolor
– 12 (35,3) 22 (64,7) –
– 19 (61,3) 12 (38,7) –
Arco de movimiento (1): flexio ´n 0–30 31–60 61–90 91–120 121–150 151–180
– – 19 (55,9) 15 (44,1) – –
– – 20 (64,5) 11 (35,5) – –
Arco de movimiento (1): abduccio ´n 0–30 31–60 61–90 91–120 121–150 151–180
– – 28 (82,4) 6 (17,6) – –
– – 24 (77,4) 7 (22,6) – –
Arco de movimiento: rotacio ´n externa Mano detra ´s de la cabeza, codo hacia delante Mano detra ´s de la cabeza, codo hacia atra ´s
18 (52,9) 16 (47,1)
15 (48,4) 16 (51,6)
Arco de movimiento: rotacio ´n interna Mano sobre la cabeza, codo hacia delante Mano sobre la cabeza, codo hacia atra ´s Elevacio ´n completa Cara lateral del muslo Glu ´teo Art. SI. Cintura T-12 T-7 Actividad laboral imposible Actividad deportiva imposible
– – – – 20 14 – – – 34 34
– – – – 17 14 – – – 31 31
Suen ˜o No puede dormir Le despierta el dolor No le afecta
1 (2,9) 22 (64,7) 11 (32,4)
A la semana Tras la primera semana de tratamiento, lo ma ´s relevante fue el incremento significativo del dolor tras la MBA en ambos grupos. El 85,3% de los casos en el grupo UHF y el 83,9% en el control indicaban que el dolor era moderado y severo en el 14,7 y el 16,1%, respectivamente (tabla 3), sin que existan
0,37 0,8 0,77
0,47 0,61
0,61
0,71
0,75
(58,8) (41,2)
(100) (100)
(54,8) (45,2)
(100) (100)
1 1 0,79
2 (6,5) 19 (61,3) 10 (32,3)
diferencias significativas entre los grupos (tabla 4). Esta circunstancia queda justificada por el propio gesto quiru ´rgico, con la rotura de las adherencias capsulares. El 100% de los sujetos de ambos grupos manifesto ´ que el dolor les alteraba el suen ˜o durante algu ´n momento de la noche. Sobre el ma ´ximo de 15 puntos otorgados por el test de Constant-Murley en el apartado sobre el dolor, la puntuacio ´n
ARTICLE IN PRESS Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz
Tabla 3
209
Resultados principales obtenidos en el test de Constant-Murley
Test de Constant
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Alta
UHF
Control
UHF
Control
UHF
Control
UHF
Control
5 (14,7) 29 (85,3) – –
5 (16,1) 26 (83,9) – –
– 21 (61,8) 13 (38,2) –
– 19 (61,3) 12 (38,7) –
– 5 (14,7) 29 (85,3) –
– 9 (29) 22 (71) –
– – 4 (11,8) 30 (88,2)
– 1 (3,2) 8 (25,8) 22 (71)
Arco de movimiento (1): flexio ´n 0–30 – 31–60 – 61–90 31 (91,2) 91–120 3 (8,8) 121–150 –
– – 29 (93,5) 2 (6,5) –
– – 3 (8,8) 31 (91,2) –
– – 7 (22,6) 24 (77,4) –
– 2 (5,9) 24 (70,6) 8 (23,5)
– 4 (12,9) 24 (77,4) 3 (9,7)
– – – – 17 (50)
–
–
–
–
–
17 (50)
– – – 2 (6,5) 23 (74,2) 6 (19,4)
– – 29 (93,5) 2 (6,5) –
– – 5 (14,7) 29 (85,3) –
– – 8 (25,8) 23 (74,2) –
– – 2 (5,9) 32 (94,1) –
– – 2 (6,5) 29 (93,5) –
– – – – 22 (64,7)
–
–
–
–
–
12 (35,3)
– – – 2 (6,5) 26 (83,9) 3 (9,7)
21 (67,7)
–
–
–
–
–
–
10 (32,3)
29 (85,3)
27 (87,1)
7 (20,6)
8 (25,8)
–
1 (3,2)
–
5 (14,7)
4 (12,9)
27 (79,4)
23 (74,2)
–
5 (16,1)
–
–
–
–
–
22 (64,7)
–
–
–
–
–
12 (35,3)
19 (61,3) 6 (19,4)
– 20 (64,5) 11 (35,5) – –
– 1 (2,9) 26 (76,5) 7 (20,6) –
– 6 (19,4) 24 (77,4) 1 (3,2) –
– – 25 (73,5) 9 (26,5) –
– 2 (6,5) 27 (87,1) 2 (6,5) –
– – – 1 (2,9) 21 (61,8)
–
–
–
–
–
12 (35,3)
Dolor Severo Moderado Leve Sin dolor
151–180
–
Arco de movimiento (1): abduccio ´n 0–30 – 31–60 – 61–90 31 (91,2) 91–120 3 (8,8) 121–150 – 151–180
–
Arco de movimiento: rotacio ´n externa Mano detra ´s de la 26 (75,6) cabeza, codo hacia delante Mano detra ´s de la 8 (23,5) cabeza, codo hacia atra ´s Mano sobre la cabeza, – codo hacia delante Mano sobre la cabeza, – codo hacia atra ´s Elevacio ´n completa – Arco de movimiento: rotacio ´n interna Cara lateral del muslo – Glu ´teo 22 (64,7) Articulacio ´n sacroilı´aca 12 (35,3) Cintura – T-12 – T-7
–
se modifica desde una media de 8,2472,42 puntos en el grupo UHF y 8,0672,47 en el grupo control en situacio ´n basal a valores de 4,2671,79 y 4,1971,86 respectivamente sin diferencias significativas entre los grupos en la primera semana tras la MBA (tabla 5). La situacio ´n aguda justifica igualmente el retroceso en los valores alcanzados en la movilidad activa de flexio ´n, abduccio ´n y rotaciones interna y externa (tablas 3 y 5).
A las 2 semanas Lo ma ´s significativo es la recuperacio ´n de la movilidad activa en ambos grupos. El 91,2% de los sujetos en el grupo UHF y el
– – – 4 (12,9) 23 (74,2) 4 (12,9)
77,4% en el grupo control alcanzaron valores entre 911 y 1201 de flexio ´n, sin diferencias significativas entre los grupos (po0,13). Esta circunstancia es similar en los movimientos de abduccio ´n y rotacio ´n externa, con una mejorı´a proporcionalmente superior en el grupo UHF respecto al control, pero sin llegar a diferencias estadı´sticamente significativas (tablas 3 y 4). A diferencia de estos movimientos, la rotacio ´n interna presenta diferencias estadı´sticamente significativas desde este momento (po0,01), circunstancia que se mantuvo hasta el alta en el grupo de UHF. El ana ´lisis por puntuacio ´n del test de Constant muestra una mejora en la puntuacio ´n alcanzada en ambos grupos: en
ARTICLE IN PRESS 210
F. Valera Garrido et al
Tabla 4 Diferencias entre los grupos A (n ¼ 34) y B (n ¼ 31). Resultados principales Caracterı´sticas
p
Dolor Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
o0,77 o0,87 o0,96 o0,16 o0,18
Arco de movimiento: flexio ´n Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
o0,47 o0,72 o0,13 o0,24 o0,01
Arco de Basal Semana Semana Semana Alta
movimiento: abduccio ´n 1 2 3
o0,61 o0,72 o0,26 o0,92 o0,02
Arco de movimiento: rotacio ´n externa Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
o0,71 o0,43 o0,83 o0,62 o0,04
Arco de movimiento: rotacio ´n interna Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
o0,75 o0,98 o0,01 o0,04 o0,05
Significacio ´n estadı´stica, grupo UHF frente a grupo control; prueba de la w2.
flexio ´n (5,8270,57 y 5,5570,85), abduccio ´n y rotaciones externa e interna en los grupos UHF y control, respectivamente (tabla 5).
A las 3 semanas Desde la tercera semana y hasta el alta, el dolor fue de menor intensidad en el grupo UHF que en el control, pero sin diferencias estadı´sticamente significativas (tablas 3 y 5). Respecto a la movilidad activa, el para ´metro que experimento ´ mayor cambio es la rotacio ´n externa: se adquiere la capacidad de llevar la mano sobre la cabeza con el codo hacia atra ´s (el 79,4 y el 74,2% en los grupos UHF y control respectivamente), sin diferencias significativas entre los grupos (po0,62). La diferencia significativa entre los grupos UHF y control en la rotacio ´n interna tambie´n se hizo evidente en este momento (po0,04).
El ana ´lisis del dolor muestra una reduccio ´n importante en ambos grupos; en el grupo UHF la puntuacio ´n paso ´ de 6,9172,46 en la segunda semana a 9,2671,79 en la tercera, y en el grupo control paso ´ de 6,9472,47 a 8,5572,3 entre la segunda y la tercera semana respectivamente (tabla 5). En el grupo UHF presenta dolor leve el 85,3% de los casos, frente al 71% en el grupo control (tabla 3).
Al alta La prueba de la t de Student para muestras relacionadas ha permitido comparar las medias de dos variables de un solo grupo (UHF o control) en condicio ´n basal y al alta, y los resultados indican que tanto el protocolo convencional como el que combina diatermia UHF mejoran de forma estadı´sticamente significativa (po0,05) los para ´metros de dolor, actividades de la vida diaria y amplitud de movilidad. Cuando el ana ´lisis se realiza comparando las mismas variables entre los grupos (prueba de la t para muestras independientes y w2), los resultados muestran que el grupo con UHF ha mejorado ma ´s que el convencional al alta, con un mayor porcentaje de recuperacio ´n total y diferencias estadı´sticamente significativas (po0,05) en los para ´metros de movilidad y actividades de la vida diaria.
Discusio ´n El objetivo primario de este estudio fue determinar la efectividad de la diatermia UHF en el tratamiento tras MBA de la articulacio ´n glenohumeral respecto al protocolo convencional. El estudio muestra que el grupo con UHF obtiene mejores resultados que el grupo convencional, sobre todo a medio plazo. Al margen de los estudios de Giombini et al9,10, no existen estudios clı´nicos de estas caracterı´sticas que aporten ma ´s evidencias sobre la efectividad de la diatermia UHF y permitan comparar los resultados del presente estudio con otros similares. Probablemente, las diferencias estadı´sticamente significativas aparecen sobre todo al alta, determinadas por la capacidad de la diatermia UHF para actuar no solamente en el proceso inflamatorio, sino tambie´n en el proceso de proliferacio ´n del tejido de cola ´geno a trave´s del incremento de temperatura local. En este sentido, se ha demostrado en un estudio reciente7,8 que la diatermia UHF es capaz de elevar la temperatura local del mu ´sculo y la piel. Los resultados mostraron que la temperatura alcanzada en el mu ´sculo era superior a la de la piel, alcanzando y manteniendo incrementos en la temperatura local entre 6 y 11 1C en el mu ´sculo sin lesio ´n del tejido. En general, el incremento terape´utico de calor se situ ´a entre 41 y 45 1C26. La diatermia UHF, por lo tanto, serı´a capaz de provocar un efecto en el tejido capsular. Este hecho, unido a la variable tiempo, hace que con la aplicacio ´n precoz de la diatermia UHF (al dı´a siguiente a la MBA) se pueda intervenir sobre la proliferacio ´n y la sı´ntesis del cola ´geno. E´sta se inicia a partir de las 24–48 h de la fase inflamatoria, tiene su punto ma ´ximo el dı´a 14 tras la lesio ´n y a partir del dı´a 21 disminuye progresivamente27,28. La diatermia UHF actuarı´a, de esta forma, sobre la proliferacio ´n del cola ´geno y tenrı´a un efecto, no inmediato pero sı´ a medio plazo, que se traducirı´a en una mayor capacidad funcional del individuo.
ARTICLE IN PRESS Efectividad de la diatermia UHF 434 MHz
Tabla 5
211
Media7desviacio ´n esta ´ndar y diferencia entre las medias
Caracterı´sticas
Grupo A (UHF) (n ¼ 34)
Grupo B (control) (n ¼ 31)
p
Dolor Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
8,2472,42 4,2671,79 6,9172,46 9,2671,79 14,4171,63
8,0672,47 4,1971,86 6,9472,47 8,5572,3 13,3972,70
o0,78 o0,87 o0,96 o0,16 o0,06
Arco de movimiento: flexio ´n Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
4,8871 4,1870,57 5,8270,57 6,3571,04 9,0071,01
4,7170,97 4,1370,49 5,5570,85 5,9470,96 8,2670,99
o0,48 o0,72 o0,12 o0,09 o0,004
Arco de movimiento: abduccio ´n Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Alta
4,3570,77 4,1870,57 5,7170,71 5,8870,47 8,7170,97
4,4570,85 4,1370,49 5,4870,89 5,8770,49 8,0670,81
o0,62 o0,72 o0,27 o0,92 o0,006
Arco de movimiento: rotacio ´n externa Basal 2,9471,01 Semana 1 2,4770,86 Semana 2 4,2970,71 Semana 3 5,5970,82 Alta 8,7170,97
3,0371,01 2,6570,95 4,2670,68 5,4870,89 7,9471,41
o0,71 o0,44 o0,83 o0,62 o0,01
Arco de movimiento: rotacio ´n interna Basal 2,8270,99 Semana 1 2,7070,97 Semana 2 4,3570,91 Semana 3 4,5370,89 Alta 8,6571,07
2,9071,01 2,7170,98 3,6870,90 4,0070,73 8,0071,03
o0,75 o0,98 o0,004 o0,01 o0,01
Resultados principales. Prueba de la t de Student para muestras independientes.
Por lo tanto, la diatermia UHF actuarı´a en el momento apropiado y serı´a capaz de provocar un efecto. Es precisamente la rotacio ´n interna, el para ´metro de movilidad ma ´s afectado en nuestra serie en condicio ´n basal, donde el efecto de la diatermia UHF muestra antes diferencias estadı´sticamente significativas (2 semanas tras la MBA). Los dema ´s para ´metros de movilidad mejoran proporcionalmente con el paso de las semanas hasta diferencias con significacio ´n estadı´stica. Adema ´s, estos resultados se obtienen sin efectos secundarios relacionados con la aplicacio ´n de la diatermia UHF. No hay que olvidar que el grupo de fisioterapia convencional tambie´n obtuvo mejorı´a funcional estadı´sticamente significativa, determinada en gran medida por las te´cnicas de terapia manual que inciden igualmente en la orientacio ´n del tejido de cola ´geno y su reorganizacio ´n29. El programa precoz, unido a la intensificacio ´n del programa de fisioterapia tras MBA, son la clave del e´xito, tal como se analizo ´ en un estudio previo20.
La combinacio ´n de terapia manual ma ´s diatermia UHF, por lo tanto, parece ser la mejor opcio ´n terape ´utica en este tipo de procesos de artrofibrosis que son tratados con MBA. Los resultados del presente estudio abren la puerta a la aplicacio ´n y estudio de la diatermia UHF sobre otras articulaciones que habitualmente sufren artrofibrosis, como es el caso de la rodilla.
Limitaciones del estudio La principal limitacio ´n radica en la utilizacio ´n de la propia herramienta de medida, el test de Constant-Murley. Al igual que otros test, presenta una falta de estandarizacio ´n en algunos de sus apartados y no ha sido validado en castellano. En el presente estudio, se ha intentado controlar los inconvenientes del test: la medicio ´n la ha realizado siempre un mismo evaluador para mejorar la fiabilidad y se ha estandarizado el test en todos sus apartados omitiendo el
ARTICLE IN PRESS 212 apartado de fuerza. Esto, unido a la ventaja que supone emplear un test que es fa ´cilmente interpretable, frecuentemente empleado en la pra ´ctica clı´nica y utilizado por un gran nu ´mero de autores, decanto ´ su eleccio ´n como medida de resultado. Tambie´n merece ana ´lisis el proceso de enmascaramiento del estudio: simple ciego. En fisioterapia, una de las dificultades especı´ficas en el desarrollo de los ensayos clı´nicos es el enmascaramiento del observador, ya que en las te´cnicas de terapia manual es difı´cil enmascarar el tratamiento al fisioterapeuta para permitir el doble ciego. Esta situacio ´n es totalmente diferente en los ensayos clı´nicos con fa ´rmacos, en los que es fa ´cil que el observador no tenga conocimiento del tipo de fa ´rmaco que esta ´ entregando a los grupos control y experimental.
Conclusiones Por todo ello, podemos concluir que la diatermia por UHF mejora los resultados obtenidos con los protocolos convencionales de fisioterapia tras la MBA de la articulacio ´n glenohumeral.
F. Valera Garrido et al
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Agradecimientos Los autores agradecen a CESMAR ELECTROMEDICINA S.L. (http://www.cesmar.es), especialmente a Joaquim Suro ´s y Antonio Garcı´a, su colaboracio ´n en el estudio al proporcionarnos el equipo y el asesoramiento te´cnico y profesional. Un reconocimiento especial para los dema ´s fisioterapeutas y auxiliares del Servicio de Fisioterapia del Hospital Fremap de Majadahonda que han participado en el estudio. Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
16. 17. 18.
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